NSS: 0521-9538-203 AGREGADO MEDICO: 1F1995OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
REINA VIVIANA MARTINEZ SANCHEZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: MASR950724MPLRNN01 SEXO: FEMENINO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DELEGACION: PUEBLA
UNIDAD: UMF NO. 2 CVE PTAL. 280121252110
CONSULTORIO: 9 TURNO: VESPERTINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: INE
TEMPORAL PARA EL TRABAJO NUMERO DE IDENTIFICACION: 1209262862
SERIE Y FOLIO ZZ191414
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UFM No: 2 1 Puebla ZZ191414
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 2 Puebla EXPINS AYUDANTE DE ALMACEN
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL Dos 2 31/05/2024
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 31/05/2024
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
JEANNET LUGOS CASTILLO 99211649 NO APLICA NO APLICA
PACIENTE
COPIA PATRÓN
Fecha de impresión: 31/ 05/ 2024 15:10:53
