FICHA FAMILIAR N °

[Link] GENERALES FAMILIA:

Adulto

Integrantes de
Niñas y Adolescent s
DIRIS/ DIRESA Niños es
Jóvenes Adultos
mayor
TOTAL

la familia
MR de Salud:
GERESA es

N°
RED E.E.S.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS [Link] DE SALUD FAMILIAR

Resultado de Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: HORA Fecha Responsable de la visita
la visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: - Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para [Link]:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEGURO DE SALUD

INSTRUCIÓN

OCUPACIÓN
PARENTES

CONDICION
SEXO

(c) GRADO
ESTADO
FECHA

DE LA
CIVIL
D.N.I./ Carnet de

(b)

(d)
(a)

CO

DE

ESSALU
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) NACIMI OCUPACIÓN

D/ FFAA

Privado

seguro
extranjería

/ PNP
SIS

Sin
M F ENTO

2
3
4
5
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).
 [Link] DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión

Con nacimiento del

primer hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad
escolar
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental
TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60
ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años)
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) años)
años)
Colocar Colocar Colocar Colocar Coloc
RIESGOS RIESGOS RIESGOS RIESGOS RIESGOS
N° N° N° N° ar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Recién nacida/o (< 28 Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Sin evaluación mental.
días). cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de
Sin identificación de Sin identificación de factores
Sin evaluación del Sin evaluación del factores de riesgo de
problemas visuales y de riesgo de enfermedades
desarrollo psicosocial. desarrollo psicosocial. enfermedades no
auditivos. no transmisibles.
transmisibles.
Sin identificación de Sin identificación de
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores
Sin evaluación de la factores de riesgo de factores de riesgo de
documento nacional de de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva. enfermedades no enfermedades
identidad. transmisibles.
transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa
Sin identificación de
incompletas. Sin identificación de factores sin papanicolaou anual
Sin evaluación del factores de riesgo de
Niña/o < 6 meses sin de riesgo de enfermedades (hasta los 65 años).
desarrollo sexual. enfermedades
lactancia materna ocupacionales.
transmisibles. Sin evaluación funcional.
exclusiva.
Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la
cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal. bucal. cavidad bucal.
 Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa
Déficit visual y/o auditivo.
estimulación temprana. postural. problemas renales. sin papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes:
Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF,
incompletas. cardiovascular de riesgo. incompletas.
TSH.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Mujer sin mamografía
Participación en Mujer sexualmente activa Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin
suplemento de bianual (hasta los 69
pandillas/delincuencia. sin papanicolaou anual. examen de colesterol.
multimicronutrientes y años).
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre sin examen
Problemas de conducta
Niña/o sin control de reproductiva sin reproductiva sin de colesterol.
y/o alimentación.
crecimiento y desarrollo. planificación familiar. planificación familiar.
Mujer/Hombre sin prueba
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir
sangre oculta en heces.
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. de los 50 años.
Hombre >50 sin evaluación Hombre sin evaluación de
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta
de próstata. próstata.
domiciliario. sexual de riesgo. sexual de riesgo.

OBSERVACIONES:

Colocar
DISCAPACIDAD GESTANTE N° FAMILIA
En sus actividades diarias Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
Colocar
tiene limitaciones de forma N°
Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
permanente para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda ¿Se acostumbra en la familia que los varones
brazos o piernas Sin / Incompleto CPN cuando lo necesita? ayuden en las labores de la casa?
Sin evaluación de la cavidad
Entender o aprender En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro Alguna vez a Ud. o algún miembros de su
bucal
de su familia comió menos o dejo de comer familia le han hecho sentir como quien no
Ver, aun usando anteojos Sin administración de
porque no había suficiente dinero para la encaja por causa de su vestido, lengua,
suplemento
Oír, aun usando audífonos comida? etnicidad o cultura?
(hierro, ácido fólico)
Hablar, o comunicarse, aun Colocar ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de
PUERPERA N° ¿En su familia se promueve la disciplina y el
usando el lenguaje de señas u suplementación con multimicronutrientes y
Sangrado vaginal abundante cumplimiento de las tareas asignadas?
otros hierro?
Relacionarse con los demás x Sangrado vaginal con mal
olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe
sus pensamientos, ¿Su familia cuenta con espacios en la
cómo lograrlos?
sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos vivienda que garanticen la privacidad y la
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro intimidad en las expresiones sexuales?
limitación(es)? N° Dolor y calor en mamas son respetados por la familia
Colocar
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS N°
En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de experiencias y conocimientos en forma clara y participación de sus miembros?
Riesgo de exposición solar
nacimiento directa?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo
En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima
Riesgo de consumo de los uno a los otros? de violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente laboral
tabaco
¿En su familia se promueve la unión entre sus ¿Algún miembro de su familia ha intentado
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días
miembros? suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo En su familia, el padre o la madre hablan
Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda
Accidente común en el o fuera libremente de la sexualidad con los hijos(as)?
Alergia a medicamentos: en otras personas o instituciones.
del hogar
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

Marc Marc ELIMINACIÓ Marca
INGRESO MATERIAL Marcar MATERIAL DE LAS MATERIAL DE Marcar DISPOSICIÓN SERVICIOS EN Marcar
ar a con N DE r con
FAMILIAR DEL PISO con X PAREDES con X TECHO X con X DE BASURA EL DOMICILIO con X
EXCRETAS X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Teléfono
Carro recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas
Acequia, ¿Frecuencia? Internet
(mensu canal
al) Red pública
Losetas Cemento/ladrillo Noble A campo abierto Cable
(*)
Cemento/ladri
AGUA DE Marca Quincha (caña con Al río
llo Eternit o fibra de
CONSUM r con barro), Letrina Electricidad
X cemento Se entierra,
O Tierra piedra con barro
quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamient Caña o esteras con
o (*) Otros Otros Otros
COMBUSTIB Marc barro
Marcar CONSERVACIÓN DE
Agua sin LE PARA ar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
con X ALIMENTOS con X Marcar
tratamient COCINAR INFRAESTRUCTURA SILO, UBICADO EN UNA ZONA VIII. RIESGO DEL ENTORNO
EN RIESGO NO con X
o (*) EMPINADA
Leña A temperatura DESCRIBIR:
ABASTECIMI Marca SI Lluvias, inundaciones
ENTO DE
ambiente MOSCAS, CUCARACHAS,
r con PRESENCIA DE
AGUA X Carbón INSECTOS
Refrigeradora VECTORES EN LA Basural junto a la vivienda.
VIVIENDA NO
Bosta
En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
Red
pública Gas,
En recipiente con Humos o vapores de productos
dentro de electricidad tapa químicos de fábricas, industrias o
la vivienda TENENCIA DE ANIMALES
minería.
Nº DE PERS DISPONIBILIDAD DE Marc
Marcar Marcar
X TRANSPORTE ar TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red con X con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos
HABITACIÓN PROPIO
pública Automóvil Mascota: perro, gato SI X NO Pandillaje, delincuencia.
fuera de la De 1 a 3
vivienda miembros Bicicleta
Alcoholismo, drogadicción.
(*) De importancia económica: cabras,
SI NO
Pozo, De 4 Motocicleta carneros, cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
cisterna miembros a
Rio, mas Otro
Convive con los animales dentro de la vivienda SIX NO Pistas no asfaltadas.
acequia
Familia cuenta con mochila de Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y
SI NO
consumo de alimentos?
SIX NO
emergencia
Vectores (mosquitos, zancudo
Familia cuenta con botiquín de
Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? roedores, etc).
emergencia SI NO SI NO

IX. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES

EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)

RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA
OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones
EJE DE INTERVENCIÓN
según sus relaciones internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas
EJE DE INTERVENCIÓN
estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)