CASO CLÍNICO:
Se trata de paciente femenina de 54 años de edad natural del Edo Anzoátegui, procedente
de la localidad quien acude el 25 de Abril de 2013 al Seguro Social José Carabaño Tosta por presentar
dolor torácico, dificultad para respirar, cefalea intensa y cansancio lo cual presenta antecedentes de
EPOC desde hace 12 años en tratamiento regular, hipertensión arterial (HTA) desde hace 5 años
aproximadamente en tratamiento regular quien inicia enfermedad actual desde hace 15 días cuando
presenta disnea de moderado a leve esfuerzo y tos humedad con expectoración amarillenta , motivo
por el acude a este centro hospitalario donde es valorada por el médico de guardia y decide su
ingreso por el servicio de Medicina Interna para su seguimiento y recibir tratamiento con diagnóstico
médico de EPOC descompensado con IRB tipo Bronconeumonía derecha adquirida en la comunidad,
hipertensión arterial (HTA) estadio II controlada.
a) EPOC descompensado con IRB tipo Bronconeumonía derecha adquirida en la comunidad.
b) Hipertensión arterial (HTA) estadio II controlada.
Al Examen Físico General: A la inspección: Apariencia: De debilidad. Fascie: Intranquila. Piel: Reseca
y escamosa. Panículo Adiposo: sin edemas. Estado Nutricional: Peso anterior: 65 Kg Peso Actual: 55
Kg. Ganglios Linfáticos: No se palparon abultamientos a lo largo de la cadena ganglionar, adherencia
a planos profundos o superficiales o a otros ganglios.
Signos Vitales: temperatura: 37,5°C, pulso: 102 latidos por minuto, respiración: 26 respiraciones por
minuto, tensión arterial: 110/70 mmHg. Biotipo: Brevilíneo. Actitud: Posición activa, Marcha: sin
deambulación.
Cabeza: A la inspección Normocéfalo, cráneo simétrico, cuero cabelludo irregular con buenas
condiciones higiénicas e implantación. A la palpación: sin presencia de masas o tumoraciones, ni
puntos dolorosos.
Cuello: A la inspección: cuello corto, estrecho. A la palpación: tráquea alineada, sin aumento de
volumen del cartílago tiroides y cricoides, con movimientos simétricos de la tráquea y cartílagos
laríngeos, sin amento del volumen y desplazamiento, sin presencia de tiroiditis, sin aumento de
tamaño, forma irregular y sensibilidad de la cadena ganglionar.
Tórax: A la inspección tórax simétrico, con expansibilidad torácica, sin presencia de cicatrices,
edemas o lesión. A la palpación: doloroso. A la auscultación: Murmullo vesicular disminuido en
ambos hemitorax, crepitantes en base derecha y roncus dispersos bilaterales, se evidencia el uso del
musculo accesorio.
Abdomen: A la inspección abdomen simétrico, blando depresible, con presencia de cicatrices de
herida operatoria, globoso a expensas de tejido adiposo. A la palpación: doloroso a la palpación
profunda en flanco derecho e izquierdo, sin megalias. A la auscultación ruidos hidroaéreos
disminuidos.
Genitales: A la inspección: de aspecto y configuración normal.
Miembros Superiores e Inferiores: A la inspección Piel reseca y escamosa, con presencia de
cicatrices, con sensibilidad táctil, dolorosa, y térmica, fuerza muscular pasiva, taxia estática y
dinámica y reflexia, presenta vía periférica en miembro superior derecho. A la palpación: sin Edemas
en miembros inferiores y superiores, atrofia muscular en miembros superiores e inferiores.
Tratamiento
• Ranitidina 50mg • Citalopran 10mg
• Ceftazidima 1 gramo • Alovent 15 gotas + 3cc de sol 0.9%
• Indacaterol 1 cápsula • Budecort 15 gotas+ 3cc de sol 0.9%
• Prednisona 30mg • Vanomocina 500mg
• Ombrize 1 inhalación • Meropenen 1 gramo
• Teofilina 100mg • Ceftriaxona 1 gramo
• Sildenafil 25mg • Solumedrol
Laboratorios: Fecha – Examen
26-4-13: TP: 5.4g/dl GLOB: 1.3g/dl AG: 3.2
29-4-13: PCR negativo
30-4-13: WBC: 18.6 NE%: 93.0 LY%: 3.8 EO%: 0.1 NE: 17.4 LY: 0.7
8-5-13: GLUC: 125mg/dl BUN: 20mg/dl
9-5-13: GLUC: 223mg/dl
19-5-13: Proteína total: 6.3g/dl Albumina: 3.5g/dl
5-6-13: WBC: 10.2 NE%:80.0 LY%:14.1 EO%: 0.0 NE: 8.2
- Nutricional –Metabólico: Paciente refiere “He perdido el apetito, como muy poco, por el
malestar de la enfermedad de los pulmones”.
- Eliminación: Paciente refiere “no puedo ir al baño me cuesta para evacuar”
- Actividad y ejercicio: Paciente refiere “Dificultad para respirar durante el descanso y
movimientos. Paciente refiere “Cuando realizo las actividades diarias me canso mucho,
siente debilidad”.
- Descanso y Sueño: Paciente refiere “ no puedo dormir me falta el aire”
