Coledocolitiasis
Colédoco
La longitud de colédoco varia entre 5 a
15 cm
El diámetro normal del colédoco es
menor a 7mm, este puede aumentar a
razón de 1mm por cada década a partir
de los 50 años
El colédoco puede dividirse en 4
porciones
Porción supraduodenal: longitud
promedio 2 cm, limites de 0 a 4 cm
Porción retroduodenal: longitud promedio
de 1.5 cm, limites de 1 a 3.5 cm
Pancreática: longitud promedio de 3 cm,
limites de 1.5 a 6 cm
Intramural: longitud promedio de 1.1 cm,
limites 0.8 a 2.4 cm
Coledocolitiasis
La coledocolitiasis se define como la presencia
de cálculos(litos) en los conductos biliares, que
aparecen en la mayoría de los casos (95%)
como resultado del paso de estos desde la
vesícula biliar, a través del cístico, hacia el
colédoco, y con menos frecuencia como
consecuencia de la formación de los mismos en
la vía biliar principal.
Representa una complicación de la litiasis vesicular que se presenta
entre el 7-20% de los pacientes con litiasis sintomática.
La coledocolitiasis asintomática tiene una probabilidad del 75 % de
hacerse sintomática en algún momento de su evolución, y puede
hacerlo con complicaciones graves como: colangitis, pancreatitis y
muerte
Factores de riesgo para la formación
de cálculos
Sexo (más frecuente en mujeres),
La edad (el riesgo aumenta con la edad),
La historia familiar y genética, o
Diferentes condiciones como:
embarazo,
obesidad,
toma de estrógenos,
pérdida rápida de peso,
medicamentos.
Sintomatología
Dolor abdominal en la parte superior derecha o central del abdomen que puede:
ser agudo, tipo cólico o sordo
irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho
empeorar después de consumir comidas grasas o grasosas
ocurrir en cuestión de minutos después de una comida
Fiebre
Inapetencia
Ictericia (se presenta cuando un cálculo impacta en vía biliar con obstrucción
frecuentemente parcial.)
Náuseas
Vómitos
Si la obstrucción del conducto condiciona además una contaminación bacteriana,
aparecerá una colangitis (infección de la bilis).
En ocasiones la coledocolitiasis produce un cuadro de inflamación del páncreas
(pancreatitis). La inflamación del páncreas se origina cuando el cálculo obstruye
también el conducto del páncreas antes de ser expulsado al duodeno.
Criterios predictivos
propuestos por la
Sociedad
Americana de
Endoscopía
Gastrointestinal en el
diagnóstico de
coledocolitiasis
Diagnóstico
Analítica.
La existencia de obstrucción al flujo biliar se refleja en forma de
elevación de las denominadas enzimas de colestasis:
Gammaglutamil transpeptidasa (GGT) valor normal 7 y 50 UI / L y fosfatasa
alcalina (FA) valor normal 44 a 147 UI/L, y con menor frecuencia de la
bilirrubina.
En casos de colestasis prolongada o colangitis, el daño celular
hepático determina una elevación asociada de las transaminasas
Aspartato Transaminasa(AST) valor normal 10-45 UI/L en el hombre y 5-31 UI/L
en la mujer y
Alanina Transaminasa(ALT) valor normal 10-43 UI/L en el hombre y 5-36 UI/L en
la mujer.
Ecografía.
La ecografía es la exploración radiológica más
utilizada de forma preoperatoria para
determinar si existe una litiasis.
Al estudiar la VBP, puede detectar
coledocolitiasis en su interior (signo directo),
que se observa como una imagen
hiperecogénica con sombra acústica
posterior, o la existencia de una dilatación de
la vía biliar extrahepática, que se considera un
signo indirecto de la presencia de
coledocolitiasis al provocar obstrucción al flujo
biliar.
Tomografía computarizada (TC)
abdominal.
Se trata de una exploración más
sensible que la ecografía en el
diagnóstico de la coledocolitiasis, con
una precisión en torno al 75-80% en
caso de obstrucción y permite
identificar la VBP dilatada en el 90% de
los casos.
Su principal indicación es el estudio y
diagnóstico diferencial de la ictericia
obstructiva para descartar
tumoraciones de la cabeza
pancreática y de la VBP distal, aunque
también es útil en el estudio de la litiasis
intrahepática
Colangiorresonancia (C-RMN).
La resonancia nuclear magnética permite estudiar órganos y sistemas con fluidos en
movimiento sin necesidad de administrar ningún tipo de contraste oral o intravenoso.
Se trata de un método no invasivo que permite visualizar la vía biliar con una muy alta
sensibilidad y especificidad.
Está limitada en los pacientes obesos y en los portadores de marcapasos, y su
sensibilidad disminuye en el estudio de las litiasis de pequeño tamaño y por su elevado
costo no puede ser considerada actualmente como una técnica de primera
elección.
Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE)
El gold estándar para diagnóstico
de coledocolitiasis con una
sensibilidad 93% especificidad
100%.
La ventaja es que permite el
tratamiento de la coledocolitiasis
en el mismo acto mediante
esfinterotomía endoscópica (EE) y
extracción de los cálculos.
Su desventaja radica en ser un
examen invasivo, y aún en manos
expertas tiene complicaciones
como: pancreatitis post CPRE del
3% y 5% cuando se combina con
esfinterotomía, sangrado del 2%,
colangitis del 1%, y una mortalidad
de 0.4%
Tratamiento
Existen tres opciones terapéuticas aceptadas
en la actualidad:
1. Cirugía abierta convencional.
2. CPRE preoperatoria más colecistectomía
laparoscópica.
3. Cirugía totalmente laparoscópica.
Cirugía abierta
La cirugía clásica a través de una laparotomía (subcostal, media,
etc.) ha sido considerada durante muchos años el tratamiento de
elección para la litiasis de la VBP.
Tras disecar el colédoco y levantar el duodeno (maniobra de
Kocher) puede practicarse sin dificultad una coledocotomía y
extraer las litiasis mediante una sonda de Dormia o un catéter de
Fogarty.
Este abordaje tiene buenos resultados en cuanto a
morbimortalidad, pero la aparición de la cirugía mínimamente
invasiva ha hecho replantear la necesidad de la laparotomía.
CPRE preoperatoria y colecistectomía
laparoscópica
Cuando la colecistectomía se realizaba mediante una
laparotomía, practicar una CPRE preoperatoria incrementaba la
morbimortalidad, la estancia del paciente y los costes por lo que
actualmente no debe considerarse una técnica adecuada para
tratar la coledocolitiasis en el preoperatorio si se planea un
posterior abordaje quirúrgico convencional.
La CPRE permite diagnosticar y tratar la coledocolitiasis en el mismo
acto, con un índice de éxito terapéutico del 84-97% a lo que se
añaden las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva de la
colecistectomía (menor dolor, recuperación precoz, menor
repercusión sistémica, estética, etc.).
Cirugía totalmente laparoscópica
Si bien la colecistectomía por laparoscopia es una técnica
ampliamente difundida para el tratamiento de la colelitiasis, el
abordaje laparoscópico de la VBP requiere cirujanos
especializados en cirugía mínimamente invasiva para que este
abordaje sea seguro y eficaz y sus resultados sean comparables a
los de las demás alternativas terapéuticas.
Además, para el paciente presenta las ventajas de un único acto
anestésico y de un único procedimiento (menor estancia, etc.).
