GENERALIDADES

CONCEPTOS

Fiebre
• Estado de elevación de la Tº corporal, el cual es
frecuentemente (aunque no siempre), parte de
la respuesta defensiva frente a microorganismos
o materia inerte reconocida como extraña a lo
propio.
CONCEPTOS

Respuesta febril
• Reacción fisiológica compleja ante la enfermedad, que involucra no sólo
la elevación de la temperatura corporal mediada por citoquinas, sino
que también la producción de reactantes de fase aguda y la activación
de sistemas como el inmunológico y el endocrino.
Hipertermia
• Alza no controlada de la temperatura corporal, no mediada
directamente por citoquinas pirogénicas y contra la cual los antipiréticos
habituales no son efectivos. Representa una falla en la termorregulación
FIEBRE

T° normal axilar 36,8°C +/- 0,4 °C

Febrícula 37,1°C – 37,9°C
Fiebre > 38,3°C – < 40°C
Hiperpirexia > 41 °C
Hipertermia > 42 °C
Hipotermia < 35 °C
FIEBRE
CAUSAS DE FIEBRE

Infecciones por Terapias con agentes Respuesta

microorganismos biológicos, inflamatoria de
como bacterias, virus, prostaglandinas, origen autoinmune
hongos o parásitos inmunoglobulinas, etc

Neoplasias, Fármacos como

especialmente de Traumatismos anticonvulsivantes,
origen hematológico betalactámicos
como el linfoma
 SÍNDROME FEBRIL
Causas de respuesta febril atenuada:
• Astenia, adinamia, anorexia • Recién nacidos seriamente enfermos
• Pacientes urémicos
• Calofríos (Pueden ser el reflejo de una • Ancianos
bacteriemia) • Desnutrición severa
• Corticoides
• Taquicardia, taquipnea, aumento de la • Antiinflamatorios/antipiréticos
presión arterial (especialmente la sistólica)
• Diaforesis
• Elevación de reactantes de fase aguda

Tratar al paciente con fiebre y no a la fiebre.

Idealmente antipiréticos sólo si se ha
identificado la causa
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
1961 Petersdorf y Beeson definieron FOD clásica por primera vez
1. Temperatura mayor de 38.3°C en múltiples ocasiones
2. Periodo de tres o más semanas
3. Sin obtener el diagnóstico preciso posterior a una semana de estudio con el
paciente hospitalizado.

En 1991 Durak y Street redefinieron el concepto:

1. T° > 38.3°C en múltiples ocasiones
2. Periodo demás de cuatro semanas en pacientes no hospitalizados o tres días en
pacientes hospitalizados, con resultados microbiológicos negativos luego de dos
días de incubación.
CLASIFICACIÓN FOD
Fiebre de origen
desconocido clásica en Fiebre de origen Fiebre de origen
pacientes desconocido nosocomial. desconocido en pacientes
inmunocompetentes (FOD neutropénicos.
clásica)

Fiebre de origen
desconocido asociada con
la infección por el virus de
la inmunodeficiencia
humana (VIH).
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLÁSICA
(FOD CLÁSICA)
FOD CLÁSICA

Fiebre 38,3 ºC objetivada en más de tres oportunidades.

Duración de la fiebre > 3 semanas.

Ausencia de diagnóstico tras las investigaciones oportunas después de al menos 3

consultas hospitalarias o 3 días de ingreso hospitalario.
CAUSAS DE FOD CLÁSICA

Infecciones: Neoplasias: Enfermedades Misceláneas: No

• TBC, sd. • Linfomas, leucemias, inflamatorias: • Sarcoidosis, enf. diagnosticadas
mononucleosicos por carcinomas, sarcomas, • Vasculitis como AT, Crohn, fiebre por
CMV, VEB, HIV, mixoma auricular PAN, Takayasu, fármacos, tiroiditis,
Abscesos enfermedad de Still, hematomas, enf.
intraabdominales, LES, AR Tromboembólica,
endocarditis Fiebres hereditarias,
subagudas y por fiebre facticia.
grupo HACEK.
Emergentes
parvovirus B19,
enfermedad de Lyme,
infecciones por herpes
8, Chagas, Dengue.
HACEK
CAUSAS
DE FOD
CLÁSICA
FOD NOSOCOMIAL
FOD NOSOCOMIAL
Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones en un paciente hospitalizado.
Ausencia de infección o de incubación al ingreso.
Ausencia de diagnóstico luego de 3 días de investigación intrahospitalaria adecuada,
incluyendo al menos 2 días de incubación de los cultivos microbiológicos.

Directa relación con riesgos y procedimientos de la

atención de salud:
• Cirugías
• Instrumentalización del tracto respiratorio y
urinario
• Catéteres y prótesis intravasculares
• Terapia farmacológica (antimicrobianos)
• Inmovilización
CAUSAS FIEBRE NOSOCOMIAL

Tromboflebitis Embolía pulmonar Colitis asociada a Fiebre por

séptica recurrente Clostridium drogas
difficile

Sinusitis
(pacientes con Colecistitis Fiebre de origen
sonda alitiásica central
nasoenteral)
FOD NEUTROPENICA
 FOD NEUTROPÉNICA

Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones.

Menos de 500 neutrófilos/mm3 en uno-dos días.

Ausencia de diagnóstico tras 3 días de investigación intrahospitalaria

adecuada, incluyendo al menos 2 días de incubación de los cultivos
microbiológicos.

Mayoría de las
veces es de origen
infecciosa
FOD ASOCIADA A VIH
FOD ASOCIADA A VIH
Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones.
Serología positiva confirmada para la infección por VIH.
Fiebre de más de 4 semanas de duración en los pacientes ambulatorios o de más de 3
días en el paciente ingresado en el hospital.
Ausencia de diagnóstico tras 3 días de investigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo
al menos 2 días de incubación de los cultivos microbiológicos
FOD EN VIH
Recordar siempre que un cuadro febril de difícil diagnóstico puede ser la
forma de presentación de un síndrome retroviral agudo
Etiología infecciosa es la más importante a buscar

Presentación atípica

Importancia fundamental recuento de linfocitos CD4 para orientación de

tratamiento
Destacar en nuestro medio importancia de la TBC
SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO
La enfermedad similar a la
mononucleosis es la manifestación
inicial de la infección por el VIH en la
mitad o en los dos tercios de las
personas recientemente infectadas.
CAUSAS DE FOD EN PACIENTES VIH
TBC 35,5%
Mycobacterium avium complex 11,5%
Leishmaniasis visceral 9,9%
Neumonia por Pneumocystis carinii 5,6%
Otras micobacterias 4,5%
LNH 4,2%
Infecciones Bacterianas 3,9%
CMV 2,5%
Toxoplasmosis 2,4%
Desconocidas 6,7%
ESTUDIO EN PACIENTE CON FOD
ESTUDIO FOD

Anamnesis Examen Pruebas

dirigida físico diagnósticas
ANAMNESIS
 Historia familar
 Contactos personales-mascotas
 Actividad laboral
 Pasatiempos
 Alimentación
 Fármacos
 Hábitos tóxicos
 Relaciones sexuales
 Viajes
 Asilo-Cárceles
 Enfermedades medicas o qx previas (inmunizaciones - alergias, etc)
EXAMEN FÍSICO
ESTUDIO BÁSICO
Serología HIV, EBV, ANA, FR, ENA,
CMV, RPR, ASO, ANCA, C3-C4, Crioglobulinas Electroforesis de
toxoplasmosis, ferritina, CK total proteínas
hepatitis B y C

Radiografía de Ecografía TAC cerebro,

tórax abdominal tórax, abdomen y Eco cardiografía
pelvis

Eco doppler
venoso de EEII
ESTUDIO AVANZADO

Endoscopía Resonancia Imágenes de Biopsia médula,

digestiva alta y nuclear medicina mielograma y
baja magnética nuclear mielocultivo

Biopsia Biología Búsqueda de Búsqueda de

hepática y de molecular patógenos enfermedades
otros tejidos inflamatorias
ESTUDIOS DE IMÁGENES
Rol de imágenes
Identificar la causa de la fiebre considerando el rendimiento y costo de las técnicas más modernas

TAC cerebro – tórax – abdomen – pelvis

Tuberculosis, linfoma, sarcoidosis, micosis endémicas
Abscesos intraabdominales, pélvicos, psoas

Resonancia nuclear magnética

Segunda línea
Pocas indicaciones
Desventajas son el costo y limitación anatómica
Mayor utilidad en patología cerebral
IMÁGENES EN MEDICINA NUCLEAR
Incluyen cuerpo entero
Detectan cambios inflamatorios previos a cambios anatómicos
Diversas alternativas
 Ga 67
 Captación inespecífica, mediante aumento de permeabilidad
 Se une a lactoferrina secretada por leucocitos y sideróforos secretados por microorganismos
 Alta sensibilidad para infecciones agudas y crónicas, así como para procesos no infecciosos
 Baja especificidad, altos niveles de radiación
 Requiere hasta 72 hrs para obtención de imágenes
IMÁGENES EN MEDICINA NUCLEAR
Incluyen cuerpo entero
Detectan cambios inflamatorios previos a cambios anatómicos
Diversas alternativas
 Leucocitos marcados con Tc 99 o In 111
 Captación de aumento de leucocitos, mediada por quimiotaxis
 Es laborioso, requiere separar leucocitos y marcarlos in vitro
 Alta especificidad
 Baja sensibilidad en infecciones crónicas y óseas
IMÁGENES EN MEDICINA NUCLEAR
Incluyen cuerpo entero
Detectan cambios inflamatorios previos a cambios anatómicos
Diversas alternativas
 Fluorodeoxiglucosa (PET-CT)
 Captación de glucosa marcada, mediada por aumento del metabolismo celular
 Imágenes de alta resolución y rápida obtención
 Alta sensibilidad en infecciones crónicas y óseas
 No diferencia neoplasias de infecciones
 Alto VPN
 Problemas con detección de alteraciones en cerebro, corazón, intestino y vía urinaria

Estudio reciente en 103 pacientes, demostró una sensibilidad

90%, especificidad 97%, VPP 98,5% y VPN 82,5%
–Contribución a diagnóstico en 60,5% de casos con FOD
(Jpn J Radiol (2013) 31:320–327)
MÉTODOS INVASIVOS
1. Biopsias excisionales, o con aguja guiada por TAC
• Linfadenectomía, Bp. A. temporal, otras

2. Laparotomía, laparoscopía, mediastinoscopía

3. Biopsia hepática
• Aporta información en 17% de los casos

4. Biopsia y cultivo de médula ósea

• Ayuda a diagnóstico de enfermedades oncohematológicas e infecciones diseminadas
• Tuberculosis: agregar PCR en aspirado de MO
• Histoplasmosis
• Mielocultivo de dudosa utilidad
Biopsias pleurales, peritoneales, cutánea, renal, transbronquial, a. temporal
• Según sospecha clínica o imágenes sugerentes
BIOLOGÍA MOLECULAR
PCR tiempo real (Septi-Fast): Utiliza muestra de sangre
FIN…