Historia Clínica
Sexo: Femenino
Edad: 25 años
Procedencia/residencia: La Paz
Ocupación: Militar
Estado civil: Casada
Fecha de Historia Clínica: 22/03/2023
Motivo De Consulta
Dolor abdominal
Sangrado vaginal
H.E.A:
Paciente acude con cuadro clínico de 1 día de evolución caracterizado por dolor abdominal de aparición progresiva,
localizada en hipogastrio, con una intensidad de 8/10 escala análoga del dolor (EVA), carácter cólico, irradiado a región
lumbar bilateral, que atenúa al reposo, secundario al realizar actividad física intensa. Al cuadro se añade hace 4hrs
sangrado transvaginal de coloración rojo oscuro, sin presencia de coágulos, no fétida, con una cantidad de 10cc, por lo
que acude al servicio de emergencias.
Antecedentes Personales No Patológicos:
Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos
Alimentación: Variada a predominio de carbohidratos.
Diuresis: 3 Veces Dia Catarsis: 1 Vez Dia
Hábitos Tabáquicos: No Refiere
Hábitos Enolicos: No Refiere
Vacuna para COVID-19: Sinopharm 3 Dosis
Antecedentes Personales Patológicos: ninguno de relevancia para el caso
Antecedentes Heredo Familiares
Padre y Madre: Fallecidos por accidente de transito
Esposo: vivo aparentemente sano
Antecedentes Ginecoobstetricos
Menarca: 12 Años
Ritmo Menstrual: Regular con un ciclo de 28 días / duración 4 días
IRS: 21 Años
N.º De Parejas: 1
G: 0
FUM: 06-03-2023
FPP: 13-12-23
MAC: No Refiere
PAP:2022 Sin Hallazgos Patológicos
Controles prenatales: 1 Sin Hallazgos Patológicos
Examen Físico General
Paciente gestante en decubito dorsal, activo, en regular estado general, fascies algida, con piel y mucosas humedas normocoloreadas,
lucido, orientado en las 3 esferas mentales.
Signos Vitales
PA: 110/70mmhg
FC: 85 Lpm
FR: 20 Rpm
T° Oral: 36.2°C
SaO2: 90 % Sin Aporte
Peso: 55 Kg.
Talla: 1.50 M
IMC: 24 Kg/M2
Examen Fisico Segmentario:
Cabeza: Eucefalo, no se evidencia depresiones ni abombamientos patológicos.
Cara: Simétrica, globos oculares simétricos, móviles, pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras blanquecinas.
Nariz: pirámide nasal central, con fosas nasales permeables.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplatados con conductos auditivos externos permeables.
Cavidad Oral: Con mucosas hidratadas normocoloreadas, lengua central, móvil, piezas dentales en regular estado de
conservación.
Cuello: Cilindrico, simétrico, móvil, sin adenomegalias palpables.
Torax: Simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación conservadas, vibraciones vocales presentes
Pulmones: Con claro pulmonar presente en ambos hemitórax, murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Corazon: Ruidos cardiacos ritmicos normofoneticos no se auscultan sobreagregados.
Mamas: Simétricas con pezones y aereolas hiperpigmentados no se evidencia secreciones patológicas, no dolorosa a la
palpación no se evidencia nodulaciones
Abdomen: plano, RHA + normoactivos, blando, depresible, no es doloroso a la palpación superficial, doloroso a la
palpación profunda en hipogastrio, no se palpan visceromegalias, sin datos de irritación peritoneal.
Genitourinario: genitales femeninos externos acordes para la edad y sexo, labios mayores y menores
hiperpigmentados, vulva húmeda, entreabierta.
A la especuloscopia: paredes de la vagina sin lesiones aparentes, cérvix rosado, sin lesiones aparentes, Orificio
Cervical Externo cerrado.
Al tacto vaginal: vagina húmeda, con paredes elástica, amplia, signo de Chadwick +, Cérvix posterior, blando, signo de
Hegar (+). A la palpación bimanual útero en anteversión, de aproximadamente 10cm x 6cm, anexos libres sin presencia
masas patológicas, no dolorosa a la movilización, orificio cervical externo cerrado, al guante explorador se evidencia
escaso debito hemático oscuro proveniente de útero, no fétido, sin presencia de coágulos.
puntos ureterales superiores y medios negativos, puño percusión bilateral negativa.
Extremidades: Superiores e inferiores simétricas, moviles, con tono y trofismo conservado.
Neurológico: Vigil, orientado en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15.
Impresión Diagnostica:
Primigesta nulípara
Embarazo de 10,2 semanas por FUM
Síndrome doloroso abdominal ginecológico
Hemorragia de la primera mitad del embarazo
LABORATORIOS:
Hemograma:
Serie roja: VN
Serie blanca: VN
Perfil de coagulación: VN
Recuento De Plaquetas: En Parámetros Normales
Tiempo De Coagulación: En Parámetros Normales
T.De Sangría: En Parámetros Normales
T. Protombina: En Parametros Normales
T. De Tromboplastina Parcial Activada: En Parametros Normales
Química sanguínea: VN
Glicemia
Creatinina
Urea
Prueba rápida para VIH: (-)
VDRL: Negativo
Cuantificación de BHCG: mayor a 1000 UI /l
Grupo sanguíneo y factor RH: ORH+
Examen general de orinal: Sin hallazgos patológicos
Aspecto: translucida
Olor: suigéneris
Color: amarillo ambar
Espuma: fugaz
Densidad: NV
pH: 6
Nitritos: negativo
proteínas: negativo
glucosa: negativo
Glóbulos rojos: negativo
Glóbulos blancos: <5 cel/camp
Bacterias: AUSENTE
Células epiteliales: 4-6 cel/camp
Urocultivo + antibiograma
GABINETE
Ecografía transvaginal:
PUV con 10 semanas por ecografía
FCF presente de 150 lpm
Se evidencia al útero, corion, saco gestacional, saco vitelino, y al producto. además, se distingue colección
anecogénica en el espacio formado por el corion y el endometrio compatibles con hematoma subcorionico
marginal con un volumen de 5 cc
Normohidramnios
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
AMENAZA DE ABORTO POR HEMATOMA SUBCORIONICO
Indicaciones:
1) Internación
2) Dieta corriente
3) Reposo absoluto
4) CSV + sangrado transvaginal c/6hrs
5) Venoclisis
Solución
6) Sol Fisiológica 1000ml EV c/12hrs (2000)
7) Sol Fisiológica 1000ml EV c/12hrs
8) HBB 20 mg EV STAT luego para c/8hrs x3 dias
9) Indometacina 100mg VR (1/3)
10) IC con ginecoobstetricia
11) Comunicar Cambios
