MARACAIBO, 30 DE AGOSTO DE 2018
INFORME MÉDICO
PACIENTE: GISELA AURORA VILLALOBOS INCIARTE C.I. V.- 4.525.460
EDAD: 67 AÑOS
Paciente femenina de 67 años de edad natural y procedente de Maracaibo, inicia su
control en este centro de salud el 11 de octubre de 2017.
Consultas de Higiene: dos (02) consultas.
Consulta Curativas: cuatro (04) consultas.
Durante su evolución se le han realizado diagnósticos:
1. Hipertensión Arterial controlada con Losartan 50mg OD.
2. DM tipo II controlada con Metformina 1000mg OD.
3. Dislipidemia recibiendo tratamiento con Atorvastatina 40mg OD indicado por 3
meses.
ANTECEDENTES PERSONALES: Histerectomía no especifica si es parcial o total ni
año. Catarata en ambos ojos resuelta en octubre 2017.
Actualmente al examen físico:
Signos Vitales: TA 110/70mmHg FC 76x´ FR 16 x´ Peso: 49.5kg
ORL: CA con tapón de cera bilateral.
Cardiopulmonar: RsCsRs no ausculto soplos, no R3 no R4, ápex LMC. MVA no
ausculto agregados.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, RsHs presentes y normales.
Genitourinario: no explorado.
Musculoesquelético: sin alteraciones ni deformidad ósea.
Neurológico: orientado en persona, lugar y tiempo.
Estudios Complementarios Alterados: colesterol total 238 mg/dl Glicemia Postprandial
122 mg/dl (16/08/2018).
Lisseth Áñez Delgado
Especialista en Medicina Familiar
C.I 12.693.091
MPPS 63148 CMZ 12450
