CASO CLINICO
Mujer de 35 años embarazada de 23 + 4 semanas de gestación que es
derivada a la consulta de enfermería para control de TA, ya que ha sido
diagnosticada de pre-eclampsia. En la consulta de enfermería presenta
hipertensión (160/91mHg) y se realiza cultivo de orina que es positivo en
proteínas. Se realiza control de peso, ya que antes de quedarse
embarazada presentaba un IMC 31,25 kg/m2 y se realiza control de
alimentación y estado de salud. Debido a su situación actual presenta
estreñimiento, realiza deposiciones 2 días a la semana y edemas en
ambas extremidades inferiores.
Palabras clave: Embarazo, Riesgo, Eclampsia, Pre-eclampsia,
Hipertensión
Informe:
Mujer de 35 años embarazada de 23 + 4 semanas de gestación que
acude a la consulta de enfermería porque ha sido derivada por su
médico de cabecera para control de tensión arterial (TA).
Antecedentes personales: cesárea en 2015.
Medicación actual: ácido fólico 0,4 mg/día.
Enfermedad actual: La paciente fue diagnosticada de pre-eclampsia
en la semana 23 de gestación, tras un seguimiento durante 2 semanas
de los valores de tensión arterial y se realizó análisis de orina,
presentando proteinuria de 301 mg. Presenta cefalea intensa y edemas
en ambas extremidades inferiores.
Exploración general:
TA: 160/91 mmHg.
Frecuencia cardiaca (FC): 75 lpm.
Saturación de oxígeno: 99%.
Temperatura (Tª): 36.5ºC.
Índice de masa corporal: 31,25 kg/m2, previo al embarazo con un
peso 80 kg y talla de 1,60m. En la actualidad, la paciente pesa 85
kg.
Pruebas complementarias: Cultivo de orina para observar los valores
de proteínas.
Alergias: Al esparadrapo.
DIAGNÓSTICO: PRE- ECLAMPSIA RELACIONADA CON GESTACIÓN
DE 23 + 4 SEMANAS MANIFESTADO POR CEFALEA INTENSA Y
PROTEINURIA.
Paciente que acude a la consulta de enfermería para control de TA que
se encuentra elevada y ha sido diagnosticada de pre-eclampsia.
Refiere cefaleas y edemas en extremidad inferior.
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES DE M. GORDON.
Patrón 1: Percepción de mantenimiento de la salud.
La paciente vive con su marido y su hija de 6 años en su domicilio
habitual. Autónoma para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
e instrumentales (AIVD).
Cuenta con el apoyo de su marido y de sus padres.
Hace dos semanas se puso la vacuna de la gripe.
Patrón 2: Nutricional – metabólico.
Paciente que mantiene una buena hidratación y presenta sobrepeso.
Pesa 85 kg. Talla 1,60 m. Tª 36,5ºC. Presenta edemas en extremidades
inferiores.
La paciente refiere que durante el embarazo ha aumentado su apetito.
NANDA
SOBREPESO (00233): Problema en el cual un individuo acumula un nivel
de grasa anormal o excesiva para su edad y sexo.
NOC
Conocimiento: manejo del peso (1841)
Indicadores:
Riesgos de salud relacionados con el sobrepeso (184106)
Estados emocionales que desencadenan una alimentación no
saludable (184113)
Estrategias para modificar la conducta (184117)
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)
Indicadores:
Ingestión alimentaria oral (100801)
Ingestión de líquidos orales (100803)
NIC
Modificación de la conducta (4360)
Actividades:
Ayudar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
Ayudar a la paciente a identificar incluso los pequeños éxitos
logrados.
Manejo del peso (1260)
Actividades:
Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden
afectar al peso.
Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en
la alimentación.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
NANDA
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047):
Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que
puede comprometer la salud.
NOC
Estado nutricional (1004).
Indicadores:
Hidratación (100411)
Relación peso/talla (100405)
Peso: masa corporal (1006)
Indicadores:
Porcentaje de grasa corporal (100606)
Grosor del pliegue cutáneo del tríceps (100602)
NIC
Ayuda para disminuir el peso (1280)
Actividades:
Pesar al paciente semanalmente.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos
favorables.
Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las
limitaciones del paciente.
Enseñar a leer las etiquetas al comprar alimentos, para controlar
la cantidad de grasa y calorías que contienen.
Enseñar a calcular el porcentaje de grasa de los productos
alimenticios.
Vigilancia de la piel (3590)
Actividades:
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Documentar los cambios de la piel y las mucosas.
Patrón 3: Eliminación
La paciente presenta estreñimiento (realiza 2 deposiciones a la semana).
Presenta polaquiuria.
NANDA
ESTREÑIMIENTO (00011): Evacuación de heces infrecuentes o con
dificultad.
NOC
Función gastrointestinal (1015)
Indicadores:
Volumen de las deposiciones (101506)
Reflujo gástrico (101530)
Apetito (101524)
Eliminación intestinal (0501)
Indicadores:
Patrón de eliminación (05101)
Color de las heces (05103)
Dolor con el paso de las heces (50128)
NIC
Manejo del estreñimiento/ impactación fecal
Actividades:
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color según corresponda.
Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según
corresponda.
Patrón 4: Actividad/Ejercicio
Debido al diagnóstico de pre – eclampsia debe realizar reposo relativo,
por lo que su movilidad se ha visto disminuida, es decir, alterada.
Tensión arterial: 160/91 mmHg. Frecuencia cardiaca: 75 lpm.
NANDA
ESTILO DE VIDA SEDENTARIO (00168): Estilo de comportamiento
adquirido que se caracteriza por actividades durante las horas activas
que requieren la utilización de poca energía.
NOC
Estado de salud personal (2006)
Indicadores:
Ejecución de actividades de la vida diaria (200605)
Estado nutricional (200617)
Equilibrio del estado de ánimo (200620)
NIC
Manejo del peso (1260)
Actividades:
Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden
afectar al
Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en
la alimentación.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Manejo de la energía (0180)
Actividades:
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos
adecuados.
Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.
Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
Patrón 5: Sueño – descanso
Debido al embarazo le cuesta coger la posición a la hora de dormir, está
incomoda; por lo que su patrón del sueño está alterado.
NANDA
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO (00165): Patrón de suspensión
relativa, natural y periódica de la consciencia para proporcionar reposo y
mantener el estilo de vida deseado, que puede ser reforzado.
NOC
Descanso (0003)
Indicadores:
Calidad del descanso (303)
Tiempo del descanso (301)
NIC
Manejo ambiental: Confort (6482)
Actividades:
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
Mejorar el sueño (1850)
Actividades:
Determinar el patrón del sueño/vigilia de la paciente.
Observar/ registrar el patrón y número de horas de sueño de la
paciente.
Mejora de la autoconfianza (5395)
Actividades:
Proporcionar información sobre la conducta deseada.
Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender
la acción.
Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los
conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la
conducta.
Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el
proceso de aprendizaje y durante la implementación de la
conducta.
NANDA
TRASTORNO PATRÓN DEL SUEÑO (00198): Despertarse a causa de
factores externos durante un tiempo limitado.
NOC
Estado de comodidad: Entorno (2009)
Indicadores:
Cama cómoda (200912)
Entorno tranquilo (200915)
Entorno favorable para el sueño (200903)
NIC
Terapia de relajación (6040)
Actividades:
Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.
Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas
seleccionadas.
Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que pueden
quedarse dormido.
Facilitar la meditación (5960)
Actividades:
Proporcionar tiempo de tranquilidad, libre de interrupciones.
Escoger un ambiente tranquilo y apacible.
Sugerir al paciente que use ropa cómoda.
Animar al paciente a meditar durante unos 10 minutos cada día,
hasta ir incrementando el tiempo según lo desee a unos 25
minutos, o dos veces al día.
Patrón 6: cognitivo- perceptual
Consciente y orientado en tiempo y espacio. Sin alteración de los
órganos de los sentidos. Conversación fluida y discurso coherente.
Refiere dolor agudo a la hora de realizar las deposiciones.
NANDA
DOLOR AGUDO (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales
términos: inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave
con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3
meses.
NOC
Nivel del dolor
Indicadores:
Dolor referido (210201)
Tensión muscular (210209)
Función gastrointestinal (1015)
Indicadores:
Volumen de las deposiciones (101506)
Reflujo gástrico (101530)
Apetito (101524)
NIC
Terapia de relajación (6040)
Actividades:
Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.
Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas
seleccionadas.
Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto
La paciente refiere estar preocupada por su situación (por el diagnóstico
de pre-eclampsia). En cuanto a su estado de ánimo, la encontramos
desanimada.
NANDA
BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL (00120): Cambio de una percepción
positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el
respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.
NOC
Autoestima (1205):
Indicadores:
Aceptación de las propias limitaciones (120502)
Verbalización de autoaceptación (120501)
NIC
Control del estado de ánimo (5330)
Actividades:
Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes
personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa
el tratamiento.
Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de
alimentos/ líquidos, evacuación).
Ayuda a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el
autocuidado a medida que pueda hacerlo.
Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de
problemas.
Mejorar el afrontamiento (5230)
Actividades:
Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y
largo plazo.
Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr
los objetivos.
Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
Proporcionar un ambiente de aceptación.
Apoyo emocional (5270)
Actividades:
Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira
o tristeza.
Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual
de afrontamiento de los temores.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Patrón 8: Rol – relaciones
Hasta el momento vive acompañada de su marido y su hija de 6 años.
NANDA
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS PROCESOS FAMILIARES (00159): Patrón
de funcionamiento familiar para mantener el bienestar de sus miembros,
que puede ser reforzado.
NOC
Afrontamiento de los problemas de la familia (2600)
Indicadores:
Controla los problemas familiares (260005)
Permite a los miembros flexibilidad en los roles (260002)
Establece programas para la rutina y actividades familiares
(260012)
Comparte responsabilidad en las tareas familiares (260019)
Obtiene ayuda familiar (260023)
Desempeño del rol de padres: segunda infancia (2905)
Indicadores:
Muestra una relación cariñosa (290501)
Establece reglas de comportamiento claras y consistentes
(290505)
Hace cumplir las reglas familiares de comportamiento (290506)
Proporciona oportunidades para el aprendizaje (290515)
Promueve el respeto a los demás (290535)
NIC
Apoyo emocional (5270)
Actividades:
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Animar al paciente a reconocer sentimiento tales como la
ansiedad, ira o tristeza
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa
Terapia familiar (7150)
Actividades:
Identificar el modo de resolución de problemas de la familia
Identificar los puntos fuertes/recursos de la familia
Ayudar a los familiares a comunicarse con más eficacia
Facilitar estrategias para reducir el estrés
Observar si se producen respuestas terapéuticas adversas
Patrón 9: Sexualidad – Reproducción
No se refiere alteraciones
Patrón 10: Adaptación y tolerancia al estrés.
La paciente presenta un nivel de ansiedad un poco elevado debido al
diagnóstico de pre- eclampsia y tiene preocupación por la salud de su
futuro bebé.
NANDA
AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069): Patrón de apreciación no válida
sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o
conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas
con el bienestar.
NOC
Afrontamiento de problemas (1302):
Indicadores:
Utiliza el sistema de apoyo personal (130222).
Obtiene ayuda de un profesional sanitario (130223).
Se adapta a los cambios en desarrollo (130208).
Verbaliza la necesidad de asistencia (130214).
Modificación psicosocial: cambio de vida (1305).
Indicadores:
Expresa sentimientos permitidos (130507)
Utiliza apoyo social disponible (130513)
Conocimiento: manejo del estrés (1862).
Indicadores:
Factores que aumentan el estrés (186202)
Papel del estrés en la enfermedad (186208)
Beneficios de la dieta saludable (186218)
Técnicas de relajación efectivas (186214).
NIC
Aumentar los sistemas de apoyo (5440)
Actividades:
Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la
planificación.
Enseñanza: individual (5606)
Actividades:
Establecer una relación de confianza.
Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y
afectivas.
Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
Incluir a la familia, si es adecuado.
Acuerdo con el paciente (4420)
Actividades:
Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y
habilidades.
Establecer objetivos en términos positivos.
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los
objetivos.
Instruir al paciente en los diversos métodos de seguimiento y
registro de las conductas.
NANDA
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO (00158): Patrón de
valoración válida de los factores estresantes con esfuerzos cognitivos
y/o conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el
bienestar, que puede ser reforzado.
NOC
Bienestar personal (2002)
Indicadores:
Salud psicológica (200202)
Capacidad de afrontamiento (200208)
Nivel de estrés (1212)
Indicadores:
Cambio en la ingesta de alimentos (121211)
Inquietud (121213)
Trastornos del sueño (121214)
NIC
Facilitar la autorresponsabilidad (4480)
Actividades:
Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
Determinar si el paciente tiene conocimientos acerca del estado
de los cuidados de salud.
Discutir las consecuencias de no asumir las propias
responsabilidades.
Brindar oportunidades para la autoevaluación y la autorreflexión.
Establecimiento de objetivos comunes (4410)
Actividades:
Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.
Revaluar los objetivos y el plan, según corresponda.
Patrón 11: Valores y creencias
La paciente es creyente pero no practicante.
