Bazo

A. Anatomía. El bazo deriva del mesodermo y reside en el cuadrante superior

izquierdo del abdomen, donde está protegido por las costillas 9 a 11. El pro-
medio del bazo adulto es de 12 cm de longitud por 7 cm de ancho por 4 cm
de grosor y pesa entre 1 000 y 1 500 g. El bazo cuenta con una vasculariza-
ción muy rica, ya que recibe hasta 5% del gasto cardíaco. La arteria esplénica,
rama del tronco celíaco, transcurre por detrás del páncreas y la mayoría de las
veces se arboriza en múltiples ramas pequeñas e ingresa por el hilio del bazo.
La vena mesentérica inferior drena en la vena esplénica, la cual acaba por
unirse con la vena mesentérica superior para formar la vena porta. Se encuen-
tran bazos accesorios en 10 a 20% de la población y pueden localizarse en
cualquier sitio del abdomen, pero es más frecuente hallarlos en el hilio esplé-
nico (fig. 23-1).
B. Función. La histología del bazo revela una pulpa roja muy vascularizada inter-
calada con áreas de pulpa blanca. La pulpa roja consiste en senos ramificados
de paredes delgadas y cordones esplénicos llenos de glóbulos rojos (eritrocitos)
y células fagocíticas. La pulpa blanca consiste en vainas periarteriolares ricas en
células T, y nódulos linfoides que contienen células B, y una zona marginal que
sirve de interfase entre la pulpa blanca en la que domina el tejido linfoide y la
pulpa roja rica en eritrocitos. Estas dos características histológicas constituyen
las dos funciones principales del bazo:
1. Sistema reticuloendotelial: el desempeño de la pulpa roja consiste en
eliminar los eritrocitos envejecidos y en remodelar los glóbulos rojos sanos.
El bazo también sirve como un reservorio de plaquetas. Mientras la hema-
topoyesis extramedular es excepcional en adultos, el bazo puede ser un sitio
de producción de eritrocitos en algunos estados morbosos (p. ej., la mie-
lofibrosis).
2. Sistema inmunitario: el bazo interviene tanto en el sistema inmunitario
innato (opsonización) como en el adaptativo (presentación de antígenos).
La opsonización de los agentes patógenos por el sistema del complemento
resulta en la fagocitosis y la depuración mejoradas en el bazo. La pulpa
blanca también actúa como sitio de presentación de antígenos a los linfocitos
que, junto con un medio de citocinas apropiado, conduce a una actividad
citotóxica efectiva mediada por células T y a una respuesta de anticuerpos
por parte de las células B.
C. Indicaciones de la esplenectomía (tabla 23-1)
1. Trastornos hematológicos
a. Trombocitopenias
(1) La púrpura trombocitopénica inmunitaria idiopática (PTI) es la
indicación más frecuente de esplenectomía programada. Se trata de
un trastorno adquirido en el que se producen anticuerpos contra una
glucoproteína plaquetaria que da como resultado una trombocitope-
nia de mediación inmunitaria. El bazo es el principal sitio productor

[Link]

[Link] 407 7/25/16 3:04 PM

 408 MANUAL Washington DE CIRUGÍA

Ligamento gastroesplénico
Hilio esplénico
Cola del páncreas
Ligamento esplenocólico
Lado izquierdo del mesocolon
transverso
Epiplón mayor, sobre la curvatura
mayor del estómago
Mesenterio

Mesocolon izquierdo

Ovario izquierdo

Fondo de saco de Douglas

Testículo izquierdo

Figura 23-1 Localización de bazos accesorios. Los sitios más frecuentes de los bazos accesorios
son: (1) ligamento gastroesplénico, (2) hilio esplénico, (3) cola del páncreas, (4) ligamento
esplenocólico, (5) lado izquierdo del mesocolon transverso, (6) epiplón mayor, a lo largo de la
curvatura mayor del estómago, (7) mesenterio, (8) mesocolon izquierdo, (9) ovario izquierdo,
(10) fondo de saco de Douglas y (11) testículo izquierdo.

de estos anticuerpos antiplaquetarios y también es el principal sitio

donde se destruyen las plaquetas.
(a) Niños de manera más frecuente, se presentan con PTI aguda,
y en 70 a 90% de los casos los síntomas remiten independien-
temente del tratamiento (NEJM. 2002;346:995). En los casos
refractarios, se recomienda un periodo de espera de 12 meses,
en especial en niños menores de 5 años de edad donde el ries-
go de septicemia postesplenectomía es mayor (Blood. 1996.88:
871-875).
(b) Adultos: de manera habitual, se presenta con PTI crónica.
El tratamiento de primera línea con esteroides resulta en una
tasa de respuesta de 50 a 75%, y puede combinarse con otras
modalidades como inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) y/o
infusiones anti-Rh (D). Pese a ello, 80% tendrá recurrencia des-
pués de suspender el tratamiento. La esplenectomía resulta en
65% de remisión de largo plazo (> 5 años) y se mantiene como el
tratamiento de elección en pacientes con menos de 30 000 pla-
quetas por mm3 o con un riesgo alto de hemorragia. La mayo-
ría de los pacientes logra una respuesta a la esplenectomía al

[Link]

[Link] 408 7/25/16 3:04 PM

 Capítulo 23 • Bazo 409

Tabla 23-1 Trastornos clínicos en los que se requiere esplenectomía

Categoría Frecuentes Infrecuentes

Trombocitopenias Púrpura trombocitopénica Púrpura trombocitopénica
inmunitaria trombótica

Anemias Esferocitosis hereditaria Talasemias

Anemias hemolíticas Eliptocitosis hereditaria
autoinmunitarias
Anemia drepanocítica

Trastornos mielo- — Leucemia mielógena

proliferativos y crónica
mielodisplásicos Policitemia vera
Mielofibrosis
Metaplasia mieloide
Trombocitosis idiopática

Trastornos — Leucemia linfocítica crónica

linfoproliferativos Leucemia de células
peludas
Linfoma no Hodgkin
Linfoma de Hodgkin

Neutropenias — Síndrome de Felty

Causas no Traumatismo Absceso esplénico

hematológicas Incidental/yatrógeno en la Quiste o seudoquiste
esplenectomía del bazo
Aneurisma en la arteria Tesaurismosis
esplénica

décimo día del postoperatorio (Am J Surg. 2004;187:720-723).

Las alternativas a la esplenectomía incluyen al rituximab (anti-
cuerpo monoclonal anti-CD20) y a antagonistas del receptor
de la trombopoyetina, que han mostrado eficacia como agen-
tes de segunda línea (Blood. 2012;120:960-969). El rituximab
también ha mostrado tener alguna eficacia en pacientes que
fallan en responder a la esplenectomía (Am J Hematology. 2005;
78:275-280) (fig. 23-2).
(2) La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una enferme-
dad sistémica resultante en la péntada de trombocitopenia, anemia
hemolítica microangiopática (AHMA), estado mental alterado, insu-
ficiencia renal y fiebre. Es resultado de la ADAMT13 disminui-
da, una proteasa encargada de escindir al factor de von Willebrand,
lo que conduce a la agregación plaquetaria y a la trombosis de la mi-
crovasculatura. Es más frecuente en adultos y suele ser idiopática
o relacionada con fármacos (ciclosporina, gencitabina, clopidogrel,
quinina).

[Link]

[Link] 409 7/25/16 3:04 PM

 410 MANUAL Washington DE CIRUGÍA

Diagnóstico de PTI

Plaquetas < 30 000/µl,

Plaquetas > 30 000/µl,
con síntomas de
sin síntomas
hemorragia

Plaquetas > 30 000/µl, Observar,

1.a línea: corticoesteroides sin síntomas no tratar
después del tratamiento

Sin respuesta

2.a línea: esplenectomía

o rituximab

Sin respuesta

3.a línea: sustitutos

de la trombopoyetina

Figura 23-2 Algoritmo para el tratamiento de la PTI en adultos. Este diagrama ilustra un
esquema simplificado para el tratamiento de pacientes con PTI. Se considera una cuenta mínima
de 30 000/μl para tomar decisiones clínicas, en lugar de un conjunto de cuentas plaquetarias,
pero los síntomas clínicos y aspectos preocupantes del paciente son de mayor importancia para
las decisiones terapéuticas. [Adaptado de George J, Leung LLP. Treatment and prognosis of
immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura in adults, UpToDate, 2011.]

(a) Tratamiento de primera línea: tratamiento médico con plasma-

féresis, el cual mejora la respuesta inicial y la sobrevida a 6
meses comparado con la infusión de plasma (NEJM. 1991;325:
393-397). Además de la plasmaféresis, se usa la esteroidoterapia
en el tratamiento de la recaída. Los fármacos de segunda línea
son rituximab, ciclosporina y una frecuencia mayor de plasma-
féresis (Br J Haematol. 2012;158:323-335).
(b) Esplenectomía: se reserva para aquellos que no responden al
tratamiento médico o con una enfermedad con recaídas cróni-
cas. Además, la esplenectomía sólo muestra beneficios cuando
se usa junto con la plasmaféresis con el fin de alcanzar una
remisión durable (Br J Haematol. 2005;130:768-776).
b. Anemias
(1) Las anemias hemolíticas son un grupo de enfermedades que se
curan con esplenectomía, en casi todos los casos.
(a) La esferocitosis hereditaria es un trastorno autosómico do-
minante que se caracteriza por un defecto en una proteína de la
membrana eritrocítica. La mutación más común es en la pro-
teína espectrina, pero se han encontrado otras mutaciones en
la anquirina, banda 3 y paladina. Dicha deficiencia da lugar a

[Link]

[Link] 410 7/25/16 3:04 PM

 Capítulo 23 • Bazo 411

eritrocitos pequeños, esféricos y relativamente rígidos que no

logran deformarse lo suficiente para atravesar la microcircula-
ción esplénica. En última instancia, esto conduce al secuestro y
destrucción de eritrocitos en el bazo. Los síntomas incluyen ane-
mia, ictericia (bilirrubinemia indirecta) y cálculos biliares pig-
mentados. El diagnóstico se confirma por la presencia de esfero-
citos en el frotis de sangre periférica, más la prueba de fragilidad
osmótica positiva, y la unión disminuida de eosina-5-maleimi-
da (EMA) (Blood Rev. 2013;27:167-178). El tratamiento con-
siste en la suplementación con folato y la esplenectomía para los
casos moderados a graves.
(b) La eliptocitosis hereditaria es un trastorno autosómico domi-
nante en el cual un defecto en una proteína citoesquelética del
glóbulo rojo determina la formación de eritrocitos de forma
elíptica. La mayoría de los pacientes es asintomática, con una
anemia leve y no requieren tratamiento adicional. En pacientes
selectos con anemia sintomática, la esplenectomía suele ser cu-
rativa.
(2) Anemias hemolíticas autoinmunitarias adquiridas
(a) La anemia hemolítica autoinmunitaria caliente se produce
cuando los autoanticuerpos IgG interactúan de manera ópti-
ma con los antígenos a 37 °C. El diagnóstico se confirma con
una prueba de Coombs directa positiva (la incubación con un
anti-IgG sérico resulta en la aglutinación de los eritrocitos). La
etiología es con más frecuencia idiopática, pero también puede
incluir a la leucemia linfocítica crónica (LLC), el linfoma no
Hodgkin, la enfermedad del colágeno vascular, y ciertos fárma-
cos. La esplenectomía se reserva para los que no responden o
aquellos que requieren dosis altas de esteroides y es 60 a 70%
de efectiva en alcanzar la remisión. El rituximab también ha
mostrado eficacia y es un tratamiento de segunda línea ade-
cuado para aquellos pacientes que no desean someterse a una
esplenectomía (Blood. 2010;116:1831-1838).
(b) Las anemias hemolíticas autoinmunitarias frías son mediadas
por la fijación del complemento C3 a autoanticuerpos IgM, lo
que provoca la hemólisis a temperaturas que se acercan a 0 °C.
Las características incluyen síntomas tipo Reynaud junto con
anemia. La mayoría de los casos responde a la ropa protectora. No
obstante, los episodios graves pueden requerir ciclofosfamida,
rituximab o interferón. La esplenectomía no desempeña ningún
papel en el tratamiento de las anemias hemolíticas autoinmuni­
tarias frías.
c. Hemoglobinopatías congénitas
(1) La anemia por células falciformes es resultado de una herencia
homocigota de la variante S de la cadena beta de la hemoglobina.
La autoesplenectomía suele producirse de manera secundaria a epi-
sodios repetidos de oclusión vascular y la esplenectomía rara vez se
requiere. Sin embargo, la esplenectomía puede ser razonable en pa-
cientes seleccionados con absceso esplénico, esplenomegalia sinto-
mática, hiperesplenismo o crisis agudas de secuestro esplénico.
(2) Las talasemias son anemias hereditarias que resultan de un defecto
en la síntesis de hemoglobina. De manera típica, la talasemia beta
mayor se atiende con un tratamiento de quelación del hierro, ya que

[Link]

[Link] 411 7/25/16 3:04 PM

 412 MANUAL Washington DE CIRUGÍA

la mayoría de los pacientes sucumbe a la hemosiderosis a una edad

temprana. La esplenectomía se reserva para paliación de la espleno-
megalia sintomática o de los infartos esplénicos.
d. Trastornos mieloproliferativos y mielodisplásicos
(1) La leucemia mielógena crónica es un trastorno mielodisplásico que
se caracteriza por la presencia del oncogén de fusión bcr-abl, cono-
cido como cromosoma Filadelfia. Este oncogén ocasiona la activación
constitutiva de la cinasa de tirosina.
(a) Tratamiento: el tratamiento de primera línea es con mesilato
de imatinib, que es un inhibidor de la cinasa de tirosina. Se
aplican otros tratamientos (con dasatinib y nilotinib) en casos de
intolerancia o respuesta subóptima al de primera línea. Cuando
el tratamiento falla, a los pacientes seleccionados se les realiza
trasplante de células madre (Blood. 2006;108:1809-1820).
(b) Esplenectomía: en un gran estudio con distribución al azar, se
comparó el tratamiento de esplenectomía más quimioterapia
con el de quimioterapia sola en las primeras etapas de la LMC.
La resección del bazo no tuvo efecto en la supervivencia ni
en la progresión de la enfermedad, pero sí generó mayores índi-
ces de trombosis y de accidente vascular cerebral (Cancer. 1984;
54:333-338). La esplenectomía sólo está indicada para paliar la
esplenomegalia sintomática o el hiperesplenismo, que causan
limitación significativa al tratamiento.
(2) La policitemia vera y la trombocitosis idiopática son enfermeda-
des crónicas de producción descontrolada de eritrocitos y plaquetas,
respectivamente. Su tratamiento es médico, pero a veces se requiere
la esplenectomía para resolver la esplenomegalia sintomática o los
dolores causados por infartos esplénicos. Sin embargo, la extirpa-
ción del bazo puede ocasionar trombocitosis grave, que causa trom-
bosis o hemorragia, a la que debe tratarse con la administración
perioperatoria de agentes antiplaquetarios, anticoagulantes y mie-
losupresores.
(3) La mielofibrosis y las metaplasias mieloides son trastornos mielo-
proliferativos incurables que por lo general afectan a pacientes ma-
yores de 60 años. La enfermedad se caracteriza por fibrosis de la
médula ósea, leucoeritroblastosis y hematopoyesis extramedular, que
pueden ocasionar esplenomegalia masiva. Las principales indicacio-
nes de la esplenectomía son esplenomegalia sintomática y anemias
dependientes de transfusiones. La esplenectomía palia de manera
eficaz los síntomas de compresión, pero las recidivas de las citopenias
son frecuentes. Además, en estos pacientes es mayor el riesgo de hemo-
rragia postoperatoria y complicaciones trombóticas después de la
esplenectomía.
e. Trastornos linfoproliferativos
(1) La leucemia linfocítica crónica, que afecta a las células B, es la más
común de las leucemias crónicas y se caracteriza por la acumulación
de linfocitos maduros, pero no funcionales. El tratamiento primario
es médico y la esplenectomía se reserva para pacientes con espleno-
megalia sintomática e hiperesplenismo grave.
(2) Los linfomas de Hodgkin constituyen un grupo de trastornos
diversos con amplia gama de conductas clínicas, que abarca desde
casos indoloros hasta un trastorno muy agresivo. Lo mismo que con
otros procesos malignos, la esplenectomía está indicada para la palia-

[Link]

[Link] 412 7/25/16 3:04 PM

 Capítulo 23 • Bazo 413

ción del hiperesplenismo y las citopenias, o como técnica diagnós-

tica en casos de pacientes con probable enfermedad persistente o
recurrente después del tratamiento sistémico. La esplenectomía es
muy importante para el diagnóstico y estadificación del linfoma
esplénico aislado (conocido como linfoma maligno con afección acen-
tuada del bazo). En estos casos, se ha demostrado que los pacien-
tes a quienes se extirpa el bazo logran mayor supervivencia (Cancer.
1993;71:207-215).
(3) Desde el punto de vista histórico, en el linfoma de Hodgkin se ha
utilizado la esplenectomía para su estadificación diagnóstica. No
obstante, debido a los refinamientos en las técnicas de imagen y al
progreso en los métodos de tratamiento, la esplenectomía para el
linfoma de Hodgkin es rara. En este caso, las indicaciones para ci­-
rugía son similares a las correspondientes al linfoma de Hodgkin.
(4) La leucemia de células peludas es una enfermedad rara que afecta
a varones de edad avanzada y se caracteriza por linfocitos B con la
membrana arrugada. Antes se consideraba a la esplenectomía como
tratamiento primario para esta enfermedad, pero los avances en la
quimioterapia sistémica han restringido la práctica de esta opera-
ción, que ahora se reserva para pacientes con esplenomegalia masiva
o enfermedad refractaria al tratamiento.
f. Neutropenias
(1) El síndrome de Felty se caracteriza por artritis reumatoide, esple-
nomegalia y neutropenia. El tratamiento primario es con esteroides,
pero en algunos casos resistentes se requiere esplenectomía para
revertir la neutropenia. Muchos pacientes con infecciones recurren-
tes y anemia significativa se benefician con la resección del bazo
que, además, alivia la granulocitopenia en alrededor de 80% de los
pacientes (Arch Intern Med. 1978;138:597-602), aunque la opera-
ción no tiene efecto en la evolución de la artritis.
2. Afecciones no hematológicas
a. El traumatismo es la indicación más frecuente para una esplenectomía. En
el paciente traumatizado inestable, el procedimiento se realiza a menudo
por una laparotomía. Con las modalidades de imagen actuales, la gra­-
dación de las lesiones esplénicas (tabla 23-2) permite el tratamiento con­
ser­vador en pacientes seleccionados.
b. La esplenectomía accidental sucede cuando el bazo es lesionado de forma
yatrógena durante un procedimiento intraabdominal. La lesión puede ser
consecuencia de un separador colocado en el cuadrante superior izquierdo
del abdomen o durante la movilización de la flexura esplénica. Peque-
ñas lesiones como desgarros capsulares pueden controlarse con factores
hemostáticos o un electrocauterio, pero las lesiones que resultan en pérdi-
das sanguíneas significativas requieren una esplenectomía para lograr una
hemostasia rápida.
c. Vascular
(1) El aneurisma de la arteria esplénica es el aneurisma de una arteria
visceral más común y de manera típica un hallazgo accidental. Sucede
con más frecuencia en mujeres y se relaciona con una incidencia
alta de rotura durante el embarazo, con mortalidad materna y fetal
significativas. Pueden observarse aneurismas asintomáticos en una
paciente que desconoce su embarazo. Las indicaciones para la inter-
vención quirúrgica incluyen un tamaño de 2 cm o mayor, mujeres
en edad reproductiva que pueden embarazarse y seudoaneurismas

[Link]

[Link] 413 7/25/16 3:04 PM

 414 MANUAL Washington DE CIRUGÍA

E
 scala de lesión del bazo de la American Association for
Tabla 23-2
the Surgery of Trauma (AAST) (versión 2008)

Tipo de
Grado lesión Descripción de la lesión
I Hematoma Subcapsular, < 10% del área superficial
Laceración Desgarro capsular, < 1 cm de profundidad en el
parénquima

II Hematoma Subcapsular, 10 a 50% de área superficial intraparenqui-

matosa, diámetro < 5 cm
Laceración 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima
y
sin afectar vasos trabeculares

III Hematoma Subcapsular, > 50% del área superficial o en expansión

roto
Hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o en expansión
roto
Laceración 3 cm de profundidad en el parénquima
o
afección a vasos trabeculares

IV Laceración Laceración que afecta vasos segmentarios o hiliares y

causa desvascularización mayor (> 25% del bazo)

V Laceración Bazo totalmente fragmentado

Vascular Lesión vascular en el hilio

a
Para lesiones múltiples, se aumenta un grado, hasta el grado III.
Adaptada de Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, et al. American Association for the Surgery of Trauma
Organ Injury Scale 1: Spleen, liver and kidney. J Trauma 2008;207(5):646-655.

inflamatorios. El tratamiento depende de la localización del aneu-

risma durante el trayecto de la arteria esplénica. Los aneurismas del
tercio proximal y medio pueden excluirse mediante ligadura proxi-
mal y distal de la arteria. La perfusión esplénica persiste a través de
la colateralización que surge de los vasos gástricos cortos. En lesiones
más distales, se requiere la ligadura proximal con esplenectomía. Los
tratamientos alternativos incluyen los métodos endovasculares con
embolización transcatéter.
d. Infecciosa
(1) Las infecciones parasitarias representan más de dos terceras partes
de los quistes esplénicos alrededor del mundo, pero son raras en
Estados Unidos. La mayoría de los quistes hidatídicos son causados
por especies de Echinococcus. De manera típica, éstos son asintomá-
ticos, pero pueden romperse o causar síntomas debido a la espleno-
megalia. El tratamiento primario es la esplenectomía, con atención
cuidadosa de no derramar el contenido del quiste. El quiste puede

[Link]

[Link] 414 7/25/16 3:04 PM

 Capítulo 23 • Bazo 415

ser aspirado e inyectado con solución salina hipertónica antes de

movilizarlo, si existe preocupación acerca de su rotura.
(2) Los abscesos esplénicos son raros pero potencialmente letales si no
se diagnostican con precisión y se instituye el tratamiento oportuno.
Dos terceras partes se originan de la siembra del bazo desde un sitio
distante, por lo general una endocarditis e infecciones de las vías uri-
narias. La TC abdominal y/o las imágenes ecográficas son las mo-
dalidades diagnósticas de elección. Las imágenes por TC revelan
una lesión de baja intensidad que no mejora con el contraste. Los
estafilococos y estreptococos representan a los microorganismos que
se identifican con más frecuencia, y provocan más de la mitad de los
casos. Las infecciones micóticas son raras, y pueden resolverse con
un tratamiento antimicótico solo. En casos seleccionados puede uti-
lizarse el drenaje percutáneo; no obstante, la esplenectomía y el
tratamiento antibiótico apropiado representan el tratamiento defi-
nitivo.
e. Las lesiones quísticas del bazo pueden ser quistes verdaderos o seudoquis-
tes, pero su diferenciación es difícil de hacer antes de la operación.
(1) Los quistes verdaderos (o quistes primarios) tienen un revestimiento
epitelial y suelen ser de origen congénito. Otros quistes verdaderos
raros son los quistes epidermoide y dermoide.
(2) Los seudoquistes (o quistes secundarios) carecen de un revesti-
miento epitelial y más de dos terceras partes son de quistes no para-
sitarios. De manera típica, resultan de la formación de un hematoma
traumático y de manera subsecuente se reabsorben.
(3) El tratamiento de los quistes esplénicos depende del tamaño de la
lesión y de los síntomas relacionados. La mayoría suele ser asinto-
mático, pero puede presentarse con dolor en el cuadrante superior
izquierdo o en el hombro. Aquéllos menores de 5  cm pueden segui-
rse con ecografía y con frecuencia se resuelven de manera espontá-
nea. Los quistes más grandes implican el riesgo de rotura y requieren
el destechamiento quístico o la esplenectomía. La aspiración percu-
tánea se vincula con infección y reacumulación y no está indicada.
El tratamiento laparoscópico de los quistes esplénicos produce hos-
pitalizaciones más cortas y un número menor de complicaciones sin
efectos adversos (Surg Endosc. 2007;21:206-208).

D. Preparación preoperatoria
1. Las imágenes de TC (tomografía computarizada) o de IRM (imágenes por
resonancia magnética) pueden requerirse en pacientes con enfermedades
malignas o esplenomegalia para estimar de manera exacta el tamaño esplé-
nico y evaluar la adenopatía hiliar que puede complicar un acceso laparos-
cópico. La ecografía del cuadrante superior derecho está indicada en la valo-
ración preoperatoria de la enfermedad por cálculos biliares en pacientes con
anemias hemolíticas o de células falciformes para la planeación de la colecis-
tectomía concomitante.
2. La vacunación contra microorganismos encapsulados es un aspecto impor-
tante del tratamiento de los pacientes que se someten a esplenectomía. La
vacuna antineumocócica debe administrarse 2 a 3 semanas antes o 2 sema-
nas después de la esplenectomía (J Traum. 2002;53:1037-1042) para permi-
tir la respuesta inmunitaria adecuada. Si los pacientes no recibieron la va-
cu­na contra H. influenzae tipo B o la vacuna antimeningocócica también

[Link]

[Link] 415 7/25/16 3:04 PM

 416 MANUAL Washington DE CIRUGÍA

deben administrarse (si son mayores de 2 años de edad). La vacuna contra la

influenza se recomienda con frecuencia anual en pacientes asplénicos, ya que
incrementa la susceptibilidad a las infecciones bacterianas.
3. Transfusiones
a. Los pacientes con enfermedades hematológicas, en particular aquéllos
con trastornos autoinmunitarios, con frecuencia tienen autoanticuer-
pos y resulta difícil realizarles pruebas cruzadas. Por consiguiente, la san-
gre debe tipificarse y detectarse cuando menos 24 horas antes de la ci-
rugía programada. Los pacientes con esplenomegalia deben tener de 2 a 4
unidades de concentrado de glóbulos rojos sometidos a pruebas cruzadas
y disponibles durante la cirugía, por si son necesarios.
b. Los pacientes con trombocitopenia grave (en particular, aquéllos con
cuentas < 10 000/µl) deben contar con plaquetas disponibles para la trans-
fusión, pero éstas deben retenerse hasta que la arteria esplénica se ligue,
de manera que el bazo no las consuma demasiado rápido. La mayoría de
los pacientes con trombocitopenia por PTI puede someterse a una esple-
nectomía segura sin transfusión de plaquetas, incluso en el contexto de
cuentas plaquetarias muy bajas.
4. Otras consideraciones
a. El tratamiento con esteroides dosificados para el estrés perioperato-
rio debe considerarse en pacientes que reciben esteroides preoperatorios y
deben continuarse por vía oral en el postoperatorio, así como reducirse de
manera gradual cuando se produzca la respuesta hematológica a la es-
plenectomía.
b. Los pacientes que se someten a una esplenectomía laparoscópica deben
recibir asesoría en el preoperatorio acerca de la posibilidad de conver-
sión en una esplenectomía abierta o un método asistido con la mano y
deben prepararse de manera idéntica a la de los pacientes en quienes se
planea un procedimiento abierto.
E. Esplenectomía abierta y esplenectomía laparoscópica
1. Esplenectomía abierta
a. Puede practicarse una incisión alta en la línea media o hacer un corte sub-
costal izquierdo. En caso de esplenomegalia significativa, se prefiere la
incisión en la línea media. No se requiere drenaje de manera rutinaria,
a menos que exista la probabilidad de lesión en la cola del páncreas
durante la disección hiliar.
2. La esplenectomía laparoscópica ha mostrado ser segura y efectiva bajo la
mayoría de las condiciones y es el método preferido para la esplenectomía
programada. Las contraindicaciones para el acceso laparoscópico se listan en
la tabla 23-3.
a. La esplenomegalia complica la técnica laparoscópica por la dificultad
para manipular de manera atraumática el órgano y lograr una exposición
adecuada de los ligamentos y el hilio. Si el bazo está crecido, es más
difícil colocarlo en una bolsa de contención cuando se aplica de manera
exclusiva la técnica laparoscópica. Aunque se amplían los límites del
tamaño esplénico para intentar la laparoscopia o esplenectomía asistida
por ésta, la mayoría de las veces es posible extraer el bazo, con invasión
mínima, si su agrandamiento es moderado (< 1 000 g de peso o 15 a
20 cm de longitud) y muchas veces sin necesidad de un dispositivo de
laparoscopia mano-asistida. Si la longitud del órgano es mayor de 20 cm
o pesa entre 1 000 y 3 000 g, debe considerarse el empleo del dispositi-
vo de laparoscopia mano-asistida. En tales circunstancias, el empleo del

[Link]

[Link] 416 7/25/16 3:04 PM

 Capítulo 23 • Bazo 417

Tabla 23-3 Contraindicaciones para esplenectomía laparoscópica

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

Esplenomegalia masiva (> 30 cm) Esplenomegalia moderada (20 a 25 cm)

Hipertensión portal Citopenia grave intratable

Traumatismo esplénico (paciente Trombosis en vena esplénica

inestable)

— Traumatismo esplénico (paciente

estable)

— Adenopatía hiliar voluminosa

— Obesidad mórbida

dispositivo conlleva reducción del tiempo quirúrgico, menor pérdida de

sangre y menores índices de conversión en operación abierta (Arch Surg.
2006;141:755-761). Por lo general, en la esplenomegalia masiva (cuando
el bazo mide más de 30 cm de longitud en sentido cefalocaudal y pesa
> 3 000 g), debe operarse con técnica abierta, debido al reducido espacio
de maniobra y la mayor dificultad para manipularlo. Siempre que el
paciente tenga una indicación hematológica de esplenectomía, será nece-
sario buscar tejido esplénico accesorio.
b. Resultados de la esplenectomía laparoscópica. Se han publicado varias
series de esta operación y se informan excelentes resultados. En un
metaanálisis de 51 informes que abarcaron un total de 2 490 pacientes,
la esplenectomía laparoscópica se acompañó de un número significati-
vamente menor de complicaciones generales, sobre todo de heridas y
complicaciones pulmonares (Surgery. 2003;134:647-653).
F. Complicaciones
1. Intraoperatorias
a. La hemorragia es la complicación más frecuente durante la intervención;
puede ocurrir durante la disección hiliar o ser causada por desgarro cap-
sular al momento de la retracción. La incidencia de este problema es de
2 a 3% en la esplenectomía abierta, pero llega a casi 5% con la laparoscó-
pica. La hemorragia durante la esplenectomía laparoscópica puede hacer
necesaria la conversión al procedimiento abierto con asistencia manual.
b. En 0 a 6% de las esplenectomías, se produce una lesión pancreática, ya
sea por la técnica abierta o por la laparoscopia. En una revisión retros-
pectiva de un centro con experiencia en esplenectomía laparoscópica, se
halló que 16% de los pacientes sufrió lesión pancreática; la mitad de este
grupo correspondió a casos aislados de hiperamilasemia [J Surg. 1996;
172(5):596-599]. Cuando se teme que durante la esplenectomía laparos-
cópica se pueda haber violentado el parénquima pancreático, habrá que
colocar un dren de aspiración adyacente al páncreas y extraer toda la

[Link]

[Link] 417 7/25/16 3:04 PM

 418 MANUAL Washington DE CIRUGÍA

amilasa posible antes de la resección, si el paciente ingirió una dieta

regular.
c. Lesión intestinal
(1) Las lesiones del colon son raras, pero debido a que el ángulo esplé-
nico del intestino grueso está muy próximo al polo inferior del bazo,
es posible que el colon resulte lesionado durante la movilización.
No está indicada la preparación mecánica del colon en el preopera-
torio de la esplenectomía.
(2) En ocasiones, se producen lesiones gástricas por traumatismo directo
y otras veces por lesión térmica durante la división de los vasos gás-
tricos cortos. El empleo de fuentes de energía muy cerca de la cur-
vatura mayor del estómago puede ocasionar necrosis gástrica tardía
o su perforación.
(3) Se ha informado de lesiones diafragmáticas durante la movilización
del polo superior del bazo, sobre todo en casos de periesplenitis,
pero esto no tiene consecuencias si se identifican y reparan. En la
esplenectomía laparoscópica puede ser más difícil identificar la lesión
debido al neumoperitoneo, pero con la disección minuciosa del liga-
mento esplenodiafragmático se reduce al mínimo este riesgo. Antes
de cerrar, es necesario evacuar el espacio pleural con ventilación de
presión positiva para minimizar el neumotórax.
2. Complicaciones postoperatorias
a. Tempranas
(1) Casi 10% de los pacientes sufre complicaciones pulmonares después
de la esplenectomía, las cuales pueden variar desde atelectasias hasta
neumonía y derrame pleural. Las complicaciones pulmonares son,
de manera significativa, menos frecuentes con la técnica laparoscó-
pica (Surgery. 2003;134:647-653).
(2) Después de la esplenectomía abierta, en 2 a 3% de los pacientes
se forma un absceso subdiafragmático, pero esto rara vez sucede
después de la esplenectomía laparoscópica (0.7%). Por lo regular, el
tratamiento consiste en el drenaje percutáneo y la administración de
antibióticos IV.
(3) Los problemas de la herida quirúrgica, como hematomas, seromas e
infecciones, son frecuentes después de la esplenectomía abierta (4 a
5%). La esplenectomía que utiliza técnicas de invasión mínima se
vincula con menores complicaciones de la herida (hematoma, sero-
ma) y menos frecuentes (1 a 2%).
(4) Las complicaciones trombóticas y por trombocitosis pueden surgir
después de la esplenectomía abierta o laparoscópica. Las causas
supuestas de la trombosis después del procedimiento pueden estar
relacionadas con el desarrollo de trombocitosis, alteraciones en la
función plaquetaria y el fenómeno de estasis de flujo lento en la vena
esplénica ligada. Por tanto, la esplenomegalia es un factor de riesgo
de trombosis importante en las venas porta o hepática. La trombosis
sintomática de la vena porta es más frecuente de lo que se esperaría
(8 a 12.5%) y puede originar una extensa trombosis mesentérica
si no se identifica pronto y trata con celeridad (Surg Endosc. 2004;
18:1140-1143). Los síntomas de trombosis de la vena porta pue-
den ser sutiles; entre ellos están dolor abdominal y febrícula. La
esplenomegalia masiva y la mielofibrosis son dos de los principales
factores de riesgo para el desarrollo de trombosis de la vena porta
(Ann Surg. 2005;5:745-746). Todos los pacientes que se someten a

[Link]

[Link] 418 7/25/16 3:04 PM

 Capítulo 23 • Bazo 419

esplenectomía deben considerarse para la profilaxis trombolítica con

heparina de bajo peso molecular o una alternativa adecuada.
(5) Después de la esplenectomía, puede aparecer un íleo paralítico, pero
la persistencia de este trastorno postoperatorio debe inducir al ciru-
jano a la búsqueda de problemas concomitantes, como un absceso
subfrénico o una trombosis en la vena porta.
b. Tardías
(1) Las infecciones postesplenectomía devastadoras (IPED) constituyen
una complicación infrecuente de la operación y pueden suscitarse en
cualquier momento de la vida de un paciente asplénico o hipoesplé-
nico. El riesgo de infección devastadora es muy bajo y conlleva una
mortalidad calculada de 0.75 por 1 000 año-paciente (Ann Intern
Med. 1995;122:187-188). Los enfermos padecen síntomas inespe-
cíficos, parecidos a los de la gripe, que progresan con rapidez a una
septicemia fulminante, coagulopatía de consumo, bacteriemia y, al
final, mueren en plazo de 12 a 48 horas. Los microorganismos cau-
sales más frecuentes son bacterias encapsuladas, sobre todo Strepto-
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria menin-
gitidis. Para que el tratamiento de las IPED dé buenos resultados,
se requieren cuidados de sostén tempranos y administrar grandes
dosis de cefalosporinas de tercera generación. La incidencia de
las IPED es mayor en niños, en particular los menores de 5 años
de edad. Para este último grupo y para los inmunodeprimidos, se
ha recomendado administración profiláctica diaria de antibióticos
después de la operación debido a que resulta improbable que estos
pacientes produzcan anticuerpos adecuados como reacción a la va-
cuna antineumocócica. Debe instruirse a todos los pacientes a quie-
nes se practique esplenectomía acerca del riesgo de que padezcan las
IPED y sobre la necesidad de consultar pronto al médico en caso de
que sufran fiebre u otros síntomas prodrómicos.
(2) Se llama esplenosis a la existencia de tejido esplénico diseminado
dentro del abdomen, lo cual sucede con frecuencia después de la ro-
tura del bazo. La esplenosis no es más frecuente luego de la esple-
nectomía laparoscópica, pero debe tenerse cuidado durante la mor-
celación del bazo en evitar la rotura de la bolsa y la dispersión del
tejido esplénico.

[Link]

[Link] 419 7/25/16 3:04 PM