NUEVA EPS S.
A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
CLINICA REINA CATALINA
EMISIÓN DE INCAPACIDAD
Consecutivo: 7001994097 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2024-09-19 [Link] Ciudad: BARRANQUILLA
0010773563
Grupo servicio: 01 - Consulta externa Modalidad servicio: 01 - Intramural No. de Aut Servicio: 0010773563
DATOS AFILIADO
Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad
JUAN DAVID DIAZ AGAMEZ CC-1047227267 1990-10-05 33 Años
Tipo Cotizante
DEPENDIENTE
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remision Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
AMBULATORIA ENFERMEDAD 1 UN DIA
GENERAL
Diagnostico Ppal Diagnostico relacionado Fecha Inicial Fecha Final
R53X NO REGISTRA 2024-09-19 2024-09-20
Dias Acumulados Presunto Origen Incapacidad Retroactiva Prorroga
0 Comun NO NO
Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL
NO 0.0
Observacion
Causa que motiva la atención
**TRIAGE DE URGENCIAS**
PACIENTE REFIERE: "TENGO MALESTAR GENERAL"
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Identificacion Reg. profesional Especialidad
AZUCENA BALAGUERA CC 1098804863 1098804863 MEDICINA GENERAL
SILVA
Razon social prestador ID Ciudad prestador REPS
INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO - 800065396-2 SOLEDAD 680010341801
IDIME
NOTAS
ACLARATORIAS: Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a
través de nuestro portal web [Link] o en su ciudad en la oficina de atención más cercana.
Tenga en cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras
oficinas los siguientes documentos por una sola vez:
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal,
además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del
empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Firmado Electronicamente Por
AZUCENA BALAGUERA SILVA
Registro Medico: 1098804863
Lugar de expedición: BARRANQUILLA (080020)
Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto, éstos pueden ser
modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de
nuestro portal web [Link] o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga en cuenta que si es la primera
vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes documentos por una sola vez:
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de Cámara
y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación bancaria
(original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación
original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual
se deben girar los recursos.
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 7001994097 - Impresion: 2024-09-19 [Link] Por: AZUCENA BALAGUERA SILVA - PAGINA 1 DE 1
