Micosis subcutáneas
Parte más interna de la piel por eso se denominan profundas
Algunas de estas pueden afectar → fascias músculos, huesos, articulación e
inclusive órganos ( depende inmunología y clínica)
Hongos pueden llegar por proceso de inoculación traumática ( todas comparten
esto )
Consideradas enfermedades ocupacionales , y van a depender del nicho
ecológico del MO, el suelo es con distintas características + la vegetación que lo
rodea
Por lo del nicho tambien es exposicional • Nicho ecológico → suelo o tierra → exista materia orgánica sobre
todo vegetal , tambien se encuentra en algunos árboles y grama →
Afecta a px inmunocompetentes/ inmunocomprometidos ( exacerbación, sobre
todo si afectada inmunidad celular) esto se considera reservorio y vector infeccioso
• Por eso micosis ocupacionales → personas que trabajan con
No se transmiten de persona a persona, se ha visto casos de zoonosis
→ estan más
madera, leñadores, trabajan campo, cultivos, etc
Actualmente cinco micosis de distribución universal todas se encuentran en expuestos al hongo en su nicho
Colombia • Si embargo una persona ajena a estas ocupaciones , que se exponga
al nicho, y por inoculación traumática, el hongo se puede presentar
Predominan todas en estratos socioeconómicos bajos
• Nichos ecológicos → sur América, centro América, África sobre
todo medio y centro, pequeña parte Europa y Asia
• En lugares como norte América y Canadá → no se ha encontrado
como tal nichos ecológicos del hongo, pero si se ha visto la
enfermedad ( distribución de casos) y normalmente se consideran
micosis importadas
• Cronomicosis → enfermedad huérfana y de estratos bajos
• Predomina en clima tropical y subtropical, húmedas y cálidas,
algunos géneros con climas secos con rango de temperatura 25c a
30c
• Via de entrada exclusiva de piel → herida preexistente, heridas con
paja o astillas → Conidias ( r. asexual en su forma filamentosa en el
suelo ) → se transforman en célula muriformes o fumagoides (
forma parasitaria) y confirman el dx
• Rara ve en hueso px gravemente inmunocomprometidos sobre todo I.
• Mayor distribución universal → esporotricosis , pero en Colombia celular
ligera prevalencia cronomicosis • Zonas anatómicas afectadas:
o Miembro inferior → 50-60% casos reportados a nivel
Cronomicosis mundial → por cuestiones del nicho y ocupación
o Miembros superiores
• Entrada por inoculación traumática o Rostro
• Naturaleza crónica → px puede demorar años y si estado de salud no o Tronco , pecho y espalda
se ve afectada o presente MC como fiebre, adenopatías etc como en o Zona inguinal y glúteos → por el lugar del nicho , si es de
el caso de sobreinfecciones o mal tto estrato bajo y no tiene donde ir al baño, hace en estos
• Mas estricta subcutánea que existe lugares y se limpian con las pajas hojas secas y se laceran
• No transmisión persona a persona y si hay presencia del hongo se transmite
• Micosis única ocasionada por hongos filamentosos dematiáceos ( 4 • Factores asociados al paciente
géneros y al interior de estos hay especies asociadas) ▪ Ocupación
o Fonseca ( mayor distribución universal y muy común en ▪ Con la condición clínica e inmune →
Colombia) → las especies representantes → F.pedrosoii predisposición genética asociada al Ag HLA-
(una de las más virulentas y resistentes a los AF) ( en A29
Colombia) , F.monophora y nubica ▪ Incidencia mayor en hombres → por lo de
o Cladophialophora → carrioni
ocupación y con la condición fisiológica →
o Phialodophora → verrucosa
hongos tienen receptores hormonales
Mayor frecuencia e incidencia a nivel mundial
(hormonas femeninas retrasan o inhiben el
o Rinocladiella → aquaespersa
proceso de conversión a la parasitaria)
o Literatura menciona otros pero muy esporádicos
• Grupo etario
•
o No afecta RN o neonatos
o No se ve en niños
o Preferencia adulta por 3 a 4ta década de la vida ( pico
etario) → asociado ocupación
o Poca frecuencia < 15 puede darse esporádicamente
o No hay predominio asociado a raza o grupo étnico
Patogenia
o Debe estar una persona susceptible
o Presencia de hongo en su nicho en una buena dosis
o Laceración en piel o herida expuesta para que hongo pueda ingresar
Conidias ingresan
De forma lenta y progresiva se transforma en celulas muriformes en tejido
subcutáneo
Se forman pequeñas pápulas
Suele ser asintomático, algunos px refieren dolor o prurito , no hay sintomatología
típica
La primera lesión se inicia precisamente en el sitio de la inoculación, como un
pequeño nódulo, que crece con lentitud hasta formar extensas placas de
aspecto verrugoso
Una vez pasados meses → se forma nódulo → hay cantidades moderadas forma
parasitaria → empiezan la presentación clínica
1. Lesiones noduloescamoso ( presentación nodular)→ se va formando
costra color café ( ojo para la toma de muestra y dx)
Presentaciones clínicas asociadas a estado inmune +
2. Lesiones tipo placas → se comenzó a fibrosa lesión y a formar costra
a. Eritema escamosa o Lesiones verrucosas y tumorales → se observan muchos elementos
b. Eritema costrosa fúngicos y formas parasitarias → respuesta Th2 ( generalmente px
3. Aspecto verrucoso como de coliflor y si observamos las costas de color con inmunodeficiencia celular)
café o negro en toda la superficie y es muy característico de esta o Placas y lesiones nódulo escamosos → se observan menos
enfermedad ( son las más características de la enfermedad y se presentan elementos fúngicos→ respuesta Th1
mas de cintura hacia abajo)
4. Aspecto tumoral → masas prominente, papilomatosas, a veces lobulados
y en algunos lados verrucosas, característico puntos cafés o negros
5. Placa cicatrizar → generalmente por un mal tto o inadecuado (presentación
clínica empieza a involucionar y ocurre la atrofia de la piel, secuela
permanente, quedan puntitos estos para siempre) curan con cicatrices
atróficas y acrómicas
fibrosis es un proceso que evita la penetración de los fármacos e influye de
manera directa en la baja respuesta a los tratamientos.
Puntos negros donde más se concentra → celulas muriformes → entonces de
Con respecto a la fibrosis → hongo al llegar al tejido subcutáneo estimulan el
acá debe tomarse la muestra ( biopsias)
TFG-B (factor del px) y este en gran cantidad lleva a → fibrosis de tejido e
inmunosupresión local
Las mediciones terapéuticas de este factor → seguimiento para evaluar la
respuesta terapéutica ( si hay buena respuesta , disminuye fibrosis, menos
formas micoticas, etc)
El patrón clínico de lesiones cutáneos → no se relación con el agente etiológico
Lesión se relación más estado inmunológico
Proteína producida por el hongo → piridinolina → fibrosis de la dermis y tejido
subcutáneo, inmunosupresión local y se asocia a una baja respuesta a la terapia
Que puede suceder en un px con largo tiempo de permanencia de la enfermedad
O tto inadecuado o Se usa sobre todo si es difícil conseguir AF
o Anfotericina b ( compromiso de inmunidad celular o lesión muy
invasiva) sola o + 5-flurocitosina → sinergia
Cronoblastomicosis, llegar al aspecto tumoral o sobreinfectarse sobre todo si Tasa de éxito de la terapia depende:
está a nivel de pie ( si huele se asocia a bacterias) o linfostasis, a veces se asocia
a elefantiasis o Del hongo → c.carrioni más sensible que F.pedrosoi
Ulceran → infección agregada → linfostasis → fibrosis → elefantiasis o De la severidad de la enfermedad
o Del antifúngico o procedimiento utilizado
En algunos casos se puede dar una transformación maligna especialmente en px
con dx largo de la enfermedad, problemas con el tto ya sea inadecuado o se Criterios para dar culminado el tto
suspende o entre otras
o Clínico → reemplazo de tejido
o Micológico → ausencia de cels. Fumagoides y 3 cultivos
Carcinoma epidermoide
consecutivos negativos
o Histológico → ausencia de la fase parasitaria, inflamación crónica y
fibrosis
Morfología
Dosis y tiempo de tto
El desarrollo de la inmunidad en la cromoblastomicosis está
o Adecuarse a cada paciente
mediado por una serie de procesos complejos, en donde la
o A la cura clínica y microbiológica
mediada por células, aunque más tardío, tiene la mayor
relevancia. Si bien es cierto que hay pequeñas variaciones
reacción fibrótica intensa inducida por tto incompleto → cicatrización → alta
dependiendo de los agentes etiológicos, en general la respuesta
frecuencia a de lesiones cicatriciales
es similar, con el desarrollo de anticuerpos específicos,
participación de interleucinas (IL-2 e IL-10), interferón-γ y factor Hongos filamentosos ( así se encuentran en su hábitat) y de color café por la
de necrosis tumoral-α melanina
Las células dendríticas o epidérmicas de Langerhans son la
Esporotricosis
primera línea de defensa y pueden responder de manera
• Causada por hongos dismórficos hialinos
diferente a los conidios y células meristemáticas; son las que
llevan a cabo el reconocimiento de los elementos fúngicos • forma filamentosa ( en el ambiente a temp ambiente( y levaduriforme
(después del inóculo), lo que genera fagocitación y destrucción. ( a temperatura ambiente, pero en el cuerpo)
Los antígenos conidiales pueden presentarse a las células T, • Se considera un complejo de hongos → x estudios genéticos y
que activan las células B para producir anticuerpos específicos. moleculares → sporotrix shenckii: compuesto por 4 spp cripticas (
Una vez que se establece la enfermedad y hay presencia de microbiológicamente indiferenciados, solo diferencias moleculares y
células muriformes (por dimorfismo), aunque no haya genéticas) → las mas sobresalientes → s. shenckii, brasiliensis,
fagocitosis, las células T naive se activan y proliferan, globosa y lurei
amplificando la respuesta inmune.
Epidemiologia
Por otra vía, se pueden reconocer los conidios (después de
inoculación) mediante las células dendríticas, a través de
Lectina C, Mincle y Dectina-2; sin embargo, ésta conduce a la
activación de las células T con la proliferación de Th1 y células
Th17, mientras que la señalización por Mincle inhibe el mismo
proceso, en una clara demostración del antagonismo de la
respuesta inmune después del reconocimiento de hongos.
Tratamiento
o Bajos índices de curación
o Se considera enfermedad huérfana, sin estudios controlados
o No existe tto estándar, varia con la especie, grado de intensidad,
infección bacteriana agregada, respuesta inmune individual Mayor distribución universal → se ubica en climas más subtropicales, sin
embargo, el coso del complejo tiene temp ideal de crecimiento es de climas
Básicamente → tto ensayo y error templados ( 20-25 c) pero este es termo tolerante Ph: 3,5 -9,6
o Esto es inmunocompetente o en inmunocomprometidos con lesión No todas las SPP cripticas tienen la misma ubicación geográfica
localizada → Tto quirúrgico, electrodesecacion, criocirugía con
nitrógeno líquido ( de los mejores), laser CO2 En Colombia todas menos brasiliensis
Esto puede hacerse solo o en asociación a antifúngicos sistémicos → azoles Shenckii → norte, centro y sur América, África y parte de Asia
triazólicos (itraconazol) o terbinafina ( alilamina)
Globosa → distribución universal el mismo del otro
Terapia coadyuvante
Lurei → sur de norte de América, centro y norte de su América
o Calciferol o vitamina D
o Yoduro de potasio
Reservorio → suelo, vegetación bajita, pasto, heno, musgos, plantas Patogenia
ornamentales → ocupación se amplía → cultivadores de flores, floristerías,
invernaderos, sobre todo los que trabajan con bonsáis, madera seca o guacales,
etc
Tambien se considera zoonosis → vectores biológicos, y en Brasil se ha
demostrado que gatos pueden transmitir enfermedad (solo ha sido descrito en
Brasil por la brasiliensis)
Gato puede ser un vector biológico → gatito lleva Conidias en sus uñas y al
arañar a la persona dejan las Conidias a nivel de piel
Tambien armadillo
Frecuentes en epidemias familiares cuando el hongo se encuentra en una fuente
común
COMO SE ADQUIERE → x contacto con el hongo en su nicho, a través de
vectores biológicos o transmisión directa por animales ( gatos)
Principal vía cutánea → a través de traumatismos, picaduras de insectos,
mordeduras de roedores, accidental en laboratorio
Dependiendo condición clínica → inmunosuprimido ( celular) → puede ingresar
por piel o vía respiratoria alta ( desencadena primero micosis pulmonar primaria ,
que, por diseminación linfática y hemática, va a tejido subcutánea causa
esporotricosis secundaria), tambien puede llegar a otros órganos .
En el caso de inmunocompetente → es por piel → esporotricosis subcutánea 1. Forma infectante micelial → conidias
primaria → como mucho afecta musculo, seccionalmente huesos o 2. Una vez conidias llega vía linfática se transforma en levadura en colilla de
articulaciones cigarrillo ( forma parasitaria ) ( esto es a 37 c)
Proceso subagudo o crónico Desde el punto de vista clínica → por la entrada puede ser
Subcutánea a profunda Pulmonar → neumopatía ( inmunosuprimido) afectación pulmonar primaria →
regresión espontanea ( en inmunocompetencia) o progresiva y este por vía
Afecta piel y ganglios linfáticos en forma de nódulos y gomas ( a medida que viaja hematógena o linfática puede dar la esporotricosis subcutánea secundaria
por sistema linfático va inflamando ganglios ) , el hongo cuando ingresa en el
tejido subcutáneo tiene afinidad por este Cutánea → tanto inmunocompetentes o suprimidos → esporotricosis
subcutánea primaria y esta puede ser:
Px puede tener → febrículas o ganglios se pueden inflamar, ulcerar, doler, drenar
esto puede hacer que este acuda más pronto a consulta Según clasificación inmunológica ( inmunocompetentes) px normergicos y
perergicos respuesta Th1
Zonas anatómicas afectadas
• Fija
Extremidades inferiores → por contacto con nicho • Linfagitica → más característica enfermedad → va inflamando
ganglios , formando nodulaciones que puede estar cerradas o
Extremidades superiores, casi misma proporción
ulcerase y drenar liquido serosanguinolento , y esta puede ser
Tronco rara vez
Rostro sobretodo en pediátricos
Factores asociados → ocupacionales
Propios del paciente → inmunodeficiencia ( mas que todo en diseminación ) → o Múltiple
estados que llevan a esto → desnutrición, alcoholismo, diabetes, neoplasias
hematológicas, trasplantes, uso de inmunosupresores → exacerban y diseminan
→ sangre, SNC , testículos, sistema genito urinaria, vísceras, corazón, senos
paranasales, riñones y tiroides
Se dice que afecta hombres como mujeres por igual esta varía según condición
ocupacional
Empiezan a aparecer costras en superficie de la lesión
Grupo etario → no afecta RN o neonatos → picos etarios → 5-15 años (30%) 16-
35 años ( 50% pico más alto) , después 35 puede dar, pero menos incidencia
o Mielomatoide
No relación con raza o grupo étnico
Tratamiento
• Yoduro de potasio → no es AF
• Itraconazol → sobretodo px Th1 , px linfagiticos o diseminados,
escasos efectos colaterales y promedio de 4-6 meses
• Anfotericina B → px Th2 y diseminados ( sistémicas) , sobretodo con
compromiso óseo visceral o pulmonar
• Terbinafina → se suele usar en niños y tiene menos efectos
Se parece al micetoma
colaterales
• Sulfametaxol- trimetropin se puede asociar al yoduro → No af
o Verrucosa
buenos resultados en px Th1y con subcutáneas osteoarticulares
Se tiende a aparecer placa cicatrizal de la cronomicosis • Calor local o hipertermia → mujeres embarazadas ( no se puede dar
azoles, entonces anfotericina b corre riesgo ) o se usan baños a mas
Por eso hacer examen directo o biopsia par dx diferencial de 40 c grados porque hongos no crecen a mas de esta temperatura,
en la piel afectada con nodulaciones, por 15-20 minutos , 2-3 veces
al día esto evita diseminación y dar tto posparto
• Crioterapia → casos refractarios al tto, ayuda en tto concominante
ya que ayuda mejorar penetración AF, tambien se usa casos iniciales
Micetomas
• Micosis subcutánea más inflamatoria
• Afecta tambien musculo, articulaciones, hueso etc y e
o Curación espontanea
inmunosuprimidos órganos internos
Px anérgicos e hipéricos → respuesta Th2
hace fistulas en tejido subcutánea o musculo → drena liquido serosanguinolento
que elimina granitos que son importantes para el estudio microbiológico y
• Superficial
establecer el dx
• Sistémica
en px inmunosuprimidos → vísceras y pulmón
Y puede ser
• Se dividen en
Primaria
1. Hongos filamentosos , no hay levaduras que ocasionen
Secundaria esta
Si es causada por h.filamentoso o dematiáceos →
Dx se hace por → cultivo o biopsia eumicetomas
Tambien por hialinos
Cultivo → criterio dx absoluto
2. Bacterias → géneros nocardias, actinomadura,
Examen directo no valor dx → levadura no esta superficialmente en pie, esta en streptomyces ( bacilos gran+ en la tierra) →
linfa en los ganglios actinomicetomas
Tto distinto según etiología
Para estos px es de utilidad → prueba de intra dermoreaccion
Epidemiologia
Tto de primera elección → yoduro de potasio e itraconazol
Epidemiologia es parecida en ambos grupos
• Distribución universal
• Sobretodo tropical y subtropical, climas secos , cálidos, mas cercano
al paralelo al trópico de Cancer que el de capricornio, temperatura
entre 20-40 c grados
• Alta incidencia → centro América, sur América, África, india
• Vive suelo, vegetación y madera húmeda o seca
• Ocupacional → leñadores, trabajan tierra, ama de casas
• Solo ingreso por inoculación traumática o herida preexistente ,
tambien por picaduras , mordeduras de animales
Se dice que personas pateadas por mulas y caballos → desencadenan
Se cree que la exposición a grandes números de conidios favorece a la infección eumicetomas o actino micetomas según que tengan los animales en su casco
y que la exposición a pequeñas cantidades de esporas en áreas endémicas contaminación directa con tierra
confiere inmunidad, lo cual esta determinado por la hipersensibilidad por la
esporotricina • Exposicional por viajes
• Puede ser subagudo ( > actinomicetomas) crónicos ( > eumicetomas)
Prueba esporotricina → mide inmunidad celular → px con prueba positiva se • Proceso inflamatoria progresivo
infectaron, pero pueden no haber expresado la enfermedad → sobretodo en px • Zonas anatómicas afectadas
que viven en zonas endémicas o Pie
o Miembros inferiores
o Espalda y hombros sobretodo leñadores
o Cara
o Tronco
• Factores asociados → ocupacional y exposicional
Para exacerbación → estado nutricional, higiene y salud general
incluyendo incidencia
El compromiso inmunidad celular → diseminación pulmones,
vísceras y órganos internos
• Mas frecuente hombre que mujeres por factor ocupacional y
Hacinamiento o niveles socioeconómicos bajos es mayor
• No preferencia raza o grupo étnico
• Grupo etario → pico 30 y 50 años, menores 30 excepcional y mas de • Menos frecuente en Colombia
50 se puede dar, pero no misma incidencia del pico • Ocasionado por hongo filamentoso hialino → lacazia loboii
• OMS incluyo en las enfermedades con prioridad de atención → por el • Hongo no se ha podido cultivar ni aislar de un nicho ecológico ,
proceso inflamatorio progresivo crónico, puede ser tanta que puede no se conoce forma infectante , solo se conoce forma infectante
llegarse a la amputación de la zona que es una levadura globosa que forma cadenas
• Estimado distribución geográfica → por reportes de casos
• En Colombia sobre todo sur , en la cuenca amazónica, se asocia
a delfines
• Tambien en Brasil, Perú, ecuador, Venezuela y argentina
• No en Asia y Europa, Norteamérica, algunos nichos en África,
• Baja virulencia y termolábil ( no se ha encontrado a más de
tejido subcutáneo)
• Afecta áreas del cuerpo más frías → orejas, superficie de los
pies, etc
• Por topografía puede ser → localizada, multifocal y diseminada
• Por morfología → queloidea, infiltrante, gomosa, ulcerada
verrugosas y nodular ganglionar
Granitos → crecimiento masivo de bacterias o bolita fúngica → por eso en toma
de muestra solo tomar de estos granos para diferenciar de un eumicetomas del
actinomicetomas
Importante estudios radiológicos → ambos agentes etiológicos → acción
osteolíticas ( alteración ósea depende de la oste filia y reacción entre huésped y
parasito)
Tratamiento
• Depende de agente etiológico
• Del grado de avance del proceso ( cronicidad y extensión)
• Condiciones del px Tto depende presentación
Eumicetomas En quirúrgico → px queda sin el lóbulo de la oreja
• Según localización , en términos generales se tratan de medios Mejor resultado con antibióticos
quirúrgicos incluyendo amputación conviene usar coadyuvante
Ketoconazol tópico e itraconazol sistémico
itraconazol ( no en embarazados)
• Primera elección → anfotericina B ( px inmunosuprimido o proceso Posaconazol → segunda generación sistémico
muy exacerbado) o con resistencia al itraconazol
• Nuevos triazoles sistémicos → voriconazol, Posaconazol e Combina antibiótico y antifúngico → buenos resultados
isavuconazol
Actinomicetomas
• Extirpación quirúrgica contraindicada → puede metastatizar o
diseminarse por vía H o L
• Esquema mas empleado DDS +TMP-SMX si n no hay respuesta
amoxicilina con ácido clavulonico o clindamicina y quinolonas
• Aminoglucósidos → amikacina → casos de localización difícil , de
mal pronóstico causados por nocardias
Lobomicosis
• Afecta mas sexo masculino
Zonas de países donde px se enferma → agua hay mucha humedad, aguas
salobres
Dapsona antibiótica
No afecta niños pequeños, no se ha visto mayores de 70 , afecta más que todo
20-30 y se ha evidenciado hasta los 60 Zonas anatómicas infrecuentes sobretodo deficiencias inmunidad celular
Ocupacional → pescadores ( > piernas) y campesino que cultivan alrededor de
estos cuerpos de agua, reciente en soldados de regiones del choco y cauca
Periodo de incubación desconocido
La padece humano y delfín
Se han comunicado en zonas selváticas, casos por mordeduras de serpientes,
piquetes de insecto o diversos traumatismos con contacto con nicho ( todo esto
desde punto de vista molecular y presentación enfermedad)
Rinosporidiosis
• Infrecuente en Colombia
• Protozoaria
• Antes según por rinosporidum seeberi → como no se podía
cultivar , por pruebas moleculares era más compatible con
protozorias
• Distribución geográfica con base presentación clínica ,
Colombia foco endémico a nivel mundial , Centroamérica,
África, inicia, Europa y sur América sobretodo Brasil, ecuador y
argentina con algunos focos endémicos, islas caribeñas
• Afecta las conjuntivas → mucosa nasal ( pólipos) y conjuntival
• Seccionalmente px inmunosuprimido mucosa bocal sobretodo
en lengua se forman pólipos bastante vascularizados , sangran
bastantes, muestra no debe tomarla bacteriólogo
• No compromete vida del px
• Cuerpo de agua dulce
• Se ha visto en patas del ganado vacuno, caballos, etc que se
acercan a cuerpos de agua dulce a tomar agua y gente que se
baña en ríos
• Afecta cualquier raza y grupo étnico
• No afecta RN y neonatos
• Niños incidencia alta
• Pico etario 20-40 años de vida
