FICHA MÉDICA DEL ALUMNO PARA EL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA
Apreciada (o) Madre / Padre de Familia, le solicito amablemente que responda la
siguiente ficha médica de su hija o hijo; esto con el objetivo de conocer su situación de
salud y física para llevar a cabo la Asignatura de Educación Física.
CICLO ESCOLAR 2024-2025
Escuela Primaria Federal “Heliodoro Juárez Bernabé”
A ______ del mes de __________________ del 20____
Nombre del alumno (a):_________________________________________________________________
Grado y grupo: _______________
Edad:________años Peso:_________kg Estatura:__________cm IMC:___________
Tipo de sangre:________ Alergias: Si ( ) No ( ) ¿Cuál (es)? _________
Padece alguna enfermedad: Si ( ) No ( )
Hipertensión ( ) Diabetes ( ) Asma ( ) Cardiaca ( ) Renal ( ) Otra:_________________
Consume medicamento: Si ( ) No ( ) ¿Cuál (es)? _________
Tiene servicio médico: Si ( ) No ( )
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Seguro popular ( ) Seguro de gastos médicos ( )
Otro:____________________________________________________________________
Número de Seguridad Social o Póliza de Seguro:______________________________________
Número de teléfono en caso de emergencia:__________________________
Padece algún impedimento total o parcial para desarrollarse independientemente:
Si ( ) No ( )
Visual ( ) Motor ( ) Auditivo ( ) Intelectual ( ) Respiratorio ( ) TEA ( ) TDAH ( )
Otro:____________________
Su hijo (a) es apto (a) para realizar Actividad Física: Si ( ) No ( )
¿Por qué?_________________________________________________________________________________
Yo__________________________________________________________________________Padre ( ) Madre( )
Tutor( ) he leído detenidamente y llenado los datos solicitados; por lo tanto, autorizo
que mi hijo (a) ______________________________________________________________ alumno (a) de
______ grado, SI( ) NO ( ) participe en las Sesiones de Educación Física, Actividades
deportivas, recreativas y propias de la materia.
Firma:__________________________________________
*Favor de anexar copia de identificación oficial
LEF Isidro Giovany Peña de la O
