Miguel Domínguez Rojas
1. Introducción
En este capítulo se abordarán los siguientes aspectos del trastorno: definición, clasificación, edad
de comienzo y curso, epidemiología, problemas asociados, modelo explicativo, métodos e
instrumentos de evaluación, eficacia y utilidad clínica de los tratamientos con apoyo empírico,
propuesta de tratamiento y perspectivas de tratamiento.
2. Definición clasificación y epidemiología
2.1. Definición y clasificación
La ansiedad y la preocupación excesivas son dos de los componentes nucleares del TAG.
En general, se piensa que no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las personas
normales y de las personas con TAG, sino que en el TAG las preocupaciones más frecuentes,
duraderas, intensas y difíciles de controlar que en personas normales.
No hay que confundir preocupaciones y obsesiones. Estas últimas no son simplemente
preocupaciones excesivas, sino cogniciones experimentadas como intrusas e inaceptables que
adoptan frecuentemente la forma de impulsos e imágenes añadidos a pensamientos. En cambio,
las preocupaciones suelen experimentarse más como pensamientos verbales, son egosintónicas y
su contenido no suele ser visto como inapropiado. Las preocupaciones también deben ser
distinguidas de las rumiaciones depresivas. Las preocupaciones suelen centrarse en el futuro, y
las rumiaciones en el pasado.
La ansiedad elevada y las preocupaciones excesivas, persistentes y difíciles de controlar forman
parte de los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-5
Hay algunos criterios del DSM-5 que han sido cuestionados:
- La utilidad del criterio de duración de 6 meses
- El requerimiento de que las preocupaciones sean excesivas
- La validez de la relación jerárquica entre el trastorno depresivo mayor y el TAG
- Los seis síntomas asociados.
- La preponderancia dada a la preocupación patológica en detrimento de las reacciones
somáticas y autónomas
- La consideración del TAG como un trastorno categorial.
Respecto a los síntomas somáticos, la tensión muscular es el síntoma más característico del
TAG, mientras que hay un déficit del tono parasimpático en estados de descanso y relajación, por
lo que el principal correlato fisiológico del TAG parece ser la inflexibilidad o falta de
variabilidad autónoma.
De todos modos, la activación fisiológica es mayor en el TAG que en grupos control y el rasgo
de preocupación está asociado con una mayor actividad del sistema simpático. Además, en
sociedades no occidentales las presentaciones somáticas de la ansiedad generalizada son más
prominentes que las psicológicas.
1
Miguel Domínguez Rojas
2.2. Edad de comienzo y curso
Al menos la mitad de los clientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la infancia y
adolescencia, aunque un inicio después de los 20 años no es raro.
Es plausible que las preocupaciones excesivas aparezcan ya en la infancia o adolescencia, pero
que no alcancen la categoría de trastorno hasta el comienzo de la vida adulta coincidiendo con
diversos acontecimientos vitales.
El curso del trastorno es crónico, aunque con fluctuaciones dependiendo de la presencia o
ausencia de periodos de estrés. El TAG puede remitir totalmente, pero lo más frecuente es que
continúe a un nivel subumbral o que sea reemplazado por otro trastorno. En comparación con
personas con trastornos de ansiedad, es menos frecuente que aquellas con TAG busquen
tratamiento psicológico, quizá porque acepten el trastorno como una forma de ser o porque son
tratadas por médicos generales que prescriben ansiolíticos.
2.3. Epidemiología
Los datos de prevalencia varían en función de diversos factores.
Alrededor del 60-70% de las personas con TAG son mujeres. El TAG también es más frecuente
en aquellos mayores de 24 años y menores de 55, en los separados/viudos/divorciados, en aquellos
con menores ingresos, en los desempleados y en las amas de casa.
2.4. Problemas asociados
La comorbilidad es frecuente en clientes que presentan TAG como diagnóstico principal. Los
dos diagnósticos comórbidos más frecuentes fueron la fobia social y el trastorno depresivo mayor.
Aparte de los trastornos de ansiedad y afectivos, otro trastorno comórbido frecuente es el abuso
o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnóticas o ansiolíticas. Otros problemas que
aparecen también frecuentemente son los asociados al estrés (colon irritable, fatiga crónica, etc.).
Finalmente, cabe mencionar que, según algunos estudios, las personas con mayores niveles de
ansiedad o preocupación tienen más probabilidades de morir prematuramente, especialmente por
causas cardíacas.
3. Modelo explicativo
3.1. Etiología del TAG
En el surgimiento del TAG intervienen una vulnerabilidad biológica y una vulnerabilidad
psicológica. Respecto a la primera, no parece haber una carga genética para el TAG como tal, o
como mucho, ésta no es muy grande. De todos modos, es posible que haya una hipersensibilidad
neurobiológica al estrés genéticamente determinada. La respuesta a la ocurrencia de eventos
estresantes o problemáticos estará moderada por factores como las habilidades de afrontamiento
y el apoyo social.
Borkovec ha distinguido dos componentes en la vulnerabilidad psicológica: la percepción de
amenaza generalizada (visión del mundo como peligroso) y el sentirse incapaz de afrontar los
eventos amenazantes. Esta vulnerabilidad ha podido surgir a partir de la experiencia de eventos
traumáticos o muy estresantes y ciertos estilos educativos que favorecen un apego inseguro a los
seres queridos en la infancia.
Las personas con TAG presentan a menudo características de personalidad tales como
perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad.
2
Miguel Domínguez Rojas
3.2. Mantenimiento del TAG
Como consecuencia de las dos vulnerabilidades descritas, se desarrollan una serie de
características personales:
- Intolerancia a la incertidumbre. Esta intolerancia contribuye al desarrollo y
mantenimiento de ciertos sesgos cognitivos, como la atención sesgada hacia la amenaza,
un umbral más bajo para percibir la ambigüedad, la interpretación de la información
ambigua como amenazante, la exageración de la probabilidad de amenaza y la necesidad
de mayor información a la hora de tomar decisiones.
- Actitud negativa hacia los problemas. No saber reconocer los problemas, hacer
atribuciones inadecuadas sobre los mismos, etc.
- Miedo a las emociones negativas. Las emociones negativas son vistas como peligrosas,
inmanejables, incontrolables o inaceptables.
Estas características personales se ven activadas por la ocurrencia de eventos disparadores tales
como situaciones externas, sensaciones (punzada en el corazón, por ejemplo), emociones y
recuerdos negativos que son significativos para la persona. De este modo, surgen pensamientos
del tipo “¿Y si… (sucede algo negativo)?”.
¿Por qué surgen las preocupaciones y no otros métodos de afrontamiento de la amenaza?
Una respuesta es que lo que se teme en el TAG es una amenaza futura de muy baja probabilidad
de ocurrencia para la cual no existe ninguna solución tipo acción; de este modo, los únicos
recursos que quedan son de tipo mental, y, ante la carencia de otros más adecuados, surge la
preocupación constante en un intento de prevenir la amenaza.
Los pensamientos “¿y si…?” suelen iniciar la cadena de preocupaciones mediante la activación
de creencias de que preocuparse es útil. La preocupación es supersticiosamente reforzada de modo
negativo por la no ocurrencia de lo que se teme. De este modo, los clientes con TAG tienden a
sobreestimar la utilidad de sus preocupaciones.
El flujo incontrolado de preocupación tiene varios efectos, los cuales contribuyen a mantener las
preocupaciones. Los efectos de las preocupaciones incontroladas son:
- Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información amenazante.
La reducción del procesamiento emocional puede ser debida a la evitación de las
consecuencias temidas nucleares que subyacen a las preocupaciones. En las
preocupaciones no se activa la estructura de miedo ni se llevan a cabo acciones para
reevaluar y/o afrontar la amenaza, con lo que no se incorpora información correctiva.
- Prevención del contraste emocional negativo. La activación producida por la
preocupación evita el contraste emocional negativo (pasar de un estado emocional neutral
o positivo a uno negativo o experimentar un incremento intenso en afecto negativo) en
los pocos casos en que las consecuencias temidas suceden. Esta evitación refuerza
negativamente la ocurrencia de las preocupaciones como preparación para lo peor e
impide el procesamiento emocional.
- Ansiedad o inquietud, deterioro de la ejecución de tareas, problemas de
concentración, perturbaciones del sueño, tensión muscular, fatigabilidad e irritabilidad.
- Control de pensamientos a través de medios como la supresión de los pensamientos
disparadores de las preocupaciones o su sustitución por otros agradables o neutrales.
- Conductas motoras de evitación y de búsqueda de seguridad.
Por otra parte, Wells ha señalado que con el paso del tiempo los clientes desarrollan creencias
negativas sobre las preocupaciones, lo cual termina de complicar el problema. Los clientes
terminan por creer que preocuparse es incontrolable y peligroso. Estas creencias negativas
3
Miguel Domínguez Rojas
estimulan las preocupaciones Tipo 2 o preocupaciones sobre la ocurrencia de preocuparse
(metapreocupaciones).
Finalmente, el TAG interfiere de modo notable en la vida personal, laboral, social y familiar de
las personas afectadas.
4. Evaluación
4.1. Entrevista
En la entrevista deben examinarse diversos aspectos del TAG (preocupaciones, sus
características, disparadores de las preocupaciones, etc.) y otros aspectos tales como:
a) Condiciones que agravan o reducen el problema
b) Variables situacionales y personales que lo mantienen
c) Nivel de interferencia del problema en la vida
d) Historia y fluctuaciones del problema
e) Intentos realizados para superar el problema
f) Motivación, expectativas y objetivos del cliente
g) Recursos y limitaciones del cliente
h) Otros problemas que pueda presentar el cliente.
4.2. Cuestionarios
Una buena batería de cuestionarios para valorar los resultados podría incluir uno de ansiedad, el
inventario de preocupación del estado de Pensilvania, la escala de intolerancia hacia la
incertidumbre, el ¿Por Qué Me Preocupo – II? Y el cuestionario de meta-preocupación.
También es aconsejable pasar un cuestionario de depresión, dada la importancia del bajo estado
de ánimo en el TAG.
También es conveniente utilizar instrumentos para medir la progresión del cliente.
4.2.1. Cuestionarios de tipo diagnóstico
Son cuestionarios que permiten evaluar la posible existencia de TAG, aunque la confirmación del
diagnóstico requiere la realización de una entrevista debido a la existencia de muchos falsos
positivos.
4.2.2. Cuestionarios de ansiedad
El término ansiedad no es un constructo unitario, sino que hace referencia a un número diferente
de dimensiones: emoción, cognición, conducta, reacciones corporales, hiperactivación y otras.
Los distintos instrumentos de ansiedad varían considerablemente en la medida en que se reflejan
estas dimensiones.
4.2.3. Cuestionarios de preocupaciones
4.2.4. Cuestionarios sobre factores que se piensa contribuyen a mantener el TAG
4.2.5. Cuestionarios de interferencia y discapacidad
4.3. Autorregistro
Los aspectos a registrar deben decidirse en función de las características de cada cliente. Wells
ha propuesto un modelo en el que se apunta fecha, situación, disparador de la preocupación,
descripción de la preocupación, pensamientos negativos sobre la preocupación, tipo e intensidad
de la reacción emocional, respuesta a la preocupación acerca de la preocupación y recalificación
de la emoción.
4
Miguel Domínguez Rojas
5. Revisión de los tratamientos
5.1. Eficacia del tratamiento psicológico
Los tratamientos más investigados en adultos han sido la relajación aplicada, la terapia
cognitiva, la terapia cognitivo-conductual y, más recientemente, la terapia metacognitiva.
- La relajación aplicada ha sido superior al grupo de lista de espera y a la terapia no
directiva. Ha sido igual de eficaz que otros tratamientos como la terapia cognitiva de
Beck, la TCC y la exposición a la preocupación. Ha sido inferior a la terapia
metacognitiva de Wells.
- La TC de Beck ha sido superior a la lista de espera, pero igual que la relajación aplicada.
La eficacia de la TC ha sido aumentada por una terapia de bienestar que emplea técnicas
cognitivo-conductuales para potenciar la autonomía, dominio del ambiente, crecimiento
personal, metas en la vida, relaciones positivas y autoaceptación.
- La TCC combina la TC de Beck con el entrenamiento en relajación aplicada e incluye
otros componentes:
o Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos y eventos externos que
producen ansiedad y de las reacciones a los mismos.
o Estrategia de control de estímulos: Posponer las preocupaciones para un
momento y lugar específicos del día.
o Relajación.
o Reestructuración cognitiva.
o Exposición graduada.
La TCC ha sido más eficaz que la lista de espera y más que el placebo farmacológico o
las benzodiacepinas. También ha resultado superior a la psicoterapia analítica y a la
terapia psicodinámica breve. No se ha demostrado hasta el momento que la TCC sea
superior a la TC o a la relajación aplicada.
El grupo de Barlow ha elaborado una TCC algo más compleja para el TAG que también
se ha mostrado superior a la lista de espera.
El grupo de Dugas ha propuesto otro tipo de TCC para el TAG el cual también ha
resultado superior a la lista de espera.
- La terapia metacognitiva ha sido superior a la lista de espera y a una versión modificada
de la TCC de Dugas en un estudio. En otro trabajo también ha superado a la relajación
aplicada. Los componentes de la terapia metacognitiva son:
o Formulación individualizada del caso
o Educación sobre el tratamiento
o Modificación de la creencia de que las preocupaciones son incontrolables
o Eliminación de las conductas de búsqueda de seguridad y de evitación.
o Desafío de las creencias de que las preocupaciones son peligrosas.
o Modificación de las creencias positivas sobre las preocupaciones.
o Revisión de estrategias alternativas para abordar las preocupaciones
o Prevención de recaídas
- En niños que presentaban distintos trastornos de ansiedad, el programa de coping cat se
ha mostrado superior a la lista de espera y a un programa de educación y apoyo basado
en la familia. Adaptaciones de este programa han sido también más eficaces que un
placebo farmacológico y placebo psicológico.
5.2. Tamaño del efecto del tratamiento psicológico
El 11-16% de los clientes adultos con TAG que participan en investigaciones clínicas abandonan
la intervención, aunque el porcentaje de abandonos es aún mayor en la práctica clínica habitual.
5
Miguel Domínguez Rojas
Cuijpers y cols (2014) estudiaron la eficacia del tratamiento psicológico para el TAG, el cual fue
el cognitivo-conductual o conductual en la inmensa mayoría de los casos. El tamaño de efecto fue
de magnitud alta en preocupación, ansiedad, según el clínico, depresión autoinformada y
depresión según el clínico, aunque solo fue moderada para la ansiedad autoinformada.
En Bados (2015) se plasman unos resultados que indican que tanto la relajación aplicada como
diversas modalidades de intervenciones cognitivo-conductuales son tratamientos eficaces y
recomendables para el TAG en adultos, aunque la TCC ha sido la más estudiada y la que se
aplica con más frecuencia.
Respecto a niños y adolescentes, la TCC también es la que tiene el tamaño de efecto más alto.
5.3. Significación clínica del tratamiento psicológico
Considerando conjuntamente los diversos tipos de TCC, el 71% y el 85% de los clientes mejoran.
Estos resultados, que se mantienen a los 6 meses, son parecidos, en general, a los de la relajación
aplicada.
Los datos sugieren una posible superioridad de la terapia metacognitiva y de la TCC de
Dugas.
En conclusión, los datos de significación clínica vienen a confirmar que la relajación aplicada y
diversas modalidades de TCC son relativamente eficaces para el tratamiento del TAG. Sin
embargo, el porcentaje de clientes mejorados y, especialmente, el de recuperados no son tan altos
como sería de desear.
5.4. Mantenimiento de los resultados del tratamiento psicológico
Por lo que respecta a la persistencia de las mejoras conseguidas, estas suelen mantenerse en
adultos en seguimiento de hasta 2 años de duración.
Considerando conjuntamente la TCC individual y grupal, los resultados en la tendencia a
preocuparse son mejores en personas mayores que en adultos jóvenes.
En niños y adolescentes, las mejoras conseguidas se mantienen o aumentan en seguimiento de
hasta 7 años.
5.5. Utilidad clínica del tratamiento psicológico
La eficacia de la intervención psicológica puede ser algo menor en la práctica clínica
habitual que en investigaciones controladas. Además, el porcentaje de abandonos y la duración
del tratamiento pueden ser algo mayores.
Por otra parte, hay un estudio que indica que la TCC aplicada por psicólogos públicos tiene una
mejor relación coste-beneficio en comparación a la terapia farmacológica.
Mientras que la biblioterapia pura para padres es de una eficacia muy limitada, la biblioterapia o
la TCC por internet apoyadas por contactos telefónicos o correos electrónicos han sido más
eficaces que la lista de espera en unos pocos estudios.
5.6. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico del TAG supone, a corto plazo, un beneficio de bajo a moderado
para reducir la ansiedad y aumenta hasta cierto punto la probabilidad de mejorar o recuperarse.
Sin embargo, presenta importantes limitaciones:
- No parece tener un efecto significativo en las preocupaciones
- No hay estudios sistemáticos sobre el mantenimiento de los resultados terapéuticos
6
Miguel Domínguez Rojas
- La mayoría de fármacos tienen importantes efectos adversos.
- Como consecuencia de lo anterior, el porcentaje de abandonos es más alto que con TCC
6. Programa de tratamiento
Dado el estado de la cuestión y basándonos en los datos empíricos, es muy difícil recomendar un
tratamiento concreto para TAG.
En este apartado, describiremos el tratamiento del grupo de Dugas, por ser la TCC más reciente
que ha sido bien investigada y ha obtenido buenos resultados.
Conviene señalar algunas cuestiones antes de exponer la TCC del grupo de Dugas:
- Primero, cuando el TAG sea commórbido con otros trastornos, hay que tratar en primer
lugar el trastorno principal.
- Segundo, los clientes no suelen distinguir muchas veces entre la preocupación productiva
e improductiva. Por ello suele ser conveniente hablar de preocupaciones disfuncionales
- Para contrarrestar los frecuentes problemas de concentración durante las sesiones, es útil
revisar y repetir el material importante, emplear resúmenes, pedir al cliente que tome
nota, etc.
La intervención para el TAG propuesta por el grupo de Dugas ha ido sufriendo modificaciones a
lo largo del tiempo e incluye seis módulos. El mayor o menor énfasis en cada componente
depende de las necesidades de cada cliente. El tratamiento se centra directamente en las
preocupaciones patológicas y no en los síntomas somáticos; su fin último es desarrollar una
mayor tolerancia a la incertidumbre.
El tratamiento propuesto dura entre 14-16 sesiones de una hora.
6.1. Primer módulo: psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de
las preocupaciones
El primer objetivo es presentar los principios básicos de la TCC. En segundo lugar se ofrece una
descripción detallada del TAG y se presenta este desde una perspectiva dimensional.
A continuación, se presenta al cliente de modo gráfico un modelo simple explicativo del TAG.
Consensuar una definición de preocupación. También es importante distinguir dos tipos de
preocupación, ya que van a requerir intervenciones diferentes:
a) Preocupaciones que atañen a problemas actuales
b) Preocupaciones que tienen que ver con situaciones hipotéticas.
Para el entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones se pide al cliente que en tres
momentos prefijados del día anote en un registro una descripción de sus preocupaciones,
duración, nivel de ansiedad y el tipo de preocupación. A partir de aquí se discute lo que el cliente
ha descubierto.
6.2. Módulo dos: Reconocimiento de la incertidumbre y exposición
conductual
Aunque la intolerancia a la incertidumbre es abordada directamente en este módulo, también lo
es indirectamente en los tres siguientes.
a) Comprender el papel fundamental de la intolerancia a la incertidumbre en el desarrollo y
mantenimiento de la preocupación y ansiedad excesivas.
7
Miguel Domínguez Rojas
b) Reconocer los diferentes modos en los que la intolerancia a la incertidumbre se manifiesta
en su vida y que el cliente sea consciente de sus efectos.
c) Que aprenda gradualmente a tolerar la incertidumbre.
Es importante señalar que no se trabaja previamente con el cliente para ayudarle a ver que lo
que teme es altamente improbable, ya que esto no permitiría abordar la intolerancia a la
incertidumbre. En cambio, se permite que antes, durante y después de cada práctica el cliente
pueda manejar la ansiedad mediante reestructuración cognitiva y/o relajación.
6.3. Módulo tres: Reevaluación de la utilidad de la preocupación
Los clientes tienden a sobreestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar sus desventajas.
Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de preocuparse. Es importante adoptar
una actitud no crítica y normalizar la experiencia.
Es primordial identificar las creencias sobre la utilidad de cada preocupación específica, no de
preocuparse en general.
Una vez identificadas las creencias oportunas, se hace una distinción entre preocuparse
ocasionalmente y preocuparse excesivamente.
El siguiente paso es cuestionar las creencias específicas que sustentan cada preocupación.
La creencia de que preocuparse ayuda a no pensar en cosas más perturbadoras puede esconder
miedos últimos subyacentes a cada preocupación, o eventos traumáticos pasados, los cuales son
tratados mediante exposición a los mismos.
Los experimentos conductuales que se pueden usar son de dos tipos:
- Los experimentos de discrepancia, que van dirigidos a comprar si el contenido de una
preocupación se ajusta a lo que realmente ocurre.
- Los experimentos de modulación de la preocupación, que se basan en la idea de que, si
la preocupación es útil, los aumentos y disminuciones de la misma deben afectar a los
resultados.
Una vez que el cliente deja de ver el preocuparse excesivamente como algo útil, se le plantea que
existen alternativas a la preocupación, que se abordarán en los dos módulos siguientes.
6.4. Módulo cuatro: entrenamiento en resolución de problemas
Este tiene dos componentes básicos: orientación o actitud hacia los problemas y habilidades de
resolución de problemas
6.4.1. Orientación hacia los problemas
El énfasis se pone en este componente que se refiere a las reacciones iniciales afectivas, cognitivas
y conductuales del cliente a los problemas.
Existen diversas estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas:
(1) Reconocer los problemas antes de que sea demasiado tarde. Para ello se recomienda: a)
emplear las emociones negativas como señales, éstas no son el problema, sino una
consecuencia y b) elaborar una lista de los problemas que tienden a repetirse y tenerla
visible.
(2) Ver los problemas como una parte normal de la vida.
(3) Ver los problemas como retos y no sólo como amenazas.
8
Miguel Domínguez Rojas
6.4.2. Habilidades de resolución de problemas
Los objetivos de esta fase son refinar las habilidades de resolución de problemas y alentar a los
clientes a tolerar la incertidumbre siguiendo adelante con el proceso a pesar de la incertidumbre
inherente a cada uno de sus pasos.
Es importante que los clientes aprendan a centrarse en los elementos claves de la situación
problemática (sin evitarla) y, al mismo tiempo, a pasar por alto detalles menores.
Un punto importante es que una vez la persona tiene decidida la solución, debe decidir cuándo la
aplicará.
Finalmente, es importante tener en cuenta que cuando se empieza a tratar una preocupación, la
intervención debe seguir hasta el final antes de pasar a otra preocupación.
6.5. Exposición imaginal
El primer paso es mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser
contraproducente. Para ello, puede utilizarse el experimento del oso blanco (intenta no pensar en
un oso blanco).
Llegado aquí, se discuten los conceptos de evitación, neutralización y exposición empleando un
ejemplo de fobia a los perros.
La exposición imaginal requiere identificar los miedos nucleares que subyacen a las
preocupaciones sobre distintas situaciones. Para identificar un miedo nuclear se emplea la
técnica de la flecha descendente. Una vez identificado un miedo nuclear, los siguientes pasos son:
a) Se pide al cliente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a utilizar.
b) El terapeuta ayuda al cliente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo. El terapeuta debe
buscar un equilibrio entre el abordaje de resultados temidos y la inclusión de elementos
de incertidumbre en la escena.
c) El cliente graba la imagen en audio mientras lee el texto lentamente, con las pausas
pertinentes y con emoción.
6.6. Prevención de recaídas
En primer lugar, se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza en la
necesidad de seguir practicando dichas habilidades. La idea es potenciar logros y automatizar
habilidades.
En segundo lugar, se recuerda a los clientes que habrá ocasiones en que experimentarán
inevitablemente preocupación y ansiedad, y que utilicen esos momentos para aplicar lo aprendido.
En tercer lugar, es fundamental distinguir entre un contratiempo y una recaída. Finalmente, se
anima al cliente a desarrollar un plan de acción antes del fin de la terapia.
6.7. Propuesta de un tratamiento modular integrador
Bados (2015) ha presentado paso por paso el protocolo de intervención correspondiente a un
tratamiento modular integrador con nueve módulos:
(1) Conceptualización compartida
(2) Entrenamiento en relajación aplicada
(3) Reevaluación de que las preocupaciones son incontrolables
(4) Exposición conductual, que implica la eliminación de las conductas de evitación y
búsqueda de seguridad.
9
Miguel Domínguez Rojas
(5) Reevaluación de que las personas son peligrosas
(6) Reevaluación de la utilidad de la preocupación
(7) Entrenamiento en solución de problemas.
(8) Exposición en imaginación a los peores miedos que subyacen a las preocupaciones sobre
situaciones no resolubles.
(9) Mantenimiento de logros y prevención de recaídas.
7. Nuevas perspectivas de tratamiento
7.1. Terapia integradora
Newman y cols. han sugerido que para evitar emociones dolorosas, los clientes con TAG no sólo
se preocupan, sino que se comportan de un modo que aumenta la probabilidad de experimentar
consecuencias interpersonales negativas. Así, evitan que otros conozcan cómo son y lo que
sienten para evitar la crítica y el rechazo que anticipan.
Newman y cols. Han desarrollado una terapia integradora para el TAG en la que se aplica
secuencialmente en cada sesión de 2 horas: a) la TCC tradicional y b) técnicas interpersonales
dirigidas a alterar las pautas problemáticas de relacionarse y técnicas experienciales orientadas a
superar la evitación emocional. Para conseguir estas metas se abordan cuatro dominios:
1) Problemas actuales en las relaciones interpersonales.
2) Orígenes de los problemas interpersonales actuales
3) Dificultades interpersonales que surgen en la relación con el terapeuta.
4) Procesamiento emocional en el aquí y el ahora de los efectos asociados con los dominios
anteriores.
7.2. Terapia de regulación de las emociones
Mennin (2004) ha propuesto la terapia de regulación de las emociones basándose en que las
personas con TAG experimentan emociones negativas de modo más fácil e intenso, tienen
problemas para identificar y comprender sus emociones, las valoran negativamente y no las
aceptan, y tienen dificultades para regularlas.
La terapia de regulación de las emociones tiene cuatro fases:
1) Psicoeducación sobre el TAG, análisis funcional de las preocupaciones y emociones y
autorregistro de preocupaciones.
2) El cliente aprende a identificar respuestas defensivas y de evitación ante la emoción. En
su lugar aprende otras habilidades más eficaces.
3) Las habilidades aprendidas se emplean en una variedad de ejercicios experienciales que
están relacionados con cuestiones nucleares.
4) Revisión del progreso, terminación de la relación terapéutica, prevención de recaídas y
metas futuras más allá de la terapia.
7.3. Terapia conductual basada en la aceptación
Según el modelo de Roemer y Orsillo (2009), las personas con TAG reaccionan negativamente a
sus experiencias internas y se fusionan o sobreidentifican con ellas. Esto da lugar a evitación
experiencia.
Teniendo en cuenta esto, Roemer y Orsillo han propuesto la terapia conductual basada en la
aceptación (TCBA), que integra la atención plena (mindfulness) y la aceptación de las
experiencias con los principios conductuales de aprender y practicar nuevas habilidades.
10
