PROCESO F1.MO13.

PP 29/03/2019
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 1
Clasificación de la Información
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA Pública

REGIONAL: SANTANDER CENTRO ZONAL: BUCARAMANGA SUR MUNICIPIO: FLORIDABLANCA

NOMBRE DE LA MODALIDAD: FAMILIAR

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO FAMILIAR

RACIÓN: Mensual ___X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA: OCTUBRE 2024

NOMBRE DE LA EAS: COOPMULTIFLOR LTDA NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA : _MUNDO IDEAL _

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: CL51 N° 17-38 LAS VILLAS COOPMULTIFLOR

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: 6802276203

Alimento de alto valor

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RPP)
Nutricional
FECHA DE

No LOTE Especifique el nombre

gramos (g) según la minuta

gramos (g) según la minuta

INGRESO DEL FECHA DE

nombre del Alimento de alto

ACEITE DE GIRASOL, MAIZ
MUJERES GESTANTES Y MADRES

LECHE DE VACA ENTERA

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

PASTAS ALIMENTICIAS

No LOTE Especifique el
Nutricional, especifique
AVENA EN HOJUELAS

alimento y cantidad en

alimento y cantidad en

del Alimento de alto valor

Alimento de alto valor

EN PERIODO DE LACTANCIA
USUARIO ENTREGA

HUEVO DE GALLINA

Nombre y cantidad
BIENESTARINA MÁS
HARINA DE MAIZ
ARROZ BLANCO

valor Nutricional
ENRIQUECIDAS
NOMBRE COMPLETO

6 - 11 MESES DE EDAD
(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE

1 A 2 AÑOS DE EDAD

3 A 5 AÑOS DE EDAD
Nº

EN POLVO
Nº ORDEN

Nutricional
LENTEJA
Nº

O SOYA
FRIJOL
(1000g)

(1650g)
LA RPP

(500cc)

patron

patron
(500g)

(500g)
(500g)

(500g)

(900g)

(500g)
RESPONSABLE FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION

900g
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACI
(Aplica (DD/MM/AAAA
ON
IDENTIFICACION
únicamente ) DEL USUARIO
para la primera
entrega de la
RPP)
Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

1650g
1 ANA MARIA PORRAS JAIMES 1234342986 23/02/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g KARENN JURLEY JAIMES MEZA 1098640855
und) 2077637
1650g
2 ASLHY NATALIA VARGAS PEÑA 1232895514 23/02/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g NATALIA PEÑA DUARTE 1005341458
und) 2077637
1650g
3 DYLAN ANDRES FLOREZ JURADO 1142727846 23/02/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g MARIA ALEJANDRA VALENCIA 1098779743
und) 2077637
1650g
4 EILEEN SAMANTA SANDOVAL PALOMINO 102398531 2/08/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g JAZMIN ANDREA JURADO MORENO 1098795166
und) 2077637
1650g
5 ERICK SANTIAGO CORRALES GOMEZ 1099431558 23/02/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g YENIFER XIMENA PALOMINO BENAVIDES 1005152026
und) 2077637
1650g
6 JADE LAGUADO CUEVAS 1143883495 2/08/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g JORGE ANDRES CORRALES VILLAMIZAR 1095827706
und) 2077637
1650g
7 LIAN DAVID ARENAS REYES 1087564728 23/02/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g CAROL JUÑIANA CUEVAS PINTO 1098838186
und) 2077637
1650g
8 MATHIAS CASTELLANOS DUARTE 1097154065 2/07/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g LINDA JULIETH ARENAS REYES 1097099525
und) 2077637
1650g
9 PAULA ISABELA HERNANDEZ BENAVIDES 1097151412 23/02/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g PAULA ANDREA DUARTE GOMEZ 1095824841
und) 2077637
1650g
10 DOMINIC YERAI SIERRA VALENCIA 1098837026 1/10/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g YENY PAOLA MUÑOZ PEDRAZA 1096659533
und) 2077637
1650g
11 MIGUEL ANGEL ROCHA MUÑOZ 1234343172 1/10/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g MARIA ALEJANDRA BENAVIDES MEJIA 1095830717
und) 2077637
1650g
12 SAMUEL DAVID HERNANDEZ ROMERO 1142727385 23/02/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g YENNI PAOLA ROMERO CAÑON 1095485702
und) 2077637
1650g
13 SURI SAMARA MARIN CASARES 1095849061 23/02/2024 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g GREISMAELY SILOE CASARES 297569
und) 2077637
1650g
14 YORBIN MATHIAS PRIETO ESTUPIÑAN 1097923301 3/01/1900 13/09/2024 X 500g 1000g 500g 500g 900g (30 500g 500g 500cc 900g ERIKA GISSETTE ESTUPIÑAN 63562601
und) 2077637
825g 1650g
15 SAMUEL MATEO LIEVANO JAIMES 1142727906 23/02/2024 X 500g 1000g (15 500g 500g (30 500g 500g 500cc 900g
16/10/2024 und) und) 2077637 SINDY PAOLA JAIME MORALES 1005154157
825g 1650g
16 DIEGO ALEJANDRO VAZQUEZ TERAN 1244780678 23/02/2024 X 500g 1000g (15 500g 500g (30 500g 500g 500cc 900g
16/10/2024 und) und) 2077637 SILVIA JULIANA TERA ORTIZ 30818137
825g 1650g
17 THIAGO ALEJANDRO VAZQUEZ TERAN 1244780679 23/02/2024 X 500g 1000g (15 500g 500g (30 500g 500g 500cc 900g
16/10/2024 und) und) 2077637 SILVIA JULIANA TERA ORTIZ 30818137

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________

Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012