Revisión de la literatura

Principales causas de anemia en el embarazo

y enfoque diagnóstico en preeclampsia.

Main causes of anemia in pregnancy and diagnostic approach in preeclampsia.

María Camila Thowinson-Hernández1,a, Lina María Martínez-Sánchez2,a, Manuela Carvajal-Alzate1,a, Gabriela

Coronado-Magalhaes1,a, María Camila Ospina-Jiménez1,a, Mabel Dahiana Roldán-Tabares1,a, Mateo Uribe-Ramírez1,a

1. Estudiante de Medicina.
2. Bacterióloga, Especialista en Hematología,
Magister en Educación, Profesora Escuela de
Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina. RESUMEN
La anemia durante el embarazo se presenta con una prevalencia mundial de hasta el
a. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad 42% y contribuye al 23% de las causas indirectas de muerte materna en los países en
Pontificia Bolivariana (Colombia). desarrollo. Esta patología está definida como una concentración de hemoglobina <11 g/dL
o hematocrito <33%, lo cual compromete el transporte de oxígeno a los tejidos, causando
CORRESPONDENCIA alteraciones fetales como restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), aborto, entre
Mateo Uribe Ramírez otras. Por lo cual es fundamental prevenirlas, diagnosticarlas tempranamente y tratarlas
ORCID ID https://orcid.org/0000-0003-0580-8503 de forma adecuada. Entre las anemias más comunes en gestantes están las anemias
Universidad Pontificia Bolivariana (Colombia) nutricionales y la anemia dilucional. Las anemias carenciales son prevalentes en países
E-mail: [email protected]
en vía de desarrollo y puede presentarse anemia por pérdidas, principalmente secundaria
a hemorragia posparto y a preeclampsia.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores del artículo hacen constar que no Palabras clave: Embarazo abdominal, anemia ferropénica, desnutrición, preeclampsia.
existe, de manera directa o indirecta, ningún
tipo de conflicto de intereses que pueda poner en
peligro la validez de lo comunicado.
ABSTRACT
Anemia during pregnancy has a worldwide prevalence of up to 42% and contributes to
23% of the indirect causes of maternal death in developing countries. This pathology is
defined as a hemoglobin concentration <11 g/dL or hematocrit <33%, which compromises
the transport of oxygen to the tissues, causing fetal alterations such as intrauterine growth
restriction (IUGR), miscarriage, among others. Therefore, it is essential to prevent them,
diagnose them early and treat them adequately. Among the most common anemias in
pregnant women are nutritional anemias and dilutional anemia. Deficiency anemias are
prevalent in developing countries and anemia can occur due to losses, mainly secondary
to postpartum hemorrhage and preeclampsia.

Key words: Pregnancy, anemia, iron deficiency, malnutrition, pre-eclampsia.

RECIBIDO: 27 de junio de 2023.

ACEPTADO: 23 de febrero de 2024.

Thowinson-Hernández MC, Martínez-Sánchez LM, Carvajal-Alzate M, Coronado-Magalhaes G, Ospina-Jiménez MC, Roldán-Tabares

MD, Uribe-Ramírez M. Principales causas de anemia en el embarazo y enfoque diagnóstico en preeclampsia. Salutem Scientia Spi-
ritus 2024; 10(1):57-66.
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Salutem Scientia Spiritus | Volumen 10 | Número 2 | Abril - Junio | 2024 | ISSN: 2463-1426 (En Línea) 57
 Thowinson-Hernández MC, Martínez-Sánchez LM, Carvajal-Alzate M, Coronado-Magalhaes G et al.

INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define anemia como La anemia gestacional es considerada un problema de salud
aquel trastorno sanguíneo que se caracteriza por una reducción pública a nivel mundial, ya que las alteraciones en los niveles de
en la concentración de hemoglobina (Hb) o en la concentración hemoglobina se han asociado con altas incidencias de problemas
total de eritrocitos que compromete el transporte de oxígeno a los perinatales como neonatos de bajo peso, partos prematuros, y en
tejidos periféricos.1 Este tipo de alteraciones son especialmente general, mayor morbimortalidad tanto materna como fetal.4,6 In-
importantes en la población gestante ya que, al disminuir el cluso estudios han demostrado que la anemia durante el embarazo
aporte de oxígeno y por tanto la perfusión tisular, el organismo contribuye al 23% de las causas indirectas de muerte materna en
es incapaz de satisfacer los requerimientos nutricionales, lo que los países en desarrollo.7
conlleva a alteraciones fetales que van desde restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU) hasta el aborto, o alteraciones Se estima que 1.620 millones de personas padecen anemia, de
maternas como infecciones, trastornos hipertensivos del embarazo las cuales las poblaciones más vulnerables son las gestantes
o complicaciones en el puerperio.2 y los niños entre 6 y 59 meses de edad.4 La OMS reporta una
prevalencia mundial de anemia en las mujeres embarazadas de
Para evitar las complicaciones que se asocian a la anemia y para hasta el 42% lo que representa 32 millones de mujeres emba-
facilitar el diagnóstico en las embarazadas, la OMS ha establecido razadas.4,8-10 Durante el embarazo la anemia por deficiencia de
como punto de corte 11 g/dl. Así pues, toda mujer embarazada hierro representa el 75% en los países subdesarrollados, a causa
con valores de Hb por debajo de este límite se considera con de hábitos alimenticios inadecuados y falta de diagnóstico.8 Las
anemia y se debe reclasificar en leve, moderada o severa según variaciones en las prevalencias regionales y mundiales de anemia
el rango en el que se encuentre.1 Sin embargo, como se comentó durante el embarazo reflejan el estado socioeconómico y las de-
anteriormente, la anemia también se puede clasificar según el ficiencias nutricionales asociadas por ejemplo entre las mujeres
conteo de eritrocitos, que para esta población se define con un afroamericanas, la prevalencia de anemia durante el embarazo es
hematocrito por debajo a 33%.2 del 27%, que es significativamente mayor que entre las mujeres
blancas no hispanas (7%).11
Es importante recordar que, durante la gestación, la concentración
de Hb cae haciéndose más marcada en el segundo trimestre y La anemia en el tercer trimestre de embarazo es un indicador de
reponiéndose hacia el tercer trimestre, lo que explica los valores la salud reproductiva en mujeres de bajos recursos, y representa
menores para definir anemia con respecto a la población general.3 una prevalencia del 48,5% en afroamericanas, seguidas por un
Este fenómeno se da debido a que a nivel hemodinámico la pro- 30,1% en latinas y un 27,5% en europeas.5,8
gesterona y los estrógenos inducen la producción endotelial de
óxido nítrico, generando vasodilatación y por tanto un descenso La anemia ha sido considerada en varios estudios como un factor
en la resistencia vascular periférica.3 Al disminuir esta resistencia, de riesgo pare el desarrollo de trastorno hipertensivos durante el
ocurre un aumento del volumen plasmático circulante que supera embarazo, reportando que las mujeres con anemia severa tenían
el aumento de la eritropoyetina durante la gestación, lo que en 3,6 veces más riesgo de preeclampsia que las mujeres sin ane-
consecuencia lleva a una anemia dilucional que no puede ser mia.12,13 La preeclampsia tiene una incidencia a nivel mundial de
compensada de forma adecuada.4 7,5%, la variación entre poblaciones está determinada principal-
mente por dos factores: la distribución de la edad de las mujeres
Adicionalmente, los requerimientos de hierro y ácido fólico embarazadas y el número de primigestas.14
aumentan en el embarazo, debido a que se tiene que asegurar
un aporte adecuado que garantice el desarrollo fetal sin que se Entre tanto, estudios han reportado que la anemia y la hemorragia
comprometan las necesidades maternas, por lo que, al presentarse postparto están relacionadas con el 43% de las muertes maternas
un déficit de micronutrientes esenciales en las gestantes, el riesgo en África y Asia, además la anemia aumenta el riesgo de hemo-
de presentar anemia ferropénica y las consecuencias asociadas rragia postparto.15 En el 90% de los estudios han demostrado
es mucho mayor.5 que existe relación causal entre atonía uterina como causa de
hemorragia postparto y la anemia severa.15
Por lo anterior, es vital dilucidar las posibles causas y conse-
cuencias asociadas a la anemia durante la gestación, de manera ETIOLOGÍA
que el personal médico y el equipo tratante cuenten con las he-
rramientas adecuadas para diagnosticar y tratar oportunamente La anemia durante el embarazo es una entidad multifactorial,
a esta población en riesgo, sin caer en errores por cambios que cuyas causas suelen encontrarse en la literatura divididas en
fisiológicamente se pueden explicar.3 cuatro categorías: deficiencias nutricionales, hemólisis y síntesis

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anormal de hemoglobina, pérdida de sangre, absorción y meta- yendo pérdidas intrapartos), independiente de la vía del parto.22
bolismo defectuoso del hierro y condiciones crónicas.16 Debido a Adicionalmente, la ACOG ha definido algunos otros criterios
que su etiología es tan diversa, en ocasiones es complejo definir como cualquier pérdida que una disminución del hematocrito
claramente cuál es la causa primaria de la anemia; sin embargo, mayor al 10%; sin embargo, este parámetro es poco usado por
las más comunes son las anemias nutricionales, tales como aque- la necesidad de tener que esperar un examen de laboratorio para
llas por deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de folato dar un diagnóstico.23
y la anemia dilucional que ocurre de manera secundaria a los
cambios fisiológicos que se presentan durante el embarazo como La hemorragia posparto es considerada la principal causa de
el aumento del volumen plasmático en relación con la masa de mortalidad en embarazadas a nivel mundial con un estimado de
glóbulos rojos, reflejándose en una disminución moderada de la 14.000 muertes anuales en los Estados Unidos y también trae
concentración de hemoglobina.16,17 importantes consideraciones en cuanto a morbilidad materna se
refiere.23 La incidencia de esta complicación es del 4% al 6%
La anemia por deficiencia de hierro es la segunda causa más co- alrededor del mundo, pero se estima que puede variar de acuerdo
mún de anemia en el embarazo después de la anemia fisiológica, a los criterios que se utilicen para su diagnóstico.23 Además, se
está a su vez se da por distintas causas, como una dieta carente ha demostrado que la recurrencia de las hemorragias postparto
en hierro, hemorragias, intervalos cortos entre embarazos y la es mayor en cada embarazo que tenga la mujer si tiene un ante-
menstruación.18 Adicionalmente a medida que avanza la gestación cedente de esta complicación en el primer embarazo, siendo del
aumentan los requerimientos de hierro para que se dé un adecuado 14% en el segundo embarazo y del 21% en el tercer embarazo.23
crecimiento feto-placentario y para una correcta producción de
glóbulos rojos fetales.18 Puesto que una de las principales causas La causa más importante de hemorragia postparto es la atonía
de anemia son las carenciales, algunos datos que pueden facilitar uterina (70%-80%), seguida de tejido placentario retenido, trauma
la sospecha clínica de la etiología primaria a la hora de enfrentarse del tracto genital y problemas en la coagulación.22 Sin embargo,
a una paciente embarazada con anemia, son factores psicosociales se ha demostrado que muchos otros factores que influyen en estas
como el estrato socioeconómico, la educación, embarazos adoles- patologías son las inducciones de la labor del parto, el uso de
centes, ausencia o inicio tardío de control prenatal, multiparidad oxitocina, partos prolongados o cualquier entidad que predisponga
y la edad gestacional.19 Estas anemias por carencias nutricionales, a una sobre distensión uterina como los embarazos múltiples,
son especialmente prevalentes en países en vía de desarrollo; es polihidramnios y la macrosomía fetal.23 Otras causas que se
decir, que para el contexto en cual se desenvuelven los profe- pueden resaltar son las iatrogénicas como el uso de fórceps, las
sionales de salud en Latinoamérica y por lo tanto en Colombia, episiotomías y en general los partos instrumentados, además de
es fundamental conocer esta entidad, diagnosticarla y tratarla.20 una notable predisposición a la hemorragia en las embarazadas
que tienen alguna disfunción hepática.23 Hay que tener en cuenta
Otras causas comunes son las anemias por deficiencia de vita- que el 20% de las hemorragias postparto pueden ocurrir sin ne-
minas A, C y algunas otras pertenecientes al complejo B; por cesidad de que exista un factor de riesgo.24
infecciones parasitarias como aquellas por helmintos que afectan
el sistema gastrointestinal, malaria y enfermedades crónicas.19 En cuanto a la prevención de la hemorragia posparto, la estrategia
Existen etiologías que, si bien son menos frecuentes, es im- más usada es el manejo activo del tercer estadio del trabajo de
portante mencionarlas porque pueden influir negativamente en parto (AMTSL, por sus siglas en inglés). Esta estrategia consta
la salud tanto del feto como de la madre; algunas de estas son: de tres pasos simples:
anemia aplásica, hemolítica, por talasemia y anemia de células
falciformes.21 • Uso de oxitocina luego del alumbramiento del hombro ante-
rior, para favorecer el tono uterino, que como se mencionó
HEMORRAGIA POSTPARTO anteriormente es una de las principales casusas identificadas
en hemorragia posparto. Se administran 10 unidades de oxi-
La hemorragia postparto ha sido definida clásicamente como como tocina intramuscular o se diluyen esas mismas 10 unidades
una pérdida de más de 500 ml después de un parto vaginal o más en solución salina para pasar por vía intravenosa.
de 1000 ml después de una cesárea. Sin embargo, la American • Realizar masaje uterino después del parto.
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), en el año • Por último, realizar la maniobra de Brandt-Andrews, es decir,
2017 define hemorragia posparto como toda pérdida de sangre realizar una tracción controlada del cordón umbilical para el
acumulada mayor de 1000mL o toda pérdida de sangre asociada alumbramiento de la placenta.24
a signos o síntomas de inestabilidad hemodinámica como lo es
la taquicardia o la hipotensión, siempre y cuando esta pérdida Se ha observado que la estrategia AMTSL disminuye la probabi-
ocurra dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento (inclu- lidad de tener hemoglobinas por debajo de 9 mg/dl después del

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parto, así como el riesgo de placenta retenida, de ahí su amplia char esta entidad, por lo que la presencia de 2+ o más en la tira
recomendación de ser usada en todos los centros de salud que reactiva es altamente sugestiva de proteinuria; sin embargo, este
atienden partos.24 método no es tan recomendado y por tanto sus resultados deben
ser corroborado con otras pruebas como las ya mencionadas.29
Los niveles de hemoglobina preparto comparados con los niveles
postparto pueden ayudar magnificar el impacto fisiológico del En ausencia de proteinuria, el diagnóstico de preeclampsia es un
parto y de las perdidas sanguíneas postparto, y se ha observado en poco más complicado; sin embargo factores indicativos de gra-
varios estudios que en las perdidas por encima de 1500 ml hay una vedad que hacen diagnóstico son: presión arterial sistólica mayor
mayor correlación con anemia postparto, la cual causa una mayor 160 mmHg o diastólica mayor de 110 mmHg en dos ocasiones,
morbilidad materna.25 En algunos estudios se ha encontrado que trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 100.000 por
la hemoglobina en el postparto cae entre los valores de anemia microlitro), aumento dos veces del límite superior de lo normal
moderada (hemoglobina < 10 gr/dl) cuando las maternas tienen de las enzimas hepáticas (es indicativo de disfunción hepática),
unas pérdidas sanguíneas alrededor de los 1100 ml, mientras que dolor persistente en epigastrio que no mejora con medicación
la anemia severa suele ser infrecuente en perdidas sanguíneas por (habla de daño hepático), concentración sérica de creatinina mayor
debajo de 1600 ml, además de que las perdidas mayores a 1000 de 1,1 mg/dL o el doble de la concentración sérica usual, edema
ml pueden generar caídas de la hemoglobina por encima de los pulmonar y trastornos cerebrales o visuales de nueva aparición.31
2 gr/dl, mientras que en otros estudios han encontrado que las Todas estas características son importantes porque al tratarse de
pacientes que tienen un tipo de sangre O pueden llegar a tener una microangiopatía, hallazgos como los anteriormente mencio-
perdidas sanguíneas postparto de hasta 2-4 gr/ dl de hemoglobina, nados van a hablar de daño tisular importante y por tanto alertan
sin llegar a valores críticos que sugieran anemia grave.25,26 al médico tratante para actuar más prontamente y darle prioridad
a este tipo de pacientes.31
Se estima que solo el 1%-3% de las pacientes con hemorragias
entre 500-990 ml pueden tener anemia grave (hemoglobina < 7 Ahora bien, para comprender un poco cómo se genera la anemia
gr/dl) en las cuales ésta indicada la transfusión de sangre, además en la preeclampsia es importante conocer sobre la fisiopatología
de que las condiciones de salud de base maternas y la presencia de de esta enfermedad.30 Así pues, aunque la etiología es desconocida
anemia preparto deben considerarse como factores que agravan se han hecho algunos acercamientos que tratan de explicar este
el cuadro clínico, sin embargo, se ha observado que realmente fenómeno: durante el desarrollo placentario las arterias espirales,
las perdidas mayores de 1000 ml son aquellas que producen la que son las encargadas de suministrar la sangre al feto, deben
mayor caída de la hemoglobina causando anemias severas y en sufrir un proceso de remodelación que le permita a las mismas
algunos casos anemias graves.25 asegurar una adecuada perfusión fetal incluso en situaciones de
estrés, por lo que estas arterias deben convertirse en vasos de
ANEMIA EN PRECLAMPSIA alta capacitancia y poca resistencia, lo cual es posible gracias a
la migración que hace el citotrofoblasto hacia la capa muscular
The American College of Obstetricians and Gynecologists de dichas arterias.32,33 En la preeclampsia, estos procesos de re-
(ACOG) afirma que los trastornos hipertensivos asociados al modelación no ocurren de manera exitosa, lo que conlleva a que
embarazo (THAE) son una de las principales causas de morbi- estos vasos respondan más fácilmente a sustancias vasopresoras
mortalidad materna y perinatal en el mundo, de manera que en endógenas y por tanto sean vasos estenóticos que, al no dilatar
América Latina el 26% de las muertes maternas son causadas adecuadamente, generan una perfusión placentaria deficiente con
por este tipo de trastornos.27,28 El espectro es amplio e incluye hipoxia y estrés oxidativo subsecuente.29
hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia y
preeclampsia superpuesta.29 Esta última es un trastorno grave A nivel renal, ocurre edema endotelial y disrupción del endotelio
que complica el 2%-8% de los embarazos a nivel mundial y se fenestrado en el podocito. Estas alteraciones microscópicas per-
caracteriza por el desarrollo concomitante de hipertensión arterial miten que macromoléculas como las proteínas puedan atravesar
y proteinuria que ocurre después de la semana 20 de gestación.30 esta barrera y por tanto aparezcan en la orina como un indicativo
de daño en este sitio. La pérdida de proteínas a nivel sérico junto
Para el diagnóstico de hipertensión arterial se utilizan presiones con las altas presiones arteriales genera que grandes cantidades
arteriales sistólicas mayores de 140 mmHg o diastólicas mayo- de líquido plasmático se dirijan hacia el espacio extracelular. Esta
res de 90 mmHg en dos ocasiones, con mínimo cuatro horas de redistribución lleva a que la concentración de eritrocitos dentro
diferencia entre cada toma. Por otro lado, para el diagnóstico de del vaso sea mayor, pero no por una producción aumentada de
proteinuria se usa la proteinuria en orina de 24 horas (debe ser los mismos, sino por pérdida de líquido, que en últimas hemo-
mayor de 0,3 gr) o una relación proteinuria/creatinuria mayor de concentra a las pacientes.34 De esta manera, un médico puede
0,3 mg.30 También se ha hecho uso de tiras reactivas para sospe- verse enfrentado ante una paciente con anemia y preeclampsia

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 Anemia en el embarazo y enfoque diagnóstico en preeclampsia

concomitante que por la fisiopatología de su enfermedad puede mentar la cantidad de glóbulos rojos aumentan los requerimientos
tener valores de Hb y hematocrito completamente normales, aun de hierro.40 Los síntomas más comunes que presentan las mujeres
cuando su condición real es completamente diferente a la expre- embarazadas con anemia ferropénica van desde la letargia (45%
sada por las pruebas de laboratorio.31 a 50%), fatiga (44%) cefalea (63%) y disnea, mientras que otros
síntomas que se pueden presentar son el vértigo, alteraciones
Como generalmente se menciona en la literatura, las mujeres dermatológicas como la alopecia, y escasas veces un síncope.
embarazadas son pacientes que tienden a tener una anemia dilu- Sin embargo, se ha asociado a otros desenlaces potencialmente
cional por el aumento desproporcionado que hay en el volumen graves tanto para la madre como para el feto como la depresión
plasmático, con respecto al aumento de la masa eritrocitaria. Esta postparto, partos pretérminos, bajo peso al nacer, incapacidad para
situación lleva a que los médicos tengan en mente valores de he- lactar o fallos en la lactancia, y muerte perinatal.40
moglobina para clasificar anemia mucho más bajos de lo esperado
en la población general.35 Sin embargo, cuando una paciente tiene Algunos factores de riesgo para este tipo específico de anemia
preeclampsia, el reto diagnóstico es mucho mayor ya que, aunque son las dietas ricas en alimentos que disminuyen la absorción
los valores de hemoglobina y hematocrito pueden estar normales del hierro, dietas pobres en hierro o en alimentos que favorecen
en las pruebas de laboratorio, variables como las plaquetas pueden la absorción del hierro, enfermedades gastrointestinales, meno-
verse afectadas. Así pues, los valores plaquetarios toman un puesto rragia y embarazos consecutivos con poco intervalo de tiempo
importante para el clínico, ya que las pacientes con preeclampsia de diferencia.39
tienden a tener trombocitopenia, lo que las hace susceptibles a
sangrados importantes que, aunque inicialmente puede no tener El segundo tipo de anemia más común en el embarazo es la anemia
signos y síntomas llamativos, posteriormente pueden anemizar megaloblástica, por deficiencia de folatos o de vitamina B12. Los
a las pacientes y comprometer la vida, en los casos en los que la síntomas de una anemia por deficiencia de folatos son la fatiga,
enfermedad no es tratada de manera precoz.31 cefalea, letargia, glositis y piel áspera, mientras que los síntomas
referidos cuando hay deficiencia de vitamina B12 son similares
Finalmente, otra de las causas de anemia en pacientes con a los anteriores, acompañados de déficit neurológico secundario
preeclampsia, que a la vez es la complicación más temida, es al daño del cordón posterior de la médula espinal.39
el síndrome HELLP.29 Ocurre en el 10% a 20% de las pacientes
con preeclampsia-eclampsia y consiste en una complicación Otros tipos de anemia menos frecuentes en el embarazo son la
multisistémica del embarazo en la que se cumple la triada de he- anemia sideroblástica que puede ser adquirida ( principalmente
mólisis microangiopática (detectada por LDH mayores o iguales cuando hay malignidades hematológicas) o hereditaria, y se ma-
de 600U/l), elevación de enzimas hepáticas (AST y ALT mayor o nifiesta principalmente con la presencia de sideroblastos anilla-
igual a >70 IU/L) y disminución del conteo de plaquetas (menor dos en sangre periférica; la anemia hemolítica autoinmune cuyo
o igual a 100.000/uL).29 Aunque su fisiopatología es desconocida, origen puede ser idiopático o secundario a algunas enfermedades
se cree que la hemólisis se da por el daño celular que causan los autoinmunes como el lupus, malignidades hematológicas o algu-
depósitos de fibrina, los cuales son generados por la injuria endo- nas infecciones como la mononucleosis, y se ha reportado que
telial; estos depósitos llevan a ruptura de los glóbulos rojos por el embarazo puede inducir este tipo de anemia, así como algún
contacto con el área comprometida. De esta forma, la hemólisis tipo de hemolisis en el feto entre el primer y segundo mes de vida
generada, junto con la trombocitopenia son variables que también luego de que la madre padeciera anemia hemolítica autoinmune.39
hacen susceptibles a estas pacientes de sangrados clínicamente
importantes, tanto en durante la gestación como en el post parto; DIAGNÓSTICO
de ahí la importancia de detectar a tiempo estas patologías.36
Inicialmente es fundamental realizar una buena historia clínica,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS completa anamnesis que incluya antecedentes, consumo de
fármacos, patologías reumatológicas, cirugías, entre otros; y un
La anemia en las embarazadas es una condición sumamente examen físico completo.41
frecuente y se ha asociado a desenlaces que pueden la morbi-
mortalidad de la madre y el feto, como lo son los partos pretér- Para el diagnóstico de anemia gestacional se deben realizar me-
minos, alteraciones y deterioro fetal, muerte materna y/o fetal, diciones de Hb, hematocrito (Hto) e índices eritrocitarios como
y preeclampsia.37-38 Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hb corpuscular media
(HCM), concentración de Hb corpuscular media (CHCM), exten-
Existen muchos tipos de anemia, sin embargo, en el embarazo la dido de sangre periférica y la medición de la concentración sérica
más frecuente es la anemia por deficiencia de hierro o ferropénica de hierro o concentración sérica de ferritina.42 Adicionalmente
que suele presentarse en el 75% de los casos debido a que al au- las pacientes pueden estar sintomáticas, presentando debilidad,

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fatiga, palidez, disnea, palpitaciones y taquicardia.42 En casos en Tabla 1. Criterios diagnósticos.48

los que los niveles de ferritina son normales, pero hay presencia
Hemólisis intravascular Fragmentación globular, por
de hipocromía, microcitosis, o reducción del VCM se orienta
en el extendido de sangre la destrucción eritrocítica
hacia el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro. La periférica microangiopática
proteína C reactiva es una medida alternativa de la inflamación,
Bilirrubinas totales > 2 mg/dl
un nivel de ferritina normal o elevada con proteína C reactiva
normal debe hacer pensar en otras causas de anemia, tales como Deshidrogenasa láctica > 600 UI
hemoglobinopatías.43 Haptoglobinas séricas Disminuidas
Hemoglobina libre Aumentada
Los valores para establecer el diagnóstico de anemia ferropénica Aminotransferasas > 70 UI
son hematocrito menor de 33%, VCM menor de 79 fL (fentolitros)
Trombocitopenia < 100.000/mm3
o concentración sérica de ferritina inferior a 20 ng/ml y un valor
de transferrina menor de 25%, porcentaje de fijación de hierro
mayor a 380 μg/100 ml o índice de saturación menor a 20%.42-44

Respecto a los marcadores bioquímicos el porcentaje de satura- deshidrogenasa elevada e hiperbilirrubinemia directa o no con-
ción de la transferrina se calcula como la relación entre el hierro jugada. En el extendido de sangre periférica además de presentar
sérico total y la capacidad de fijación, multiplicada por cien. Se formas eritrocitarias anormales como los esquistocitos, también
considera que hay eritropoyesis deficiente en hierro cuando el se pueden observar células en lágrima, fenómeno de Roleaux y
hierro sérico de la madre está por debajo de 60 μg/d y el porcentaje eritrocitos fragmentados (Tabla 1).47
de saturación de la transferrina inferior a 15%. Se diagnostica
anemia por deficiencia de hierro cuando el hierro sérico está por TRATAMIENTO
debajo de 40 μg/dL, el porcentaje de saturación de la transferrina
inferior a 15%.44 La anemia por deficiencia de hierro (AIF) es una de las formas
más frecuente de anemia en mujeres embarazadas como ya fue
La anemia megaloblástica por su parte es el resultado de un tras- mencionado anteriormente.49 Esto se debe a que las necesidades
torno madurativo de los precursores eritroides y mieloides, que fisiológicas de hierro aumentan en las gestantes aproximadamente
genera una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas más frecuentes 4 mg por día, valor que puede aumentar a medida que avanza la
son el déficit de vitamina B12 y ácido fólico; durante el embarazo gestación. Su absorción depende de la cantidad de hierro consumi-
es casi siempre el resultado de la deficiencia de ácido fólico.43 do en la dieta, su biodisponibilidad y los requisitos fisiológicos.50
Esta anemia se caracteriza por neutrófilos hipersegmentados y De ahí la importancia de un buen asesoramiento dietético, puesto
eritrocitos macrocíticos y ovalocitos que sugieren el diagnósti- a que una dieta correcta puede mejorar la ingesta y la absorción
co, que puede ser confirmado por la medición de folato sérico de hierro. Sin embargo, aún con estos cambios la cantidad de
intraeritrocitario.43-45 hierro ingerida sigue siendo insuficiente para los requerimientos
durante la gestación, siendo necesaria la suplementación oral.51
Por otro lado, la sospecha de una anemia hemolítica adquirida La AIF se previene de manera eficaz mediante el consumo de
durante el embarazo requiere una cuidadosa evaluación de la 30mg a 40 mg de suplementos orales de hierro ferroso desde el
historia clínica, bioquímica, serológica y estudio diagnóstico comienzo del embarazo hasta el parto.50
hematológico.46 El hemograma completo y morfología del ex-
tendido de sangre periférica pueden proporcionar información En la literatura se plantea que existe una falta de consenso sobre
que puede guiar las decisiones sobre el manejo de la paciente, se el diagnóstico y el tratamiento de la AIF durante el embarazo.52
deben identificar de manera precisa los esferocitos, esquistocitos, Puesto a que los marcadores bioquímicos para de niveles séricos
microesferocitos que tienen un papel vital en la determinación de hierro pueden verse alterados por los cambios fisiológicos
del origen de la hemólisis.46,47 que ocurren durante la gestación mencionada ya anteriormente.53
Crispin et al, tras un estudio retrospectivo plantea que la medición
Como se menciona más arriba la anemia ha sido considerada como de ferritina sérica es más eficiente para identificar las pacientes
un factor de riesgo pare el desarrollo de trastorno hipertensivos que se benefician que tratamiento con hierro durante la gestación
durante el embarazo, en este caso la anemia hemolítica microan- en comparación con las mediciones seriadas de hemoglobina.52
giopática característica del Síndrome de HELLP es una anemia Achebe y Gafter-Gvili, proponen un algoritmo donde recomien-
hemolítica con prueba de Coombs directo negativo y presencia dan el uso de hierro oral en el primer trimestre y hierro intravenoso
de esquistocitos, además de otros hallazgos de laboratorio com- más tarde; también plantean que el tratamiento con hierro oral se
patibles con hemólisis como anemia, hemoglobina libre, lactato debe continuar por al menos dos a tres meses hasta seis semanas

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posparto aun así la paciente ya haya alcanzado los valores nor- Debido a que la anemia por deficiencia de ácido fólico es una
males, esto con el fin de reponer las reservas de hierro.53 etiología bastante prevalente, por lo que es fundamental conocer
su prevención y tratamiento.61 Mantener los niveles óptimos de
El tratamiento de la AIF es la administración de hierro en dosis ácido fólico durante el embarazo es necesario para evitar las
más altas de las que se encuentran en las vitaminas prenatales sin complicaciones durante el mismo, ya que su déficit está relacio-
embargo la posología y la vía de administración se define según nado con defectos del tubo neural que incluyen la espina bífida,
el trimestre de gestación, la severidad de la anemia, la tolerancia anencefalia y encefalocele, condiciones que producen discapa-
de la vía oral y la respuesta al tratamiento según los niveles de cidad de por vida y muerte prematura.62 Para su prevención, se
niveles de hemoglobina y / o ferritina.51 El tratamiento ferroso recomienda dietas ricas en vegetales como las acelgas, espinaca,
por vía oral se prefiere en mujeres con AIF leve a moderada con aguacate y coles, frutas como la naranja, frutos secos como las
una Hb de 9,0-10,5 g/dL que toleran vía oral, y se encuentren en nueces y carne como el hígado de res; para alcanzar los 400 ug
el primer trimestre de gestación.54 En estos casos el hierro oral de ácido fólico recomendados antes del embarazo y durante el
usado con más frecuencia es el sulfato ferroso por su economía y primer trimestre.63-64 Además de la corrección de ácido fólico
eficacia; en cuanto a la dosis diaria se establece que 60mg a 120 se debe medir los niveles de vitamina B12, pues es usual que
mg diarios pueden corregir la mayoría de anemias leves a mo- ambos déficits coexistan y esta última también se debe reponer.
deradas,54 y su uso concomitante de vitamina C puede contribuir y examinar si existe una causa que explique los niveles bajos de
con su absorción; sin embargo 70% de los pacientes que consu- folatos, ya que es fundamental corregirla.65 Se recomienda ajustar
men sulfato ferroso presentan efectos adversos gastrointestinales la dieta con alimentos que tengan alto contenido de ácido fólico,
como gastritis, náuseas o estreñimiento que pueden interferir en los cuales ya se mencionaron anteriormente y el tratamiento con
la adherencia al tratamiento, en estos casos el hierro polimaltoso suplementos farmacológicos de ácido fólico oral de 1-5 mg/día.65-
es una buena alternativa.55 Otra estrategia es la dosificación de 66
Esta terapia se administra de uno a cuatro meses si la causa es
sulfato ferroso en días alternos, existe evidencia de presentar reversible, sin olvidar, mantener hábitos alimenticios adecuados
mejor absorción y tolerancia.56 En caso de no existir adherencia que cubran las demandas de ácido fólico.64-67 Por último, la admi-
al tratamiento oral a pesar de aplicar las estrategias para mejorar nistración intravenosa, se reserva en los casos de que las personas
la tolerabilidad se puede considerar el cambio a hierro intravenoso no toleren la vía oral, en casos de anemia grave o sintomática que
siempre y cuando las pacientes se encuentren en el segundo o requiera una corrección inmediata.68-70
tercer trimestre.51
CONCLUSIONES
El tratamiento intravenoso se reserva para pacientes que no toleran
el hierro por vía oral o tienen una absorción inadecuada de este lo En conclusión, la anemia en las mujeres gestantes es una patolo-
que se observa en la no modificación de los niveles de Hb, también gía muy frecuente con tasas de prevalencia mundiales estimadas
está indicado en pacientes con anemia severa con hemoglobina de hasta en un 40%, considerándose así un verdadero problema de
8-10 gr/dL a partir del segundo trimestre.51-53 Existen diferentes salud pública. La morbimortalidad tanto para la madre como para
formas de hierro intravenoso, la mayoría son eficaz y seguras el feto son de mucha importancia y en la labor de prevención y
sin embargo no se recomiendan en mujeres embarazadas las tratamiento oportuno radica la diferencia entre desenlaces poten-
preparaciones de gluconato férrico que contengan alcohol ben- cialmente graves durante y después del embarazo, con una salud
cílico como conservante puesto a que es dañino para el feto.57 La integral y de calidad para el binomio madre e hijo. Esta patología
carboximaltosa férrica (CMF) se ha evaluado en diversos estudios suele tener un desenlace favorable cuando se da un tratamiento
como tratamiento de la AIF en el embarazo;58 Mishra et al, en un adecuado durante la época del embarazo, logrando suplementar
estudio prospectivo concluyeron que la CMF fue segura y eficaz según el tipo de anemia los nutrientes necesarios o tratando la
en mujeres embarazadas con anemia ferropénica tras administrar causa subyacente de la misma, y siempre es importante identificar
CMF intravenosa a 108 mujeres embarazadas con AIF.59 Froessler de manera temprana cuáles son los factores de riesgos presente en
et al en otro estudio observacional analizaron los datos de 863 la embarazada que pueden favorecer el desarrollo de la anemia,
mujeres embarazadas con AIF tratadas con CMF y concluyeron de esta manera el personal de la salud actúa de manera oportuna.
que este tratamiento corrige la deficiencia de hierro en diferentes
grados de severidad de la anemia ferropénica de manera eficaz REFERENCIAS
y segura, y no causa hemoconcentración.58 El hierro dextrano
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