Historia clínica
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 4
Fecha generación: 25/09/2024 15:43:08
DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE
PACIENTE: LUIS ANGEL VILLALBA MANJARRES
TIPO DOCUMENTO: Tarjeta de identidad DOCUMENTO: 1131106176
FECHA DE NACIMIENTO: 13/07/2007 EDAD: 17 Años / 2 Meses / 12 Días
SEXO: Masculino ETNIA: Ninguna de las anteriores
FUERZA: ARC GRADO: SOLDADO PROFESIONAL
UNIDAD: PENSIONADOS MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
DEPARTAMENTO: ANTIOQUIA MUNICIPIO: MEDELLIN
DIRECCIÓN RESIDENCIA: AV 45 BB 65 39
CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 26/08/2024 11:35:25
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
SE INGRESA PACIENTE PARA VALORACION CON ORTOPEDIA
REMITIDO:
No
ESTADO DE CONCIENCIA:
ALERTA
ALIENTO ALCOHOL
No
ARRIBO A URGENCIAS:
Por sus propios medios
CONDICION DE ARRIBO:
PRIORIDAD:
IV - Paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un
riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o
secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.
OBSERVACIONES:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
DANNA GOMEZ PULGAR
ESTABLECIMIENTO:
DISPENSARIO MEDICO MEDELLÍN
NÚMERO DE REGISTRO:
1123638367
REGISTROS DE REUBICACIÓN
UBICACIÓN: SALA DE ESPERA
FECHA: 26/08/2024 11:35:25
CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 26/08/2024 14:14:29
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
"SE INGRES APARA CARGAR ORDENES MEDICAS"
REMITIDO:
No
ESTADO DE CONCIENCIA:
15/15
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: LUIS ANGEL VILLALBA MANJARRES
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: TI 1131106176 Página 1
ALIENTO ALCOHOL
No
ARRIBO A URGENCIAS:
Por sus propios medios
CONDICION DE ARRIBO:
PRIORIDAD:
IV - Paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un
riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o
secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.
OBSERVACIONES:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
BIVIANA TORRES ARIAS
ESTABLECIMIENTO:
DISPENSARIO MEDICO MEDELLÍN
NÚMERO DE REGISTRO:
1060587280
REGISTROS DE REUBICACIÓN
UBICACIÓN: SALA DE ESPERA
FECHA: 26/08/2024 14:14:29
VALORACIÓN HOSPITALARIA 26/08/2024 14:59:21
CÓDIGO DE CONSULTA:
890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR ORDEN CON ORTOPEDIA
ENFERMEDAD ACTUAL:
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR ORDEN CON ORTOPEDIA
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
REMITIDO DE:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
ALEJANDRA GERALDINE JARAMILLO DAVILA
ESTABLECIMIENTO:
DISPENSARIO MEDICO MEDELLÍN
NÚMERO DE REGISTRO:
1004214448
ESPECIALIDAD:
Medicina General - SSFM
EXAMEN FÍSICO
CABEZA Y CRÁNEO: No evaluado
CUELLO: No evaluado
PIEL Y FANERAS: No evaluado
OÍDOS: No evaluado
OROFARINGE: No evaluado
OJOS: No evaluado
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: LUIS ANGEL VILLALBA MANJARRES
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: TI 1131106176 Página 2
MAMAS: No evaluado
EXTREMIDADES: No evaluado
EXAMEN MENTAL: No evaluado
ABDOMEN: No evaluado
TÓRAX: No evaluado
TACTO RECTAL: No evaluado
NARIZ: No evaluado
EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO: No evaluado
EXAMEN NEUROLÓGICO: No evaluado
EXAMEN GENITOURINARIO: No evaluado
CONDICIONES GENERALES: SE ABRE FOLIO PARA CARGAR ORDEN CON
ORTOPEDIA DE HISTORIA CLINICA
RETROSPECTIVA
REVISION POR SISTEMAS
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
OÍDOS: Niega síntomas
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
SINTOMAS GENERALES: N/A
CABEZA: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas
REGISTRO SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 1 mmHg
TEMPERATURA: 1 °C
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 1%
PESO: 1 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 0,36 Kg/m²
FRECUENCIA CARDÍACA: 2 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 2 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 1 rpm
ESTATURA: 1.67 m
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S923 FRACTURA DE HUESO DEL METATARSO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR ORDEN CON ORTOPEDIA DE HISTORIA CLINICA RETROSPECTIVA
TRATAMIENTO:
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR ORDEN CON ORTOPEDIA DE HISTORIA CLINICA RETROSPECTIVA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: LUIS ANGEL VILLALBA MANJARRES
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: TI 1131106176 Página 3
REFERENCIA DE PACIENTE
Referencia de paciente No: REF-2024-08-450876
CODIGÓ CUPS 890280 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA
OBSERVACIÓN PACIENTE ON FRACTURA DE 3Y 4 METATARSIANO
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud de autorización de servicios de salud No: SSERV-2024-08-1638998
CODIGÓ CUPS 890280 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA
OBSERVACIÓN ORDEN POR ORTOPEDIA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: LUIS ANGEL VILLALBA MANJARRES
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: TI 1131106176 Página 4
