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Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e

Capítulo 478e: Hipotermia y congelamiento

CUADRO CLÍNICO
El cuadro inicial del congelamiento puede ser engañosamente benigno. Los síntomas siempre incluyen deficiencia sensitiva que abarca el tacto leve, el
dolor y la percepción de la temperatura. Las zonas que con mayor frecuencia pierden sensibilidad son las distales (acrales) y el extremo de las
extremidades. Algunos pacientes describen una sensación de torpeza o “dureza” en las extremidades.

El tejido congelado profundo tiene un aspecto céreo, con puntos, amarillento o blanco violáceo. Los signos iniciales favorables comprenden calor
moderado o sensación, con color normal. La lesión suele ser superficial si el tejido subcutáneo es distensible, o si es posible enrollar la dermis sobre
prominencias óseas.

Antes del congelamiento pueden surgir sabañones, que representan el daño crioinducido sin congelamiento, resultado de vasoconstricción intensa
del tejido distal y la piel al descubierto.

Desde el punto de vista clínico, es práctico clasificar el congelamiento en superficial o profundo. El superficial no comprende pérdida hística, sino que
causa más bien sólo anestesia y eritema. La presencia de vesículas rodeadas de edema y eritema entraña afectación más profunda (fig. 478e­1). Las
vesículas hemorrágicas manifiestan una lesión grave de los vasos finos, y denotan congelamiento grave. Los daños de tejidos subcuticulares,
musculares u óseos pueden culminar en amputación.

Las dos criolesiones no congelantes periféricas son el eritema pernio y la congelación húmeda del pie o por inmersión. El primero es consecuencia del
daño neuronal y endotelial inducido por exposición repetida al frío seco. Están expuestas al máximo riesgo las mujeres jóvenes, en particular las que
tienen antecedentes del fenómeno de Raynaud. La vasoespasticidad y la vasculitis persistente originan eritema, edema leve y prurito. Por último,
surgirán placas, nódulos azulosos y úlceras. Las lesiones mencionadas afectan de manera típica el dorso de manos y pies. A diferencia de ello, la
congelación húmeda del pie es consecuencia de la exposición repetida del pie al frío húmedo, por arriba del punto de congelamiento. En el comienzo
el pie está cianótico, frío y edematoso. El desarrollo ulterior de ampollas prácticamente lo tornan idéntico al congelamiento. Las vesículas en cuestión
evolucionan con rapidez hasta llegar a úlceras y gangrena por licuación. Las personas con ataque menos grave indican hiperhidrosis, sensibilidad al
frío y dolor en la ambulación, durante muchos años.

FIGURA 478e­1.

Congelamiento con vesículas rodeadas de edema y eritema.

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frío y dolor en la ambulación, durante muchos años.
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FIGURA 478e­1.

Congelamiento con vesículas rodeadas de edema y eritema.

TRATAMIENTO: CONGELAMIENTO

Cuando el congelamiento acompaña a la hipotermia, la hidratación puede mejorar la estasis vascular. El tejido congelado debe ser descongelado
rápidamente y en forma total al sumergirlo en agua circulante a 37 a 40°C. El calentamiento rápido suele ocasionar hiperemia inicial. La formación
inmediata de grandes vesículas distales transparentes es más favorable que la de vesículas más pequeñas proximales, hemorrágicas oscuras. Un
error común es la terminación prematura del descongelamiento, porque la reaparición del riego sanguíneo es muy dolorosa. En caso de
congelamiento profundo serán necesarios narcóticos parenterales. Si persiste la cianosis después del calentamiento habrá que cuantificar con
gran cuidado las tensiones hísticas del compartimiento mioaponeurótico.

Se han valorado muchos tratamientos antitrombóticos, vasodilatadores primarios y coadyuvantes. Puede ser útil el iloprost, análogo
prostaciclínico, en combinación con ácido acetilsalicílico. No existen datos concluyentes sobre la eficacia de la simpatectomía, los corticosteroides,
los antagonistas de los conductos del calcio o el oxígeno hiperbárico para salvar los tejidos.

Hay que pensar en la administración de trombolíticos intravenosos o endoarteriales en personas que tienen lesiones profundas por
congelamiento, con la posibilidad de graves complicaciones. Por medio de angiografía o gammagrafía con pirofosfato se podrá valorar el daño y
vigilar la evolución del tratamiento, o con un activador de plasminógeno hístico. Se recomienda el uso de heparina como complemento. La
trombólisis intraarterial puede disminuir la necesidad de amputaciones de dedos o zonas más proximales si se emprende en término de 24 h de
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haber ocurrido
CUADRO lesiones
CLÍNICO, graves.
Daniel El cuadro 478e­4 resume un protocolo terapéutico contra el congelamiento.
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Salvo que surja infección, debe diferirse cualquier decisión en cuanto al desbridamiento o la amputación. La angiografía o el gammagrama de
huesos con 99­tecnecio pueden facilitar la decisión respecto a los bordes quirúrgicos. Por medio de angiografía de resonancia magnética también
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TRATAMIENTO: CONGELAMIENTO

Cuando el congelamiento acompaña a la hipotermia, la hidratación puede mejorar la estasis vascular. El tejido congelado debe ser descongelado
rápidamente y en forma total al sumergirlo en agua circulante a 37 a 40°C. El calentamiento rápido suele ocasionar hiperemia inicial. La formación
inmediata de grandes vesículas distales transparentes es más favorable que la de vesículas más pequeñas proximales, hemorrágicas oscuras. Un
error común es la terminación prematura del descongelamiento, porque la reaparición del riego sanguíneo es muy dolorosa. En caso de
congelamiento profundo serán necesarios narcóticos parenterales. Si persiste la cianosis después del calentamiento habrá que cuantificar con
gran cuidado las tensiones hísticas del compartimiento mioaponeurótico.

Se han valorado muchos tratamientos antitrombóticos, vasodilatadores primarios y coadyuvantes. Puede ser útil el iloprost, análogo
prostaciclínico, en combinación con ácido acetilsalicílico. No existen datos concluyentes sobre la eficacia de la simpatectomía, los corticosteroides,
los antagonistas de los conductos del calcio o el oxígeno hiperbárico para salvar los tejidos.

Hay que pensar en la administración de trombolíticos intravenosos o endoarteriales en personas que tienen lesiones profundas por
congelamiento, con la posibilidad de graves complicaciones. Por medio de angiografía o gammagrafía con pirofosfato se podrá valorar el daño y
vigilar la evolución del tratamiento, o con un activador de plasminógeno hístico. Se recomienda el uso de heparina como complemento. La
trombólisis intraarterial puede disminuir la necesidad de amputaciones de dedos o zonas más proximales si se emprende en término de 24 h de
haber ocurrido lesiones graves. El cuadro 478e­4 resume un protocolo terapéutico contra el congelamiento.

Salvo que surja infección, debe diferirse cualquier decisión en cuanto al desbridamiento o la amputación. La angiografía o el gammagrama de
huesos con 99­tecnecio pueden facilitar la decisión respecto a los bordes quirúrgicos. Por medio de angiografía de resonancia magnética también
es posible demostrar la línea de demarcación de forma inicial, que la que ocurre clínicamente.

Las secuelas sintomáticas más comunes reflejan daño neuronal y tono simpático persistentemente irregular, que incluyen parestesias, percepción
errónea de la temperatura e hiperhidrosis. Entre los signos tardíos están deformidades de las uñas, carcinomas cutáneos y daño epifisario en
niños.

El tratamiento del síndrome del pernio por lo común es de apoyo. En la perniosis resistente, las alternativas incluyen nifedipino, esteroides y
limaprost, un análogo de prostaglandina E1.

CUADRO 478e­4

Tratamiento del congelamiento

Antes del
Durante el descongelamiento Después del descongelamiento
descongelamiento

Alejar a la persona del Considerar la analgesia parenteral y el uso de ketorolaco Con suavidad, secar y proteger la parte afectada, elevarla y
entorno colocar pequeñas torundas entre los dedos de los pies si
están macerados

Evitar el congelamiento Administrar ibuprofeno (400 mg VO) Si las vesículas transparentes están intactas, aspirar el líquido
y el recongelamiento en forma estéril; si están rotas, desbridarlas y cubrirlas con
parcial pomada de antibiótico o aloe vera estéril

Estabilizar la Sumergir la zona afectada en agua a 37­40°C (vigilancia por Dejar intactas las vesículas hemorrágicas para evitar
temperatura central y termómetro), que debe circular y contener jabón antiséptico desecación e infecciones
combatir la hipotermia hasta que haya arrastre distal (10­45 min)

Proteger la zona Alentar al paciente para que mueva la zona con suavidad Continuar el uso de ibuprofeno (400 mg VO [12 mg/kg al día]
congelada (procurar que cada 12 h)
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no haya
CUADRO fricción ni
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Resolver trastornos Si el dolor es resistente, disminuir la temperatura del agua a Considerar la profilaxia antitetánica y antiestreptocócica;
 El tratamiento del síndrome del pernio por lo común es de apoyo. En la perniosis resistente, las alternativas incluyen nifedipino, esteroides y Provided by:
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limaprost, un análogo de prostaglandina E1.

CUADRO 478e­4

Tratamiento del congelamiento

Antes del
Durante el descongelamiento Después del descongelamiento
descongelamiento

Alejar a la persona del Considerar la analgesia parenteral y el uso de ketorolaco Con suavidad, secar y proteger la parte afectada, elevarla y
entorno colocar pequeñas torundas entre los dedos de los pies si
están macerados

Evitar el congelamiento Administrar ibuprofeno (400 mg VO) Si las vesículas transparentes están intactas, aspirar el líquido
y el recongelamiento en forma estéril; si están rotas, desbridarlas y cubrirlas con
parcial pomada de antibiótico o aloe vera estéril

Estabilizar la Sumergir la zona afectada en agua a 37­40°C (vigilancia por Dejar intactas las vesículas hemorrágicas para evitar
temperatura central y termómetro), que debe circular y contener jabón antiséptico desecación e infecciones
combatir la hipotermia hasta que haya arrastre distal (10­45 min)

Proteger la zona Alentar al paciente para que mueva la zona con suavidad Continuar el uso de ibuprofeno (400 mg VO [12 mg/kg al día]
congelada (procurar que cada 12 h)
no haya fricción ni
masaje)

Resolver trastornos Si el dolor es resistente, disminuir la temperatura del agua a Considerar la profilaxia antitetánica y antiestreptocócica;
médicos o quirúrgicos 35­37°C y aplicar narcóticos parenterales elevar la zona afectada
Aplicar hidroterapia a 37°C
Considerar el uso de dextrano o fenoxibenzamina o en casos
graves, trombolíticos

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