HISTORIA CLINICA GENERAL
1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
A. Filiación o Perfil del paciente
Nombre:
Sexo:
Edad:
Estado Civil:
Dirección:
Ocupación actual:
Fuente de información:
Servicio o sala:
Cama:
Fecha de Internación:
Fecha de Historia Clínica:
B. Motivo de consulta o Internación:
•
•
•
C. Historia de la Enfermedad Actual
D. Antecedentes Personales Patológico
Internaciones:
Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: La
1
Antecedentes de enfermedades de la niñez:
Antecedentes quirúrgicos:
Antecedentes traumáticos:
Antecedentes transfusionales:
Alergias:
Medicamentos que usa:
E. Antecedentes Personales No patológicos:
Procedencia:
Residencia actual y anterior:
Grado de escolaridad:
Idioma:
Hábitos higiénicos
• Baño de ducha:
• Limpieza dental:
Deportes:
Vivienda:
Alimentación:
Religión:
Profesión u Ocupación actual y anterior:
Antecedentes de inmunizaciones:
Grupo sanguíneo:
Tabaquismo:
Alcoholismo:
F. Antecedentes Gineco – Obstétricos
Menarca:
Menopausia:
Climaterio:
Ritmo Menstrual (Catamenia):
Fecha de la última menstruación (FUM):
Fecha del último parto (FUP):
Gesta: (Nº de gestaciones):
Para: (Nº de partos):
Abortos:
Cesáreas:
Métodos de planificación Familiar:
Otros, Inicio de vida sexual:
G. Antecedentes Familiares
Abuelos paternos:
Abuelos maternos:
Padre:
Madre:
Hijos:
Otros:
2
H. Anamnesis por Sistemas
Peso y variaciones:
Estado de ánimo:
Ritmo del sueño:
Astenia y o debilidad:
Cambios de la temperatura y o sudoraciones:
Aparato cardiovascular:
Aparato Respiratorio:
Aparato digestivo:
Aparato osteomuscular:
Sistema Nervioso:
Metabólico (endocrino):
Hematológico:
2. EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales
• PA:
• Pulso
• F. C.
• F. R
• T:
Peso:
Talla:
Estado de Nutrición: Índice de Masa Corporal:
Estado General:
Edad aparente:
Nivel de conciencia:
Psiquismo:
• Orientación
• Memoria
• Voluntad
• Ideación
Biotipo:
Actitud y decúbito:
Facies:
Hidratación:
Movimientos anormales, marcha:
Piel y Mucosas:
3
Tejido celular subcutáneo:
Edemas:
3. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza:
Cara:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Faringe:
Laringe:
Cuello:
Tórax y Pulmones
• Inspección:
• Palpación:
4
• Percusión:
• Auscultación:
Corazón
• Inspección:
• Palpación:
• Auscultación:
4. DIAGNÓSTICOS
