Embarazo Múltiple
I. Introducción y epidemiología - renata
Se denomina embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos. La especie humana es
unípara por excelencia; por lo tanto, todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico. La
gestación múltiple ha experimentado un incremento importante en los últimos años.
Alto riesgo de complicaciones maternas y fetales, lo que determina el contro prenatal. La corionicidad
es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación.
● Los gemelos monocigóticos tienen una incidencia cerca de 1 en 250 embarazos.
● Los gemelos dicigóticos surgen en alrededor del 1% al 1,5% de los embarazos.
II. Conceptos generales y factores de riesgo - renata
● Cigosidad: Composición genética
● Corionicidad: Número de placentas
● Amnionicidad: Número de sacos amniótico
Están determinados por el momento de la división embrionaria.
III. Clasificación y Mecanismo - renata
Embarazo dicigótico / bivitelino:
Su origen se debe al estallido de dos óvulos en el mismo ciclo ovárlco. En muchos casos estos dos
óvulos derivan de dos folículos separados, pero ocasionalmente pueden expulsarse de un mismo
foliculo.
● Impregnación: Si los óvulos son fecundados en un solo coito.
● Superimpregnación: si lo son en dos coitos diferentes.
○ Esta última eventualidad, si corresponde a dos óvulos del mismo ciclo, se denomina
superfecundación.
Características del Bicigoto:
● Dado el origen aislado de cada huevo, los gemelos bicigóticos no son genéticamente
idénticos.
● Pueden ser de diferente sexo y poseen el parecido común de hijos de los mismos padres.
● Poseen membranas ovulares propias, es decir, existen siempre dos cavidades amnióticas, y el
tabique consta de 4 membranas: 2 coriones y 2 amnios.
● Las placentas pueden estar tan unidas que simulan una sola, pero siempre con circulación
separada.
Etiología:
● Herencia - Las madres con un parto gemclar bicigótico exhiben una probabilidad 2 a 4 vcccs
mayor de que se repita este fenómeno.
● La raza, edad y paridad tienen también influencia, pues el embarazo gemelar aumenta con la
paridad y con la edad materna.
Embarazo Monocigótico / Univitelino:
El origen de estos gemelos es una separación en dos masas del material embrionario de un solo
óvulo fertilizado. Si la separación es incompleta, se originan las variadas formas de gemelos
siameses.
Características del Monocigoto:
● El origen común de ambos embriones (al provenir de un mismo óvulo) determina que los dos
fetos sean del mismo sexo y muy semejantes entre si física y psíquicamente.
● Su serología es idéntica y también sus deformidades
La constitución ovular se caracteriza por la existencia de una o dos placentas y de uno o dos coriones
y amnios, lo que depende de la edad embrionaria durante la cual se lleva a cabo la división:
1) Cuando ésta se efectúa en el primer día de la gestación, estado de blastómero (2 o 4 células),
antes de la diferenciación en embrión y trofoblasto.
a) Los gemelos presentan 2 placentas (eventualmente una sola), 2 coriones (bicoriales) y
2 amnios (biamnióticos).
b) El 30% de los gemelos univitelinos se desarrollan en esta forma.
2) Cuando la división ocurre antes del 7mo día, estadio de blastocisto (luego de la separación en
embrión y trofoblasto, pero antes de la diferenciación del amnios).
a) En este caso el embarazo gemelar presenta 1 placenta, 1 corion (monocorial) y 2
amnios (biamniótico).
b) Prácticamente el 70% de los univitelinos se desarrollan en esta forma.
3) Cuando la división se lleva a cabo entre el 7 - 13er. día del desarrollo (luego de la formación
de un amnios común)
a) El resultado es un embarazo gemelar univitelino con una placenta, monocorial y
monoamniótico.
4) Si la división se hace después del día 13, da lugar a la aparición de siameses u otro tipo de
deformidades (unión de un feto parásito sobre un gemelo huésped autósito).
Los cordones umbilicales nacen independientemente, pero son posibles las adherencias entre
ambos. En la placenta existen anastomosis entre ambas circulaciones.
● Si las presiones son semejantes, no se influyen entre si; si éstas son diferentes, se produce el
sindrome de la trasfusión: un gemelo grande y pletòrico (feto trasfundido) y otro hipotrófico y
anémico (feto transfusor).
● En épocas tempranas del embarazo, en casos acentuados, se puede producir la exclusión y
atrofia del corazón de uno de los gemelos, que luego nace como acárdico (sin corazón) o
acardinacéfalo (sin cabeza y sin tronco). Si el feto transfusor muere, puede acontecer que
sufra un proceso de reabsorción tanto de sí mismo como del líquido amniotico de su bolsa,
como resultado de lo cual se modifica y adopta el carácter de papiráceo (feto papiráceo).
Etiología:
● Estos gemelos, a diferencia de los bivitelinos, aparecen en todas las razas con la misma
frecuencia y son independientes de la herencia de los padres asi como de la edad y paridad
de la madre.
IV. Diagnóstico y Control Prenatal - renata
Diagnóstico presuntivo:
● Anamnesis: sospecha de gestación doble - en antecedentes de gemelaridad de la
embarazada o de su rama materna, la intensificación de las molestias generales del
embarazo, hiperemesis gravídica y acentuación de movimientos fetales.
● Inspección: revela mayor volumen abdominal y una exacerbación de los fenómenos de
estasis (várices, edema).
○ AFU es mayor que la esperada para amenorrea en emb. únicos.
● Palpación: se palpan múltiples partes fetales, principalmente más de 1 polo fetal.
PRIMER TRIMESTRE: (11-13.6 SG) LCC 45-84 mm
● Edad gestacional:
○ LCC mayor
○ FIVTE: fecha de recuperación de ovocitos o edad embrionaria desde fertilización.
● Corionicidad / Amnionicidad:
○ Signo de T o Lambda
○ Número de Placentas
● Identificación correcta de ambos fetos:
○ Posición, de acuerdo con la inserción de sus cordones o membranas, sexo fetal,
estado receptor/donador.
CORIONICIDAD:
Bicoriónica Monocoriónica
● Sexo fetal: discordante ● Sexo fetal: concordante
● Placenta: 2 masas ● Placenta: 1 masa
● Grosor de membrana: >2 mm ● Grosor de membrana: < 2 mm
● Signo de lambda: presente ● Signo de Lambda: ausente
● Monocorial biamniótico: Signo de T invertida
● Monocorial monoambiótico: Sin membrana visible entre sacos
CONTROL PRENATAL
FINALIZACIÓN:
En gestaciones multifetales sin complicaciones sobreañadidas, se finalizará la gestación de forma
electiva antes que en gestación única para reducir la morbimortalidad fetal y materna. En ausencia de
complicaciones, el momento más idóneo será:
● Gestación gemelar DC: Preferentemente entre 37.0 - 38.0 semanas.
● Gestación gemelar MCDA: Preferentemente entre 36.0 - 37.0 semanas.
● Gestación gemelar MCMA: Preferentemente entre 32.0 - 32.6 semanas.
○ Se administrará una tanda de maduración pulmonar (betametasona 12mg/24h x 2
dosis) y neuroprofilaxis con SO4Mg según protocolo previa a la finalización por
cesárea electiva.
● Gestación triple: Preferentemente a las 34-35 semanas, en función de la corionicidad
(gestaciones tricoriales: 35 semanas y gestaciones con componente MC: 34 semanas).
○ Si se finaliza la gestación antes de las 35.0 semanas se administrará una tanda de
maduración pulmonar (betametasona 12 mg/24h x 2 dosis), previa a la finalización por
cesárea electiva.
ELECCIÓN DEL VÍA DE PARTO:
● Gestación ≥32 semanas y peso fetal estimado >1500g:
○ Ambos fetos en cefálica: Intención de parto vaginal
○ 1º cefálica / 2º no-cefálica: Intención de parto vaginal
● Gestación <32 semanas o peso fetal estimado <1500g:
○ Ambos fetos en cefálica: Intención de parto vaginal
○ 1º cefálica / 2º no-cefálica: valorar, por minimizar el riesgo de lesiones del 2do gemelo.
● Gestación <26 semanas: Posibilidad de parto diferido.
Indicaciones de cesárea electiva:
● Gestación MCMA.
● Gestación multifetal (3 fetos o más).
● Primer feto No-cefálica.
● Segundo gemelo más grande que el primero (discordancia ponderal >25%), y especialmente
en presentación no cefálica.
● Indicaciones de cesárea por patología materna, fetal o placentaria.
V. Complicaciones Monocorial Biamniótico Asun
A. Síndrome de Transfusión feto-feto
Definición: Es una complicación que ocurre en embarazos monocoriónicos donde los fetos
comparten la misma placenta. Es causado por la presencia de anastomosis vasculares en la placenta
que conectan las circulaciones fetales.
Fisiopatología: El gemelo donante transfiere sangre al gemelo receptor a través de conexiones
vasculares placentarias. El donante sufre de hipovolemia, anemia y oligohidramnios, mientras que el
receptor experimenta hipervolemia, hipertensión y polihidramnios.
Complicaciones:
● Donante: Restricción del crecimiento, insuficiencia renal.
● Receptor: Sobrecarga cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva.
● Tratamiento: Cirugía láser fetoscópica para la coagulación de las anastomosis vasculares o
amniodrenaje en casos leves.
B. RCIU selectivo
Definición: El RCIU selectivo ocurre cuando uno de los gemelos en un embarazo monocoriónico
tiene un crecimiento significativamente restringido en comparación con el otro gemelo.
Fisiopatología: Este desequilibrio en el crecimiento se debe a la desigual distribución placentaria, lo
que lleva a una menor perfusión y aporte de nutrientes para uno de los fetos.
Complicaciones:
• Mayor riesgo de mortalidad para el feto afectado.
• Aumento de riesgo de parto prematuro.
• Potenciales problemas neurológicos y de desarrollo postnatales.
Tratamiento: Monitorización frecuente mediante ecografía Doppler y control del bienestar
fetal. En casos severos, se puede considerar la interrupción del embarazo si el feto afectado está en
riesgo.
C. Muerte fetal
Definición: La muerte de uno de los fetos en un embarazo gemelar puede tener graves implicaciones
para el gemelo sobreviviente, especialmente en embarazos monocoriónicos.
Fisiopatología: En embarazos monocoriónicos, la muerte de un feto puede desencadenar un cambio
rápido en la hemodinámica compartida, lo que pone al feto sobreviviente en riesgo de daño cerebral o
muerte debido a una caída súbita de la presión sanguínea.
Complicaciones:
• Lesión cerebral secundaria a la disminución del flujo sanguíneo en el gemelo
sobreviviente.
• Parto prematuro.
• Infección intrauterina o síndrome de muerte fetal intrauterina.
Tratamiento: Dependerá de la etapa gestacional y el bienestar del feto sobreviviente. La
monitorización cuidadosa es clave, y en algunos casos, la interrupción del embarazo es necesaria
para proteger al gemelo vivo.
D. Secuencia de perfusión arterial reversible
Definición: También conocida como síndrome acárdico, el TRAP es una complicación que se
observa en embarazos monocoriónicos y se caracteriza por la presencia de un gemelo acárdico (sin
corazón funcional) y otro gemelo que bombea sangre para ambos.
Fisiopatología: El feto acárdico recibe sangre a través de una circulación retrógrada desde el feto
sano (feto bomba), lo que puede provocar sobrecarga cardíaca en el feto bomba debido a que este
debe mantener la perfusión para ambos fetos.
Complicaciones:
• Sobrecarga cardíaca en el feto bomba.
• Insuficiencia cardíaca y muerte fetal del feto sano si no se trata.
Tratamiento: Interrupción de la circulación hacia el feto acárdico mediante técnicas fetoscópicas
como la oclusión del cordón umbilical o la coagulación láser de los vasos anómalos.
E. Secuencia de anemia policitemia
Definición: La secuencia de anemia-policitemia (TAPS) es una complicación que puede ocurrir en
embarazos monocoriónicos, donde uno de los fetos desarrolla anemia y el otro policitemia sin el
desequilibrio en los líquidos amnióticos que se observa en el STFF.
Fisiopatología: Pequeñas anastomosis en la placenta permiten un intercambio lento pero sostenido
de sangre, lo que provoca un desequilibrio en los niveles de hemoglobina entre ambos fetos.
Complicaciones:
● Anemia severa en el gemelo donante, con riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte fetal.
● Policitemia en el gemelo receptor, lo que aumenta el riesgo de hiperviscosidad sanguínea y
trombosis.
Tratamiento: Transfusiones intrauterinas para el gemelo anémico y a veces reducción sanguínea
para el gemelo policitémico. En casos avanzados, se puede realizar cirugía láser para ocluir las
anastomosis vasculares responsables.
VI. Complicaciones Monocorial Monoamniótico Elia
Representan el 1% de las gestaciones gemelares pero se asocian a un riesgo muy elevado de
pérdida fetal (50% <16 semanas y entre el 5-10% >24 semanas). A las posibles complicaciones de la
gestación MC se añade el riesgo de los accidentes de cordón.
A. Gemelos unidos
Epidemiología:
● 1 de cada 50,000-200,000 embarazos
● 40-60% mortinatos
● 35-50%: Muerte a las 24 hrs
● 30-80%: Tasa de supervivencia y candidatos a cirugía
Clasificación:
● De acuerdo al sitio de fusión:
Diagnóstico:
● Ier Trimestre:
○ Polo embrionario/fetal estrechamente asociado y no cambian de posición
○ Fusión de órganos fetales
● 2do Trimestre
○ USG estructural: define anatomía de la fusión
○ Polihidramnios 50%
Manejo: Interdisciplinario
● Interrupción del embarazo
● Al nacimiento evaluar separación:
Separación retrasada Separación inmediata No separación
- Signos vitales estables - Amenaza de supervivencia de - Toracópagos con fusión
- Edad óptima: 3 meses un gemelo o gemelo pre- cardíaca compleja
- Tasa de supervivencia 80% mortem - Craneópago con fusión
- Tasa de supervivencia 30% cerebral extensa
B. Entrecruzamiento del cordón
1. Es fundamental reconocer monoamniocidad(1T)
2. Diagnostico ecografico doppler
3. Oclusión intermitente:morbilidad neurológica
4. Seguimiento estrecho: USG + doppler semanal
5. Mortalidad >34 SDG: 80%
6. Resolución 32-34 SDG
