CEFALEA MIC II 2024
CEFALEA
La cefalea es una de las principales causas de consulta neurológica y de medicina
general, tanto en servicios de urgencias como atención ambulatoria por lo cual,
todo médico debería saber enfrentarla, en cuanto a un manejo inicial adecuado o
su derivación oportuna.
Es un dolor referido a la mitad superior del cuello, bóveda craneal y mitad
superior de la cara.
Receptores sensitivos
Intracraneales Senos venosos, meninges y art meníngeas
Cuero cabelludo, estructuras vasculares, periostio Estos
Extracraneales estímulos son vehiculizados por los PC V, IX y X y por las 3
primeras raíces nerviosas cervicales
98% de las cefaleas tienen curso benigno
Clasificación
Primarias Secundarias
Tensional Trastorno vascular craneal y/o cervical
Migrañosa Trastorno intracraneal no vascular
Trigémino-autonomicas Infección
Otras primarias HTEC/Cefalea en trueno
Morales, Kevin (MIC II 2024)
CEFALEA MIC II 2024
Cefalea en trueno
Clásicamente un paciente que llega al
Servicio de Urgencias con “el peor dolor
de cabeza de su vida”, un dolor de inicio
súbito e intenso, también llamado
“cefalea en trueno” nos hace sospechar
causas secundarias, siendo una
hemorragia subaracnoidea (SAH) por
aneurisma roto la primera causa a
descartar; por lo tanto, es clave el
manejo rápido.
HTEC
No es una enfermedad en sí misma. Secundario a aumento de PIC. Triada de
nauseas, vómitos, trastorno visual.
Cefalea tensional
Más frecuente en mujeres, y por encima de los 30 años. Constituyen el 60 % de
las cefaleas primarias. Crisis de dolor de intensidad leve-moderada, localización
bilateral, calidad opresiva. Duración variable (minutos-semanas-meses). Dolor a la
palpación de estructuras tegumentarias en cuello.
Migraña
El dolor es pulsátil, de moderado a grave, más frecuente hemicraneal, alternando
himicraneo. Suele acompañarse de náuseas y vómitos, puede precederse de
aura. Muchas veces tras desencadenantes (ciertos alimentos, alcohol, falta o
exceso de sueño, estrés, menstruación, fatiga, luces, ruidos).
Trigémino autonómicas
Episodios recurrentes de dolor intenso, tipo lancinantes/punzante, unilateral,
breve (e/1¨y 2´), de comienzo y final abrupto, en territorio del trigémino,
desencadenados por estímulos inocuos (gatillantes). Síntomas autonómicos
asociados (epifora, inyección conjuntival, etc).
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Evaluación de cefalea
Anamnesis
Tiempo de evolución del dolor (agudo <72hs, subagudo >72hs-3 m o; crónico
>3m). Localización (hemicránea, holocránea, occipital, retroocular). Carácter
(pulsátil, opresivo, punzante). Frecuencia de las crisis ayuda en el plan
terapeutico (esporádica ocasional; episódica menos de 15 dias al mes los últimos
3m; crónica >15 dias al mes durante los últimos 3m). Duración de cada episodio
(segundos apuntan a neuralgia del trigémino; minutos cefalea tipo cluster; horas-
dias migraña, cefalea tensional; constante tumor). Intensidad (leve, moderada,
severa… las migrañas suelen ser incapacitantes). Síntomas acompañantes
(náuseas, vómitos, fiebre, fotofobia, aura). Factores que lo agravan (comidas
como chocolates, tabaco, condimentos… actividad física o coito red flag) o que lo
alivian. Uso (y abuso) de analgésicos. Además se debe preguntar por el uso de
fármacos que pueden provocar cefalea (nifedipino, sildenafil, nitritos) o uso de
anticoagulantes. Momento de aparición (migraña aparece a la mañana; con el
correr del dia CT)
Un dolor de evolución subagudo, progresivo y especialmente si se acompaña de
vómitos, nos llevará a descartar causas de hipertensión endocraneana (HTE)
como tumores primarios del SNC, metástasis o abscesos cerebrales.
Pacientes con antecedentes de TEC reciente o usuarios de anticoagulación, la
aparición de cefalea debe hacernos sospechar de hematomas subdurales o
extradurales, especialmente si además hay alteraciones cognitivas asociadas. En
pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA se deben descartar infecciones
oportunistas como toxoplasmosis que provocan efecto de masa y cefalea. En
pacientes con antecedentes de alguna neoplasia, que inicien cefalea, se debe
descartar la aparición de metástasis cerebrales. En pacientes con cefalea y
fiebre sin origen evidente se debe descartar patología infecciosa (meningitis,
encefalitis) y buscar signos meníngeos.
Examen físico
El examen físico debe ser completo, con signos vitales, e incluir una evaluación
cráneo facial para que nos permita sospechar por ejemplo, puntos miofasciales
occipito-cervicales, dolor a la palpación sinusal o alteración de la articulación
temporomandibular. El examen neurológico completo es obviamente
indispensable y debe ser hecho por cualquier médico general en forma básica,
que permita evaluar el estado mental del paciente, lenguaje, isocoria,
paresias, reflejos y signos meníngeos, por ejemplo. Sin embargo, una correcta
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historia clínica sigue siendo el gold standard en todos estos casos, ya que un
examen físico normal no excluye una patología secundaria. HTEC (bradicardia,
hipertensión, bradipnea). Meningoencefalitis (fiebre, tatuaje meningocócico)
Ex neurológico:
a. Inspección y palpación de la zona craneal.
b. Fondo de ojo.
c. Inspección de las pupilas.
d. Motilidad ocular horizontal y vertical.
e. Pares craneales, fuerza, taxias y sensibilidad.
f. Signos de liberación.
Estudios complementarios
Si tenemos sospecha que es una cefalea secundaria complementario según
sospecha.
Métodos complementarios
RMN de encéfalo
TAC simple
Angiografía cerebral
Punción lumbar
Analítica de sangre
Acerca de las neuroimágenes…
Si bien no existe una fuerte evidencia a favor se prefiere la RNM porque visualiza
mejor el parénquima cerebral. Usar TAC cráneo ante: urgencia; falta de
disponibilidad de RNM; sospecha de hemorragia aguda o lesión ósea; evaluar
contraindicaciones de PL.
Acerca de la punción lumbar... Se debe solicitar ante sospecha de infecciones
del SNC como meningitis o encefalitis o sospecha de HSA. Siempre es
recomendable solicitar un estudio de neuroimagen previo.
Acerca de los exámenes de laboratorio... Son utilizados como ayuda en ciertos
casos. VHS se utiliza ante la sospecha de arteritis de la temporal; hemograma si
hay sospecha de cefalea por anemia; pruebas tiroideas para descartar hipo o
hipertiroidismo; tamiz reumatológico ante sospecha de una vasculitis; y test para
VIH si se sospecha de cefalea asociada a patologías oportunistas. La insuficiencia
renal, hepática o la hipercalcemia por ejemplo, pueden causar cefalea y pueden
ser evaluadas a través de exámenes de laboratorio.
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Tratamiento
El tratamiento habitual de la CTT debe ser farmacológico y no farmacológico. El
enfoque de fármacos considera terapia aguda y preventiva
Cefalea tensional
Optimizar estrés, regular sueño y mejorar la AF. Técnicas más
No
específicas como EMG biofeedback o terapias cognitivo-
farmacológico
conductuales tendrían buena evidencia. Acupuntura.
Indicada en pacientes con CTT episódica infrecuente o
frecuente. El uso de analgésicos para los episodios de dolor
Terapia aguda
como paracetamol o AINES (ibuprofeno o naproxeno) sería
suficiente.
En CTT crónica se recomienda el uso de antidepresivos
Terapia triciclicos como la Amitriptilina en dosis bajas, si no hay
preventiva contraindicaciones. Actualmente antidepresivos duales como
mirtazapina o vanlafaxina han demostrado utilidad.
Migraña
No Educacion; factores desencadenantes; diario de cefalea.
farmacológico
Sintomático AINES, triptanes, ergotamínicos
Preventivo (>4 Topiramato, amitriptilina, propanolol
crisis/m)
CTT
SIN BANDERA ROJA
MIGRAÑA
(PRIMARIA)
TRIGEMINO
CEFALEA
VASCULAR
CON BANDERA ROJA
NO VASCULAR
(SECUNDARIA)
INFECCION
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