UNIVERSIDAD CENTRAL
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
CENTRO DE ALTO RENDIMIENTO
ACADEMICO
HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA
PACIENTES HOSPITALIZADOS, DE CONSULTA O DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
No. Historia:
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Fecha: 24-08-24 Hora inicio: 09:00 AM Conclusión: 10:00 AM
Número de Historia: 1 Lugar y fecha de nacimiento: El alto 07-06-1999
Apellidos y nombre del paciente: MANACES SEBASTIAN GEMIO GRAJEDA
Procedencia: BOLIVIANO C.I. 4567338
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Sexo: MASCULINO Edad: 25 AÑOS Estado civil: SOLTERO
Dirección: Zona villa dolores AV. Ballivian Calle 4 #420
Telf./ celular: 75290571 Email: sebasmanagg420@[Link]
Profesión/ocupación: MINIBUCERO
Régimen de salud: NINGUNO Tipo: ORH+
Escolaridad: BACHILLER Lateralidad: DIESTRO
Profesional tratante: Telf.:
Acudiente y/o acompañante: Telf.:
Dirección:
Diagnóstico Médico:
Motivo de PACIENTE REFIERE DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO A NIVEL DEL GLUTEO,
consulta:
MUSLO, PANTORRILLA Y EN OCASIONES EN EL PIE, EN LA ACTUALIDAD PRESENTA HORMIGUEO Y
DEBILIDAD MUSCULAR QUE AFECTA SU DESPLAZAMIENTO Y ACTIVIDADES COTIDIANAS.
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente varón de 25 años, minibusero de profesión, presenta dolor en el glúteo, muslo, pantorrilla y en ocasiones hasta el pie
específicamente del lado derecho. Refiere que el dolor comenzó hace un mes después de haber sufrido un barquinazo durante
el transcurso de su ruta. En la actualidad, el paciente menciona hormiguero y debilidad muscular en el segmento afectado, el
tipo de dolor es irradiado y se describe como grave, según la escala de Evaluación Visual Analógica (EVA), el paciente
califica su dolor con un nivel de 6 al tratar de realizar movimientos de su vida laboral y cotidiana específicamente durante su
desplazamiento, agacharse y cambiarse de ropa. Paciente indica haber sentido molestias previas al barquinazo durante su
actividad laboral al realizar movimientos repetitivos durante el traslado de llantas a las que no le dio importancia ya que lo
asocio con el cansancio
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
PATOLOGIA DESCRIPCION
RESFRIADO COMUN(FRECUENCIA) EL PACIENTE REFIERE QUE TIENE RESFRIOS CADA 6 MESES
APROXIMADAMENTE
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS NO REFIERE NINGUN TIPO DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA
GASTROINTESTINALES NO INDICA SUFRIR NINGUN TIPO DE PATOLOGIA
ENDOCRINOMETABOLICO NO REFIERE NINGUN TIPO DE ENFERMEDAD
ENFERMEDADES INFECCIOSAS NO REFIERE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDADES CARDIACAS NO INDICA NINGUNA PATOLOGIA CARDIACA
ENFERMEDADES RENALES NO REFIERE TENER HISTORIAL DE ESTA ENFERMEDAD
HIPERTENSION ARTERIAL NO REFIERE TENER PROBLEMAS DE PRESIÓN
ENFERMEDADES VENEREAS NO REFIERE
NEUROLOGICO NO REFIERE TENER PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS
NO PATOLOGICOS
NO PATOLOGIAS DESCRIPCION
TOXICO NO REFIERE
ALERGICOS PRESENTA ALERGIA AL COCO
FARMACOLOGICOS DICLOFENACO SODICO Y COMPLEJO B
ALIMENTACION 5 VECES AL DIA
Observación
Consume alimentos altos en grasa y carbohidratos, además de azúcares en gaseosas
durante y después del trabajo
DIURESIS 4 VECES AL DIA
CATARSIS 2 VEZ AL DIA
ACTIVIDAD FISICA 1 VECES AL DIA
HORAS DE SUEÑO 8 HORAS DE SUEÑO
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SERVICIOS BASICOS AGUA, LUZ, GAS
CASA PROPIA NO CUENTA CON CASA PROPIA
CASA EN ALQUILER DEPARTAMENTO PEQUEÑO
ANTECEDENTES FAMILIARES
PATOLOGICOS DESCRIPCIÓN
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS NO REFIERE TENER NINGUN TIPO DE ENFERMEDAD
GASTROINTESTINALES NO REFIERE
ENDOCRINOMETABOLICO NO INDICA NINGUN TIPO DE HISTORIAL FAMILIAR
ENFERMEDADES INFECCIOSAS NO REFIERE
ENFERMEDADES CARDIACAS NO REFIERE TENER PROBLEMAS CARDIACOS
ENFERMEDADES RENALES NO REFIERE
HIPERTENSION ARTERIAL NO PRESENTA HISTORIAL FAMILIAR
ENFERMEDADES VENEREAS NO REFIERE
ANTECEDENTES MENCIONA QUE EL PADRE PADECE DE HERNIA DISCAL Y HABITOS DE VIDA
TRAUMATOLOGICOS ESPONDILOLISTESIS HACE 5 AÑOS
SI NO DESCRIPCION
PRACTICA ALGUN DEPORTE X NO PRÁCTICA DEPORTE
CON QUE FRECUENCIA LO PRACTICA X NINGUNA
CUANTOS AÑOS LO REALIZO X NINGUNO
PRACTIVA ALGUN DEPORTE A NIVEL X NINGUNO
COMPETITIVO
CON QUE FRECUENCIA SEMANAL LO CADA FIN DE SEMANA
PRACTICA
HORAS AL DIA DE ENTRENAMIENTO X NINGUNO
CUANTOS AÑOS LO REALIZO X NO DE FORMA PROFESIONAL
ENTRENO EN UN GIMNASIO X HACE 2 AÑOS ATRÁS
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FRECUENCIA SEMANAL DE LO REALIZABA 2 HORAS AL DIA Y 4 DIAS
ENTRENAMIENTO A LA SEMANA
CUANTOS AÑOS LO REALIZO 1 AÑO DE FORMA INTERMITENTE
TRABAJA FUERZA CON PESOS LIBRES X Aumentaba gradualmente el peso
TRABAJA FUERZA CON MAQUINAS X Hacia énfasis en espalda, tren superior y tren
inferior
MAPA CORPORAL
El paciente presenta un dolor cronico e intenso, con una intensidad evaluada en la Escala de Evaluación Visual Analógica
(EVA) de 6 sobre 10, indicando un nivel moderado de malestar. Este dolor se localiza principalmente en la región lumbar baja,
por encima del gluteo, irradiándose hacia el muslo, pantorrilla y a veces el pie; este no desaparece al estar en reposo.
Estas molestias no solo limitan la capacidad del paciente para realizar sus tareas laborales habituales, sino que también
interfieren directamente con su habilidad para desplazarse y sus actividades cotidianas, como agacharse o alzar cosas, incluso
cambiarse de ropa interior o pantalones.
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA 86 pulsaciones x min
FRECUENCIA RESPIRATORIA 18x min
PRESION ARTERIAL 120/ 80 mmHg
SATURACIÓN DE OXIGENO 93 %
TEMPERATURA 37.0°C
PESO 81
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TALLA 1.71 cm
IMC 27.7
