Aspectos generales

¿Qué incluye un informe clínico?

- Datos personales (o datos generales)

- Historia (antecedentes): la historia de vida de persona, desde que nació
hasta el momento actual. Los antecedentes pueden ser personales,
familiares (genogramas), etc.
- Examen mental: apariencia física, conducta motora, procesos cognitivos,
afectividad.
- Evaluación y resultados: pruebas proyectivas o estandarizadas.
- Diagnóstico: decirle al paciente qué tiene. Es establecer, según criterios
diagnósticos, si el paciente padece o no un trastorno.
- Recomendaciones: se utilizan para darle al paciente algunas sugerencias
que puedan hacer por sí mismos. Por ejemplo, que haga 20 minutos de
ejercicio diario, que implemente rutinas de sueño, o que incluso continúe un
proceso terapéutico.

Después de realizar esto ya se puede realizar un plan de tratamiento.

Para que esto se pueda realizar se debe hacer:

- Entrevista (permite obtener los datos del paciente, tales como los datos
personales, antecedentes, y examen mental). Se hace en 1 sesión.
- Evaluación (pruebas). Puede tardar 4 o 5 sesiones.
- Diagnóstico: está compuesto por:
o Impresión diagnóstica
o Diagnóstico desde el DSM-V
o Los resultados del diagnóstico se dan en 1 sesión.
 Psicodiagnóstico

¿Qué es?

- Es un proceso de evaluación y clasificación clínica, que a través del

manejo de técnicas se logra una descripción y comprensión de la
personalidad del paciente, incluyendo los aspectos patológicos, así como
los adaptativos.
- Este proceso llevará a determinar un diagnóstico, que a su vez permitan
elaborar el tratamiento terapéutico recomendable a cada caso.

Objetivo:

1. Describir la función psicológica (normalidad y anormalidad). Esto

generalmente se hace basándose en las etapas del desarrollo de los seres
humanos.
2. Predecir o diagnosticar, de manera que desde una pauta clínica se pueda
determinar el desarrollo que tendrá el paciente.
3. Lograr insight (se espera que se logre al finalizar el proceso terapéutico).

Ciencia y arte

- Se cree que el psicodiagnóstico es una combinación de ciencia y arte.

o Utiliza el modelo científico y la teoría.
o Arte en cuanto al acercamiento hacia el paciente y el manejo de
pruebas.

Instrumentos de diagnóstico:

1. Anamnésis o historia personal:

o Datos generales
o Motivo de consulta
o Etapas de desarrollo
o Estructura y contexto familiar
o Reportes escolares
 o Disciplina
o Preocupaciones
2. Entrevista:
a. Puede ser estructurada o no estructurada.
b. Relaciona la información con el aquí y el ahora.
c. Es superior a cualquier prueba.
3. Test o pruebas.
a. Requieren dominio y destreza en su aplicación.
b. Para escoger la prueba apropiada se deben tener en cuenta cierto
criterios.

4. Observación:
a. Puede ser sistemática (se lleva un esquema, por lo que tiene una
estructura más detallada) o asistemática.
b. Puede realizarse de forma directa o por los padres.
c. Genera mucha información valiosa si se lleva a cabo en la escuela o
en casa.
5. Visitas:
a. Pueden hacerse a la escuela o al hogar.
b. El objetivo es buscar información y observar al niño en ese ambiente,
así como dar recomendaciones.
 6. Registros o informes de diferentes profesionales:
a. Estos documentos pierden su vigencia al año de haber sido
realizados.
b. Es favorable no leerlos hasta después de su propia evaluación y
diagnóstico.
7. Documentos personales:
a. Se pueden incluir cartas, diarios, escritos o registro realizados por el
paciente.

¿Qué se hace cuando llega el paciente?

- La primera pregunta es el motivo de consulta:

o El motivo de consulta se escribe textual, entre comillas. Ejemplo: “Es
que le tengo miedo a las alturas doctor”. Sic. También puede ser
parafraseado, ejemplo: el paciente refiere tener miedo a las alturas.
o Es necesario determinar: qué, cómo, cuándo, desde cuándo, forma,
periodicidad (cada cuánto se da el problema), interfiere o no, cuánto
interviene.

La primera entrevista:

- Busca conocer el motivo de consulta y recabar información.

- La información comienza a tomarse desde el primer contacto con el
paciente o con los padres (desde que contacta para hacer la cita).
- La observación inicia desde que el paciente llega a la clínica.
- El genograma es la representación gráfica de una constelación familiar
generacional, de por lo menos tres generaciones. Registra información
sobre los miembros de esa familia y sus relaciones.

Importante:

- Lo ideal es entrevistar a ambos padres simultáneamente, sin embargo, no es

necesario.
- Nunca dar diagnóstico en la primera entrevista.
- Sí dar esperanza.
- Informar qué es lo que se va a hacer.
 Proceso diagnóstico

Incluye:

1. Obtener motivo de consulta

2. Datos del problema: qué, cómo, desde cuándo, de qué manera, con qué
frecuencia, qué tan intenso, etc.
3. Considerar test a aplicar
4. Formular hipótesis
5. Confrontarlas con los resultados de la observación y las pruebas
6. Elaborar diagnóstico y prognosis (pronóstico)
7. Recomendaciones y estrategias

Primer paso:

- Ubicar el área de funcionamiento desadaptativo predominante, de acuerdo

con los síntomas e historia clínica.
o Afectiva: estado emocional predominante.
o Cognitiva: estado de conciencia, orientación, memoria, juicio,
pensamiento.
o Percepción: alucinaciones, conducta alucinatoria.
o Somática: quejas somáticas, dolencias físicas.
o De relaciones interpersonales: control de impulsos, agresividad,
actitud.
o Conductual: comportamientos inadaptados.

Segundo paso:

- Relacionar el área de disfunción con los grandes grupos diagnósticos.

o Área afectiva:
 Trastornos del estado de ánimo (depresión o bipolaridad)
 Trastornos de ansiedad
 Trastornos adaptativos
o Área cognitiva:
  Delirium, demencias
 Trastornos amnésicos
 Trastornos cognoscitivos no especificados
 Trastornos por abuso de sustancias
 Trastornos mentales orgánicos
 Trastornos psicóticos
o Área percepción:
 Esquizofrenia y trastornos psicóticos
 Trastornos mentales orgánicos
 Trastornos inducidos por sustancias
o Área somática:
 Trastornos somatomorfos: somatización, hipocondría
 Trastornos de ansiedad
 Trastornos inducidos por sustancias
o Área de las relaciones interpersonales y control de impulsos:
 Trastornos de la personalidad
 Trastornos del control de los impulsos
o Área conductual (conducta desadaptativa):
 Discapacidad cognitiva (retraso mental)
 Trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia

Tercer paso:

- Evaluación por medio de pruebas psicológicas:

o Una vez ubicada el área de desadaptación del paciente, se
selecciona la batería de pruebas psicológicas que se adapten al
problema y logre los objetivos diagnósticos.

Cuarto paso:

- Enlistar los diagnósticos diferenciales:

o Para diferenciar este trastorno de otros que cuentan con algunas
características similares.
Quinto paso:

- Consultar con el manual de clasificación:

o Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM 5
(hay otros, como la Gladp (guía latinoamericana de diagnóstico
psiquiátrico), o el CIE (este se maneja a nivel gubernamental)).
o Se revisan los criterios diagnósticos de cada uno de los diagnósticos
diferenciales y se contrasta con la evidencia clínica del paciente.

Sexto paso:

- Elegir un diagnóstico cuyas pautas se correlacionan con el hallazgo clínico.

- En este momento el diagnóstico puede ser de 3 tipos:
o Definitivo: no hay lugar a dudas de que ese es el diagnóstico que
tiene el paciente.
o Provisional: cuando no ha terminado el proceso diagnóstico, pero se
pide que de un diagnóstico.
o Probable: cuando el proceso se quedó a medias, pero ya no se pudo
terminar el proceso psicodiagnóstico.

Séptimo paso:

- Elaboración del informe psicológico

- Adjunto al informe elaborar un “plan terapéutico”

Plan terapéutico:

- Establecer metas y objetivos a trabajar con el paciente.

- El plan debe establecerse en términos de 3 etapas:
o Inmediato: las crisis o necesidades más urgentes en el momento.
o Metas a corto plazo: cambios en la conducta, pensamiento o
emociones.
o Metas a largo plazo: alteraciones más profundas y reestructuración
en la personalidad y relaciones del paciente.
 Informe psicológico

Permite:

- Organizar la información.
- Es una garantís de trabajo/respaldo.
- Actúa como carta de presentación = imagen profesional.
- Sirve como un registro de evolución

Tipos de informe:

- Informe psicológico. También llamado: informe de evaluación, informe

psicométrico.
- Informe de evolución: describe cómo ha evolucionado el caso desde que se
empezó a tratar.
- Informe de cierre: se cierra el caso debido a que ya se le dio de alta clínica
al paciente.
- Informe de recepción de caso

También es posible que el informe tenga variantes dependiendo de para quién es

el informe.

- El informe que es el personal del terapeuta va completo y con todas las

áreas.
- Si es para un médico o algún otro psicólogo, también va completo.
- Si es para los padres de familia, hay algunos rubros que se deben eliminar.
Por ejemplo, al padre de familia no se le incluye el genograma, el resultado
del DSM V.
- Si es para maestros o colegios, hay varias partes que se deben eliminar.
Tales como: antecedentes familiares y personales (solo se incluyen
antecedentes del problema), genograma, DSM V, ni recomendaciones a los
padres (solo recomendaciones para el colegio o la maestra).
o En lugar del estado mental para un informe de padres o de colegios,
se puede incluir un apartado de “acciones y percepciones”.
- También hay que tener cuidado con los informes que son destinados a los
juzgados, ya que la información que se coloca puede ser utilizada en contra
de la persona.
- Los informes deberíamos pensarlos para que el paciente sea visto de la
mejor manera, pero sin mentir.
 Evaluación

Ejemplo de cómo se coloca:

Y después se coloca la interpretación:

- Si la prueba tiene resultados cuantitativos y cualitativos se ponen ambos

(solo se incluye lo cuantitativo si es personal, a otros psicólogos o a
doctores o psiquiatras).
- Cuando el informe va a maestros o padres de familia solo se pone lo
cualitativo.
- El resultado no se analiza, solo se detalla lo que se detecta (solo se coloca
lo que la prueba indica, por ejemplo: la prueba indica que se tiene un nivel
severo de depresión., y hasta ahí se llega). Hasta en el apartado de
 impresión diagnostica se analiza el resultado. En el apartado de resultados
del informe no se hace eso.

Evaluación proyectiva

- Son un instrumento clínico que con frecuencia pone de relieve datos

relacionados con el modo en que el examinado ve, enfoca y maneja su
mundo.
- Sus ansiedades e inseguridades, sus dolores y deseos, sus ficciones, sus
necesidades, sus bienes y sus carencias determinarán los elementos de los
dibujos que realice.
- Estos expresan la configuración total de la personalidad del examinado y
permiten una mayor comprensión de las motivaciones de su conducta.

Apercepción:

- Capacidad para percatarse de las propias experiencias psíquicas, es decir,

capacidad para entender las percepciones en su contexto, interpretarlas
adecuadamente y relacionarlas para formar asociaciones.
- La apercepción es un trabajo involuntario que se relaciona íntimamente con
la introspección, es a su vez una de las capacidades psíquicas ligadas a la
lucidez de la conciencia.

Simbolización:

- Proceso psíquico que se presenta en los sueños, en el ingenio, en los

mitos, en las manifestaciones neuróticas, etc., y en el cual una situación o
idea se resisten de una forma indirecta condensada o elaborada, pero
siempre figurada.

Proyección:

- Es un proceso que consiste en atribuir los propios impulsos, sentimientos y

afectos a otras personas o al mundo exterior como un proceso defensivo
que nos permite ignorar estos fenómenos “indeseables” en nosotros
mismos.
Evaluación por medio del juego:

Según Efron y Colbs (1974) el juego es un recurso técnico dentro del proceso
diagnostico que permite conocer aspectos de la realidad del niño que está en
consulta.

Antes de la sesión de juego diagnostica se realiza una entrevista con los padres o
encargados para recabar datos como: historia evolutiva del niño, problemas que
preocupan, motivo de consulta, síntomas, así como sus expectativas de cambio
y/o solución de problemas.

Aspectos formales de la técnica:

- Edades recomendadas: niños menores de 6 años, sin embargo, también

puede utilizarse hasta los 12 años.
- El consultorio: un cuarto amplio, con suelo y paredes lavables si fuera
posible, una mesa, dos o tres sillas y pocos muebles. En general, un lugar
agradable y sencillo que permita el movimiento libre del niño.
- Materiales de juego: se selecciona el material cumpliendo con los
siguientes criterios:
o Edad del paciente
o Motivo por el que consulta e historia personal.
o Material inestructurado: plastilina, telas, hules, papeles, hilos, etc.
o Material estructurado: teléfono, tijeras, autos, aviones, platos, tazas,
muñecos, inyecciones, etc.
o Material temático que reproduce la vida real en miniatura: escolar,
granja con animales, casa con familias, equipo de enfermería, entre
otros.
o Juguetes con los que habitualmente juega el niño.
o No agregar excesivos juguetes para evitar la confusión o compulsión
a la exploración.
o Material resistente que no resulte peligroso, como cuchillos
metálicos.
Se recomienda que el material esté guardado en una caja pero que al ser
presentado al niño sea sobre una mesa, sin un agrupamiento clasificatorio, pero
sin sensación de amontonamiento.

Para niños de corta edad que aún no articulan palabras se recomienda incluir
elementos musicales o sonoros mecanizados. Además de agregar peluches de
felpa y sábanas, debido a las características de su juego primario.

- El tiempo: tradicionalmente se utilizan 45 minutos de juego, con un mínimo

de 2 sesiones, pues la segunda sesión es útil para confirmar hipótesis.
- La consigna: no existe una frase o diálogo fijo para dar las instrucciones,
pero debe cumplirse con la siguiente información sin importar el orden en
que se diga: roles de los participantes, objetivos por lo que está ahí y se
juega, material a utilizar, e indicaciones de tiempo y espacio.
o Ejemplo: “los juguetes que están sobre la mesa puedes utilizarlos
como quieras durante 45 minutos. Yo mientras te observaré y haré
anotaciones, esto para conocerte y así poder ayudarte más
adelante”.
- Rol del examinador: el evaluador permanece atento a la conducta y
observa: lo que hace el niño, cómo lo hace y por qué lo hace. Debe tener
una actitud abierta, atenta y receptiva ante el niño para lograr comprender
lo que ocurre en el “aquí y ahora”, y formular hipótesis sobre la
problemática.
- Participación de los progenitores: se permite la participación del
progenitor cuando el niño manifiesta angustia por separarse, lo cual sucede
con mayor frecuencia en los niños menores de 4 años.
o Se aprovecha la situación para observar y tomar anotaciones de
cómo es la relación vincular entre madre e hijo o el cuidador.
o En niños de edad superior puede permitirse con el mismo fin, pero
únicamente si el niño muestra incapacidad de entrar solo a la sala de
juego.
- Secuencia de la sesión:
 o Inicio o apertura: es el tiempo que utiliza el niño antes de iniciar su
primera actividad de juego. En este momento explora los juguetes,
manipula, hace preguntas, hasta que selecciona los juguetes con los
que empezará a crear.
o Desarrollo: es la parte central de la sesión, dura desde que el niño
hace la primera configuración lúdica (desde que el niño empieza a
jugar) hasta que se le avisa que quedan 5 minutos para terminar.
o Fin de la sesión: son los últimos 3 o 5 minutos que tiene el niño. En
este momento se le da la libertad de que él termine su juego
como desea, es decisión del infante si desea guardar, limpiar u
ordenar, no se le obliga a seguir una serie de reglas.
- Registro de la información:
o Luego de las anotaciones libres, la información puede ajustarse a
algún formato, con el que se pretende que el evaluador redacte sus
interpretaciones y conclusiones, lo cual incluirá en el informe final.
o Se recomienda este formato:
Otros tipos de juego para utilizar en la evaluación infantil:

 Juegos de mesa: es útil para evaluar aspectos como: agresividad,

tolerancia a la frustración, competitividad, seguimiento de instrucciones,
adecuación a las normas, dependencia, etc.
 Juegos con animales: se incluyen animales de la granja, domésticos
salvajes y otros esenciales como dragones y dinosaurios. Se utiliza como
juego libre, para que el niño cuente historias y proyecte sus emociones,
conflictos y temores.
 Casa de muñecas: este tipo de juego proyecta el ambiente familiar del
niño, tomando en cuenta que será una percepción subjetiva del ambiente.
Deben incluirse muñecos de ambos sexos, de diferentes edades, es
esencial un bebé y objetos del hogar como muebles.
 Pintura y dibujo: por medio de ello se obtiene una representación parcial
del mundo del niño. El terapeuta tomará en cuenta: temas que trata el niño,
colores, composición del dibujo, entre otros.

*De 0 a 3 años se puede evaluar el desarrollo, una escala de desarrollo incluye:

motor, lenguaje, socialización, sensopercepciones, y razonamiento cognitivo.

*Cuando un niño de menos de 5 años está atravesando un conflicto familiar

(como un divorcio) no se puede ofrecer una evaluación emocional, sino que
solo se ofrece una evaluación de su desarrollo.

*En la clínica se puede evaluar a un niño desde que nace.

*Generalmente las pruebas estandarizadas se aplican de los 5 años en adelante,

que es cuando ya un niño puede agarrar un lápiz, etc.
 Impresión diagnostica

Según el formato de la url:

Según el formato de la UNAM:

Según Álvaro Melchor Huerta:

 Evaluación desde el DSM 5 TR

Acá no hay narrativa, solo se coloca el diagnostico desde el DSM 5 TR

Siempre se pone:

- En primer lugar, los trastornos clínicos

- Después, los trastornos de personalidad
- Luego, las enfermedades médicas que están relacionadas con el trastorno
clínico
- Otros problemas que pueden ser de atención clínica (los códigos z). La URL
no recomienda más de 3 códigos Z.
- Y de último se coloca el WHODAS, el cual mide la discapacidad de la
persona.
Impresión diagnostica de Duane Hopwood

- Síntomas:
o Consumo de alcohol
o Agresividad/impulsividad
o Bajo juicio
o Bajo ánimo
o Baja introspección
o Deterioro en la interacción social

Trastornos afectivos o de sustancias

Se esfuerza por mantener un vinculo cercano con sus hijas, busca su protección e
integridad. Puede mantener relaciones interpersonales familiares, tanto con sus
compañeros como con sus superiores. Se desempeña de forma favorable en sus
actividades laborales.

Ha presentado problemas de alcohol, lo cual ha repercutido en las áreas…

Cumple con los criterios que identifican un trastorno por consumo de alcohol en un
nivel grave.

A esto se suma un trastorno explosivo intermitente que se evidencia de tal forma…

 Mapa de psicopatogénesis

Este esquema pertenece a lo Cognitivo Conductual

- Nezu y Nezu son los autores, lo presentaron en 2006

- Lo que busca es la conceptualización del caso
- Concepto:
o Descripción gráfica de las variables hipotéticas, describe como
iniciaron y se han mantenido las dificultades de un paciente.
o Es particular para cada paciente.

Variables:

1. Variables distantes:
a. Hechos biográficos relevantes.
b. Historia de padres y/o abuelos: por ejemplo, migración de parientes,
depresión de una madre, alcoholismo de los padres, abuso sexual en
la infancia, violencia familiar, etc.
c. Son las situaciones que han provocado vulnerabilidad.
d. Esa vulnerabilidad puede explicar el inicio del trastorno, desajuste o
problemática.
e. Son estáticas
2. Variables antecedentes
a. Conjunto de elementos que incluyen el ambiente social y físico.
b. Que es lo que pasó en la vida del paciente que se relaciona
directamente con el desajuste actual.
c. Estímulos desencadenantes de angustia.
d. Incluye varias áreas:
i. Área conductual
ii. Área afectiva
iii. Área biológica
iv. Área social
v. Área étnica
 vi. Área cultural
3. Variables organísmicas
a. Son observables, se relacionan con el paciente y su sintomatología
b. También se verifican en las áreas conductual, afectiva, biológica,
social, étnica y cultural.
c. Explican por qué se manifiesta una respuesta determinada.
d. Por ejemplo, aquí se pone cómo el paciente vive su ansiedad, cómo
se expresa.
4. Variables de respuesta
a. Resultados instrumentales (cuál es su objetivo, buscan cubrir alguna
necesidad) que el paciente aplica.
b. Qué es lo que hace el paciente para tratar de manejar esas
respuestas. Por ejemplo, un paciente ansioso que cuando siente que
se le sale su corazón, sale a correr.
5. Consecuencias
a. Diversidad de elementos relacionados con el paciente y su entorno.
b. Pronóstico, qué va a pasar si la situación observada en el
paciente se mantiene.
 Recomendaciones

Características:

- Deben ser realizables sin supervisión

*se recomienda que asista a un grupo de apoyo que padecen alcoholismo

*Se recomienda seguir un programa para desarrollar habilidades sociales. O a

taller una vez al mes orientado a mejorar habilidades sociales.

*se recomienda realizar por lo menos una actividad que disfrute al día.
 Propuesta plan terapéutico

Expediente está conformado por:

- Informe de recepción (en caso de referidos)

- Informe psicológico o informe de evaluación (esto es cuando es la primera
vez que conozco a un paciente)
- Notas de evolución
- Pruebas aplicadas (protocolos, hojas de respuesta o los dibujos).
- Material que se esté utilizando para trabajar
- Consentimiento informado
- Autoevaluaciones (en el caso de practicantes)
- Informe de cierre
- Informe de evolución (este informe se usa cuando se va a instancias
legales o educativas).
- Plan de tratamiento

Plan de tratamiento

- Esquema a seguir:
o Teorías que explican el diagnostico
o Perspectiva terapéutica
o Tiempo estimado
o Presentación del plan terapéutico
El plan de tratamiento debe ir conectado con el motivo de consulta y el
diagnostico, ya que da respuesta a la inquietud del paciente y a las necesidades
que se evidenciaron en la evaluación.

Ejemplo:

- Motivo de consulta: La madre de la paciente refiere “el juez ordenó que mi

hija recibiera acompañamiento psicológico por el maltrato que recibió de
parte de su papá”.
- Impresión diagnostica: con base a las pruebas realizadas, se puede
determinar que la paciente es una persona que manifiesta escaso control
de emociones, conflicto de relación con sus padres, aunque esto afecta
mayormente la interacción con el padre. Se detecta fuerte frustración ante
la dinámica familiar.
Se observa fuerte presencia de ansiedad, hostilidad, sumisión, enojo,
temor, tristeza, inseguridad e inmadurez. Esta sintomatología corresponde a
la exposición a climas violentos, los cuales suelen provocar una respuesta
que busca adaptarse o protegerse como instinto de protección.
Los mecanismos más utilizados por la paciente son regresión y represión,
los cuales le permiten escapar de su situación actual.
- Plan terapéutico:
- Presentación del plan terapéutico: