8 DE OCTUBRE DE 2023

ACCIONES DE ENFERMERIA EN
ASISTENCIA VENTILATORIA
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA.

FATIMA CONCEPCION MARTINEZ GARCIA

LICENCIATURA DE ENFERMERIA
3 ° “A”
ANATOMIA Y FISIOLOGIA RESPIRATORIA.

El sistema respiratorio está formado por las estructuras que realizan el intercambio de gases entre
la atmósfera y la sangre. El oxígeno (O2) es introducido dentro del cuerpo para su posterior
distribución a los tejidos y el dióxido de carbono (CO2) producido por el metabolismo celular, es
eliminado al exterior.

Además interviene en la regulación del pH corporal, en la protección contra los agentes patógenos
y las sustancias irritantes que son inhalados y en la vocalización, ya que al moverse el aire a través
de las cuerdas vocales, produce vibraciones que son utilizadas para hablar, cantar, gritar......

El proceso de intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y la atmósfera, recibe el nombre de

respiración externa.

El proceso de intercambio de gases entre la sangre de los capilares y las células de los tejidos en
donde se localizan esos capilares se llama respiración interna.

TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

NARIZ Y FOSAS NASALES

La nariz es la parte superior del sistema respiratorio y varía en tamaño y forma en diferentes
personas. Se proyecta hacia adelante desde la cara, a la que está unida su raíz, por debajo de la
frente, y su dorso se extiende desde la raíz hasta el vértice o punta.

La parte superior de la nariz es ósea, se llama puente de la nariz y está compuesto por los huesos
nasales, parte del maxilar superior y la parte nasal del hueso frontal.

La parte inferior de la nariz es cartilaginosa y se compone de cartílagos hialinos: 5 principales y

otros más pequeños.

En el interior de la nariz se encuentra el tabique nasal que es parcialmente óseo y parcialmente

cartilaginoso y divide a la cavidad nasal en dos partes llamadas las fosas nasales. La parte ósea del
tabique está formada por parte del hueso etmoides y por el vómer y se localiza en el plano medio
de las fosas nasales hasta el 7º año de vida. Después suele abombarse hacia uno de los lados,
generalmente el derecho. La parte cartilaginosa está formada por cartílago hialino y se llama
cartílago septal.

Las fosas nasales se abren al exterior por dos aberturas llamadas los orificios o ventanas nasales,
limitados por fuera por las alas de la nariz, y se comunican con la nasofaringe por dos orificios
posteriores o coanas. En cada fosa nasal se distingue un techo, una pared medial, una pared
lateral y un suelo.

El techo es curvado y estrecho y está formado por 3 huesos: frontal, etmoidal y esfenoidal.

El suelo es más ancho que el techo y está formado por parte de los huesos maxilar y palatino.

La pared interna está formada por el tabique nasal óseo y es lisa.

La pared externa es rugosa debido a la presencia de 3 elevaciones óseas longitudinales: los

cornetes nasales superior, medio e inferior que se proyectan hacia el interior de cada fosa nasal y
se curvan hacia abajo formando canales de paso de aire que se llaman meatos. Debajo del cornete
superior se encuentra el meato superior en donde desembocan los senos etmoidales. Debajo del
cornete medio se encuentra el meato medio en donde desembocan los senos maxilar y frontal.
Debajo del cornete inferior se encuentra el meato inferior, en donde desemboca el conducto
lácrimo-nasal.

Las fosas nasales en su parte más exterior están recubiertas por piel que contiene un cierto
número de gruesos pelos cortos o vibrisas y en su parte restante, por una membrana mucosa con
epitelio seudoestratificado columnar ciliado. Las vibrisas atrapan las partículas más grandes
suspendidas en el aire inspirado antes de que alcancen la mucosa nasal, mientras que el resto de
partículas es atrapado por una fina capa de moco segregada por las glándulas mucosas del
epitelio, que luego es propulsado por los cilios hacia la faringe para ser deglutido e inactivado en el
estómago. Además, el aire inspirado al pasar por la mucosa nasal es humedecido y calentado
antes de seguir su camino por las vías respiratorias.

El 1/3 superior de la mucosa nasal, situada en el techo y la zona superior de las paredes interna y
externa de las fosas nasales, es la mucosa olfatoria, ya que contiene los receptores sensitivos
olfatorios.

SENOS PARANASALES

Los senos paranasales son cavidades llenas de aire, de diferente tamaño y forma según las
personas, que se originan al introducirse la mucosa de la cavidad nasal en los huesos del cráneo
contiguos y, por tanto, están tapizadas por mucosa nasal, aunque más delgada y con menos vasos
sanguíneos que la que recubre las fosas nasales. Los huesos que poseen cavidades aéreas son el
frontal, el etmoides, el esfenoides y el maxilar superior. En el recién nacido, la mayoría de senos
son rudimentarios o están ausentes y durante la infancia y la adolescencia crecen e invaden los
huesos adyacentes. El crecimiento de los senos es importante porque altera el tamaño y la forma
de la cara y da resonancia a la voz. El moco secretado por las glándulas de la mucosa que los
tapiza, pasa a las fosas nasales a través de los meatos.

Senos frontales. Se localizan entre las tablas interna y externa del hueso frontal, por detrás de los
arcos superciliares y a partir de los 7 años ya pueden ser visualizados en radiografías. Aunque es
posible encontrar numerosos senos frontales, lo habitual es que haya uno derecho y otro
izquierdo, que rara vez son de igual tamaño en una misma persona ya que el tabique que los
separa no suele encontrarse en el plano medio. El tamaño de los senos frontales varía desde unos
5 mm hasta grandes espacios que se extienden lateralmente. Cada seno frontal comunica con la
fosa nasal correspondiente a través del meato medio.

Senos etmoidales. El número de cavidades aéreas en el hueso etmoides varía de 3-18 y no suelen
ser visibles radiológicamente hasta los 2 años de edad.

Desembocan en las fosas nasales por los meatos superiores.

Senos esfenoidales. Suelen ser 2, se sitúan en el hueso esfenoides, por detrás de la parte superior
de las fosas nasales, están separados entre sí por un tabique óseo que habitualmente no se
encuentra en el plano medio y están en relación con estructuras anatómicas importantes como
son los nervios ópticos, el quiasma óptico, la hipófisis, las arterias carótidas internas y los senos
cavernosos. A diferencia de los otros senos éstos desembocan en las fosas nasales por encima de
los cornetes superiores.

Senos maxilares. Son los senos paranasales más grandes y su techo es el suelo de la órbita. En el
momento del nacimiento son muy pequeños pero luego crecen lentamente hasta el momento en
que salen los dientes permanentes. Desembocan en la fosa nasal correspondiente por el meato
medio a través de un orificio situado en la parte superior-interna del seno, de modo que es
imposible su drenaje cuando la cabeza está en posición vertical, motivo por el que se requieren
maniobras especiales.

BOCA

La boca es la primera parte del tubo digestivo aunque también se emplea para respirar. Está
tapizada por una membrana mucosa, la mucosa oral, con epitelio estratificado escamoso no
queratinizado y limitada por las mejillas y los labios. El espacio en forma de herradura situado
entre los dientes y los labios, se llama vestíbulo y el espacio situado por detrás de los dientes es la
cavidad oralpropiamente dicha. El techo de la cavidad oral está formado por el paladar que
consiste en dos partes: una ósea llamada paladar duro, formada por parte de los huesos maxilar
superior y palatinos y otra, formada por músculos pares recubiertos de mucosa, llamada el paladar
blando o velo del paladar, que se inserta por delante en el paladar duro y, por detrás es libre y
presenta una proyección cónica en la línea media, la úvula.

A cada lado del paladar blando hay dos músculos recubiertos de repliegues verticales de mucosa
que constituyen los dos pilares anteriores y los dos pilares posteriores del paladar y forman el
istmo de las fauces o puerta de comunicación de la cavidad oral con la parte oral de la faringe u
orofaringe. Por su parte anterior la cavidad oral se comunica con el exterior por la abertura de la
boca.

FARINGE
La faringe es un tubo que continúa a la boca y constituye el extremo superior común de los tubos
respiratorio y digestivo. En su parte superior desembocan los orificios posteriores de las fosas
nasales o coanas, en su parte media desemboca el istmo de las fauces o puerta de comunicación
con la cavidad oral y por su parte inferior se continúa con el esófago, de modo que conduce
alimentos hacia el esófago y aire hacia la laringe y los pulmones. Para una mejor descripción se
divide en 3 partes: nasofaringe, situada por detrás de la nariz y por encima del paladar blando,
orofaringe, situada por detrás de la boca, y laringofaringe, situada por detrás de la laringe. Debido
a que la vía para los alimentos y el aire es común en la faringe, algunas veces la comida pasa a la
laringe produciendo tos y sensación de ahogo y otras veces el aire entra en el tubo digestivo
acumulándose gas en el estómago y provocando eructos.

Nasofaringe. Se la considera la parte nasal de la faringe ya que es una extensión hacia atrás de las
fosas nasales, está recubierta de una mucosa similar a la mucosa nasal y tiene una función
respiratoria. Hay varias colecciones de tejido linfoide llamadas amígdalas, así, en su techo y pared
posterior la amígdala faríngea (llamada popularmente vegetaciones o adenoides). En su pared
externa, desemboca la trompa de Eustaquio que es la comunicación entre el oído medio y la
nasofaringe y por detrás de cada uno de los orificios de desembocadura se encuentran las dos
amígdalas tubáricas. La infección de una adenoides puede diseminarse a una amígdala tubárica
por proximidad, produciendo el cierre de la trompa correspondiente y una infección en la cavidad
timpánica, lo que dará lugar a una otitis media con el peligro consiguiente de pérdida de audición
temporal o permanente.

Orofaringe. Es la parte oral de la faringe y tiene una función digestiva ya que es continuación de la
boca a través del istmo de las fauces y está tapizada por una mucosa similar a la mucosa oral. La
orofaringe está limitada por arriba por el paladar blando, por abajo por la base de la lengua, en
donde se encuentra una colección de tejido linfoide llamada amígdala lingual, y por los lados por
los pilares del paladar anteriores y posteriores, entre los cuales, en cada lado, se encuentra otra
colección de tejido linfoide que constituye las amígdalas palatinas (que cuando se infectan son
llamadas popularmente anginas) cuya parte visible no es una guía exacta de su tamaño real
porque una gran porción de ellas puede estar oculta por detrás de la lengua.

Las amígdalas palatinas, lingual y faríngea constituyen una banda circular de tejido linfoide situada
en el istmo de las fauces llamada anillo amigdalino o anillo de Waldeyer que tiene la misión
fundamental de evitar la diseminación de las infecciones desde las cavidades nasal y oral hacia los
tubos respiratorio y gastrointestinal.

Laringofaringe Es la parte laríngea de la faringe ya que se encuentra por detrás de la laringe. Está
tapizada por una membrana mucosa con epitelio plano estratificado no queratinizado y se
continúa con el esófago. Por su parte posterior se relaciona con los cuerpos de las vértebras
cervicales 4ª a 6ª.

LARINGE

Es un órgano especializado que se encarga de la fonación o emisión de sonidos con la ayuda de las
cuerdas vocales, situadas en su interior. Está localizada entre la laringofaringe y la tráquea y es una
parte esencial de las vías aéreas ya que actúa como una válvula que impide que los alimentos
deglutidos y los cuerpos extraños entren en las vías respiratorias. Está tapizada por una membrana
mucosa con epitelio estratificado escamoso no queratinizado y su esqueleto está formado por 9
cartílagos unidos entre sí por diversos ligamentos. Tres cartílagos son impares: el tiroides, el
cricoides y la epiglotis y tres cartílagos son pares: los aritenoides, los corniculados y los
cuneiformes.

Cartílago tiroides Es el más grande de los cartílagos laríngeos y está compuesto por 2 láminas
cuadriláteras de cartílago hialino que se fusionan por delante en la línea media, formando la
prominencia laríngea o nuez de Adán que es más marcada en los hombres porque el ángulo de
unión de las láminas es mayor que en las mujeres. Por su borde superior se une al hueso hioides.
El borde posterior de cada lámina se proyecta hacia arriba como cuerno superior y hacia abajo
como cuerno inferior; los cuernos inferiores se articulan con el cartílago cricoides.

Cartílago cricoides. Es el más inferior de los cartílagos laríngeos y tiene la forma de un anillo de
sello con el sello dirigido hacia atrás. Está formado por cartílago hialino y es más pequeño que el
cartílago tiroides pero más grueso y fuerte. Su borde superior se articula con el cartílago tiroides y
su borde inferior con el primer anillo de la tráquea.

Cartílago epiglotis. Tiene forma de raqueta, está formado por cartílago elástico y situado por
detrás de la raíz de la lengua y del hueso hioides y por delante del orificio de entrada a la laringe.
Su borde superior es libre y forma el borde superior del orificio laríngeo y su borde inferior está
unido al cartílago tiroides.

Cartílagos aritenoides. Son 2, están formados por cartílago hialino y se articulan con el cartílago
cricoides. En cada uno de ellos se inserta un ligamento que forma parte de una cuerda vocal.

Cartílagos corniculados y cuneiformes. También son cartílagos pares y están formados por
cartílago elástico. Los cartílagos corniculados están unidos a los vértices de los aritenoides y son
como una prolongación de éstos y los cartílagos cuneiformes se encuentran en los pliegues de
unión de los aritenoides y la epiglotis.

Estos cartílagos se aproximan cuando se cierra el orificio de entrada a la laringe en el momento de

deglutir.

INTERIOR DE LA LARINGE

La cavidad o interior de la laringe se extiende desde el orificio de entrada a la laringe hasta el

borde inferior del cartílago cricoides en donde se continúa con la tráquea, y queda dividida en 3
partes por dos pliegues superiores (o vestibulares o cuerdas vocales falsas) y dos pliegues
inferiores (o cuerdas vocales verdaderas) que se proyectan hacia el interior de la laringe desde
cada lado.

La parte de la cavidad laríngea situada por encima de los pliegues superiores se llama vestíbulo
laríngeo, la situada entre los pliegues superiores y los inferiores se llama ventrículo laríngeo y la
situada por debajo de los pliegues inferiores se llama cavidad infraglótica.

La mucosa laríngea está recubierta de epitelio estratificado escamoso no queratinizado hasta la

cavidad infraglótica a partir de la cual se encuentra un epitelio seudoestratificado columnar ciliado
que ya se continúa con el de la mucosa de la tráquea.
Los pliegues superiores o vestibulares o cuerdas vocales falsas están separados entre sí por la
hendidura vestibular y los pliegues inferiores o cuerdas vocales verdaderas están separados entre
sí por la hendidura glótica.

La glotis incluye las cuerdas vocales verdaderas y la hendidura glótica y es, por tanto, la parte de la
cavidad laríngea más directamente relacionada con la emisión de voz.

TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

BRONQUIOS

Los bronquios principales son dos tubos formados por anillos completos de cartílago hialino, uno
para cada pulmón, y se dirigen hacia abajo y afuera desde el final de la tráquea hasta los hilios
pulmonares por donde penetran en los pulmones.

El bronquio principal derecho es más vertical, corto y ancho que el izquierdo lo que explica que sea
más probable que un objeto aspirado entre en el bronquio principal derecho. Una vez dentro de
los pulmones, los bronquios se dividen continuamente, de modo que cada rama corresponde a un
sector definido del pulmón.

Cada bronquio principal se divide en bronquios lobulares que son 2 en el lado izquierdo y 3 en el
lado derecho, cada uno correspondiente a un lóbulo del pulmón.

Cada bronquio lobular se divide, a su vez, en bronquios segmentarios que corresponden a los
llamados segmentos pulmonares, cada uno de los cuales tiene sus propios bronquio, arteria y vena
segmentarios. Los bronquios segmentarios, a su vez, se dividen en bronquios más pequeños o
bronquíolos que se ramifican en tubos más pequeños, de un modo repetido hasta formar los
bronquíolos terminales. Toda esta ramificación bronquial se parece a un árbol invertido y por ello
se llama árbol bronquial.

A medida que se produce la ramificación bronquial, el epitelio de la mucosa va cambiando. En los

bronquios principales, lobulares y segmentarios la mucosa tiene epitelio seudoestratificado
columnar ciliado. En los bronquiolos más grandes pasa a tener epitelio columnar simple ciliado, en
los bronquiolos más pequeños, epitelio

cuboidal simple ciliado y en los bronquiolos terminales, epitelio cuboidal simple no ciliado.
Además los anillos cartilaginosos van desapareciendo y las fibras musculares lisas van
aumentando, hasta que ya no hay cartílago y solo músculo liso en la pared de los bronquiolos más
pequeños, de modo que la contracción muscular puede cerrar la cavidad de estos bronquiolos,
impidiendo la entrada de aire en los alvéolos, como sucede por ejemplo en una crisis asmática, lo
que puede ser una situación amenazadora para la vida.

PULMONES

Los pulmones son los órganos esenciales de la respiración. Son ligeros, blandos, esponjosos y muy
elásticos y pueden reducirse a la 1/3 parte de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica.
Durante la primera etapa de la vida son de color rosado, pero al final son oscuros y moteados
debido al acúmulo de partículas de polvo inhalado que queda atrapado en los fagocitos
(macrófagos) de los pulmones a lo largo de los años.

Cada pulmón tiene la forma de un semicono, está contenido dentro de su propio saco pleural en la
cavidad torácica, y está separado uno del otro por el corazón y otras estructuras del mediastino. El
pulmón derecho es mayor y más pesado que el izquierdo y su diámetro vertical es menor porque
la cúpula derecha del diafragma es más alta, en cambio es más ancho que el izquierdo porque el
corazón se abomba más hacia el lado izquierdo. El pulmón izquierdo está dividido en un lóbulo
superior, que presenta la escotadura cardíaca en donde se sitúa el corazón, y un lóbulo inferior. El
pulmón derecho está dividido en tres lóbulos: superior, medio e inferior.

Cada pulmón presenta un vértice, una base y dos caras. El vértice es el polo superior redondeado
de cada pulmón y se extiende a través de la abertura superior del tórax, por encima de la 1ª
costilla. La base o cara diafragmática es cóncava y en forma de semiluna y se apoya en la superficie
convexa del diafragma que separa al pulmón derecho del hígado y al pulmón izquierdo del hígado,
estómago y bazo.

La cara costal es grande, lisa y convexa y se adapta a la pared torácica y la cara interna tiene una
parte vertebral que ocupa el canal a cada lado de la columna vertebral y otra mediastínica que
presenta depresiones debido al corazón y los grandes vasos.

El hilio de cada pulmón se encuentra cerca del centro de la cara interna, está rodeado por pleura y
es la zona por donde pasan las estructuras que entran y salen de cada pulmón (arterias, venas,
bronquios, nervios, vasos y ganglios linfáticos) formando los pedículos pulmonares que también
están rodeados por pleura. De este modo los pedículos unen la cara interna de cada pulmón al
corazón y la tráquea.
Las ramas de la arteria pulmonar distribuyen sangre venosa en los pulmones para que éstos la
puedan oxigenar. Acompañan a los bronquios de tal modo que hay una rama para cada lóbulo,
cada segmento bronco-pulmonar y cada área funcional del pulmón. Las ramas terminales de las
arterias pulmonares se ramifican en capilares que se encuentran recubriendo las paredes de los
alvéolos.

Por su parte, las arterias bronquiales son pequeñas y transportan sangre oxigenada para irrigar los
bronquios en todas sus ramificaciones.

Las venas pulmonares recogen la sangre oxigenada desde los pulmones y la transportan a la
aurícula izquierda del corazón.

Por su parte, las venas bronquiales recogen la sangre venosa procedente de los bronquios y la
llevan a la vena ácigos (la derecha) y la vena hemiácigos (la izquierda).

UNIDAD RESPIRATORIA

Los bronquios se dividen una y otra vez hasta que su diámetro es inferior a 1 mm,

después de lo cual se conocen como bronquiolos y ya no tienen en sus paredes ni

glándulas mucosas ni cartílagos. Los bronquiolos se subdividen a su vez en

bronquiolos terminales. Estos se subdividen hasta formar los bronquiolos

respiratorios que se caracterizan porque en parte tienen estructura de bronquiolos

pero en parte ya tienen alvéolos en su pared que se abren directamente en su

cavidad.

La unidad respiratoria es la zona del pulmón que está aireada por un

bronquiolo respiratorio. Cada bronquiolo respiratorio se divide en varias vías

llamadas conductos alveolares que, a su vez, se abren a a numerosos sacos

alveolares y alvéolos. Cada saco alveolar está formado por varios alvéolos y cada

alvéolo es una bolsa redondeada, abierta por un lado, con un diámetro medio de

unas 3oo micras, que tiene una pared extremadamente delicada formada por

epitelio plano simple. En los 2 pulmones hay alrededor de unos 300 millones de

alvéolos.

ESTRUCTURAS ACCESORIAS

PLEURAS

Son membranas serosas, es decir que tapizan una cavidad corporal que no está abierta al exterior
y recubren los órganos que se encuentran en su interior que, en este caso, son los pulmones. Una
serosa consiste en una fina capa de tejido conjuntivo laxo cubierta por una capa de epitelio
escamoso simple y como el tipo de epitelio es siempre el mismo en todas las serosas, se le da el
nombre genérico de mesotelio al epitelio de una serosa.

Hay 2 pleuras en cada lado. Cada pulmón está cubierto completa e íntimamente por una
membrana serosa, lisa y brillante llamada pleura visceral. La cavidad torácica está cubierta por
otra membrana serosa llamada pleura parietal. El espacio virtual que hay entre ambas pleuras se
llama cavidad pleural. Las cavidades pleurales de cada lado son 2 espacios no comunicados entre
sí y cerrados herméticamente en los que existe una capa muy fina de líquido seroso lubrificante
secretado por el mesotelio, el líquido pleural, cuya misión es reducir el roce entre las capas
parietal y visceral de cada lado para que no haya interferencias con los movimientos respiratorios.

La pleura parietal recubre las diferentes partes de la cavidad torácica y, con propósitos
descriptivos, recibe un nombre según la zona que recubre: la pleura costal es la porción más fuerte
de la pleura parietal y cubre las superficies internas de la caja torácica. La pleura mediastínica
cubre el mediastino, la pleura diafragmática es delgada y cubre la superficie superior del
diafragma y, por último, la cúpula pleural cubre el vértice del pulmón.

Durante la respiración tranquila existen 3 zonas de las cavidades pleurales que no son ocupadas
por los pulmones y en donde dos partes de pleura parietal contactan una con la otra por sus
superficies internas. Estas zonas se llaman senos pleurales y se llenan en una inspiración profunda.
Los senos costodiafragmáticos derecho e izquierdo están situados entre las pleuras costal y
diafragmática a cada lado y se acortan y se agrandan alternativamente a medida que los pulmones
se mueven dentro y fuera de ellos durante la inspiración y la espiración y el seno
costomediastínico se encuentra a nivel de la escotadura

PARED TORÁCICA

MEDIASTINO

La cavidad torácica presenta 3 divisiones principales que son las cavidades pleurales derecha e
izquierda y el mediastino que es la estrecha parte media y, por tanto, está entre las dos cavidades
pleurales. Se extiende desde el orificio superior del tórax hasta el diafragma y desde el esternón y
los cartílagos costales hasta la superficie anterior de las 12 vértebras torácicas. Contiene el
corazón y los grandes vasos, la tráquea y los bronquios, el timo, el esófago, los nervios frénicos y
los nervios vagos (X par craneal), el conducto torácico y ganglios linfáticos. Todas estas estructuras
están rodeadas por tejido conectivo laxo y tejido adiposo cuya laxitud junto con la elasticidad de
los pulmones permite al mediastino acomodarse al movimiento y cambios de volumen de la
cavidad torácica.

El timo es una masa de tejido linfoide de forma aplanada y lobular que se encuentra por detrás del
manubrio esternal. En los recién nacidos puede extenderse a través de la abertura torácica
superior hacia el cuello debido a su gran tamaño, pero a medida que el niño crece va
disminuyendo hasta casi desaparecer en el adulto.

El conducto torácico es el conducto linfático principal del organismo, con unos 45 cm de longitud,
y transporta la mayor parte de linfa del cuerpo hasta desembocar en el sistema venoso, en la vena
braquiocefálica izquierda.
DEFINICIÓN DEL PROCESO DE LA RESPIRACIÓN

El proceso de intercambio de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) entre la sangre y la

atmósfera, recibe el nombre de respiración externa. El proceso de intercambio de gases entre la
sangre de los capilares y las células de los tejidos en donde se localizan esos capilares se llama
respiración interna.

El proceso de la respiración externa puede dividirse en 4 etapas principales:

La ventilación pulmonar o intercambio del aire entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares
mediante la inspiración y la espiración

La difusión de gases o paso del oxígeno y del dióxido de carbono desde los alvéolos a la sangre y
viceversa, desde la sangre a los alvéolos

El transporte de gases por la sangre y los líquidos corporales hasta llegar a las células y viceversa

Y, por último, la regulación del proceso respiratorio.

VENTILACIÓN PULMONAR

Es la primera etapa del proceso de la respiración y consiste en el flujo de aire hacia adentro y hacia
afuera de los pulmones, es decir, en la inspiración y en la espiración.

El aire atmosférico es una mezcla de gases y vapor de agua. La presión total de una mezcla de
gases es la suma de las presiones de los gases individuales. La presión atmosférica a nivel del mar
es 760 mmHg, de la que un 78% se debe a moléculas de nitrógeno (N2), un 21% a moléculas de
oxígeno (O2) y así sucesivamente. La presión de un gas en una mezcla de gases, se llama presión
parcial de ese gas y es determinado por su abundancia en la mezcla. Para encontrar la presión
parcial, se multiplica la presión atmosférica (Patm) por la contribución relativa del gas (%) a la
mezcla de gases que constituye el aire:

Presión parcial de oxígeno (P02) = 760 mmHg x 21% = 160 mmHg en la atmósfera
La presión parcial de los gases varía dependiendo de la cantidad de vapor de agua del aire. El agua
diluye la contribución de los gases a la presión del aire, de modo que cuando hay mucha humedad
en el aire, la presión parcial de los gases disminuye, es decir, disminuye la cantidad de esos gases
en el aire que respiramos.

Por convención, en fisiología respiratoria se considera a la presión atmosférica como 0 mmHg. Así
que cuando hablamos de una presión negativanos referimos a una presión por debajo de la
presión atmosférica y de una presión positiva nos referimos a una presión por encima de la
atmosférica.

El flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones depende de la diferencia de presión
producida por una bomba. Los músculos respiratorios constituyen esta bomba y cuando se
contraen y se relajan crean gradientes de presión.

Las presiones en el sistema respiratorio pueden medirse en los espacios aéreos de los pulmones
(presión intrapulmonar) o dentro del espacio pleural (presión intrapleural). Debido a que la
presión atmosférica es relativamente constante, la presión en los pulmones debe ser mayor o
menor que la presión atmosférica para que el aire pueda fluir entre el medio ambiente y los
alvéolos.

Durante la inspiración, la contracción del diafragma y de los músculos inspiratorios da lugar a un

incremento de la capacidad de la cavidad torácica, con lo que la presión intrapulmonar se hace
ligeramente inferior con respecto a la atmosférica, lo que hace que el aire entre en las vías
respiratorias. Durante la espiración, los músculos respiratorios se relajan y vuelven a sus
posiciones de reposo. A medida que esto sucede, la capacidad de la cavidad torácica disminuye
con lo que la presión intrapulmonar aumenta con respecto a la atmosférica y el aire sale de los
pulmones.

Como los pulmones son incapaces de expandirse y contraerse por sí mismos, tienen que moverse
en asociación con el tórax. Los pulmones están “pegados” a la caja torácica por el líquido pleural
que se encuentra entre las dos hojas pleurales, la visceral y la parietal (es lo mismo que sucedería
con dos láminas de cristal unidas entre por una fina capa de líquido, es imposible separar entre sí
esas dos láminas de cristal, a no ser que se deslicen una sobre otra). La presión intrapleural, del
espacio intrapleural, es inferior a la atmosférica y surge durante el desarrollo, a medida que la caja
torácica con su capa pleural asociada crece más rápido que el pulmón con su capa pleural
asociada. Las dos hojas pleurales se mantienen juntas por el líquido pleural, de modo que los
pulmones elásticos son forzados a estirarse para adaptarse al mayor volumen de la caja torácica.
Al mismo tiempo, sucede que la fuerza elástica tiende a llevar a los pulmones a su posición de
reposo, lejos de la caja torácica. La combinación de la fuerza de estiramiento hacia fuera de la caja
torácica y la fuerza elástica de los pulmones hacia adentro, crea una presiónintrapleural negativa,
lo que significa que es inferior a la presión atmosférica. No hay que olvidar que la cavidad pleural
está cerrada herméticamente, de modo que la presión intrapleural nunca se puede equilibrar con
la presión atmosférica.
TRABAJO RESPIRATORIO

En la respiración normal tranquila, la contracción de los músculos respiratorios solo ocurre

durante la inspiración, mientras que la espiración es un proceso pasivo ya que se debe a la
relajación muscular. En consecuencia, los músculos respiratorios normalmente solo trabajan para
causar la inspiración y no la espiración. Los dos factores que tienen la mayor influencia en la
cantidad de trabajo necesario para respirar son:

• La expansibilidad o compliance de los pulmones

• La resistencia de las vías aéreas al flujo del aire

La EXPANSIBILIDAD o COMPLIANCE es la habilidad de los pulmones para ser estirados o

expandidos. Un pulmón que tiene una compliance alta significa que es estirado o expandido con
facilidad, mientras uno que tiene una compliance baja requiere más fuerza de los músculos
respiratorios para ser estirado. La compliance es diferente de la elastancia o elasticidad pulmonar.
La elasticidad significa resistencia a la deformación y es la capacidad que tiene un tejido elástico
de ser deformado o estirado por una pequeña fuerza y de recuperar la forma y dimensiones
originales cuando la fuerza es retirada. El hecho de que un pulmón sea estirado o expandido
fácilmente (alta compliance) no significa necesariamente que volverá a su forma y dimensiones
originales cuando desaparece la fuerza de estiramiento (elastancia). Como los pulmones son muy
elásticos, la mayor parte del trabajo de la respiración se utiliza en superar la resistencia de los
pulmones a ser estirados o expandidos.

Las fuerzas que se oponen a la compliance o expansión pulmonar son dos: la elasticidad o
elastancia de los pulmones ya que sus fibras elásticas resultan estiradas al expandirse los
pulmones y como tienen tendencia a recuperar su forma y dimensiones originales, los pulmones
tienden continuamente a apartarse de la pared torácica; la tensión superficial producida por una
delgada capa de líquido que reviste interiormente los alvéolos, que incrementa la resistencia del
pulmón a ser estirado y que, por tanto, aumenta el trabajo respiratorio para expandir los alvéolos
en cada inspiración.

Para poder realizar la inspiración con facilidad, estas dos fuerzas son contrarrestadas por: la
presión intrapleural negativa que existe en el interior de las cavidades pleurales y que obliga a los
pulmones a seguir a la pared torácica en su expansión el agente tensioactivo o surfactante que es
una mezcla de fosfolípidos y proteínas, segregada por unas células especiales que forman parte
del epitelio alveolar, los neumocitos de tipo II, y que disminuye la tensión superficial del líquido
que recubre interiormente los alvéolos. La síntesis de surfactante comienza alrededor de la
semana 25 del desarrollo fetal y cuando no se segrega, la expansión pulmonar es muy difícil y se
necesitan presiones intrapleurales extremadamente negativas para poder vencer la tendencia de
los alvéolos al colapso. Algunos recién nacidos prematuros no secretan cantidades adecuadas de
esta sustancia tensioactiva y pueden morir por no poder expandir sus pulmones: es lo que se llama
síndrome de distrés respiratorio.

En cuanto a la RESISTENCIA DE LAS VÍAS AÉREAS AL FLUJO DEL AIRE, los factores que contribuyen a
la resistencia de las vías respiratorias al flujo del aire son:

• La longitud de las vías

 • La viscosidad del aire que fluye a través de las vías
• El radio de las vías

La longitud de las vías respiratorias es constante y la viscosidad del aire también es constante en
condiciones normales, de modo que el factor más importante en la resistencia al flujo del aire es el
radio de las vías respiratorias. Si no hay una patología de estas vías que provoque un
estrechamiento de las mismas, la mayor parte del trabajo realizado por los músculos durante la
respiración normal tranquila, se utiliza para expandir los pulmones y solamente una pequeña
cantidad se emplea para superar la resistencia de las vías respiratorias al flujo del aire.

VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

Un método simple para estudiar la ventilación pulmonar consiste en registrar el volumen de aire
que entra y sale de los pulmones, es lo que se llama realizar una espirometría. Se ha dividido el
aire movido en los pulmones durante la respiración en 4 volúmenes diferentes y en 4 capacidades
diferentes.

Los VOLUMENES PULMONARES son:

Volumen corriente (VC): Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada respiración normal. El
explorador dice al paciente: “respire tranquilamente”. En un varón adulto es de unos 500 ml.

Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Es el volumen extra de aire que puede ser inspirado sobre
el del volumen corriente. El explorador dice al paciente: “inspire la mayor cantidad de aire que
usted pueda”. En un varón adulto es de unos 3000 ml.

Volumen de reserva espiratoria (VRE): Es el volumen de aire que puede ser espirado en una
espiración forzada después del final de una espiración normal. El explorador dice al paciente:
“expulse la mayor cantidad de aire que usted pueda”.

En un varón adulto es de unos 1100 ml.

Volumen residual (VR): Este volumen no puede medirse directamente como los anteriores. Es el
volumen de aire que permanece en los pulmones al final de una espiración forzada, no puede ser
eliminado ni siquiera con una espiración forzada y es importante porque proporciona aire a los
alvéolos para que puedan airear la sangre entre dos inspiraciones. En un varón adulto es de unos
1200 ml.

Las CAPACIDADES PULMONARES son combinaciones de 2 ó más volúmenes.

Capacidad inspiratoria (CI): Es la combinación del volumen corriente más el volumen de reserva
inspiratoria (VC + VRI). Es la cantidad de aire que una persona puede inspirar comenzando en el
nivel de espiración normal y distendiendo los pulmones lo máximo posible. En un varón adulto es
de unos 3500 ml.

Capacidad residual funcional (CRF): Es la combinación del volumen de reserva espiratorio más el
volumen residual (VRE + VR). En un varón adulto es de unos 2300 ml.

Capacidad vital (CV): Es la combinación del volumen de reserva inspiratorio más el volumen
corriente más el volumen de reserva espiratorio (VRI + VC + VRE). Es la cantidad máxima de aire
que una persona puede eliminar de los pulmones después de haberlos llenado al máximo. El
explorador dice al paciente: “inspire todo el aire que pueda y después espire todo el aire que
pueda”. La medición de la capacidad vital es la más importante en la clínica respiratoria para
vigilar la evolución de los procesos pulmonares. En un varón adulto es de unos 4600 ml.

En esta prueba se valora mucho la primera parte de la espiración, es decir, la persona hace un
esfuerzo inspiratorio máximo y a continuación espira tan rápida y completamente como puede. El
volumen de aire exhalado en el primer segundo, bajo estas condiciones, se llama volumen
espiratorio forzado en un segundo

(FEV1, siglas en inglés). En adultos sanos el FEV1 es de alrededor del 80% de la capacidad vital, es
decir, que el 80% de la capacidad vital se puede espirar forzadamente en el primer segundo. El
FEV1 constituye una medida muy importante para examinar la evolución de una serie de
enfermedades pulmonares. En las enfermedades pulmonares obstructivas, por ejemplo, el FEV1
está disminuido

Capacidad pulmonar total (CPT): Es la combinación de la capacidad vital más el volumen residual
(CV + VR). Es el volumen máximo de aire que contienen los pulmones después del mayor esfuerzo
inspiratorio posible. En un varón adulto es de unos 5800 ml.

ASISTENCIA VENTILATORIA MECANICA.

Oxigenoterapia: ¿Cómo y a quién? tal como sabemos, la oxigenoterapia es una forma de

prevención o de tratamiento de la hipoxia que se lleva a cabo mediante la administración de
oxígeno con una concentración superior a la existente en el aire ambiente. el aire ambiente está
constituido por un 21% de oxígeno, un 79% de nitrógeno y concentraciones muy pequeñas de
dióxido de carbono y otros gases.

La oxigenoterapia está indicada en los pacientes con:

• Hipoxemia demostrada o una presión arterial de oxígeno (PaO2 ) inferior a la normal,

deinida por un nivel menor de 60 mmhg (o por una saturación arterial de oxígeno [SaO2 ]
menor del 90%) en un paciente que respira aire ambiente, o bien por una PaO2 o una
SaO2 inferiores al rango adecuado respecto al estado clínico del paciente.
• Una situación aguda en la que es probable la hipoxemia, tal como un traumatismo grave,
un infarto de miocardio agudo o una intervención quirúrgica1.
• La oxigenoterapia no presenta contraindicaciones especíicas pero, al igual que ocurre con
la mayor parte de los demás medicamentos, el oxígeno puede dar lugar a reacciones
adversas y complicaciones. Se debe administrar con prudencia a los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y que muestran un estímulo respiratorio
ipóxico, y siempre debe tenerse en cuenta el riesgo de toxicidad por oxígeno2 .
• Las reacciones adversas potenciales frente a la oxigenoterapia son las siguientes:
• Depresión ventilatoria en los pacientes que respiran espontáneamente y que muestran
una presión arterial de dióxido de carbono (PacO2 ) elevada y una PaO2 superior a 60
mmhg.
 • Atelectasias por absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y
leucocitaria con valores de la fracción de oxígeno en el aire inspirado (FiO2 ) superiores a
0,5.

Las concentraciones elevadas de oxígeno también se acompañan de un riesgo de incendio y de

riesgo de contaminación por bacterias de diversos sistemas de nebulización y humidiicación, lo
que incrementa los riesgos de infección2 .

Tipos de dispositivos para el aporte de oxígeno los dispositivos para el aporte de oxígeno se
utilizan para administrar, regular y suplementar el oxígeno con el objetivo de incrementar la
oxigenación arterial del paciente.

El dispositivo mezcla el oxígeno y el aire manteniendo una concentración ija de oxígeno para su
aporte al paciente.

En las situaciones que no son de urgencia, el profesional sanitario debe especiicar el tipo de
dispositivo para el aporte de oxígeno que hay que utilizar.

Los dispositivos pueden ser de lujo bajo o de lujo alto. Si usted tiene que utilizar un dispositivo
para el aporte de oxígeno en el contexto de una urgencia, debe preguntarse cuál es la
concentración de oxígeno que puede aportar el dispositivo cuando se conecta a una fuente de
oxígeno y también tiene que considerar la posibilidad de que la concentración de oxígeno en el
aire inspirado presente

Cuando la situación del usuario no le permite realizar la función respiratoria normal, ésta debe ser
asistida o sustituida rápidamente.

Partimos de que la terapia respiratoria consiste en un conjunto de técnicas y procedimientos

empleados en el tratamiento de un paciente con patología pulmonar.

Se divide en: Oxigenoterapia, Terapia humectante, Terapia Ventilatoria, Fisioterapia de tórax.

A su vez, el objetivo de la ventilación mecánica, es el de llevar un cierto volumen de gas a los

pulmones, para que en los alvéolos se produzca el intercambio gaseoso.

Dispositivos de flujo bajo los dispositivos de lujo bajo aportan oxígeno directamente en la vía
respiratoria del paciente con tasas de lujo de 8 l/min o inferiores.

Debido a que esta tasa de lujo es inferior a los requerimientos inspiratorios del adulto normal, y
teniendo en cuenta que los dispositivos de lujo bajo no presentan una aposición de carácter
hermético en la cara o las fosas nasales del paciente, realmente el paciente recibe con cada
movimiento respiratorio una mezcla variable de aire ambiente y de oxígeno suplementario.

A consecuencia de ello, la concentración de oxígeno en el aire inspirada puede presentar grandes

variaciones.

Por ejemplo, si el paciente presenta taquipnea el oxígeno suplementario queda diluido en el aire
ambiente y se produce una disminución de la concentración de oxígeno en el aire inspirado. Si el
paciente realiza movimientos respiratorios lentos y profundos, inhala una cantidad mayor de
oxígeno suplementario y menor de aire ambiente, lo que incrementa la concentración de oxígeno
en el aire inspirado

Generalmente, los dispositivos de lujo bajo con reservorio aportan una concentración de oxígeno
en el aire inspirado mayor que los sistemas de lujo bajo sin reservorio, pero esta concentración
sigue siendo variable.

Cuando el paciente realiza la espiración el oxígeno aportado queda almacenado en el reservorio y

puede ser reutilizado en la inspiración siguiente; a consecuencia de ello, el paciente respira el
oxígeno que ha quedado almacenado y se reduce así la proporción de aire ambiente. los
dispositivos de lujo bajo son la cánula nasal, la mascarilla facial simple (mascarilla simple de
oxígeno) y las mascarillas con sistemas de recuperación del aire espirado (re-respiración)
(mascarilla simple con una bolsa reservorio). Veamos cada uno de estos dispositivos. Cánula nasal
las cánula nasales se utilizan con frecuencia en los pacientes estables que pueden tolerar una
concentración baja y no ija de oxígeno.

Estos dispositivos aportan oxígeno al 100% pero, debido a que el paciente también respira aire
ambiente, la concentración de oxígeno que llega en última instancia a los alveolos oscila entre el
24 y el 44%. Otros factores que inluyen en la concentración de oxígeno en el aire inspirado son la
tasa de lujo de oxígeno a través de la cánula, la respiración a través de la boca, la frecuencia y el
patrón respiratorios, la ventilación minuto y la altitud.

La tasa de lujo de oxígeno aceptable con este dispositivo oscila entre 1 y 6 l/min.

Hay más información acerca de las tasas de lujo en el cuadro anexo Concentración en las cánulas
nasales.

El oxígeno aportado por una cánula nasal con tasas de lujo de 4 l/min o inferiores no necesita ser
humidificado. Sin embargo, las tasas de lujo de oxígeno superiores a 4 l/min obligan a la
humidificación del oxígeno para evitar las molestias al paciente e impedir que la mucosa nasal se
seque. Cánula nasal con reservorio la cánula nasal con reservorio, diseñada originalmente para su
uso en el contexto ambulatorio, es un dispositivo relativamente nuevo en los pacientes
hospitalizados.

Estos dispositivos almacenan el oxígeno en un reservorio mientras el paciente realiza la espiración

y después administran un bolo de oxígeno al 100% en la inspiración siguiente. Debido a que estos
dispositivos conservan el oxígeno, pueden administrar concentraciones de oxígeno superiores a las
que se consiguen con una cánula nasal simple a pesar de que el oxígeno se administra con tasas de
lujo inferiores. Por ejemplo, una tasa de lujo de 2 l/min con una cánula con reservorio da lugar a
unaFiO2 equivalente a la que se consigue mediante una cánula nasal tradicional ajustada para el
aporte de 4 l/min1 .

Los tamaños varían según el fabricante, pero es característico el reservorio de 20 ml. las cánulas
con reservorio nasal se comercializan en dos estilos de reservorio: el denominado “de bigote” y el
denominado “colgante”.

La cánula con reservorio de bigote, en la que el reservorio queda colocado bajo la nariz, puede ser
más cómoda para algunos pacientes. la cánula con reservorio colgante llama menos la atención
pero induce una presión ligera hacia abajo en los pabellones auriculares. Dado que las cánulas
nasales con reservorio capturan el vapor de agua cuando el paciente realiza la espiración y
devuelven dicho vapor durante la inspiración, no es necesaria la humidiicación.

La cánula con reservorio nasal puede dar lugar a tasas de FiO2 de 0,5 o superiores al tiempo que el
paciente come, habla, camina o utiliza la espirometría de incentivo. Dado que este dispositivo es
más cómodo y provoca menos ansiedad que otros dispositivos, el paciente también puede
mostrar una disposición mayor a cumplir adecuadamente el tratamiento

Mascarilla facial simple De la misma forma que la cánula nasal, la mascarilla facial simple (también
denominada mascarilla de oxígeno simple) mezcla el oxígeno con el aire ambiente. Sin embargo,
dado que la mascarilla actúa en sí misma como un reservorio permite conseguir cifras de FiO2 de
0,35 a 0,50 con tasas de lujo de oxígeno de 5 a 10 l/min2 . Para eliminar el dióxido de carbono que
queda en la mascarilla se requiere una tasa de lujo mínima de 5 l/min, de manera que el paciente
no pueda volver a respirarlo.

En los pacientes que respiran por la boca también puede ser más útil la mascarilla facial que la
cánula nasal simple, aunque para eliminar el dióxido de carbono es necesario que la tasa de lujo se
mantenga por encima de 5 l/min incluso si el paciente no requiere esta tasa de lujo tan elevada
para mantener su SpO2 . Algunos pacientes pueden considerar que cualquier tipo de mascarilla
facial, incluyendo la mascarilla facial simple, es incómodo y claustrofóbico.

Por otra parte, las elevadas tasas de lujo necesarias en la mascarilla facial simple pueden dar lugar
a sequedad de las mucosas orales y nasales, lo que hace que el paciente se sienta incómodo y
pueda interrumpir el tratamiento. Por otra parte, el uso prolongado de una mascarilla facial puede
irritar la piel, dando lugar potencialmente a lesiones cutáneas e incluso a úlceras por decúbito.

Mascarilla con sistema de re-respiración parcial Una mascarilla con sistema de re respiración
parcial es otro tipo de dispositivo con reservorio y consiste básicamente en una mascarilla facial
simple con una bolsa reservorio.

Representa un nivel superior a la mascarilla facial simple y un nivel inferior a la mascarilla sin re-
respiración. la mascarilla con re-respiración parcial es un dispositivo de lujo bajo que puede
aportar oxígeno al 40-70% con tasas de lujo de 6-10 l/min.

El lujo de oxígeno debe mantener la bolsa reservorio llena en al menos la tercera parte a la mitad
durante la inspiración . Dado que el rango de aporte de oxígeno que se consigue con esta
mascarilla se puede obtener con la mascarilla facial simple y con la mascarilla sin re-respiración, en
muchos hospitales ya no se utiliza
Mascarilla sin re-respiración

De la misma forma que la mascarilla con re-respiración parcial, la mascarilla sin re-respiración
también presenta una serie de válvulas unidireccionales.

La válvula que queda entre la bolsa reservorio y la mascarilla evita que el aire inspirado vuelva a la
bolsa reservorio

Dispositivos de flujo elevado

Los dispositivos de lujo elevado aportan una concentración de oxígeno baja o elevada, según lo
prescrito, con tasas que exceden la demanda del paciente; de esta manera, en cada inspiración
aportan una cantidad de oxígeno más que suiciente. estos dispositivos son las mascarillas

Venturi (también denominadas mascarillas Venti) y las mascarillas con aerosol. A diferencia de lo
que ocurre con los dispositivos de lujo bajo y con reservorio, estas mascarillas controlan la mezcla
de aire ambiente de manera que la concentración de oxígeno en el aire inspirado se mantiene
constante.

Mascarilla Venturi

La mascarilla Venturi se comercializa característicamente en un set que incluye cinco a siete

dispositivos de conexión intercambiables para conseguir una concentración de oxígeno en el aire
inspirado del 24-50%, según las características de cada modelo. la concentración se controla
mediante válvulas intercambiables que están identiicadas con colores diferentes, no por la tasa de
lujo de oxígeno; por ello, el incremento de la tasa de lujo sin uso de la válvula apropiada no
aumenta realmente la concentración.

Dado que aportan una concentración de oxígeno constante en el aire inspirado, las mascarillas
Venturi son adecuadas en los pacientes con hipercapnia crónica y con hipoxemia de grado
moderado a intenso, tal como ocurre con los que presentan enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. no suele ser necesaria la humidiicación puesto que la mascarilla facilita la entrada de un
lujo de aire ambiente mucho mayor, de manera que la mezcla de aire que recibe el paciente tiene
un grado de humedad que se aproxima al del aire ambiente. Si el paciente experimenta sequedad
en las mucosas respiratorias superiores se puede sentir más cómodo con la mascarilla con aerosol.

Mascarillas con aerosol

Las mascarillas faciales con aerosol, los collares de traqueostomía, los tubos de adaptación en t y
las tiendas faciales actúan de la misma manera pero su adaptación al paciente es distinta. la
mascarilla con aerosol utiliza una mezcla de oxígeno, aire ambiente y agua para conseguir que la
concentración de oxígeno aplicada tenga el grado de humedad necesario. Una boquilla con lujo de
chorro produce partículas de agua en aerosol; la mascarilla con aerosol aporta una concentración
especíica de oxígeno (hasta del 100%).

Valoración de la oxigenacióncuando el paciente está recibiendo oxígeno suplementario, usted

debe controlar su respuesta al tratamiento mediante oximetría de pulso, gasometría en sangre
arterial y valoración de los hallazgos físicos como la frecuencia respiratoria y el patrón y los
sonidos respiratorios. el oxígeno es un medicamento y, de la misma forma que los demás
medicamentos, debe ser administrado con la cantidad menor necesaria para conseguir el efecto
adecuado. Si la SpO2 del paciente es del 90-94%, puede presentar una hipoxia leve a moderada y
debe recibir oxígeno suplementario mediante una cánula nasal o una mascarilla facial simple,
según lo necesario para conseguir la SpO2adecuada. (Se considera normal una lectura del 95%-
100%, aunque en cada hospital puede existir un umbral bajo diferente.) Una SpO2 del 85-89%
indica hipoxia moderada a intensa; usted debe aportar oxígeno suplementario mediante una
mascarilla facial con reservorio.
La SpO2 inferior al 85% indica hipoxemia intensa a potencialmente mortal que requiere intubación
endotraqueal y ventilación mecánica5

• .Ayudar al paciente

Ahora volvemos a la paciente a la que nos habíamos encontrado al comenzar este artículo. es una
mujer que muestra una diicultad respiratoria intensa y que está al borde del paro respiratorio; el
deterioro progresivo de su SpO2 indica una hipoxia moderada a intensa. en esta situación de
urgencia se debe administrar oxígeno al 100% a través de una mascarilla sin re-respiración y hay
que realizar una valoración continuada de la paciente hasta que llega el equipo de respuesta
rápida.el equipo de respuesta rápida acude al poco rato y realiza la intubación de la paciente para
controlar la vía respiratoria y corregir la hipoxia. Después es trasladada a la unidad de cuidados
intensivos (Uci) para la aplicación de medidas de soporte ventilatorio y para la administración de
tratamientos adicionales.

Mediante el conocimiento de los dispositivos de aporte de oxígeno y de la forma de evaluar la

respuesta del paciente frente al tratamiento suplementario con oxígeno, usted puede ayudarle a
respirar mejor.

Para poder sustituir la función respiratoria con aparatos mecánicos; se requiere la generación de
una fuerza que supla la fase activa del ciclo respiratorio. Una vez generada la fuerza necesaria,
para que la inspiración se lleve a cabo, debe establecerse el mecanismo de ciclado que permita
realizar cada una de las fases del ciclo ventilatorio; es decir, obtener las condiciones para que se
inicie la inspiración, regular cuando debe terminar ésta y facilitar que se realice la espiración.

La administración de oxígeno en usuarios pediátricos debe hacerse en forma controlada, puesto

que diferencias en la concentración o en la humidificación pueden derivar en efectos adversos.
La asistencia ventilatoria mecánica (AVM), ha contribuido a mejorar la sobrevida de los recién
nacidos críticamente enfermos, prematuros severos de muy bajo peso, aumentando el volumen
pulmonar, mejorando la ventilación alveolar y la relación ventilación/perfusión. Sin embargo, su
uso también ha sido causa de complicaciones agudas y crónicas, ya que al igual que en otros
procedimientos terapéuticos, la

Ventilación Mecánica no es una técnica exenta de riesgo. Se conoce que la neumonía que aparece
durante el ingreso en la unidad de Cuidados Intensivos se asocia fuertemente al empleo de la
intubación y la ventilación mecánica.

También en los últimos años ha aumentado el conocimiento acerca de los daños que la ventilación
mecánica puede ocasionar directamente sobre la membrana alveolocapilar.

Todos estos elementos llevan a que el equipo de enfermería se actualice permanentemente en el

uso de estas tecnologías, tomando como base un conocimiento muy cuidadoso de todos los
aspectos anatómicos y fisiológicos de la dinámica respiratoria para su manejo racional.

Indicaciones genéricas de la ventilación mecánica convencional

• Hipoxemia y/o hipercapnia que persisten tras administración de oxígeno y de obstrucción

de la vía aérea.
• Situaciones clínicas de origen pulmonar o extrapulmonar en las que existe trabajo
respiratorio muy aumentado, con riesgo de fatiga y apnea.
• Intercambio gaseoso comprometido por falta de estímulo central o capacidad muscular
disminuida.

Criterios clínicos para inicio de asistencia ventilatoria:

Respiratorios/ Cardiacos:

• Taquipnea/ Taquicardia; Respiración irregular/ Hipertensión; Retracciones intercostales/

Bradicardia; Aleteo nasal/ Hipotensión; Cianosis/ Paro cardiaco;
• Respiración superficial/ Laboratorio; Disminución de ruidos respiratorios/ Hipoxemia;
• Quejido espiratorio/ Hipercapnia; Síntomas generales/ Acidosis; Fatiga Metabólica.

Reglas de oro:

Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posibles.

Mantenerlas el mínimo tiempo necesario.

No existe una pauta de ventilación concreta ideal, sino que distintas técnicas y métodos pueden
ser aplicables a un mismo niño, persiguiendo todas el mismo fin: conseguir una oxigenación y
ventilación adecuada con los mínimos efectos secundarios. La mayoría de recomendaciones
razonadas pueden usarse como guía, pero nunca deben seguirse a ciegas.

Etiologías más comunes de los problemas respiratorios neonatales:

Dificultad respiratoria y asociaciones clínicas

 1. Causas respiratorias: • Vías aéreas • Pulmones
2. Causas cardiovasculares: • Corazón • Circulación periférica
3. Hipertensión persistente del recién nacido
4. Sistema nervioso: • Central • Periférica
5. Sistema osteomuscular: • Deformidades • Alteraciones diafragmáticas
6. Hematológico: • Anemia • Policitemia
7. Metabólico: • Glucemia • Calcemia • Acidosis • Hipertermia
8. Infección: • Neumonía • Sepsis
9. Drogas
10. Abdominales: • Tumores • Alteraciones congénitas • Distensión

Las distintas causas de dificultad respiratoria pueden sospecharse o descartarse según la edad de
comienzo y su evolución inicial. Por ejemplo, si no existe dificultad respiratoria durante las
primeras horas de vida pueden excluirse muchas patologías neonatales: Enfermedad de
membrana Hialina, Taquipnea Transitoria, Aspiración de

Meconio, Hernia Diafragmática, Atresia de coanas, otras anomalías congénitas y la mayoría de

casos de Hipertensión Pulmonar Persistente.

Riesgo de la Administración de oxígeno

Como mencionamos, las intervenciones tecnológicas en la dinámica respiratoria que se realizan

con los usuarios pueden traer aparejados riesgos, ante los cuales se debe de estar muy atentos.
Algunos de ellos pueden ser:

- Depresión del centro respiratorio, el cual puede ser insensible a los estímulos de la hipercapnia y
sólo sensible a la hipoxia; en estas circunstancias, la excesiva administración de oxígeno puede
conducir a un paro respiratorio total.

- Toxicidad pulmonar: La Displasia Bronco pulmonar secundaria a la administración de FIO2

superior al 80%, producen lesiones al cabo de pocas horas, con destrucción del surfactante,
colapso pulmonar y producción de

Membrana Hialina de graves consecuencias.

- Fibroplasia retrolental: ligado especialmente a las elevaciones de la presión parcial de oxígeno,

de las ramas arteriales de la oftálmica de los niños prematuros, debe tenerse siempre presente.

Antes de decidir con que parámetros se inicia la ventilación de un paciente, hay que asegurarse
que el respirador está correctamente montado y comprobado su funcionamiento, así como el
claro conocimiento del sistema de alarmas. Es importante el modo en que se iniciará el soporte
ventilatorio.

Los parámetros básicos a regular son: el volumen circulante (VT) y la frecuencia respiratoria; la
elección del valor concreto de estos parámetros se puede realizar en función de: la edad, talla,
peso y sexo de los pacientes.

Tipos de ventiladores

En la etapa neonatal se utilizan ventiladores controlados por presión y volumen.

Presión: entregan un flujo de gas continuo, precalentado y humidificado a una presión inspiratoria
y final espiratoria predeterminada. Ej.: Baby Bird, Bear Cub, Infant Star, Dragger.

Volumen: se preselecciona el volumen de gas a entregar al sistema (paciente y circuito del

ventilador). Ej.: Bird VIP.

Contraindicaciones de la ventilación asistida:

No se justifica la ventilación mecánica cuando no existen las posibilidades razonables de una

sobrevida intacta, como en el caso de los siguientes diagnósticos médicos:

• Anencefalia
• Trisomía 13-15 o 17-18
• Parálisis de Werding Hoffman
• Síndrome de Potter
• Hemorragia intracraneana con compromiso cerebral
• Encefalopatía hipóxica con falta de reflejos o ausencia de la irrigación sanguínea al
cerebro.

Complicaciones de la intubación endotraqueal:

La identificación de los siguientes factores, que conducen al desarrollo de complicaciones, permite

un adecuado cuidado de estos pacientes :

• Intubación traumática
• Tubo endotraqueal grande
• Duración de la intubación
• Cuidado inadecuado del paciente intubado
• Infección
• Enfermedad sistémica subyacente

Algunas complicaciones derivadas de la aplicación de gases y aerosoles:

• Irritación de mucosa respiratoria por gases secos y fríos

• Quemadura de la mucosa por aire caliente
• Sobre hidratación
• Infección o edema por causa de nebulizaciones.
• Algunas complicaciones por el tubo endotraqueal:
• Injuria cuerdas vocales:
• Unilateral: disfonía
• Bilateral: afonía
• Estenosis subglótica
• Edema subglótico
• Incremento de resistencia aérea
• Perforaciones traqueo esofágicas
• Obstrucción del tubo endotraqueal
• Mal posición del tubo endotraqueal
• Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo bronquial
 • Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo
• Disfagia y aspiración post extubación
• Neumotórax a tensión
• Auto extubación inadvertida
• Acidosis respiratoria

Algunas complicaciones originadas por ventiladores:

Escape aéreo:

• Neumomediastino
• Neumotórax
• Enfisema pulmonar intersticial
• Neumopericardio
• Neumoperitoneo
• Enfisema subcutáneo
• Neumonía
• Barotrauma (excesiva presión)
• Volutrauma (excesivo volumen)
• Hipertensión pulmonar
• Sobre distensión pulmonar
• Disminución del gasto cardíaco
• Sepsis
• Sobre hidratación
• Edema cerebral
• Alcalosis respiratoria

Una intubación traumática, la colocación de un tubo grande, duración prolongada de la intubación

predisponen al paciente al traumatismo físico de la frágil mucosa. Siempre existe un pequeño
grado de edema mucoso o sub-mucoso en el paciente intubado, pero es fácilmente reversible, y
no progresa a complicaciones más graves. El edema y la laceración importantes de la mucosa
pueden seguirse de infección local que da lugar a la formación de cicatrices, escaras o granulomas
en las cuerdas vocales.

La movilización inadecuada del paciente y del tubo producirá movimientos indebidos y erosión de
la mucosa, con las consecuencias resultantes. Las técnicas de aspiración traumáticas pueden
producir lesiones y hemorragias traqueales. La aspiración poco frecuente, especialmente si se
asocia con la inspiración de gases no humidificados, permite la formación de costras y fisuras del
árbol traqueo-bronquial, con alteración de la función ciliar y predisposición a la infección.

Los pacientes muy debilitados pueden estar predispuestos a complicaciones de la ventilación,

debido a que la hipoxia, mala perfusión tisular, neutropenia que favorecen el desarrollo de
infecciones bacterianas secundarias que afectan a la mucosa del aparato respiratorio. Cuando
existe desplazamiento del tubo traqueal a un bronquio ocurre generalmente en el derecho, por
tanto existirá hipo-ventilación del hemitóraxcontra-lateral, con tendencia a la atelectasia masiva,
si no se soluciona pronto.
Cuando se obstruye el tubo traqueal por secreciones o sangre puede ser necesaria la introducción
previa de suero salino fisiológico. En casos extremos que no se solucionen con maniobras de
aspiración, será necesario el recambio de la cánula traqueal.

Para prevenir la aparición de enfisema intersticial, neumotórax, neumo-mediastino es

imprescindible comprobar que la situación de la cánula endotraqueal sea correcta y evitar que el
niño luche contra el respirador, empleando sincronización y sedación adecuada.

Otra situación que se puede contribuir a aumentar el estado crítico del niño/a es la

Sepsis: su prevención no se basa en la profilaxis antibiótica sino en procurar la máxima asepsia

(aspiración endotraqueal cuidadosa, cambios de tubuladuras y humidificadores) y en un
seguimiento clínico y radiológico con controles epidemiológicos que permitan un diagnóstico lo
más precoz posible. La sospecha de infección bacteriana obliga a la cobertura antibiótica de
microorganismos Gram negativos. No se debe olvidar descartar la posibilidad de Cándida sp como
agente causal del cuadro infeccioso, sobre todo en pacientes crónicos con antecedentes de
antibioticoterapia.

Modalidades de ventilación mecánica

Presión positiva continua a vías aéreas (CPAP): se refiere al mantenimiento de una presión
continua a las vías aéreas a través del ciclo ventilatorio, esto implica que el paciente tenga
respiraciones espontáneas, mejora el intercambio gaseoso al aumentar la capacidad residual
funcional por medio de la apertura de las unidades de intercambio gaseoso previamente cerradas,
mediante la redistribución de la ventilación y perfusión regional.

Se utiliza para tratar enfermedades que incluyen una porción importante del pulmón, como
Enfermedad de membrana hialina, Síndrome de aspiración de meconio, etc.

Disminuye complicaciones como: severidad del neumotórax, Enfermedad pulmonar crónica,

necesidad de más del 60% de FIO2 por largos períodos de tiempo.

Ventilación controlada: es la forma básica de ventilación mecánica convencional. En esta

modalidad el paciente no tiene automatismo respiratorio ni un papel activo en el ciclo ventilatorio.
El ventilador inicia la inspiración, proporciona la presión y el flujo así como la frecuencia
respiratoria. El ritmo es automático y continuo. Suele requerir sedación, al menos en fases
iniciales, para evitar desacoplamientos respirador/niño. Por lo general se instala en las primeras 12
horas de inicio de la asistencia ventilatoria.

Ventilación asistida o sincronizada / controlada: el respirador garantiza un ritmo mínimo

programado por el operador, para impedir que la falta de estímulo o esfuerzo del niño produzcan
apnea. El inicio de la inspiración del niño es detectado por sensores de flujo o presión, poniendo
en marcha cada ciclo del respirador. Cuando la frecuencia espontánea es superior a la
programada, y la sensibilidad del respirador está bien acoplada a su esfuerzo, el respirador asiste
todas y cada una de las inspiraciones del niño. Suele emplearse en las fases iniciales de la
ventilación mecánica, para acoplar el respirador al niño, ajustar la intensidad de la asistencia a sus
necesidades y disminuir la necesidad de sedación profunda que a su vez suele requerir más
asistencia respiratoria al abolir el esfuerzo del niño.
Ventilación intermitente mandataria asistida o sincronizada (SIMV). El respirador asiste de forma
sincronizada al paciente con un número de ciclos por minutos fijos seleccionado por el operador.
Si la frecuencia respiratoria espontánea del paciente es superior a la marcada en el respirador, se
intercalarán respiraciones espontáneas y respiraciones “asistidas” con las características
programadas en el aparato.

Presión positiva al final de la espiración (PEEP): se refiere a la aplicación de presión positiva al final
de la espiración y necesariamente debe ser ligada a la aplicación de presión positiva intermitente
(IPPV), resultando en una presión positiva continua a las vías aéreas, ligada con el IPPV. La mayoría
de las afecciones en donde se aplica son aquellas caracterizadas por disminución de la capacidad
residual funcional (CRF) y la compliance pulmonar. Esta modalidad es de primordial importancia
para mejorar la oxigenación sin grandes cantidades de oxígeno, incrementa la CRF y mejora la
compliance respiratoria total. Se la relaciona con efectos adversos y secundarios, tanto
cardiovasculares como en la circulación periférica y gasto cardíaco, pero sobre todo con los riesgos
de sobre distensión alveolar y barotrauma pulmonar.

ASPIRACION DE SECRECIONES

Requerimientos Básicos

Recurso Humano:

- Licenciada en Enfermería.
- Técnico en enfermería.

Equipos Biomédicos.

- Equipo de Aspiración
- Bolsa de reanimación manual c/reservorio conectado a fuente de O2
- Estetoscopio
- Pulso oxímetro o monitor

Materiales Médicos Fungibles.

- 01 Envase estéril para lavado del sistema ( riñonera)

- 01 frasco de aspiración.
- 01 Tubo no conductivo
- Sondas de aspiración estériles, atraumática, de calibre adecuado: dependiendo del
tamaño del tubo endotraqueal y edad del paciente
- Sistema de aspiración de circuito cerrado dependiendo del tamaño del tubo
endotraqueal y edad del paciente
- Guantes estériles y limpios.
- Gasas estériles 5x5 cm.
- Equipo de Protección Personal (Mascarilla N95, lentes protectores, mandilón
descartables, gorros descartables
- Medicamentos:
- 01 frasco de Cl Na 9% o agua estéril de 1000 cc.
- Ampollas de 20 cc de Cl Na 9%
ASPIRACION DE SECRECIONES NASOFARINGEAS Y OROFARINGEAS

Antes del procedimiento:

- Verificar identificación del paciente.

- Valore siempre la necesidad de aspiración del paciente; secreciones audibles o
visibles, disminución de la saturación de oxigeno, aumento de la frecuencia
respiratoria, aumento del trabajo respiratorio, inquietud en el paciente o
diaforesis.
- Informar al paciente y/o el familiar o tutor acerca del procedimiento que debe
realizar y solicitarle su colaboración, de ser posible. Según la edad del paciente, si
estáconsciente, se le explicará el procedimiento a realizar.
- El asistente prepara el material, verifica el calibre de la sonda y coloca junto al
paciente.
- El asistente comprueba el correcto funcionamiento del aspirador: coloque la
presión en el manómetro del aspirador, coloque un dedo sobre el extremo distal
del tubo de conexión para verificar la presión de aspiración en la lectura del
manómetro. Si es necesario, la presión debe ser modificada adecuadamente antes
de continuar el procedimiento.
- Asistente y operador realizan higiene de manos( lavado con agua y clorhexidina
jabonosa al 2%) según norma institucional.
- Asistente y operador se colocan el equipo de protección personal (gorro,
mascarilla N95, gafas de protección ocular y mandilón).
- El operador se colocará guantes estériles.
- Tener en cuenta la posición del paciente según el estado de consciencia y la
técnica de aspiración que se usará:
- Paciente consciente:
- Aspiración vía oral: posición semifowler con cabeza ladeada.
- Aspiración vía nasal: semifowler en hiperextensión de 70º.
- Paciente inconsciente: decúbito lateral.
- Se colocará al paciente en posición correcta en un ángulo de 45º o en posición
- lateralizada.
- - Evaluar el estado de oxigenación del paciente mediante la determinación de la
- saturación de oxigeno.
- - El asistente abre la sonda por el extremo que conecta a la goma de aspiración
(sin retirar la envoltura) y la conecta al sistema de aspiración manteniendo la
envoltura.
- - La operadora se calza guantes estériles, coge la sonda desde su conector al
aspirador con la mano no dominante y solicitar al operador retire el resto del
empaque de la sonda.
- Coge la sonda a medida que va saliendo del empaque con la mano dominante,
manteniendo técnica aséptica y solicita al asistente encienda el sistema de
aspiración.
- Realizar primero la aspiración por nasofaringe y después la orofaringea si es
necesario.
Durante el procedimiento:

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES NASOFARÍNGEAS

1. Mida la distancia entre el lóbulo auricular y la punta de la nariz del paciente que será la longitud
a introducir de la sonda.

2. Verifique la permeabilidad de las fosas nasales.

3. Utilice la fosa nasal mas permeable para realizar la aspiración.

4. No aspirar durante la introducción.

5. Lubrique la sonda con la solución salina o agua estéril colocado en un recipiente estéril y aspire
para comprobar su permeabilidad.

6. Indique al paciente ( si es que puede colaborar) que inspire e introduzca suavemente la sonda
por la fosa nasal deslizándola por el suelo de la cavidad nasal.

7. Inserte la sonda hasta la medida indicada o hasta que produzca la tos.

8. Retirar la sonda aproximadamente 1 cm

9. Aspire cubriendo el puerto de control de aspiración con el pulgar coincidiendo con el final de la
inspiración.

10. Realice la aspiración máxima durante 10 a 15 segundos.

11. Retire la sonda lenta y suavemente mientras se mantiene la succión.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES OROFARÍNGEAS

1. Lubricar la sonda con solución salina o agua estéril colocado en un recipiente estéril y
aspire para comprobar su permeabilidad.
2. Inspeccionar la cavidad orofaríngea.
3. Introducir suavemente la sonda por la parte lateral de la boca hasta llegar a la orofaringe.
4. No aspire durante la introducción de la sonda.
5. Aspirar los laterales de la boca, la zona de la faringe y debajo de la lengua según sea
necesario.
6. Realice la aspiración desde la parte posterior hacia adelante.
7. Retire la sonda lenta y suavemente mientras se mantiene la succión.

En ambos casos:

- Evalúe la tolerancia del paciente y si requiere una segunda aspiración permítale

descansar 20-30 segundos antes de introducir nuevamente la sonda.
- Si requiere que se aspire otra vez, utilice una sonda nueva estéril por cada
aspiración y cámbiese de guantes.
- Auscultar ambos campos pulmonares, monitorizar funciones vitales y dejar al
paciente en posición cómoda.
- Retirar la sonda y descartarla de acuerdo al protocolo de gestión de residuos
hospitalarios institucional.
 - Enjuagar el tubo de succión con solución salina o agua estéril y colóquelo en el
sistema de aspiración.
- Dejar cómodo al paciente.
- Retírese los guantes.
- Realice higiene de manos ( lavado con agua y clorhexidina jabonosa al 2%)
- Registrar en las notas de enfermería: características de las secreciones ( color,
cantidad y viscosidad), así como cualquier reacción adversa que tuviera lugar
durante el procedimiento.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR

CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

1. Valorar necesidad de aspiración.

2. Comprobar la evaluación respiratoria del paciente antes y después de la aspiración, valorando:

- Sibilancias inspiratorias.

- Ruidos respiratorios.

- Disminución o ausencia de los mismos.

- Incremento de la profundidad de la respiración.

- Ausencia de cianosis.

- Normalización de la frecuencia respiratoria, cardíaca.

3. La frecuencia de aspiración depende en cada paciente (situación clínica, eficacia de la tos,

enfermedad de base, edad, las cánulas pequeñas de los lactantes tienen más posibilidades de
obstruirse que las de mayor tamaño, por lo que será preciso aspirarles con más frecuencia).

3. Informar al paciente y/o el cuidador principal del procedimiento que debe realizar y solicitarle
su colaboración, de ser posible. Según la edad del paciente, si está consciente, se le explicará el
procedimiento a realizar.

4. El asistente preparar el material y comprueba el funcionamiento de la aspiración y ajustar la

presión de aspiración.

5. Se necesita de dos personas para este procedimiento: uno ventilará al paciente y el otro
realizará la aspiración.

6. Colocar al paciente en posición semifowler o fowler si fuera posible

7. Asistente y operador deben realizar Higiene de manos ( lavado con agua y clorhexidina

2% jabonosa) según norma institucional.

8. Asistente y operador se colocan el equipo de protección personal (gorro, mascarilla N95,

gafas de protección ocular y mandilón).

9. Si el paciente está con oxígeno y se desatura durante el procedimiento, elevar FiO2. Se debe
comenzar a oxigenar un minuto antes de la aspiración.

10. El asistente desconecta al paciente de la fuente de oxigeno si estuviese conectado a una.

11. En los casos de niños con ventilación mecánica se puede evitar la desconexión del respirador
con los codos con ventana.

12. Si la aspiración de secreciones se hace a través de una cánula fenestrada(cánulacon orificios

laterales), se procederá a la aspiración con la cánula interna puesta, ya que, evitará que la sonda
de aspiración salga por una de las ventanas y se evitará daños en el balón y/o en la mucosa de la
tráquea. Y en las que tiene cánulas de doble pared se retira la cánula interna para poder aspirar.

13. El asistente abre la sonda por el extremo que conecta a la goma de aspiración (sin retirar la
envoltura) y la conecta al sistema de aspiración manteniendo la envoltura.

14. El operador se calza guantes estériles, coge la sonda a medida que va saliendo del empaque
con la mano dominante, manteniendo técnica aséptica y solicita al asistente encienda el sistema
de aspiración.

15. El operador humedece la punta de la sonda con la solución salina estéril depositada en un
recipiente estéril.

16. Introducir suavemente la sonda a través del tubo, y hacerla avanzar hasta la profundidad
determinada con anterioridad. No introducir la sonda más profundamente en la tráquea, pues
puede producir traumatismos y lesiones en la mucosa traqueal.

17. No debe aparecer ninguna dificultad en introducir la sonda, si apareciera, se debe pensar que
el tubo o cánula pueden presentar un bloqueo parcial, estar fuera de lugar o mal orientados,
precisando atención inmediata

18. No aspirar durante la introducción.

19. Comenzar la succión cubriendo el puerto de control de aspiración con el pulgar coincidiendo
con el final de la inspiración.

20. La duración máxima de cada intento de succión debe ser determinada por la respuestaclínica
del paciente, aunque en ningún caso debe ser superior a 10 segundos en adolescentes , y 5
segundos en lactantes y niños.

21. Retirar la sonda lenta y suavemente mientras se mantiene la succión. Si la sonda tiene tienen
agujeros circunferenciales no es necesario realizar movimientos de rotación mientras se extrae la
sonda.

22. Si fuera necesario preoxigenar e hiperventilar al paciente con bolsa de reanimación manual o
utilizando el sistema interno del ventilador mecánico, entre cada aspiración. La ventilación no
debe interrumpirse durante más de veinte segundos en adultos, y más de diez segundos en
pacientes pediátricos.

23. Vigilar los efectos adversos y realizar una reevaluación para determinar si se requieren más
aspiraciones.
24. Si requiere más aspiraciones, y el paciente no presenta dificultad respiratoria, permitirle
descansar durante 30 segundos, así como asegurar la estabilidad de los signos vitales antes de
introducir nuevamente la sonda.

25. Realizar como máximo 3 repeticiones en cada aspiración.

26. En casos extremos si las secreciones son secas o espesas puede ser necesario fluidificar
instilando solución fisiológica antes de la aspiración (0,2–0,5 cc en lactantes, 0,5–1 cc en niños). No
debe ser un procedimiento de rutina.

27. Utilizar una nueva sonda estéril y guantes para cada aspiración.

28. Limpiar con suero fisiológico y secar completamente la cánula interna de traqueotomía
retirada con anterioridad, y volverla a introducir.

29. Aspirar las secreciones de la cavidad bucal y faríngea si fuese necesario.

30. Auscultar ambos campos pulmonares, monitorizar funciones vitales y dejar al paciente en
posición cómoda.

31. Una vez completado todo el procedimiento, enjuagar el tubo de succión con solución salina o
agua estéril.

32. Descartar la sonda de acuerdo al protocolo de gestión de residuos hospitalariosinstitucional.

33. Enjuagar el tubo de succión con solución salina o agua estéril y colóquelo en el sistema de
aspiración.

34. Dejar cómodo al paciente.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL

SISTEMA ABIERTO

PROCEDIMIENTO

1. Valoración de la necesidad de aspiración.

2. Previamente el paciente debe de estar monitorizado. Control de los signos vitales antes ( sobre
todo frecuencia cardiaca y presión arterial, saturación de oxigeno) y después de realizar el
procedimiento, auscultar ruidos respiratorios para detectar problemas respiratorios, disrritmias e
hipotensión.

3. La técnica se debe realizar entre dos personas para evitar la extubación del paciente, mantener
su estabilidad y garantizar la esterilidad del procedimiento, el enfermero que va a realizar la
técnica se colocara guante estéril.

4. Asistente y operador se realizan higiene de manos ( lavado con agua y clorhexidina 2%

jabonosa) según protocolo institucional.

5. El Asistente y operador se colocan equipo de protección personal(gorro, mascarilla N95, gafas

de protección ocular y bata).
6. El asistente prepara el material y comprueba el funcionamiento del aspirador y regular la
presión de succión de acuerdo a la tabla establecida.

7. Mantener la bolsa de reanimación manual cerca del paciente y conectado a la fuente de

oxígeno a 10-15 litros por minuto.

8. El asistente abre la sonda por el extremo que conecta a la goma de aspiración (sin retirar la
envoltura) y la conecta al sistema de aspiración manteniendo la envoltura.

9. El operador se calza guantes estériles, coge la sonda desde su conector al aspirador con la mano
no dominante y solicita al operador retire el resto del empaque de la sonda. Coge la sonda a
medida que va saliendo del empaque con la mano dominante, manteniendo técnica aséptica y
solicita al asistente encienda el sistema de aspiración.

10. Realizar previamente aspiración de cavidad oral para evitar las micro aspiraciones.

11. Cambiar de sonda para proceder luego con la aspiración de sonda por tubo.

12. El asistente desconectará el tubo endotraqueal del tubo de ventilación.

13. El operador introduce la sonda de aspiración suavemente sin aspirar, a la distancia establecida
en el cuadro adjunto. Para poder hacer esta medición referencial se debeconocer cuando esta
introducido el TET desde la comisura labial y cuanto hay desde la fijación en el labio hasta el borde
externo de la boquilla del TET en su conexión con el respirador. No introducir la sonda más allá de
la distancia para evitar complicaciones.

14. Realizar la aspiración colocando el dedo pulgar sobre el orificio de control de la aspiración.

15. En caso de secreciones muy densas ( casos extremos) se instilará suero salino al 0.9% de

0.1 a 0.2 ml por kilo de peso.

16. Extraer la sonda de aspiración sin realizar movimientos de rotación y aspirando de forma
continua.

17. Desde la inserción de la sonda hasta su retiro no deben transcurrir más de 10 segundos en
niños y adolescentes y no más de 5 segundos en neonatos.

18. Dejar al menos un minuto de descanso entre aspiración y aspiración.

19. En caso que la saturación no suba hasta el 90% se debe de hiperventilar con la bolsa manual de
reanimación por lo menos de 2 a 3 minutos, hasta conseguir la saturación por encima de 90%. (a
excepción de los pacientes cardiópatas o con patología pulmonar).

20. Si fuese necesario otra aspiración, dejar descansar al paciente de 20-30 segundos antes de
ingresar una sonda nueva. No realizar más de 3 aspiraciones como máximo.

21. Considerar aspiración oro y nasofaríngeas si fuere necesario.

22. Descartar la sonda de acuerdo al protocolo de gestión de residuos hospitalarios institucional.

23. Enjuagar el tubo de succión con solución salina o agua estéril y colóquelo en el sistema de
aspiración.
24. Auscultar ambos campos pulmonares, observar signos vitales en el monitor y dejar al paciente
en posición cómoda.

25. Retirar guantes, realizar higiene de manos( lavado con agua y clorhexidina 2% jabón).

26. Asegurarse de que el equipo esté disponible para la siguiente aspiración.

27. Dejar cómodo al paciente.

28. Registrar en las notas de enfermería: características de las secreciones ( color, cantidad y
viscosidad), así como cualquier reacción adversa que tuviera lugar durante el procedimiento.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL

CON SISTEMA CERRADO

PROCEDIMIENTO

1. En este caso, la sonda de aspiración de circuito cerrado generalmente se instala durante la

intubación al paciente y queda contenida entre el tubo endotraqueal o de traqueotomía y el tubo
en T del ventilador sin interrumpir la oxigenación o ventilación.

2. Valorar la necesidad de aspiración.

3. Verificar el funcionamiento del equipo de aspiración, que esté listo para su uso, regulando la
presión de succión según la tabla establecida.

4. Realizar Higiene de manos ( lavado con agua y clorhexidina 2% jabonosa) según norma
institucional.

5. Colocarse equipo de protección personal(gorro, mascarilla N95, gafas de protección ocular y

bata).

3. Monitorizar al paciente. Control de los signos vitales antes y después de realizar el

procedimiento, para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensión.

4. Oxigenar al paciente al 100% en pediátricos ( solo si fuera necesario, en casos excepcionales)

mediante el mecanismo manual que tiene el ventilador mecánico. En caso de neonatos nunca
hacerlo más del 5 a 10% de lo que el paciente estaba recibiendo y regresar a la línea basal en
cuanto la saturación sea mayor de 90 a 91% y mayor de 95% en pediátricos.

5. Colocar una jeringa con suero fisiológico 0.9% en la entrada para la solución (para lavar la sonda
al finalizar la aspiración).

6. Realizar previamente aspiración de cavidad oral para evitar las micro aspiraciones.

7. Conectar el circuito de aspiración cerrado con el sistema de aspiración

8. Girar la válvula de control hasta la posición de abierto.

9. Encender la succión e introducir la sonda de aspiración empujando la sonda y deslizando la

funda de plástico que cubre la sonda hacia atrás con el pulgar y el índice, a través del TET hasta
encontrar una resistencia.
10. Luego retirar la sonda con suavidad mientras se aplica la aspiración presionando la válvula de
aspiración.

11. Asegurarse del retiro completo de la sonda en el interior de la funda de plástico de tal manera
que no se obstruya el flujo aéreo.

12. Valorar al paciente y determinar la necesidad de una nueva aspiración.

13. Si hubiese necesidad de una nueva aspiración, esperar por lo menos un minuto entre cada
aspiración para permitir la ventilación y oxigenación.

14. Inyectar la jeringa con ClNa 0,9% en el catéter mientras se aspira para limpiar la luz interna.

15. Girar la válvula de control hasta la posición de cerrado

16. Valorar las características de las secreciones (color, cantidad, consistencia).

17. Descartar la sonda de acuerdo al protocolo de gestión de residuos hospitalarios institucional.

18. Enjuagar el tubo de succión con solución salina o agua estéril y colóquelo en el sistema de
aspiración.

19. Auscultar ambos campos pulmonares, observar signos vitales en el monitor y dejar al paciente
en posición cómoda.

20. Transcurrido un minuto tras la aspiración, ajustar la FiO2 al valor inicial preestablecido, si en
caso hubiese sido necesario aumentarlo.

21. Retirar guantes, realizar higiene de manos ( lavado con agua y clorhexidina 2% jabón).

22. Asegurarse de que el equipo esté disponible para la siguiente aspiración.

23. Dejar cómodo al paciente.

24. Registrar en las notas de enfermería: características de las secreciones ( color, cantidad y
viscosidad), así como cualquier reacción adversa que tuviera lugar durante el procedimiento

LAVADO BRONQUIAL

La técnica de lavado broncoalveolar (LBA), descrita inicialmente por Reynolds y Newball en

1974(1), fueconcebida como procedimiento para analizar las células inmunes e inflamatorias del
tracto respiratorio inferior tanto del pulmón normal como de varios tipos de patología intersticial

Desde su descripción, su aplicabilidad ha ido aumentando progresivamente como técnica esencial

en elaislamiento de patógenos oportunistas en pacientes inmunocomprometidos. Además, en los
últimos años se tiende a incluir esta técnica entre las tradicionales en el diagnóstico y valoración
de la patología intersticial difusa

.La buena correlación entre el tipo de células inmunes e inflamatorias obtenidas mediante el LBA y
lasobservadas en muestras de biopsia pulmonar abierta, la buena tolerancia del procedimiento y
la relativa ausencia de complicaciones importantes son factores que han contribuído a la
expansión de su utilización.
A pesar de ello, la utilidad de esta técnica sigue siendo controvertida. Es asumido el valor
diagnóstico de los hallazgos obtenidos en procesos como neumonía eosinófila crónica, histiocitosis
X, proteinosis alveolar, neoplasias o síndrome de hemorragia alveolar difusa. En el resto de
patología intersticial, puede aportar una informacióncomplementaria a los datos obtenidos por
otras técnicas que permita estrechar las posibilidades diagnósticas uorientar en la solicitud de
otros estudios complementarios(6). En estos últimos procesos, la rentabilidad diagnóstica es muy
variable según la patología estudiada. Así, su sensibilidad y especificidad es alta en patología
granulomatosa

(sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad y tuberculosis) y menor en patología fibrótica (de

origen idiopático o la asociada a conectivopatías).

El valor de esta técnica para predecir pronóstico o respuesta al tratamiento está aún por
determinar.

TECNICA DE REALIZACION

La indicación de realización del LBA en pacientes inmunodeprimidos para aislamiento de

patógenosoportunistas está firmemente establecida. En estas circunstancias tan sólo es necesario
realizar la técnica deacuerdo con un protocolo previamente establecido y el procesamiento
adecuado de las muestras desde su obtención hasta su estudio en el laboratorió(7)

En pacientes no inmunodeprimidos la decisión de efectuar un LBA para el estudio de la patología

intersticial difusa, debe ser apoyada por una sospecha clínica razonable, unos datos radiológicos y
un estudio funcionalcompleto. Es fundamental para la interpretación de los hallazgos obtenidos, la
historia acumulada de tabaquismo, el tipo de exposición laboral o ambiental y los tratamientos
previos realizados.

En los pacientes que han presentado agudización de sus síntomas por infección bronquial
intercurrente sedebe diferir la realización de esta técnica ya que la inflamación de vía aérea puede
alterar los recuentos celulares en la muestra alveolar.

La realización del LBA es sencilla y alarga unos pocos minutos la duración de la broncofibroscopia
(BF). Si se precisa la toma de biopsias, éstas deben ser realizadas después del LBA.

La técnica no está definitivamente estandarizada lo cual dificulta la comparacion de resultados

entre losdistintos autores. En esencia, consiste en la instilación a través del broncofibroscopio de
un volumen determinado de suero fisiológico (en general entre 120 y 200 ml) a nivel de un
segmento o subsegmento pulmonar (si es posible, debe utilizarse el lóbulo medio o lígula por ser
segmentos declives en posición de decúbito). Parece razonable optar por segmentos con mayor
afectación según el estudio radiológico simple o el de TAC torácico. El líquido para el lavado se
instila en alícuotas de 20 a 50 ml con una jeringa. Cada instilación se sigue inmediatamente de una
aspiración manual mediante la propia jeringa o bién con aspiración mecánica suave (con una
presión de 5 cm. De agua), modificable en cada enfermo para conseguir la máxima cantidad de
fluido instilado sin que colapse excesivamente la vía aérea y provoque su fusión hemorrágica
submucosa.
El líquido recuperado (alrededor de un 40-50% del volumen instilado) suele ser traslúcido u
opalescentedependiendo de la cantidad de material celular y no celular en suspensión. En los
casos de hemorragia alveolar

difusa, es típico el aspecto sonrosado o marronáceo, más intenso en las últimas alíquotas
recuperadas. Distintos factores tales como el hábito en la realización de la técnica, grado de
tolerancia, deterioro funcional previo y tipo de patología subyacente posiblemente determinen en
mayor o menor grado el porcentaje de fluido recuperado.

La primera alícuota obtenida se considera representativa de la celularidad de vía aérea (muestra

bronquial) y debe separase del resto de alícuotas (muestra alveolar). El fluido debe verterse en
frascos de plástico o vidrio siliconado para retardar la adherencia de las células a la pared y ha de
ser mantenido a 4º C hasta su estudio, el cual no debe diferirse más de dos horas.

Si se requiere el transporte de las muestras a otro centro y por tanto se va a demorar su estudio,
es útil resuspender la muestra obtenida en tubos de 50 ml con solución buffer salina sin iones
Ca2+ ni Mg2+ (PBS osolución de Hanks, pH 7.20) y enviar en nevera con hielo.

Las variaciones en la técnica de obtención de muestras radican fundamentalmente en el volumen

total instilado, que depende de la tolerancia del paciente y de la diversidad de estudios que se
pretenda realizar. No obstante, una vez marcados los objetivos, debemos emplear un volumen lo
más homogéneo posible en todos los pacientes