República Bolivariana de Venezuela
Vicerrectorado Académico
Facultad de Ciencias Sociales y Administrativas
Escuela de Psicología
San Joaquín de Turmero – Estado Aragua
Presentación de Caso Clínico e Informe psicológico
Alumna: Linda Sánchez V-18537680
Sección: 1
Prof.: Anny Vásquez
San Joaquín de Turmero, 7 de Julio, 2024
Introducción
El Trastorno de Pánico (TP) se caracteriza por la aparición recurrente e
inesperada de una serie de sensaciones físicas características que son
interpretadas como una señal de peligro inminente, provocando una necesidad de
escape o huida (Labrador, 2011). Estos ataques de pánico tienen como
consecuencia la preocupación constante sobre futuros ataques, generando en la
mayoría de los casos cambios desadaptativos en la conducta de la persona, con el
objetivo de evitar que vuelvan a aparecer nuevos ataques (APA, 2014). Estas
conductas de evitación afectan gravemente al funcionamiento social, familiar y
laboral de la persona.
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5
APA, 2014), los ataques de pánico pueden aparecer tanto en estado de calma
como de ansiedad, alcanzando su máxima expresión en minutos, y se acompañan
de una serie de síntomas físicos y cognitivos como taquicardias, sensación de
ahogo, inestabilidad, miedo a morir, o miedo a perder el control, entre otros.
Además, el ataque de pánico no puede atribuirse a los efectos fisiológicos de otras
sustancias o afección médica, y no se explica mejor por otro trastorno mental
(APA, 2014).
En el presente trabajo se presenta un caso de TP en el que el paciente atribuye su
sintomatología a problemas médicos, a pesar de que su médico ha descartado
causas orgánicas desde atención primaria, dudando de la pertinencia de la terapia
psicológica. Finalmente se presenta el informe psicológico derivado del caso
presentado.
Desarrollo
I. Anamnesis
Nombre: Luis Ángel López López
Edad: 48 años
Lugar de nacimiento: Caracas, Venezuela
Ocupación: vigilante
Dirección: Urb. El Picacho, Residencias Ana María, Piso 5
Teléfono: 0412 7151955
II. Motivo de consulta
Luis Ángel se encuentra actualmente viviendo solo en un apartamento desde hace
dos años cuando falleció su madre, trabaja en su propia residencia de vigilante y
lleva a cargo otras responsabilidades allí, también relacionadas con trabajo, pero
ha pedido unos días de reposo debido a fuertes dolores de pecho y estomacales
que lleva padeciendo desde hace un tiempo. Acude a consulta derivado por un
médico general del ambulatorio “Rosario Milano” de San Antonio de los Altos, el
cual le indica terapia psicológica para la ansiedad, luego de descartar que su
problema fuera por causas orgánicas.
De la exploración psicopatológica inicial se observa que es un paciente con un
nivel sociocultural bajo, del tipo solitario, que presenta una apariencia descuidada
pero que se encuentra bien orientado. En su discurso presenta disfemia leve, es
coherente y tiene una correcta utilización del lenguaje verbal y no verbal.
En cuanto a su situación familiar Luis Ángel es el menor de 4 hermanos, sólo él se
encuentra en Venezuela. Su principal figura de apoyo era su madre, pero falleció
hace dos años quedando cerca solo su padre con el cual mantiene una relación
afectiva y cordial. Hasta los momentos Luis no ha hablado con ningún familiar
sobre los síntomas que ha estado sobrellevando. El paciente no tiene pareja en la
actualidad, escasa relación social.
Es la primera vez que Luis acude a terapia psicológica. Indica que sufre fuertes
dolores de estómago y pecho acompañados de otras sensaciones físicas como
mareo, visión borrosa, sudoración y temblor de piernas, entre otras. Aparecen
principalmente en el contexto laboral durante las horas en que vigila su
residencia . Indica que ya había tenido algunos mareos en una que otra vez que
bajó a reunirse con su padre, pero no habían sido tan fuertes como en las últimas
semanas. Posteriormente, estos síntomas aparecieron también en casa de forma
repentina. Sin embargo, indica que en estos casos la sintomatología es más leve y
desaparece cuando respira profundo, se tumba en la cama o se toma la
medicación que tiene recetada para el insomnio. Manifiesta que está muy
preocupado por que aparezcan nuevos ataques en el trabajo ya que teme perderlo
por tener que ausentarse cuando se presentan los síntomas pero “se siente ya sin
fuerzas para resistirlo”. Asimismo expresa sentirse muy solo luego de la muerte de
su madre y que esto también está colaborando en sus síntomas.
El motivo de consulta de Luis es comprender por qué le ocurren estos ataques, si
tienen un origen médico o psicológico, y en última instancia aprender a manejarlos
para que no interfieran con su desempeño laboral y el resto de su vida diaria.
III. Estrategias de evaluación utilizadas
Para la evaluación inicial del caso se utilizó una entrevista clínica, se pidió al
paciente que llevara a cabo un autorregistro de situaciones de pánico, así como
una serie de cuestionarios que complementaron y añadieron información objetiva
a lo explorado en la entrevista. Dichos cuestionarios también serán aplicados al
finalizar el tratamiento para valorar la eficacia del mismo. En la entrevista inicial se
evaluó la historia personal y clínica, la situación personal, laboral y familiar,
estresores, situaciones en las que se producen los ataques de pánico,
antecedentes, consecuentes, y parámetros de conducta.
Se le proporcionó al paciente un autorregistro para los ataques de pánico, de
elaboración propia, donde se le pedía que facilitara información sobre la fecha (día
y hora) en la que se producía el ataque, la situación generadora de malestar,
sensaciones físicas, pensamientos, emociones y la conducta que lleva a cabo, así
como el nivel de malestar (en una escala del 0 al 10) tanto de cuando se
presentaba la situación, como al llevar a cabo la conducta.
Al detectarse en la entrevista indicios de tristeza, al informar el paciente de un
episodio depresivo hace dos años cuando falleció su madre, y teniendo en cuenta
que el TP tiene una alta comorbilidad con la sintomatología depresiva, se
consideró necesario evaluar la sintomatología depresiva actual del paciente.
Para ello se utilizó el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II; Beck et al.,
1996; adaptación española de Sanz, Navarro y Vázquez, 2011).
Para medir la presencia y la gravedad de la sintomatología ansiosa se
utilizó el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI; Beck et al., 1988; adaptación
española de Sanz, 2011).
Además, se utilizó el Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad (ASI-3; Taylor
et al., 2007; adaptación española de Sandín et al.,2007) para evaluar los
miedos a las reacciones y consecuencias de los ataques de pánico.
Por último, se utilizó la Escala de Gravedad para el Trastorno de Pánico
(PDSS; Houck et al., 2002; versión española en Caballo, 2005) para
obtener información sobre la gravedad de los ataques de pánico, así como
de sus principales características (i.e., frecuencia, angustia que generan,
ansiedad anticipatoria, miedo/evitación agorafóbica e interoceptiva, y
deterioro laboral y social).
Para llevar a cabo un seguimiento entre sesiones se utilizó la Escala de
Ansiedad Global de Severidad y Disfuncional de la Ansiedad (OASIS;
Norman et al 2006; versión española de Osman et al. 2019). Esta medida
es una escala breve de 5 ítems en formato tipo Likert que proporciona
información sobre la frecuencia y gravedad de los síntomas de ansiedad,
facilitando también información sobre la evitación así como del deterioro
que los síntomas de ansiedad producen en la vida profesional y social del
paciente.
IV. Resultados de las pruebas de evaluación
La información obtenida durante la entrevista y el autorregistro indicó que la
frecuencia de los ataques de pánico del paciente era entre 1 y 2 ataques a la
semana, con una intensidad de moderada a grave (en el autorregistro se indica
que el grado de malestar de las situaciones temidas oscila entre 7 y 9), y ocurrían
principalmente en el entorno laboral. El paciente informó que no llevaba a cabo
ningún consumo de sustancias.
En referencia a la depresión, la puntuación directa del paciente en el BDI-II fue de
14 puntos, que es la puntuación mínima del baremo que indica depresión leve. El
análisis de los ítems nos indica que la puntuación más alta se obtuvo en el ítem
que se refiere a la disconformidad con uno mismo, lo que es coherente con la
sintomatología cognitiva reflejada en el autorregistro cuando se producen los
ataques de pánico.
En cuanto a la ansiedad, la puntuación directa obtenida por el paciente en el BAI
fue de 38 puntos. Esto indica una de ansiedad grave, en la que predominan los
síntomas cognitivos propios de la ansiedad generalizada, como la expectación
aprensiva y la dificultad para controlar la preocupación (Sanz, 2014), y
sintomatología somática propia de las crisis de angustia como temblor de piernas,
taquicardia, sensación de ahogo y problemas digestivos.
Los resultados obtenidos en el ASI-3 indican una alta sensibilidad a la ansiedad
con puntuaciones por encima del percentil 95 en el factor somático y social, y en el
percentil 90 en el factor cognitivo. Así pues, se refleja que existe un miedo intenso
a los síntomas de ansiedad, especialmente a los síntomas somáticos y a los
observables socialmente.
Por último, en el PDSS la puntuación directa obtenida por el paciente fue de 16,
indicando una sintomatología de pánico grave referida principalmente al nivel de
angustia que generan dichos ataques y a la interferencia en su funcionamiento
laboral.
V. Conclusiones y Orientación Diagnóstica
Teniendo en cuenta los resultados de la entrevista clínica y las pruebas aplicadas,
se concluye que el paciente presenta sintomatología de pánico vinculada
principalmente al contexto laboral, dónde predomina la preocupación por la
soledad y ocurrencia de futuros ataques debido a las consecuencias que pudieran
tener en la pérdida de su empleo. No hay indicios de que exista comorbilidad con
otros trastornos asociados como agorafobia, trastorno obsesivo compulsivo,
depresión o problemas orgánicos.
VI. Diseño del tratamiento. Objetivos y Técnicas utilizadas
Se llevó a cabo un tratamiento cognitivo conductual tomando como referencia
principal la guía APA para el tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico
(2009), enriquecido con técnicas de la terapia de aceptación y compromiso (ACT)
para trabajar los aspectos emocionales. La duración estimada del tratamiento es
de 16 sesiones de una hora de duración, con una periodicidad semanal, y se
propone un seguimiento de 8 sesiones más repartidas a lo largo de 6 meses.
Los objetivos principales del tratamiento fueron la reducción de los ataques de
pánico y la preocupación por futuros ataques, así como la hipervigilancia de
sensaciones físicas y los pensamientos catastrofistas. Así mismo, se pretende que
el paciente aprenda a tolerar la ansiedad y recupere actividades gratificantes,
reduciendo las conductas de evitación y de seguridad.
VII. Descripción de las técnicas y las sesiones
Sesión 1, 2 y 3. Estas primeras sesiones se emplearán para el proceso de
evaluación, informar sobre el marco teórico y firma el consentimiento informado
(sesión 1).
Sesión 4. Devolución de información y propuesta de tratamiento. Se propone
realizar una sesión de devolución de información donde se le comunicará al
paciente los principales resultados del proceso de evaluación, se le explicará el
diseño del plan de tratamiento, así como los objetivos y técnicas seleccionadas y
la importancia de su implicación en el mismo. La formulación del caso se utilizará
para comenzar la psicoeducación sobre el pánico, explicando al paciente qué es el
pánico, porqué se produce y la función que cumple, así como las sensaciones que
produce y las atribuciones erróneas a las mismas. También se explicará cómo las
conductas de evitación que lleva a cabo están manteniendo y agravando el
problema, repercutiendo en su actividad personal y profesional y reduciendo
algunas actividades agradables, lo que termina afectando a su estado de ánimo.
En esta sesión también sería conveniente trabajar la motivación del paciente hacia
el tratamiento, ya que duda de la pertinencia del mismo al pensar que se trataban
de síntomas médicos y problemas alimenticios.
Sesión 5, 6, 7 y 8. Entrenamiento en técnicas para reducir los síntomas
fisiológicos, y en aceptación de los mismos. Explicar al paciente cómo la
respiración acelerada que tiene lugar durante los ataques de pánico influye en el
aumento de la tasa cardíaca y la sensación de falta de aire, provocando sensación
de ahogo, y que con un control correcto de la respiración puede disminuir esas
sensaciones. Se propone utilizar el entrenamiento en respiración lenta no como
una forma de controlar las sensaciones de ansiedad, sino como una forma de que
el paciente entienda que no suponen un peligro
Así mismo, se expondrá al paciente de forma progresiva y en un entorno seguro
(la consulta) a las sensaciones corporales generadoras de malestar sin llevar a
cabo las conductas de evitación a las que está acostumbrado, con el objetivo de
desconectar las sensaciones fisiológicas de los ataques de pánico (Labrador,
2011). Junto con el paciente se identificarán los ejercicios que producen las
sensaciones temidas y se elaborará una jerarquía de exposición interoceptiva,
para posteriormente pedirle que realice una conducta generadora de la sensación
que queramos provocar. Por ejemplo, si queremos provocar taquicardia pediremos
a C. que realice pequeños saltos continuados en la misma posición y después
identificaremos los pensamientos automáticos que aparecen ante dichas
sensaciones somáticas, aprovechando la exposición para reestructurar creencias
irracionales sobre los síntomas corporales.
Tras la sesión, se invitará al paciente a que realice una serie de conductas
acordadas previamente y jerarquizadas fuera de la consulta para que pueda poner
en práctica lo aprendido en el contexto real. En el caso de Luis también se le
propondrá que retome el ejercicio físico que había dejado de realizar por temor a
la aparición de sintomatología somática. En las sesiones siguientes se levará a
cabo una revisión de la exposición interoceptiva en situaciones naturales.
Durante estas sesiones se trabajará también la aceptación de dichas sensaciones
fisiológicas de ansiedad, haciendo ver al paciente que no suponen un peligro para
él. Esto se llevará a cabo mediante ejercicios de contraste entre intentar controlar
los síntomas vs aceptarlos, con el objetivo de que aumente la aceptación y
disminuya el control sobre los síntomas somáticos.
Sesión 9, y 10. Reestructuración Cognitiva. Se propone llevar a cabo una
psicoeducación al paciente sobre cómo sus pensamientos disfuncionales están
afectando a su problema, centrándonos en el papel que desempeñan tres grandes
tipos de creencias:
- Creencias sobre la imagen que debe dar a los vecinos en su trabajo:
“Tengo que dar una imagen impecable para que me tengan en
cuenta”.
- Creencias sobre la utilidad de las emociones y la percepción de
vulnerabilidad: “Van a pensar que soy un flojo”; “No quiero que mi
familia se dé cuenta de mis síntomas”.
- Creencias relacionadas con la incompetencia y perfeccionismo: “No
hay otro trabajo para mí que no sea esto”; “No me elegirían en
ningún trabajo porque soy poco competente ”.
Estas creencias se llevarán a debate mediante el diálogo socrático, con el fin de
cuestionar los pensamientos irracionales. Así mismo, se facilitará al paciente un
autorregistro de creencias irracionales, con el objetivo de afianzar el aprendizaje
realizado en las sesiones, en el que indique la situación en la que aparecen las
creencias disfuncionales, anotando las creencias que aparecían y sus
consecuencias, para después modificarlas por otras más adaptativas, así como el
efecto que eso tiene a nivel emocional y conductual. Con este autorregistro el
paciente puede practicar cómo modificar los pensamientos y como esto afecta a
su estado de ánimo. Se le pedirá que lleve a cabo la tarea fuera de la consulta
durante su día a día.
Sesión 11 y 12. Entrenamiento en aceptación de emociones difíciles. Se
llevará a cabo una psicoeducación sobre emociones con el objetivo de conseguir
normalizarlas. Se propone utilizar la metáfora de las dos montañas del malestar y
la metáfora de la fórmula del sufrimiento para que C. comprenda que el control
sobre sus emociones difíciles le aleja de lo que es importante para él, y que el
sufrimiento es universal, no podemos controlarlo ni evitarlo, pero podemos
continuar con nuestra vida a pesar de ese sufrimiento. También se utilizarán en
estas sesiones técnicas de mindfulness para mejorar la apertura a las emociones,
la atención emocional en el presente y la aceptación, intentando no juzgar ni
controlar lo que siente.
Sesión 13,14 y 15. Exposición exteroceptiva con prevención de respuesta. En
primer lugar, se llevará a cabo una jerarquía de estímulos temidos y evitados y se
pedirá al paciente que lleve a cabo de forma gradual y progresiva una
autoexposición siguiendo la jerarquía establecida y empezando por la situación o
estímulo que menor grado de malestar le genere, sin realizar las conductas de
evitación (prevención de respuesta). Se le pedirá que, cuando sea posible, realice
un autorregistro de la exposición a dichas situaciones, cuyo formato será el mismo
al facilitado en la fase de evaluación para registrar los episodios de ataque de
pánico.
Sesión 16. Cierre. Durante esta sesión se realizará una recopilación de todo lo
aprendido, así como una evaluación del progreso durante el tratamiento. Se
llevará a cabo una revisión de las situaciones que está afrontando el paciente,
valorando los logros y resultados obtenidos y trabajando sobre las dificultades
encontradas. Además, se le explicará al paciente la diferencia entre recaída y
caída. Ofreciéndole estrategias en el caso que ocurrieran.
Seguimiento. Tras estas 16 sesiones, se propone un seguimiento para comprobar
el mantenimiento de los resultados a largo plazo y trabajar en las recaídas en el
caso de que aparezcan. Se propone un plan de seguimiento de seis meses de
duración. Los primeros dos meses las sesiones de seguimiento serán cada dos
semanas, siendo una al mes a partir del tercer mes.
VIII. Valoración del Tratamiento
El tratamiento a efectos de esta presentación se encuentra actualmente en el
inicio del proceso, con muy buena progresión, aunque aún queda mucho por
trabajar. En la primera sesión de psicoeducación, Luis Ángel pidió material
audiovisual para mejorar sus conocimientos sobre la ansiedad y el pánico, por lo
que se le facilitó algunos podcasts seleccionados que podían ser de su interés.
Sus ganas de mejorar son fortaleza clave para el progreso del tratamiento. La
propuesta de tratamiento se puede ajustar a las necesidades y ritmo del paciente,
por lo que la temporalización y el número de sesiones propuestas para cada
objetivo y técnica de tratamiento podrán ser modificados ligeramente en la
práctica.
Informe Psicológico
1. DATOS GENERALES:
Nombre y apellidos: Luis Ángel López López. Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 5/11/1976 Edad: 48 años.
Estudios: No refiere.
Escuela: No refiere.
Fecha de examen: 20 de Junio de 2024
2. MOTIVO DE COLSULTA:
El paciente se presenta solo a consulta. Refiere que desde hace
aproximadamente seis meses comenzó a presentar fuertes dolores de pecho y
estomacales, los cuáles han ido apareciendo con mayor regularidad aunado a
otros síntomas como sudoración, temblor y pensamientos catastróficos por lo cual
le cuesta salir de su residencia y relacionarse, afirmando que se siente asustado,
ya que en estas últimas semanas describe que han aumentado los ataques de
pánico y que “tiene poca fuerza para resistirlo en la jornada de trabajo”
3. ANTECEDENTES ANAMNESICOS RELEVANTES:
Familiares y personales
Cuadro depresivo hace dos años a raíz de la muerte de su madre, manifiesta aún
sentirse afectado por ello, ya que su madre era su mayor compañía y con quién
tenía el mayor lazo afectivo. Sin relación de pareja desde hace más de 5 años. No
relaciones sexuales desde hace más de 10 años. El origen del trastorno puede
estar relacionado con la falta de relaciones familiares y sociales. Relación afectiva
con su padre, relación a distancia con sus hermanos.
Patológicos
No refiere
Educacionales
Problemas para relacionarse con sus compañeros tanto en la infancia como en la
adolescencia, no logra culminar el primer año de bachillerato. No refiere más
estudios.
Hábitos
Refiere mala alimentación, refiere insomnio, refiere procastinacion, desorden en su
apartamento, falta de ánimo la mayor parte del tiempo.
Conductas y eventos importantes durante el último año
Solo refiere la aparición de síntomas relacionados con los ataques, los síntomas
aparecieron bajo el clima laboral.
4. TECNICAS
Observación
Establecimiento de rapport
Entrevista
Pruebas psicométricas
5. OBSERVACIONES CONDUCTUALES
Luis A aparenta su edad cronológica. Al momento de realizar la entrevista se
encontraba un poco intranquilo, su estado de ánimo era ansioso. Manifestó que el
día anterior a la consulta había presentado un ataque, presentando falta de aire,
dolor abdominal y presión en el pecho. Se logra presenciar el miedo que le genera
estar en el lugar, fuera de su residencia; se mostró cooperador al momento de
responder lo que se le pedía
El paciente se orienta en tiempo, lugar y espacio, recuerda todas las actividades y
hechos pasados. Su lenguaje es básico. Su pensamiento contiene aun
preocupaciones o alteraciones, ya que la mayoría del tiempo demuestra tener
miedo a perder su trabajo en cualquier momento.
6. ANALISIS E INTERPRETACIÓN:
El paciente presenta un estado de ánimo con el cual no se encuentra tranquilo,
demuestra tener una personalidad ansiosa e irritable pero colaboradora, dada la
frecuencia de los ataques tiene poca tolerancia a estar fuera de casa por mucho
tiempo. Debido a la sintomatología de pánico el paciente tiene pensamientos
catastróficos donde pierde su empleo y no logra mejorar ninguno de los aspectos
generales de su vida al cuestionar su propia valía. En base a la entrevista y los
resultados de las pruebas aplicadas el paciente presenta sintomatología de pánico
7. DIAGNÓSTICO :
• Trastorno de Pánico
8. RECOMENDACIONES:
Se le recomienda al paciente realizar terapia cognitivo conductual (TCC), la
cual le ayudara a entender, controlar y reconocer las situaciones en las que
se generan las alteraciones de los ataques de pánico y ansiedad,
permitiéndole disminuir la sensación de indefensión.
Conclusiones
Este caso representa uno de los trastornos mentales más frecuentes
en la población, que provoca una incapacidad importante en la vida
de las personas que lo sufren. Además, puesto que la sintomatología
somática se comparte con otro tipo de trastornos orgánicos, es
frecuente que estas personas no lleguen a recibir un tratamiento
psicológico adecuado, lo que favorece la cronificación de los
síntomas.
El caso de Luis es un ejemplo de cómo el TP se confunde con
patologías de origen orgánico debido al protagonismo de la
sintomatología somática y de cómo estos pacientes pasan mucho
tiempo en atención primaria hasta que son derivados a los servicios
de salud mental.
Se recomienda la TCC ya que es un enfoque terapéutico eficaz para
tratar el trastorno de pánico. La TCC trabaja para identificar y
cambiar los pensamientos negativos y las creencias irracionales que
contribuyen a los ataques de pánico. A través de la terapia cognitiva,
se puede aprender a identificar y reemplazar pensamientos
distorsionados y catastróficos con pensamientos más realistas y
adaptativos que mejoran significativamente la calidad de vida del
paciente.
La terapia conductual en la TCC se centra en ayudar a la persona a
enfrentar gradualmente las situaciones temidas que desencadenan
los ataques de pánico. Esto se logra a través de técnicas como la
exposición gradual y la desensibilización sistemática, que permiten a
la persona aprender a enfrentar sus miedos y reducir la intensidad de
las respuestas de ansiedad.
Referencias
American Psychiatric Association. (2014). Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales. (5th ed.). Editorial Médica
Panamericana.
J. Vallejo. 2015. Introducción a La Psicopatología y la
Psiquiatría. Editorial Elsevier Masson.
Sanz, J. (2014). Recomendaciones para la utilización de la
adaptación española del inventario de ansiedad de Beck (BAI)
en la práctica clínica. Clínica y salud, 25(1), 39-48. Disponible en
[Link]
Labrador, F. (2011) Manual de Técnicas de Modificación de
Conduta. Psicología Pirámide.
Zanón, I., Matías, T., Luque, A., Moreno, D., Aranda, E., Morales,
C… & Márquez, M. (2016). Guía para la Elaboración de un
análisis funcional del comportamiento humano. Universidad
Autónoma de Madrid.
