ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
DR. SOTO GUEVARA CESAR
GUSTAVO
MÉDICO INTERNISTA
2024
DEFINICIÓN
Pérdida progresiva de la función renal. Daño renal > 3 meses:
Daño estructural Daño funcional
sedimento, imágenes o TFG < 60 ml/min/1,73
histología c/s deterioro de y/o m2 SC sin otros signos
de lesión renal.
la función renal
1. Patología renal anormal
2. Marcadores de daño renal Las guías KDIGO han introducido a
a. Sérico: electrolitos anormales los pacientes trasplantados renales,
b. Orina: albuminuria >30mg/gr de creatininuria independientemente del grado de
c. Sedimento urinario: anormal fallo renal que presenten
d. Imágenes: Anormales
HISTORIA NATURAL
J.-J. Boffa, C. Cartery, Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica, EMC - Tratado de Medicina, Volumen 19, Issue 3, 2015,
ETIOLOGÍA
CAUSAS MÁS FRECUENTES:
[Link] MELLITUS TIPO 2
2. HTA Y ECV
3. Glomerulopatías
Estadio 5
4. Enfermedad Poliquística
5. Litiasis renal
6. Obstrucción distal tracto genito-urinario
7. Cáncer
FACTORES DE RIESGO
Genética/Congénitas (disminución del número de nefronas)
IDENTIFICAR LOS
Sedentarismo FACTORES DE RIESGO
Obstrucción/ reflujo/ITU PARA HACER EL
Analgésicos/Nefrotóxicos CRIBADO¡¡¡¡
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia: 30%, podría ser mayor en la
población de adultos mayores.
• Se le ha denominado una epidemia silenciosa 2do Jueves de
• La OMS en 2005, estimó 58 millones de muerte, Marzo
de los cuales 35 millones podrías atribuirse a ERC.
En 2006 se implementó día mundial del Riñón
(cada segundo jueves de Marzo)
• > 10% de la población mundial padece de ERC
(850 millones de personas).
• 1 de cada 5 hombres y 1 de cada 4 mujeres
(entre 65 y 74 años) sufren ERC
• El 50% de las personas > 75 años tienen ERC en
algún grado (S.E.N.).
FISIOPATOLOGÍA
Daño renal
• Destrucción progresiva de nefronas
funcionales (disminución # nefronas)
• Desencadena modificaciones
hemodinámicas intrarrenales
• Compensación inicial: Redistribución de
flujo plasmático a nefronas sanas con
aumento de FG (hiperfiltración)
Proceso persiste
Sobrecarga funcional
• Hipertrofia de glomérulos restantes
• Destrucción parénquima renal
Alteraciones funcionales
• Disminución FG, de la capacidad
reabsorción tubular y alteraciones
endocrinas renales
Romagnani P. et al. C. Nat Rev Dis Primers 2017: 3: 1788
CRIBADO DE ERC
Base del Diagnóstico de ERC • Pacientes con DM2 , HTA o ECV o con FR para
ello¡¡¡¡
1. TFG • Y otros grupos de alto riesgo:
CKD-EPI / MDRD-4 / Cockcroft-Gault
2. ALBUMINURIA
Cociente albumina/creatinina orina
Solicitar al menos 1 vez/ año
Si TFG disminuido
• Ampliar H. Clínica. Repetir exámen a las 2 semanas. De
persistir ampliar estudios (imágenes/D.C.O. 24h).
• Albuminuria: >2 de 3 muestras en 3 meses (descartar ITU)
• Usar Cociente albúmina/creatinina
HACER PREVENCIÓN PRIMARIA¡¡¡¡
CLASIFICACIÓN
DERIVAR
MONITORIZAR
DERIVAR
Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Muy Alto
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO 2012
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cuando la función renal está mínimamente alterada (FG 70-100% del normal), la adaptación es completa y los pacientes
no tienen síntomas urémicos.
• Síntomas y signos son
insidiosos, se expresan cuando
el clearance de creatinina es <
30 mL/min (G4-G5)
• Alteraciones iniciales:
• poliuria, nicturia (pérdida
capacidad concentración
orina)
• anemia (normocítica-
normocrómica, ferremia y
transferrina baja o normal
SÍNDROME URÉMICO:
clearance es <10-15 mL/min
COMPLICACIONES
HTA : inadecuada retención renal de sodio con aumento del volumen extracelular. Sobrecarga e
hipertrofia cardiacas, nefroangioesclerosis y acelera la progresión de la nefropatía existente.
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO → aumento de recambio óseo → osteítis fibrosa quística
→ fracturas espontáneas.
DESNUTRICIÓN: Dietas hipoproteicas por tiempo prolongados, para evitar aumento de uremia y
retrasar el tto dialítico. Mayor riesgo de muerte.
ACIDÓSIS METABÓLICA
DIÁTESIS HEMORRÁGICA → Manifestaciones subepidérmicas, submucosas, membranas serosas
u órganos. → pericarditis urémica → taponamiento cardiaco.
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS → encefalopatía urémica, polineuropatía mixta
Ante la presencia de una ERC debe establecerse
1. Si la etiología que la originó está en actividad y puede ser tratada
2. Si se trata de un agravamiento agudo de una ERC estable por factores
potencialmente reversibles con el tratamiento
FACTORES QUE PUEDEN AGRAVAR UNA ERC ESTABLE
Infecciones ( en especial , urinaria)
Obstrucción urinaria
Depleción de volumen plasmático
Hipercalcemia
Fármacos Nefrotóxicos
Insuficiencia cardiaca
Manejo Clínico
en sus diferentes
fases
TRATAMIENTO
MEDIDAS
GENERALES
• Control del peso
• IMC <25 kg/m2
• CA < 102 varón y < 88 mujer
• PA < 94 varón y < 80 mujer
• Dieta:
• DASH: solo estadios G1-G2
• Sodio <4gr/día (sal <6 gr/día)
• Proteínas y P-: 0.6-0.8
gr/kg/24 hr
• Ejercicio físico regular, acorde.
• NO tabaco. No alcohol.
• Evitar Nefrotóxicos.
TRATAMIENTO
El manejo de la ERC consiste en 7 puntos principales:
1. Tratar las causas específicas de la enfermedad renal
2. Identificar y resolver las causas reversibles de daño renal
3. Tratar los factores de progresión
4. Manejar y controla los factores de riesgo cardiovascular
5. Evitar los nefrotóxicos
6. Tratar las complicaciones urémicas
7. Preparar al paciente para alguna técnica de sustitución
renal (diálisis o trasplante) si corresponde.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
HTA • PA° <130/80 mmHg (IECA o ARAII)
Proteinuria <0,3 - 0,5 gr//24 h
DM • HbA1c <7% y glicemia 90 -130 mg/dl
Metformina si ERC > estadio 3
Dislipidemia • LDL < 55 mg/dl
Estatinas, ajustar dosis si se usa fibratos
MANEJO TERAPEUTICO DE
ERC
Tratamiento farmacológico de HTA en ERC
Estrategia de tratamiento farmacológico para la hipertensión y la ERC.
A+C
o
A + D (o de asa)
A + C +D (o de asa)
HTA resistente.
Añadir ARM u otro D o Balfa o Bbeta
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal (2018) 00, 1–98
TRATAMIENTO ERC y DISLIPIDEMIA
Mark Rosenberg, MD, Descripción general del tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos. En PP, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, Inc.
[Link] (consultado el 18 de setiembre del 2021)
TRATAMIENTO ERC y DM
AJUSTE DE DOSIS CON METFORMINA
Ajustar dosis de Insulina/ monitorizar
glecemias
ERC: ANEMIA
• Disminución progresiva de EPO (glicoproteína liberada de
células endoteliales de capilares peritubulares en respuesta a
hipoxia)
• Normocítico Normocrómico. Reticulocitos conteo normal.
• Inicia en Estadio 3-4
• Bien tolerada hasta fase finales de enfermedad.
• síntomas asociados: Debilidad, fatiga, letargia, alteraciones del
sueño, anorexia y disminución de la capacidad cognitiva. AEE: Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
• Iniciar AEE con Hb < 9 – 10 gr/dl
• EPO-α ó EPO-β: dosis media inicial 4000-6000 UI/semana 1-3 v/sem.
(50-100 Ui/kg/sem).
• Darbepoetina-α 20-30 ugr/semana (factor de conversión 1:200).
• En ERC avanzada, DP o trasplantados renales, dosis inferiores.
• Controles mensuales (procesos agudos controles mas frecuentes)
• Objetivo: Hb 11.0-11.5 gr/dl
• Si respuesta insuficiente, aumentar dosis 25-50% hasta alcanzar la Hb
diana y si Hb>12 g/dl, se reducirán las dosis un 25%
Otras medidas terapéuticas:
• Suplementos de ácido fólico o Vit B12 si niveles séricos disminuidos.
TRATAMIENTO DE ANEMIA EN ERC
HIERRO:
ESTADIOS >3: si saturación de transferrina y ferritina sérica está disminuidos. Recibirán Hierro oral
Objetivos: Hb >10 gr/dl (<12,5 gr/dl), ferritina >100 urg/L, saturación de transferrina >20%, GR hipocromos
<10% (mejor indicador de deficiencia funcional de hierro).
ESTADIOS <3: Suplementos de Hierro se debe iniciar concurrente a EPO. En fase preanálisis uso de hierro 100-
200 mg dividido en 3 dosis o 1 dosis nocturna vía oral (sin alimentos), mejor absorción en hierros trivalentes
(polimaltosados). En fase diálisis es hierro EV (hierro sucrosa o hierro gluconato). Dosis de carga 1 gr. 25-50
mg/semana x 6 meses concomitante a EPO. Dosis de carga puede ser dividida en 5-10 sesiones de diálisis
(infusión lenta en las 2 últimas horas a través de otro acceso venoso).
Controles para objetivos debe realizarse cada 3-6 meses. Se debe suspender administración de hierro si ferritina
>500 ngr/dl (<800 ngr/dl) o Saturación de transferrina >45% (<50%), Ferritina >800y no evidencia de pérdida
sanguínea. Puede pautarse luego de establecerse los objetivos hierro EV de 25-200 mg/mes.
EPO
Hb >10,5 gr/dl y 12,5 mg/dl (valores mayores se asocia a mayor riesgo de mortalidad y trombosis venosa (sobre
todo en cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica). En pacientes con anemia drepanocítica objetivos
es de hb entre 7 y 9 gr/dl.
Dosis 25-150 UI/kg/semana. SC 2-3 v/sem. (no debe administrarse si ferritina <100 ng/ml). Si Hto <8% y no
incrementa >0,7 gr/dl de Hbno incrementa al cabo de 1 mes, debe incrementarse dosis en 50% de la basal.
TRATAMIENTO
TERAPIA DE DIÁLISIS:
• Hemodiálisis : preparación en estadio G4 , se crea fístula
REEMPLAZO arterio-venosa (FAV), otros: catéter venoso central
(temporal o casos extremos )
• Diálisis peritoneal crónica: continua ambulatoria (DIPAC)
Colocación de un catéter peritoneal. Complicación:
peritonitis secundaria
• Trasplante renal (paciente diabético ideal:
TERAPIA FINAL trasplante combinado (riñón – páncreas)
• Complicación: rechazo agudo / crónico
Mark Rosenberg, MD, Descripción general del tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos. En
PP, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, Inc. [Link] (consultado el 18 de setiembre del 2021)
ERC: OP
Sufren caída al año:
• El 30% >65 años; el 40% >80 años. De estas caídas un 5% ocasionará una fractura.
Medidas Generales No Farmacológicas en el Tratamiento de Pacientes con OP Agentes Antiresortivos: Bifosfonatos y Denosumab
• Dieta: Consumo apropiado de calcio en la dieta • FR DP, DMT2, AM o Malnutrido (PTH bajo o
• Ejercicio mantener equilibrio (yoga, baile, etc.) relativamente bajo para su grado de ERC)
• No tabaco. No alcohol • Antecedente de Fx Cadera o vertebral
• Exposición solar diaria prudente • DMO T-score <2.5 SD y FR asociadas a elevado
• No utilizar rutinariamente la suplementación farmacológica, riesgo de Fx
ni los captores cálcicos. • DMO T-score <1.0 SD y probabilidad de Fx a 10
• Precauciones en consumo psicótropos (BH1, Opiáceos años (basados en FRAX)
• Corregir déficit auditivos y visuales
• Medidas de seguridad en el hogar (evitar desordenes,
alfombras, superficies deslizables, etc.)
• Denosumab (DMab) actúa bloqueando el ligando del receptor activador del factor nuclear kappa-B (RANKL) y como
consecuencia inhibe la osteoclastogénesis (no se necesita ajustar dosis por ERC)
• Suplementación de vitamina D, si los niveles de calcidiol (25-OH vitamina D) son < 20-30 ng/ml
TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN
CONTROL Y SEGUI,IENTO EN ERC
EL ÉXITO DE LA VIDA NO ESTA EN VENCER SIEMPRE,
SINO EN NO DARSE POR VENCIDO
GRACIAS
