Nombre: ____________________________________________________

En relación a las experiencias que motivaron la derivación al centro de atención. Por

favor dinos como te has sentido la última semana:
Nunca Solo una Entre 2 y Entre 4 y 9 veces
vez 3 veces 8 veces y más
1. ¿Has tenido pensamientos o imágenes molestas acerca de lo que te
pasó y que vienen a tu mente aunque tú no hayas querido recordarlas? 0 1 2 3 4

2. ¿Has tenido sueños malos o pesadillas? 0 1 2 3 4

3. ¿Has tenido la sensación como si lo que te pasó estuviera
ocurriendo de nuevo, como si estuvieras ahí otra vez? (por ejemplo, al 0 1 2 3 4
escuchar o ver algo que te recuerde lo que a ti te pasó).
4. ¿Te has sentido mal cuando piensas acerca de lo que te pasó o
cuando escuchas hablar acerca de lo que te pasó? (por ejemplo, 0 1 2 3 4
sintiéndote asustado, enojado, triste, culpable, con miedo, etc.).
5. ¿Has tenido sensaciones en tu cuerpo cuando piensas o
escuchas acerca de lo que te pasó? (por ejemplo, transpirando 0 1 2 3 4
repentinamente o latiéndote muy rápido el corazón).
6. ¿Haces esfuerzos para no pensar, no hablar o de no tener
sentimientos acerca de lo que te pasó? 0 1 2 3 4

7. ¿Has tratado de evitar actividades, personas o lugares que te

recuerden lo que te pasó? 0 1 2 3 4

8. ¿Has olvidado una parte importante de lo que te pasó? 0 1 2 3 4

9. ¿Has tenido muy pocas ganas de hacer cosas que antes
acostumbrabas a hacer? 0 1 2 3 4

10. ¿Has tenido dificultades para sentirte cercano(a) a tus seres

queridos? 0 1 2 3 4

11. ¿Te cuesta mucho tener sentimientos fuertes? (por ejemplo, te

cuesta mucho llorar o sentirte feliz). 0 1 2 3 4

12. ¿Has sentido que tus planes futuros o tus esperanzas no se harán
realidad? (por ejemplo, has sentido que no terminarás la escuela, que 0 1 2 3 4
no te casarás o que no tendrás hijos).
13. ¿Has tenido problemas para quedarte dormido(a) o para
permanecer dormido(a) en la noche? 0 1 2 3 4

14. ¿Te enojas más fácilmente que antes de vivir lo que te pasó? 0 1 2 3 4
15. ¿Has tenido dificultades para concentrarte? (por ejemplo,
perdiendo el hilo de una historia en la televisión, olvidando lo que 0 1 2 3 4
leías, no poniendo atención en clases).
16. ¿Has estado demasiado vigilante? (por ejemplo, estás muy
atento(a) de qué personas están a tu alrededor). 0 1 2 3 4

17. ¿Te asustas más fácilmente que antes? (por ejemplo, cuando
0 1 2 3 4
alguien se acerca por detrás de ti).
Por favor, contesta como te has sentido la semana
Nunca A veces Siempre
pasada.
1. Pienso que los días que vienen serán agradables. 0 1 2
2. Siento ganas de llorar. 0 1 2
3. Tengo ganas de arrancar o escapar. 0 1 2
4. Tengo dolores de estómago. 0 1 2
5. Quiero salir a pasarlo bien fuera de casa. 0 1 2
6. Duermo muy bien. 0 1 2
7. Tengo mucha energía. 0 1 2
8. Disfruto mis comidas. 0 1 2
9. Puedo arreglármelas solo(a), valerme por mí mismo(a). 0 1 2
10. Creo que no vale la pena vivir. 0 1 2
11. Me resultan bien las cosas que hago. 0 1 2
12. Disfruto lo que hago igual que antes. 0 1 2
13. Me gusta hablar con mi familia. 0 1 2
14. Tengo sueños horribles. 0 1 2
15. Me siento muy solo(a). 0 1 2
16. Me animo fácilmente, me entusiasmo con mucha 0 1 2
facilidad.
17. Me siento tan triste que difícilmente lo soporto. 0 1 2
18. Me siento muy aburrido(a), lateado(a), choreado(a). 0 1 2
Por favor lee estas afirmaciones y piensa que tan difíciles son para ti

Es difícil para mí:

Nada Un poco Moderadamente Bastante Mucho

1. Juntarme con grupos de gente 0 1 2 3 4

2. Mantener en privado mis cosas 0 1 2 3 4
personales
3. Decirle a alguien que deje de 0 1 2 3 4
molestarme
4. Presentarme a gente desconocida 0 1 2 3 4
5. Conversar cara a cara los 0 1 2 3 4
problemas con los demás
6. Ser firme (mantener mis ideas o 0 1 2 3 4
posición) con alguien
7. Hacer saber a los demás que estoy 0 1 2 3 4
enojado/a
8. Socializar con otras personas 0 1 2 3 4
9. Mostrar afecto a la gente 0 1 2 3 4
10. Entender los puntos de vista de 0 1 2 3 4
otras personas
11. Estar firme (mantener mis ideas 0 1 2 3 4
o posición) cuando lo necesito
12. Sentir cariño o afecto por otra 0 1 2 3 4
persona
13. Apoyar a alguien a lograr sus 0 1 2 3 4
metas en la vida
14. Sentirme cercano/a a los demás 0 1 2 3 4
15. Sentirme bien por la felicidad de 0 1 2 3 4
otros
16. Pedirles a otras personas que se 0 1 2 3 4
junten conmigo
17. Preocuparme de mi propio 0 1 2 3 4
bienestar cuando alguien más está
necesitado
18. Ser firme (mantener mis ideas o 0 1 2 3 4
posición) sin preocuparme de herir
los sentimientos de los demás
 Hago demasiado las siguientes cosas

Nada Un Moderadamente Bastante Mucho

poco
19. Soy muy influenciable por los 0 1 2 3 4
demás
20. Me abro demasiado con la gente 0 1 2 3 4
21. Soy demasiado agresivo/a con 0 1 2 3 4
los demás
22. Me preocupo mucho de hacer 0 1 2 3 4
que los demás se sientan
contentos/as
23. Quiero demasiado que se fijen 0 1 2 3 4
en mí
24. Trato de controlar demasiado a 0 1 2 3 4
la gente
25. Pongo demasiadas veces las 0 1 2 3 4
necesidades de los demás antes que
las mías
26. Soy muy desconfiado/a de las 0 1 2 3 4
personas
27. Hablo demasiado de cosas 0 1 2 3 4
personales con la gente
28. Discuto demasiado con la gente 0 1 2 3 4
29. Mantengo demasiada distancia 0 1 2 3 4
con las personas
30. Dejo que los demás se 0 1 2 3 4
aprovechen de mí
31. Me afectan demasiado las 0 1 2 3 4
desgracias de los demás
32. Soy muy vengativo con las 0 1 2 3 4
personas
 Por favor marca la alternativa que mejor te describa
Casi A El 50% del La mayoría Casi
nunca veces tiempo de las veces siempre
1. Percibo con claridad mis sentimientos 1 2 3 4 5
2. Presto atención a como me siento 1 2 3 4 5
3. Vivo mis emociones como algo desbordante y 1 2 3 4 5
fuera de control
4. No tengo ni idea de cómo me siento 1 2 3 4 5
5. Tengo dificultades para comprender mis 1 2 3 4 5
sentimientos
6. Estoy atento a mis sentimientos 1 2 3 4 5
7. Doy importancia a lo que estoy sintiendo 1 2 3 4 5
8. Estoy confundido sobre lo que siento 1 2 3 4 5
9. Cuando me encuentro mal, reconozco mis 1 2 3 4 5
emociones
10. Cuando me encuentro mal, me enojo conmigo 1 2 3 4 5
mismo por sentirme de esa manera
11. Cuando me encuentro mal, me da vergüenza 1 2 3 4 5
sentirme de esa manera
12. Cuando me siento mal, tengo dificultades para 1 2 3 4 5
completar trabajos
13. Cuando me encuentro mal, pierdo el control 1 2 3 4 5
16. Cuando me encuentro mal, me resulta difícil 1 2 3 4 5
centrarme en otras cosas
17. Cuando me encuentro mal, me siento fuera de 1 2 3 4 5
control
18. Cuando me encuentro mal, me siento 1 2 3 4 5
avergonzado conmigo mismo por sentirme de esa
manera
19. Cuando me encuentro mal, me siento como si 1 2 3 4 5
fuera una persona débil
20. Cuando me encuentro mal, me siento culpable 1 2 3 4 5
por sentirme de esa manera
21. Cuando me encuentro mal, tengo dificultades 1 2 3 4 5
para concentrarme
22.Cuando me encuentro mal, tengo dificultades 1 2 3 4 5
para controlar mi comportamiento
23. Cuando me encuentro mal, me irrito conmigo 1 2 3 4 5
mismo por sentirme de esa manera
24. Cuando me encuentro mal, empiezo a sentirme 1 2 3 4 5
muy mal sobre mí mismo
26. Cuando me encuentro mal, pierdo el control 1 2 3 4 5
sobre mi comportamiento
27. Cuando me encuentro mal, tengo dificultades 1 2 3 4 5
para pensar sobre cualquier otra cosa
28. Cuando me encuentro mal, mis emociones 1 2 3 4 5
parecen desbordarse