IX.
ANEXOS
IX.1. ACTA DE HECHOS PARA LA VÍCTIMA
En la ciudad de ____________________________________________, del municipio de _______________ en
la localidad de _______________________ siendo las _____ horas, del día ____ del mes ______________ del
año ___________, estando reunidos en las instalaciones de la institución educativa
_____________________________________, ubicada en
______________________________________________________________, con CCT
________________________, el(la) C. ___________________________quien se desempeña como
_______________________________ en la escuela (director y/o docente), así como las y
_______________________ los _______________ C. ______________ (madre, padre o tutor) de la o del
menor
___________________________________________________, alumno (a) del grado _____ grupo _______ y
turno ______, se procede a levantar la presente acta con motivo del probable caso de acoso escolar que se
generó en contra la o el alumno(s) ______________________________________, para efecto de hacer
constar los siguientes:
HECHOS
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________
(Citar textualmente la narración de la persona que reporta el probable caso de acoso escolar, anotando las
conductas y acciones de la persona generadora hacia la persona receptora; así como las circunstancias de
modo, tiempo y lugar. Evitar suposiciones, rumores o datos que no le consten que hayan sucedido).
Por lo anterior, se acuerda:
PRIMERO: Que el Directivo de la institución educativa y el personal que éste designe darán atención a la
denuncia del probable caso de acoso escolar, apegando sus actuaciones a lo establecido en el Protocolo para
la Erradicación del Acoso Escolar en Escuelas Públicas y Privadas de Educación Básica dependientes de la
Secretaría de Educación de Gobierno del Estado de San Luis Potosí, la Ley de Prevención y Seguridad Escolar
del Estado de San Luis Potosí, y en la Ley de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de
San Luis Potosí, y demás normatividad aplicable.
SEGUNDO: (Enunciar los acuerdos establecidos)
1) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________
2) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________
3) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________
Se da por concluida la reunión a las _____ horas del día _____ del mes de _________ del año __________
firmando de conformidad las personas que estuvieron presentes.
Nombre y firma del directivo o figura Nombre y firma de la madre, padre o educativa encargada de la
escuela tutor
AVISO DE PRIVACIDAD
“Los datos personales asentados en la presente Acta son considerados de carácter sensible, los cuales son recabados con la única finalidad de que
las Autoridades Educativas den inicio a las acciones y procedimientos previstos en el Protocolo para la Erradicación del Acoso Escolar en Escuelas
Públicas y Privadas de Educación Básica dependientes de la Secretaría de Educación de Gobierno del Estado de San Luis Potosí, como los son; la
intervención, canalización, seguimiento puntual de los casos, así como aquellas necesarias para la generación de estadísticas que las autoridades
especializadas en el tema lo requieran. En consecuencia, el tratamiento de la presente información deberá realizarse en estricto apego a lo
dispuesto por la Ley de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de San Luis Potosí, así como lo previsto en el artículo 3° fracciones
VIII, IX, artículos 8°, 9°, 13°, 14°, 15°, 17°, 20°, 28°, 32°, 33°, 34° de la Ley de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Sujetos Obligados del Estado de San Luis Potosí.”
IX.2. ACTA DE HECHOS PARA QUIEN EJERCE LA CONDUCTA DE ACOSO ESCOLAR
En la ciudad de _____________________________, Municipio del Estado de
__________________________, siendo las ______ horas, del día _____ del mes _______ del año ________,
estando reunidos en las instalaciones de la institución educativa ____________________________________,
ubicada en
____________________________________________________, con CCT ___________ el(la) C.
________________________________________ quien se desempeña como
_________________ (director y/o docente) en la escuela, así como la (el) y/o los C.
________________________________________, (madre, padre o tutor) de la o del menor
___________________________________________________, alumno (a) del grado _____ grupo _______ y
turno ______, se procede a levantar la presente acta con motivo del probable caso de acoso escolar ejercida
por la o el alumno(s)
_________________________ para efecto de hacer constar los siguientes:
HECHOS
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________ ____
(Citar textualmente la narración del educando que ejerció la conducta de acoso escolar, anotando las
conductas y acciones hacia la persona receptora; así como las circunstancias de modo, tiempo y lugar. Evitar
suposiciones, rumores o datos que no le consten que hayan sucedido).
Por lo anterior, se acuerda:
PRIMERO: Que el Directivo de la institución educativa y el personal que éste designe darán atención a la
denuncia del probable caso de acoso escolar, apegando sus actuaciones a lo establecido en el Protocolo para
la Erradicación del Acoso Escolar en Escuelas Públicas y Privadas de Educación Básica dependientes de la
Secretaría de Educación de Gobierno del Estado de San Luis Potosí, la Ley de Prevención y Seguridad Escolar
del Estado de San Luis Potosí, y en la Ley de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de
San Luis Potosí, y demás normatividad aplicable.
SEGUNDO: (Enunciar los acuerdos establecidos)
1) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________
2) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________
3) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________
Se da por concluida la reunión a las _______ horas del día ______ del mes de _____ del año _______ firmando
de conformidad las personas que estuvieron presentes.
Nombre y firma del directivo o figura Nombre y firma de la madre, padre o educativa encargada de la
escuela tutor
AVISO DE PRIVACIDAD
“Los datos personales asentados en la presente Acta son considerados de carácter sensible, los cuales son recabados con la única finalidad de que
las Autoridades Educativas den inicio a las acciones y procedimientos previstos en el Protocolo para la Erradicación del Acoso Escolar en Escuelas
Públicas y Privadas de Educación Básica dependientes de la Secretaría de Educación de Gobierno del Estado de San Luis Potosí, como los son; la
intervención, canalización, seguimiento puntual de los casos, así como aquellas necesarias para la generación de estadísticas que las autoridades
especializadas en el tema lo requieran. En consecuencia, el tratamiento de la presente información deberá realizarse en estricto apego a lo
dispuesto por la Ley de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de San Luis Potosí, así como lo previsto en el artículo 3° fracciones
VIII, IX, artículos 8°, 9°, 13°, 14°, 15°, 17°, 20°, 28°, 32°, 33°, 34° de la Ley de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Sujetos Obligados del Estado de San Luis Potosí.”
IX.3. BITÁCORA
En la ciudad de ________________ a _______ de ___________ de 202________
Datos del plantel educativo
Escuela:
Turno: CCT:
Docente:
Alumna o Alumno:
Grado y grupo:
Describa el incidente:
Acuerdos y compromisos con las madres, padres o tutores (en caso de que acudan o se les
informe):
Nombre y firma de la madre, Nombre y firma del directivo
padre o tutor Nombre y firma del docente o figura educativa encargada
IX.4. ACUSE DE CONOCIMIENTO DEL PROTOCOLO PARA LA ERRADICACIÓN DEL ACOSO ESCOLAR EN
ESCUELAS PÚBLICAS Y PRIVADAS DE EDUCACIÓN BÁSICA DEPENDIENTES DE LA SECRETARÍA DE
EDUCACIÓN DE GOBIERNO DEL ESTADO DE SAN LUIS POTOSÍ
En la ciudad de ____________a ______ de ______________________ de 20 _______
Yo ________________________________________________, madre, padre o tutor de
________________________________________________________ (nombre de la alumna o el alumno)
acuso de tener conocimiento de la información referente al Protocolo para la Erradicación del Acoso Escolar
en Escuelas Públicas y Privadas de Educación Básica dependientes de la Secretaría de Educación de Gobierno
del Estado de San Luis Potosí.
Conozco y entiendo cuáles son los procedimientos y responsabilidades de las figuras educativas y madres,
padres o tutores a favor de erradicar el acoso escolar en educación básica (preescolar, primaria y secundaria),
con relación a su prevención, atención, seguimiento y medidas de no repetición.
He leído este documento y me comprometo a hacer corresponsable con las medidas que ahí se disponen.
Firma de la madre, padre o tutor: ______________________________________
Nombre de la escuela: _______________________________________________
CCT: ______________________________________________
IX.5. Planilla para el registro de casos de acoso escolar
Institución Educativa: __________________________________________________________
Lugar y fecha: __________________________________________________________________
PLANILLA PARA EL REGISTRO DE CASOS
1. PERSONA QUE INFORMA SOBRE EL CASO (Indicar si aspira a que esta información sea confidencial)
___ Sexo Femenino _____ Sexo Masculino
1.1. Nombre y Apellidos: _________________________________________________________
1.2. Edad: _______________________________________________________________________
1.3. Rol dentro de la institución
educativa:
____ Estudiante ____ Docente o Directivo ____Personal Administrativo
_____Personal Docente _____ Padre, madre o tutor
2. PERSONA O PERSONAS AFECTADAS POR LA CONDUCTA DE ACOSO
ESCOLAR:
2.1.
Nombre y Apellidos Edad Sexo
3. MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ACOSO ESCOLAR EXPUESTO:
____ Acoso Escolar Físico ____ Acoso Escolar Verbal
____ Acoso Escolar Socioemocional _____ Ciberacoso
4. FECHA Y HORA DE LOS HECHOS:
______________________________________________
5. LUGAR (Indicar si ocurrió durante una clase, receso, entrada o salida del plantel educativo)
____ Salón de Clases ____ Baños _____ Canchas deportivas
_____ Adyacentes de la institución educativa _____ Redes Sociales
_____ Otras Especifique: _______________________________________________
6. EDUCANDO O EDUCANDOS QUE REALIZARON CONDUCTAS DE ACOSO
ESCOLAR, GRADO O AÑO QUE CURSAN.
6.1
Nombre y apellidos Edad Sexo Grado o año
7. QUIENES PRESENCIARON LOS HECHOS (Incluyendo otras u otros educandos, personal docente,
administrativo, padres, madres o tutores)
7.1
Nombre y apellidos Edad Sexo
8. ¿HA OCURRIDO ANTES? ¿CUÁNTAS VECES? ¿CUÁNDO? ¿BAJO CUÁLES FORMAS? ¿QUIÉNES
INTERVINIERON?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. DESCRIBA LOS HECHOS (Indique contexto -recreo, clases, etc., consecuencias evidentes de la
conducta)
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10. MEDIDAS INICIALES ADOPTADAS POR EL PERSONAL DOCENTE:
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11. ¿SE NOTIFICÓ A ALGUNA AUTORIDAD FUERA DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA?
Si _____ No ______
Dependencia o Instancias: _____________________________________________________ Nombre de la
figura educativa que tomo el reporte:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. SEÑALAR LOS FACTORES DE RIESGO OBSERVADOS
12.1. En la o el educando que presentó conductas de acoso escolar: (Responder Si o No)
a) Antecedentes de haber sufrido maltrato
_________
b) Antecedentes de comportamiento agresivo _______
c) Abuso de drogas o alcohol _________
d) Baja cohesión familiar ____________
e) Baja capacidad de resolución de conflictos ________
f) Pertenencia a grupos de pares involucrados en actividades riesgosas _________
g) Frustración, ansiedad, depresión __________
h) Otros: _______ Especifique: _______________________________________________
12.2. En la o el educando víctima: (Responder Si o No)
a) Antecedentes de haber sufrido maltrato
____________
b) Baja competencia social ____________
c) Timidez o inseguridad ____________
d) Baja cohesión familiar ____________
e) Sobre protección familiar ___________
f) Es parte de una minoría étnica ____________
g) Tiene alguna condición especial o discapacidad __________
h) Otros: ______ Específique: _______________________________________________
13. INDICAR LOS ACUERDOS ALCANZADOS CON LAS Y LOS EDUCANDOS INVOLUCRADOS, Y CON
SU PADRE, MADRE O TUTOR.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
14. INDICAR LAS MEDIDAS DE ACOMPAÑAMIENTO PEDAGÓGICO,
SALVAGUARDA Y VIGILANCIA PARA LAS Y LOS EDUCANDOS INVOLUCRADOS
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NOMBRE DEL DIRECTIVO O DOCENTE:
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Fecha: Año Número de planilla:
escolar:
