FORMULARIO 001
INFORME DE INTERVENCION POLICIAL PREVENTIVA O ACCION DIRECTA
(ARTS. 293 y 295 DEL CPP)
EN EL LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO, NO HAGA USO DE CLAVES, ESCRIBA CON LETRA
CLARA Y LEGIBLE, LEA CUIDADOSAMENTE CADA UNO DE LOS PUNTOS ANTES DE ESCRIBIR.
I. POLICIAS QUE INTERVINIERON: (Grado, nombre y apellidos completos)
1
C. I. Nº Teléfonos:
2
C. I. Nº Teléfonos:
Unidad Policial Turno Sigla
Lugar, fecha y hora de intervención
II. INFORMACION SOBRE EL HECHO
Descripción del Hecho
Lugar del Hecho :
Fecha : Hora Probable :
Instrumento del Delito:
Vehículo Utilizado: Color Año Marca
Tipo Placa
Vehículo Utilizado: Color Año Marca
Tipo Placa
Observaciones
III. PERSONA QUE PROPORCIONA INFORMACIÓN DEL HECHO
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº
Estado Civil: Natural de
Domicilio: Zona:
Teléfonos: Profesión/Ocupación:
Lugar de Trabajo: Teléfonos:
Dirección del Trabajo:
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo
IV. VICTIMA
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº
Estado Civil Natural de Sexo M F
Domicilio: Zona:
Teléfonos: Profesión/Ocupación:
Lugar de Trabajo: Teléfonos:
Dirección del Trabajo:
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo
V. PERSONAS ARRESTADAS APREHENDIDAS
Hora: Arresto Aprehensión
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento: Estado Civil: Sexo: F M
Natural de Nacionalidad:
Domicilio: Zona: Teléfonos:
Profesión/Ocupación: Lugar de trabajo:
Estado físico al momento del arresto o aprehensión:
Observaciones:
Hora: Arresto Aprehensión
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento: Estado Civil: Sexo: F M
Natural de Nacionalidad:
Domicilio: Zona: Teléfonos:
Profesión/Ocupación: Lugar de trabajo:
Estado físico al momento del arresto o aprehensión:
Observaciones:
Hora: Arresto Aprehensión
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento: Estado Civil: Sexo: F M
Natural de Nacionalidad:
Domicilio: Zona: Teléfonos:
Profesión/Ocupación: Lugar de trabajo:
Estado físico al momento del arresto o aprehensión:
Observaciones:
VI. TESTIGOS IDENTIFICADOS EN EL LUGAR
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº
Estado Civil Natural de Sexo M F
Domicilio: Zona:
Teléfonos: Profesión/Ocupación:
Lugar de Trabajo: Teléfonos:
Dirección del Trabajo:
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº
Estado Civil Natural de Sexo M F
Domicilio: Zona:
Teléfonos: Profesión/Ocupación:
Lugar de Trabajo: Teléfonos:
Dirección del Trabajo:
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo
VII. OBJETOS RECOGIDOS
A Quien Descripción Características Lugar
Estos objetos fueron entregados a:
VIII. PERSONAL QUE RECEPCIONA
Investigador de Servicio
Investigador Asignado al Caso
División: Fecha: Hora:
Nombres y Firmas
Policías que Intervinieron
Hora: Fecha:
Sello y Firma
