Señor

Juez _____ de la ciudad de ________________

E. S. D.
X.X.X..X.X.X. identificado como aparece al pié de mi firma, obrando en nombre
propio acudo a su despacho a solicitarle el amparo constitucional establecido
en el
art. 86 de la Constitución Política denominado ACCION DE TUTELA en contra
del
DIRECTOR DE LA EPS O ARS ____ y/o quien corresponda a fin de que se sirva
hacer las siguientes o similares:
DECLARACIONES
1. Ordenar al DIRECTOR DE LA EPS (o ARS) XXX y/o quien corresponda que
en el término de 48 horas ENTREGUE LOS MEDICAMENTOS
DENOMINADOS _______________ formulados por el médico tratante
como consta en la fórmula médica que se anexa.
2. Ordenar al DIRECTOR DE LA EPS y/o quien corresponda que GARANTICE
LA ENTREGA PERMANENTE DE TODOS (es decir que no haya demora)
LOS MEDICAMENTOS en la cantidad y periodicidad que ordene el médico o
la médico tratante.
3. Para evitar presentar tutela por cada evento, solicito ORDENAR QUE LA
ATENCIÓN SE PRESTE EN FORMA INTEGRAL es decir todo lo que
requiera en forma PERMANENTE y OPORTUNA.
4. Prevenir al DIRECTOR de la EPS o ARS de que en ningún caso vuelvan a
incurrir en las acciones que dieron mérito a iniciar esta tutela y que si lo
hacen serán sancionadas conforme lo dispone el art. 52 del Dcto 2591/91
(arresto, multa, sanciones penales)
5. Ordenar al FOSYGA reembolsar a la EPS los gastos que realice en el
cumplimiento de esta tutela conforme lo dispuesto por la Corte
Constitucional en la sentencia 480/97.
PRUEBAS
Documental:
1. Formulas médicas
2. Historia clínica (si la tiene) o concepto médico (si lo tiene)
3. Certificación laboral (si la tiene, pero se recomienda presentarla para
establecer que la persona no tiene los ingresos suficientes para cancelar
de su propio bolsillo los servicios o medicamentos o tratamientos que se
piden con la tutela)
Testimonial:
Para establecer que no tengo dinero para realizar copagos, sírvase citar y
escuchar
en declaración a las siguientes personas:
4. ______________ residente en la _____________ teléfono _____
5. ______________ residente en la _____________ teléfono _____
Oficio:
6. Sírvase oficiar a la EPS para que certifique cual es el ingreso con el cual
estoy haciendo mensualmente mis cotizaciones o aportes al sistema de
seguridad social.
HECHOS
1. He sido diagnosticado con _____________________.
2. Me encuentro afiliado a la EPS ___.
3. Mi oficio como persona es _________________
4. El médico tratante me ha formulado __________________.
5. Me dirigí con la fórmula médica a ___________ en donde me dijeron que no
tenía las 100 semanas cotizadas o por que no estaban dentro del POS (o la
razón que sea)
6. Mis ingresos son ____________
7. Tengo que hacer gastos como: (agua $ , luz $ , arriendo o cuota de
vivienda $ , etc)
FALLO DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
LAS LEYES Y REGLAMENTOS QUE NIEGAN MEDICAMENTOS FRENTE A
LA CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA PROCLAMARA EN 1991
Sobre este álgido tema de la legalidad para la entrega de medicinas y la
prohibición de entregar las que no estén en el formulario la Corte mediante
sentencia 271 del 23 de junio de 1995 magistrado ponente Dr. Alejandro
Martínez Caballero fue muy clara en manifestar:
“La Sala sabe que la negativa de la parte demandada se fundamenta en
NORMAS JURIDICAS DE RANGO INFERIOR A LA CARTA que prohiben
la entrega de medicamentos por fuera de un catálogo oficialmente
aprobado; no desconoce tampoco los motivos de índole presupuestal que
conducen a la elaboración de una lista restringida y estricta, ni cuestiona
los estudios científicos de diverso orden que sirven de pauta a su
elaboración, menos aún el rigor de quienes tienen a su cargo el proceso de
selección; sin embargo, retomando el hilo de planteamientos antecedentes
ratifica que el deber de atender la salud y de conservar la vida del
paciente es prioritario y cae en el vacío si se le niega la posibilidad de
disponer de todo el tratamiento prescrito por el médico; no debe
perderse de vista que la institución de seguridad social ha asumido un
compromiso con la salud del afiliado, entendida en este caso, como un
derecho conexo a la vida y que la obligación de proteger la vida es de
naturaleza comprensiva pues no se limita a eludir cualquier interferencia
sino que impone, además, “una función activa que busque preservarla
usando todos los medios institucionales y legales a su alcance” (Sentencia
T-067 de 1994. M.P. Dr. José Gregorio Hernández Galindo). Esa obligación
es más exigente y seria en atención al lugar que corresponde al objeto de
protección en el sistema de valores que la Constitución consagra, y la vida
humana, tal como se anotó, es un valor supremo del ordenamiento jurídico
colombiano y el punto de partida de todos los derechos. En la sentencia T-
165 de 1995 la Corte expuso : “Siempre que la vida humana se vea
afectada en su núcleo esencial mediante lesión o amenaza inminente y
grave el Estado Social deberá proteger de inmediato al afectado, a quien
le reconoce su dimensión inviolable. Así el orden jurídico total se
encuentra al servicio de la persona que es el fin del derecho” (M.P. Dr.
Vladimiro Naranjo Mesa)” (negrillas y mayúsculas no originales)
Mas adelante se anotó :
“Es incuestionable que la administración está sujeta al principio de
legalidad, pero la prevalencia de los derechos fundamentales y la
supremacía del texto constitucional que los contiene y dispone su
protección, sugiere, en el caso concreto la impostergable observancia de la
norma superior cuya aplicación no debe supeditarse a criterios que, al ser
sopesados frente a valores y derechos como los implicados en el presente
asunto, no resisten comparación alguna.”
Queda así claramente establecido que los planteamientos de orden legal que
esta
esgrimiendo la EPS están por debajo de la Constitución en un Estado Social de
Derecho en donde prima la dignidad humana y el deber de solidaridad,
conforme
los planteamientos del máximo tribunal que tiene a su guarda e interpretación
la
Carta Magna.
DERECHOS VIOLADOS
De lo narrado se establece la violación a los siguientes Derechos
Fundamentales
consagrados en la Constitución Política y en Tratados Internacionales que
versan
sobre Derechos Humanos y que conforme lo ordena en art. 93 de nuestra Carta
prevalecen sobre el orden interno y que los derechos y deberes
consagrados en
nuestra Constitución deben interpretarse conforme a los Tratados
Internacionales ratificados por nuestro país.
PRIMERO: DERECHO A UN ADECUADO NIVEL DE VIDA
Este derecho fundamental se encuentra consagrado en el artículo 25 de la
Declaración Universal de Derechos Humanos que, conforme lo dispuesto por el
art.
93 y 94 de la Constitución prevalece sobre el orden interno y la enunciación de
derechos y garantías contenidos en nuestra Constitución y Convenios
Internacionales no debe entenderse como negación de otros que son
inherentes a la
persona humana, así no figuren expresamente.
El art. 25 reza:
“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure,
así
como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el
vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios
...” (subrayas y negrillas no originales)
Para nuestro caso se ha violado este derecho en virtud a que la EPS se niega a
________________________ por que ____________________.
Igualmente no me entregan _____________
SEGUNDO : DERECHO A LA VIDA EN CONEXIDAD CON LA SALUD Y LA
SEGURIDAD SOCIAL
Consagrado así:
En la Constitución Política de Colombia en el art. 11.
En la Declaración Universal de Derechos Humanos en el art. 3.
En el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos en el art. 6.
En la Convención Americana de Derechos Humanos en el art. 4
Este derecho se viola en forma indirecta.
La no entrega de la droga (o la realización del examen ______ o la realización
de
________ procedimiento) agiliza mi proceso de deterioro de mi calidad de vida y
vida con dignidad.
También esta directamente relacionada con la SOBREVIDA.
El derecho a la salud y seguridad social se encuentran así:
- En la Constitución Política de Colombia en los arts. 47, 48 y 49.
- En la Declaración Universal de Derechos Humanos, art. 22
- En el Pacto Internacional de Derechos Económicos y Sociales, art.9 y 10 h, 12
Y
14.2.B.
- En la Convención Americana de Sobre Derechos Humanos, art.26.
CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 37 DE DECRETO 2591/91: JURAMENTO
Manifiesto bajo la gravedad del juramento que no se ha presentado ninguna
otra
acción de tutela por los mismos hechos y derechos.
NOTIFICACIONES
Al suscrito : En la ________________, teléfono __________
A la EPS : En la _______________________ de esta ciudad.
Firma y cédula