Implanon 2
Cargado por
sol GarridoImplanon 2
Cargado por
sol GarridoDocumento de consentimiento informado para la inserción de implante anticonceptivo subcutáneo
IMPLANON
SIP …………………… TL ………………………
Doña ………………………………………………………….. con D.N.I N.º …………………….
DECLARO
Que el Dr/Dra ……………………………………………………………………………
Me ha explicado convenientemente la opción de utilizar como método anticonceptivo un implante subdérrmico
IMPLANON y que
1. Implanon es un método anticonceptivo muy eficaz con unas cifras muy bajas de fallos (0,05%)
2. Implanon es un método anticonceptivo reversible de larga duración, de hasta 3 años de protección
anticonceptiva y que pasados los mismos ha de ser retirado y eventualmente sustituido por otro
3. Implanon consiste en una varilla que se coloca debajo de la piel, en la cara interna del brazo
4. Implanon libera lentamente una hormona que evita la ovulación y espesa el moco cervical para impedir
el paso de los espermatozoides
5. Una vez retirado se recupera la capacidad de quedar embarazada
6. Implanon puede producir alguno de los siguientes efectos secundarios:
a. Alteración en el patrón de las reglas
Aunque cada mujer puede presentar un tipo de sangrado diferente, puede ocurrir tanto que desaparezcan
las menstruaciones, como estas sean sustituidas por sangrados más o menos irregulares. Este patrón de
sangrado puede no estabilizarse hasta el primer año
b. Irritación molestias o hematomas en la zona de inserción, tras su colocación
c. Otros posibles efectos secundario, menos frecuentes son la aparición de acné, sensación de plenitud
mamaria, cefalea, aumento de peso y más raramente disminución de la libido, mareos, nauseas o dolor
abdominal
d. Tras su retirada puede quedar una pequeña marca en la piel
e. Algunos medicamentos pueden disminuir el efecto anticonceptivo de implanon por lo que en caso de
iniciar un nuevo tratamiento deberá consultarlo con su médico.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me
ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad, de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riegos del
método
Y en tales condiciones
FECHA DE ENTREGA DE CONSENTIMIENTO de Implanon
En valencia a de 20
Firma de la usuaria o representante legal
CONSIENTO
En que me coloque un implante subdérmico IMPLANON
En Valencia a de 20
Firma del médico Firma de la usuaria o representante legal
Declaro no tener alergia a la anestesia
D/dña ………………………………………………………………………………………………………….
Decido no dar mi consentimiento para el tratamiento reseñado. Me han sido explicadas, entiendo y asumo las
repercusiones que esta decisión pudiera ocasionar
Firma de la usuaria o representante legal
REVOCACIÓN
Revoco el consentimiento prestado en fecha ………………………………… para inserción de un implanon
En Valencia a de 20
