ESTRABISMO - MANUAL DE OFTALMOLOGÍA PARA EL MÉDICO FAMILIAR

ESTRABISMO

Introducción El estrabismo es un campo complejo de la oftalmología. El diagnóstico precoz es crucial para referir
al oftalmólogo.

Conceptos de ● Ortoforia: Ojos alineados, no se desvían al ocluir uno.

Alineación Ocular ● Heteroforia/Foria: Ojos alineados, pero se desvían al ocluir uno.
● Heterotropía/Tropia/Estrabismo: Desviación manifiesta de uno o ambos ojos.

Tipos de 1. Estrabismo Alternante: Alterna fijación en ambos ojos.

Estrabismo 2. Estrabismo Monocular: Siempre el mismo ojo fija.
3. Estrabismo Intermitente: Desviación no permanente.
4. Estrabismo Concomitante: Desviación constante.
5. Estrabismo Incomitante: Ángulo de desviación varía.

Movimientos Ducciones: Movimientos monoculares (aducción, abducción, elevación, depresión).

Oculares Versiones: Movimientos binoculares sincrónicos en la misma dirección.
Vergencias: Movimientos binoculares en direcciones opuestas.

Tipos de Convergente (Endotropias):

Estrabismo ● Congénita: Esotropia clásica, Síndrome de Duane, etc.
● Adquirida
● Comitante: Acomodativa, Refractiva, etc.
● Incomitante: Restricción del recto medial, etc.
Divergente (Exotropía):
● Primaria: Intermitente, constante.
● Secundaria: A cirugía o evolución de estrabismo convergente.
Vertical:
● Hipertropias, desviación vertical disociada.

Ambliopía Agudeza visual deficiente sin causa obvia, puede ser reversible. Causas incluyen estrabismo, errores
refractivos, anisometropía, deprivación visual.

Exploración y ● Anamnesis: Historia familiar, visual del paciente, variabilidad, etc.

Diagnóstico ● Examen Oftalmológico: Agudeza visual, refracción, fondo de ojo.
Pruebas:
● Hirschberg: Reflejo corneal para detectar desviación.
● Oclusión
● Descubrimiento: Desviación manifiesta.
● Oclusión Alterna: Desviación latente.

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 1

 Síndromes de Síndrome de Duane: Limitación en abducción, retracción ocular, movimientos verticales
Retracción y anómalos.
Fibrosis Síndrome de Brown: Limitación en elevación al aducir, divergencia al mirar hacia arriba.

Diagnóstico Considerar pseudoestrabismos que simulan estrabismo.

Diferencial

LIBRO CTO 2012 - ESTRABISMO

12. 1. Fisiopatología Movimientos oculares.
Cada músculo extraocular tiene una posición diagnóstica en la que su acción es máxima (Figura 12.1), y que es la que se utiliza
para explorar su función.
Si se habla del ojo derecho, éstas son: recto superior arriba a la derecha, recto lateral a la derecha, recto inferior
abajo a la derecha, oblicuo superior abajo a la izquierda, recto medio a la izquierda y oblicuo inferior arriba a la
izquierda. Esto quiere decir que si un ojo no puede realizar un determinado movimiento hacia una de las posiciones
diagnósticas, el músculo lesionado o parético será el que tenga esa posición diagnóstica. Los movimientos del ojo son
los siguientes:

Movimientos Oculares
1. Ducciones: Movimiento que ejecuta un solo ojo.
2. Versiones: Movimientos coordinados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mirada.
3. Vergencias: Movimientos coordinados de ambos ojos hacia distintos campos de la mirada. Son dos tipos:
● Convergencia
● Divergencia
Estrabismo. Terminología
1. Ortoforia: Perfecto equilibrio entre ambos ojos. Ejes visuales paralelos siempre, fijen o no un objeto.
2. Heterotropia o estrabismo: Pérdida de paralelismo entre los ejes visuales. Nunca hay fijación bifoveal.
3. Heteroforia o foria: Estrabismo latente. Se mantiene en paralelismo gracias al estímulo de la fusión en la visión
binocular.
Fisiología del Sistema Visual

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 2

1. Correspondencia retiniana normal: Cuando se fija un objeto con ambos ojos, éste origina dos imágenes en
puntos correspondientes de ambas retinas que se funden en una sola en la corteza cerebral, generando la impresión
subjetiva de que el objeto es visto por un solo ojo.
2. Desarrollo binocular:
● Nacimiento: Madurez visual mínima y plasticidad máxima.
● 10-12 años: Madurez visual máxima y plasticidad mínima. Cualquier alteración en la visión binocular debe
ser corregida antes de esta edad, pues de lo contrario se hará irreversible.
12.2. Ambliopía
Se denomina ambliopía (popularmente ojo vago). de forma genérica, a la presencia de una función visual subóptima en
ausencia de una alteración anatómica que la justifique. En la práctica clínica se suele definir como la existencia de una
diferencia de al menos dos líneas de agudeza visual entre ambos ojos. Sin embargo, la ambliopía afecta a la función
visual en su conjunto (no sólo la agudeza visual). El ojo ambliope, además de presentar un agudeza visual inferior,
presenta muchas veces alteraciones campimétricas, una menor sensibilidad al contraste y es más lento que el ojo no
ambliope. Este fenómeno es conocido como "efecto de aglomeración" o "crowding effect", y es común en personas con
ambliopía.
● Ejemplo: Imagina que tienes un cartel con letras y le pides a una persona con ambliopía que lea las letras en voz alta.
Si las letras se muestran una a una (por ejemplo, "A", "F", "G", etc.), la persona puede identificarlas correctamente. Sin
embargo, si las mismas letras se presentan juntas en una línea (por ejemplo, "AFG"), la persona puede tener
dificultades para identificar cada letra de manera individual y puede confundirlas o no verlas claramente.
● Esto ocurre porque en la ambliopía, especialmente en casos de ambliopía por estrabismo, el cerebro tiene
problemas para procesar las letras cercanas debido a la interferencia visual de los contornos de las letras
adyacentes. En otras palabras, cuando hay varias letras juntas, las "mezcla" y le resulta difícil separarlas
visualmente, lo que reduce la agudeza visual en comparación con cuando las letras están aisladas.
La ambliopía se produce cuando, por algún mecanismo, se altera el desarrollo de la función visual binocular
normal durante el periodo de maduración visual. Afecta a más de un 4% de la población.
Etiología
Su etiología es:
● Estrábica. El ojo desviado es suprimido por el ojo fijador, si esta situación se cronifica
● Por deprivación o desuso. Por alteraciones de los medios transparentes del ojo no se forma una imagen
nítida en la retina, como en las cataratas, las ptosis congénitas, las opacidades corneales, entre otras.
● Ametropías y anisometropías. Debido al defecto de refracción, la imagen formada es de mala calidad.
● Nistágmica. Por mala fijación.
Diagnóstico
Es muy importante realizarlo lo antes posible. Es una de las patologías en las que está justificado realizar cribado (prevalente y
además su tratamiento modifica de forma muy significativa su pronóstico). Por ello, la medición de la agudeza visual
(AV) por parte del pediatra debe formar parte de las revisiones rutinarias del niño sano. Se realiza con distintos optotipos en
función de la edad del niño (Pigassou inicialmente, después la E de Snellen y, finalmente, los optotipos del adulto que
contienen letras o números).
Además, son importantes los test de estereopsis, porque la visión estereoscópica representa el grado más elevado al
que puede llegar la función visual. De tal modo que, si un niño tiene buena visión estereoscópica, quedaría casi
descartado que tenga ambliopía.
Tratamiento
Consiste en la corrección óptica, si es preciso, junto con la oclusión del ojo no ambliope, que debe ser constante y
duradera, y a edades inferiores a 6-8 años, porque más tarde la recuperación de visión suele ser muy pobre. El

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objetivo es estimular las vías ópticas y la corteza occipital dependientes del ojo ambliope y evitar fenómenos de
supresión del ojo dominante sobre el "ojo vago". El método más eficaz sigue siendo la oclusión del ojo dominante con
parche.
Se llama penalización a los métodos complementarios al tratamiento oclusivo, cuya finalidad es disminuir la visión
del ojo fijador (cristal translúcido, aplicando gotas ciclopléjicas o prescribiendo una mayor o menor corrección
óptica) para favorecer la recuperación del ambliope.

RECUERDA. Resulta importante someter a los niños sanos a exploraciones oftalmológicas rutinarias para detectar
y tratar de la forma más precoz posible la ambliopía. El tratamiento más eficaz para corregirla es la oclusión del ojo
dominante

12.3. Estrabismos comitantes

El estrabismo se define como la pérdida de paralelismo entre ambos ojos. Se puede clasificar atendiendo a muchos
criterios. En los estrabismos incomitantes el ángulo de desviación es distinto en las diferentes posiciones de la
mirada, en tanto que, en los estrabismos comitantes, la desviación es similar en las distintas posiciones de la mirada.
Aun a riesgo de simplificar, se puede decir que el estrabismo que aparece en los niños suele ser comitante, mientras que
los estrabismos que aparecen en el adulto (parálisis oculomotoras, estrabismos restrictivos), son con más frecuencia
incomitantes.
Etiología

● Alteraciones neuromusculares idiopáticas. Suponen el 60-65% de los casos. Son modificaciones en los
sistemas supranucleares que supuestamente controlan el paralelismo de los ojos. Son mal conocidas.
● Acomodativos. Representan el 15-20% de los casos, basados en la sincinesia acomodación-convergencia.
Cuando existe Figura 12.2. Estrabismo acomodativo hipermetropía, se produce una excesiva acomodación, lo
que provoca una convergencia excesiva (Figura 12.2).

¿Qué es la Sincinesia acomodativa?

La sincinesia de la acomodación es la concordancia de varios fenómenos para que la visión próxima sea nítida.
Durante la acomodación:
1. Pupilas: Se contraen.
2. Cámara anterior: Cambia de profundidad.
3. Cristalino: Se curva más, aumenta su índice de refracción, y su diámetro frontal disminuye.
4. Músculo ciliar y zónula:
○ Visión cercana: El músculo ciliar se contrae y el cristalino se vuelve más esférico.

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 ○ Visión lejana: El músculo ciliar se relaja y el cristalino se aplana.

● Interferencia sensorial. Por lesión orgánica que impida una correcta AV, como foco de coriorretinitis,
retinoblastoma, entre otros.
● Mecánicos. Por anomalías en los músculos o vainas. En ocasiones, las parálisis musculares pueden curar
dejando como secuela un estrabismo no paralítico.
Diagnóstico
● De visu. Se usa esta expresión toda vez que se quiera remarcar que cuanto se afirma se debe a la visión directa del
evento.
● Test de Hirschberg. Consiste en comprobar si los reflejos corneales producidos por iluminación están o no
centrados en ambas córneas, en el centro de las pupilas. Sirve para descartar los falsos estrabismos o
pseudoestrabimos, producidos por el epicantus (Figura 12.3).

● Test de la oclusión (cover test). Se necesita cierta cooperación por parte del paciente. No debe haber fijación
excéntrica. Si al tapar un ojo, el otro no se mueve y viceversa, el niño no es estrábico (ortoforia). Si al
tapar un ojo, el otro se mueve tomando la fijación, el niño es estrábico (tropía). Si al hacerlo, éste pierde el
Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 5
 paralelismo con el que está fijando (movimiento de refijación al desocluirlo), se trata de una heteroforia o
estrabismo latente.

● Valoración de estereopsis. Están comercializados diferentes test. Probablemente, el más popular es el TNO (permite
determinar si hay estereopsis y la calidad de la misma). La presencia de estereopsis representa el grado más elevado al
que puede llegar la función visual, y por ello, para que el sistema visual alcance este grado de desarrollo, todo tiene
que estar perfecto durante el periodo de desarrollo de la función visual, por eso, los niños con estrabismo no
tienen estereopsis habitualmente.

El Test de TNO es una prueba de estereopsis que utiliza

imágenes estereoscópicas impresas en un libro o en
cartulinas y un par de gafas anaglíficas con filtros
rojo y verde.

● Valoración del estado refractivo. Resulta fundamental, pues algunas formas de estrabismo se relacionan con
la hipermetropía. Son los llamados ESTRABISMOS ACOMODATIVOS. Por ello es necesario graduar al paciente
bajo cicloplejia.
Diagnóstico diferencial
Aunque la mayor parte aparecen en niños sanos, es más frecuente en aquéllos con alteración del desarrollo neurológico,
bajo peso al nacer, prematuros, con test de Apgar bajo, hipermetropía alta, uso de sustancias toxicas, historia
familiar y craniosinostosis. Dentro de los estrabismos de la infancia, la endotropía (o esotropía o estrabismo
convergente), es mucho más frecuente que la exotropía (o estrabismo divergente). El diagnóstico diferencial hay que
llevarlo a cabo con el epicantus, que simula un estrabismo convergente, y con el hipertelorismo, que lo hace con un
estrabismo divergente.
Tratamiento
Debe iniciarse lo antes posible. El principal objetivo es una buena agudeza visual, previniendo o corrigiendo la
ambliopía, si ésta existiese (oclusión y corrección óptica).
La segunda prioridad será un buen aspecto estético y una adecuada visión binocular. Es preciso corregir el defecto de
refracción, pero si a pesar de esto persiste la desviación, hay que recurrir a la cirugía una vez tratada la posible
ambliopía.

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12.4. Estrabismos incomitantes
Parálisis oculomotoras
Las parálisis oculomotoras son problemas neuroftalmológicos frecuentes causados por una alteración en el núcleo, el
fascículo o el nervio del III, IV o VI pares craneales, o en la propia musculatura.
A. Clínica
Se produce limitación del movimiento en el campo de acción del músculo afecto. Se denominan estrabismos
incomitantes porque LA DESVIACIÓN OCULAR NO ES IGUAL EN TODAS LAS POSICIONES DE LA MIRADA (en caso de serlo
se trataría de estrabismos comitantes), sino que ésta es mayor en el campo de acción (posición diagnóstica) del
músculo parético. Aparece estrabismo por contracción del antagonista.
Puede producirse:
● Diplopía binocular (desaparece al ocluir uno de los ojos). Ocurre por estimularse dos puntos retinianos no
correspondientes.
● Confusión. Se ocasiona al intentar fusionar las dos imágenes distintas procedentes de las dos fóveas. Esto intenta
compensarse mediante supresión o neutralización; mecanismo cerebral activo que inhibe los estímulos
procedentes del ojo desviado. Evita la confusión y la diplopía.
● Tortícolis. El paciente gira la cabeza para llevar la mirada fuera del campo de acción del músculo
parético. Por ejemplo, si el paciente tiene parálisis del VI par izquierdo, la posición ocular donde sufrirá menor
desviación y diplopía será mirando hacia la derecha (huye de la acción del VI izquierdo). Para seguir mirando al frente,
girará la cabeza hacia la izquierda.

El nervio troclear (del latín trochlea, polea, también llamado

nervio patético o IV par craneal) es un nervio craneal
pequeño que tiene una función motora, ya que inerva al
músculo oblicuo superior del ojo.

B. Tipos de parálisis
Cabe destacar son los siguientes:
● Miogénicas. Por miastenia o distrofias musculares.
● Neurógenas. A nivel periférico, fascicular o nuclear.

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 Del III par craneal
Se deben, en primer lugar, a enfermedades vasculares que afectan a
la microvasculatura del nervio (diabetes, HTA. .. ) Y que
generalmente son reversibles. En segundo lugar, lo son por
aneurismas del polígono de Willis, tumores, e inflamaciones
intracraneales.
● Una parálisis completa del III par cursa con ptosis y
grave limitación de la motilidad ocular extrínseca con el
ojo afectado en abducción e infraducción (Figura 12.4). Si la
parálisis es compresiva, habrá además midriasis por afectarse
las fibras parasimpáticas que son más periféricas.
RECUERDA. La exploración de la pupila resulta de gran utilidad
para diferenciar las parálisis compresivas del III par craneal, de
las no compresivas.

Del IV (PATÉTICO) par craneal

● Es el par craneal más largo y más delgado, así como el
único completamente cruzado, que además abandona el
tronco del encéfalo por su cara posterior. Un gran número
son congénitas y también es frecuente la etiología
isquémica. Una causa típica son los traumatismos
craneales; el ojo afectado está más elevado
(hipertropía) (Figura 12.5). Suelen cursar con diplopía
vertical y tortícolis compensadora, con la cabeza
inclinada sobre el hombro opuesto.

Del VI par craneal

La isquemia es la causa más frecuente; otras posibles etiologías son
hernias subtentoriales, hipertensión intracraneal, traumatismos,
tumores, etc. Cursa con una limitación de la abducción por la
paresia del recto lateral, con endotropía en posición primaria
(Figura 12.6). Los pacientes refieren diplopía horizontal que es
máxima cuando miran hacia el lado del ojo afecto y que por tanto
intentan compensar girando la cara hacia el lado del ojo afecto.
Al girar la cara hacia el ojo cuyo nervio está paralizado, los ojos
se desvían hacia el lado del ojo sano y se minimiza la diplopía.

C. Diagnóstico
● Un paciente se presenta con visión doble (diplopía) y dificultad para mover el ojo derecho hacia afuera
(abducción).
Evaluación Clínica:
Estrabismo Mayor al Fijar con el Ojo Paralítico:
● Cuando el paciente intenta fijar la vista en un objeto con el ojo derecho (el ojo con el músculo paralítico), el
estrabismo se hace más evidente. Esto es porque el ojo izquierdo, que es sano, tiene que desviarse más
hacia adentro para compensar la falta de movimiento del ojo derecho.

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Diplopía Aumentada en la Posición Diagnóstica del Músculo Parético:
● El paciente experimenta diplopía que se intensifica cuando mira hacia la derecha, que es la dirección de acción
del músculo recto lateral derecho. Esto ocurre porque el ojo derecho no puede moverse adecuadamente
hacia afuera, mientras que el ojo izquierdo sí puede, lo que resulta en una visión doble (tiene que existir
coordinación para mirar).
Restricción del Movimiento en el Campo de Acción del Músculo Parético:
● Al pedirle al paciente que mire hacia la derecha, se observa que el ojo derecho tiene una movilidad
limitada (no puede abducir completamente), lo que indica una restricción del movimiento en el campo de
acción del músculo recto lateral derecho.
Diagnóstico
● En este caso, el diagnóstico sería parálisis del músculo recto lateral derecho. Esto se basa en la observación de
un estrabismo más pronunciado al intentar fijar con el ojo afectado, un aumento de la diplopía al mirar
en la dirección de acción del músculo paralizado (derecha), y una restricción visible en el movimiento
del ojo derecho hacia afuera.
D. Tratamiento
● El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se conoce y si existe tratamiento efectivo para ella. Es
sintomático, temporal, corrigiendo la desviación mediante prismas, y, si no se corrige la diplopía, con oclusión
monocular. Es definitivo, compensando la desviación quirúrgicamente, reforzando el músculo parético y
debilitando el músculo antagonista. En los casos reversibles, la utilización precoz de la toxina botulínica
inyectada en el músculo antagonista al parético podría ayudar a prevenir las contracturas residuales,
disminuyendo posteriormente la necesidad de una intervención quirúrgica para realinear los ojos. La Tabla 12.1 recoge
la corrección óptica a realizar en los diferentes defectos oculares.

Otras formas de estrabismo incomitante

A. Estrabismos restrictivos
Cuando un músculo se contrae, se precisa que el antagonista se relaje y se estire. Si esto no sucede, se está ante
un estrabismo restrictivo. Los estrabismos restrictivos más típicos son aquel que acompaña a la oftalmopatía
distiroidea, y el que aparece en las fracturas de suelo orbitario.
● Oftalmopatía distiroidea. En la fase crónica los músculos se fibrosan y pierden su elasticidad. Como el
músculo más afectado en esta enfermedad es el recto inferior, lo típico es un estrabismo vertical con
limitación de la elevación del ojo. La orbitopatía u oftalmopatia distiroidea es la patología ocular y orbitaria que
aparece en el Hipertiroidismo, Hipotiroidismo e incluso en algunos normotiroideos. Se conoce por diferentes nombres:
orbitopatia de Graves, enfermedad de Basedow, enfermedad tiroidea, exoftalmos endocrino y enfermedad
ocular tiroidea.
● Estrabismo en el contexto de la fractura de suelo de órbita. Es muy típico que el paciente presente limitación
de la elevación del ojo, debida a que, con frecuencia, el músculo recto inferior queda atrapado en la fractura.
B. Miastenia gravis
Es típica la combinación de ptosis fluctuante y diplopía que empeora por la tarde. Al afectar a músculos individuales,
puede reproducir casi cualquier patrón, y por ello es conocida como la gran simuladora. En su diagnóstico es
importante el test de edrofonio, el electromiograma y la identificación de anticuerpos contra los receptores de
acetilcolina.
Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 9
 ● La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular, esto significa que es nuestro
propio organismo el que ataca a la célula muscular, en concreto a los receptores de acetilcolina y
estructuras relacionadas, por lo tanto, se dificulta la activación del músculo.
● El síntoma principal es la debilidad con fatigabilidad, es decir, que empeora a medida que hacemos
actividad física y a lo largo del día, mejorando con el reposo.
● Es una patología que aparece en dos grupos de edad distintos. Puede aparecer en gente joven (<40 años) siendo
más frecuente en este caso en mujeres, pero también en personas mayores de esta edad, siendo aquí
igual de frecuente en hombres que en mujeres.
● Se trata de una enfermedad con manifestaciones clínicas muy variables que en casos graves pueden
afectar a los músculos respiratorios y suponer un riesgo al paciente.
● Únicamente se afecta la musculatura estriada o voluntaria, y no la musculatura involuntaria como la
cardíaca o intestinal.

C. Oftalmoplejia internuclear
Producida por una lesión en el fascículo longitudinal medial (FLM). Este fascículo porta las fibras que conectan
entre sí el VI y el III par craneal. La interrupción de las neuronas que comunican estos dos núcleos produce un
déficit de aducción en un ojo y un nistagmus de abducción en el otro. La convergencia está conservada. La oftalmoplejia
internuclear es una manifestación típica de la esclerosis múltiple.

El fascículo longitudinal medial es la principal conexión central para el nervio oculomotor, el nervio troclear Durante
la mirada horizontal, el fascículo longitudinal medial (FLM) de cada lado del tronco encefálico permite
coordinar la abducción de un ojo con la aducción del otro.
El FLM conecta las siguientes estructuras: El núcleo del VI nervio craneal (que controla al músculo recto externo,
responsable de la abducción) y el nervio motor ocular externo, responsable de la aducción . Lleva información
sobre la dirección en la que deben moverse los ojos.

CONCEPTOS CLAVE
Ambliopía
Definición: La ambliopía es una función visual por debajo de lo esperado en un ojo, sin lesión orgánica aparente
que lo justifique. Es una alteración del desarrollo.
Tratamiento:
● El tratamiento más eficaz para corregir la ambliopía es la oclusión del ojo dominante antes de los 6-8 años
(mejor cuanto más temprana).
Estrabismo
Prioridades en el Tratamiento:
● Evitar la ambliopía.
● Lograr una buena función binocular.
● Conseguir un buen aspecto estético.
Oftalmopatía Distiroidea: Puede producir estrabismos de naturaleza restrictiva.
Miastenia Gravis: Es conocida como "la gran simuladora" debido a su capacidad para imitar otras enfermedades.
Oftalmoplejía Internuclear: Es una manifestación típica de la esclerosis múltiple.
Parálisis Oculomotoras
Causas Comunes:
● La mayor parte de las parálisis oculomotoras en nuestro medio son isquémicas.

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 10

 ● Otras causas menos frecuentes incluyen aneurismas de la comunicante posterior en la parálisis del III par
craneal, condiciones congénitas y traumatismos craneoencefálicos para el IV par craneal, y la
hipertensión intracraneal en el caso del VI par craneal.
Características:
● La máxima desviación y diplopía en una parálisis oculomotora se produce en la posición diagnóstica
del músculo correspondiente.

ESTRABISMO - LIBRO VAUGHAN

En condiciones de vista binocular normal, la imagen del objeto de interés incide de manera simultánea sobre la fóvea
de ambos ojos (fijación bifoveal) y ambos meridianos retinianos verticales están en posición vertical. Cualquier
desalineación ocular que haga que un solo ojo vea el objeto de interés con la correcta orientación vertical se
llama “estrabismo”.
La desalineación puede ser en cualquier dirección (hacia el interior, hacia afuera, hacia arriba, hacia abajo o torsional).
El grado de desviación es el ángulo en el cual el ojo que se desvía está desalineado. El estrabismo presente en
condiciones de visión binocular es estrabismo manifiesto, heterotropía o tropía (véase definiciones en el recuadro 12-1).
La desviación que sólo existe después de que la visión binocular se ha interrumpido (p. ej., por oclusión de un ojo) se llama
estrabismo latente, heteroforia o foria. El estrabismo afecta a casi 4% de los niños. Su tratamiento debe iniciar tan
pronto como sea diagnosticado, a fin de asegurar la mejor agudeza visual y función visual binocular posible. No se puede
“superar con la edad” el estrabismo de la niñez. Este problema también puede ser adquirido luego de parálisis de los
nervios craneales, masas orbitarias, fracturas orbitarias u oftalmopatía de Graves.
FISIOLOGÍA
1. Aspectos motores
Funciones musculares individuales (cuadro 12-1)
Cada uno de los seis músculos extraoculares participa para posicionar el ojo sobre tres ejes de rotación.
La acción principal de un músculo es su efecto sobre la rotación del ojo.
Los músculos rectos lateral y central aducen y abducen el ojo, respectivamente, con poco efecto sobre la elevación y
la torsión.
Los músculos oblicuo y recto verticales tiene ambas funciones (de torsión y vertical).
En términos generales, los músculos rectos verticales son los elevadores y depresores principales del ojo, y los oblicuos están
involucrados sobre todo con el posicionamiento torsional.
El efecto vertical de los músculos rectos superior e inferior es mayor cuando el ojo es abducido.
El efecto vertical de los oblicuos es mayor cuando el ojo es aducido.
Campo de acción
● La posición del ojo está determinada por el equilibrio logrado por el esfuerzo de los seis músculos
oculares.
● Los ojos están en la posición primaria de fijación de la mirada cuando observan hacia el frente con la cabeza y el
cuerpo erectos. Para mover la mirada hacia otra dirección, el músculo agonista se contrae para jalar el ojo en
esa dirección mientras el músculo antagonista se relaja.
● El campo de acción de un músculo es la dirección de la mirada en la cual ese músculo ejerce su mayor fuerza
de contracción como agonista. Por ejemplo, el músculo recto lateral sufre la mayor contracción al abducir el ojo
(cuadro 12-1)

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 11

Músculos antagonistas y sinérgicos (ley de Sherrington)
Músculos sinérgicos son los que tienen el mismo campo de acción.

Función Músculos Sinérgicos Músculos Antagónicos Descripción

Mirada vertical Recto superior y Oblicuo N/A Los músculos trabajan juntos para
hacia arriba inferior mover el ojo hacia arriba.

Torsión N/A Recto superior (intorsión) Los músculos causan movimientos

y Oblicuo inferior opuestos de torsión.
(extorsión)

Dextroversión Recto lateral derecho y Recto lateral izquierdo y Los músculos sinérgicos se activan
(Mirada Hacia la Recto medio izquierdo Recto medio derecho para mover el ojo hacia la derecha,
Derecha) mientras que los antagonistas se
inhiben.

Músculos yunta (ley de Hering)

Un "músculo yunta" se refiere a un par de músculos extraoculares que trabajan juntos para mover ambos ojos en la
misma dirección. Según la ley de Hering, estos músculos reciben la misma cantidad de inervación para coordinar el
movimiento de los ojos de manera simétrica y sincronizada. Esto es crucial para mantener la visión binocular y asegurar que
ambos ojos apunten al mismo objeto al mismo tiempo.
Ejemplos de Músculos Yunta

Movimiento Ocular Músculos Yunta

Mirada hacia la derecha Recto lateral derecho y Recto medio

izquierdo

Mirada hacia abajo y a la Recto inferior derecho y Oblicuo superior

derecha izquierdo

Función en el Estrabismo
En el estrabismo, la coordinación entre los músculos yunta puede estar alterada, lo que provoca que los ojos no se
alineen correctamente. Esto puede resultar en que los ojos apunten en direcciones diferentes, afectando la visión
binocular y la percepción de profundidad.

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 12

Por ejemplo, si un músculo yunta no recibe la misma inervación o si uno de los músculos tiene un defecto, como
debilidad o parálisis, los ojos no se moverán de manera sincronizada.
Fusión motora
Es el proceso por medio del cual la actividad de los músculos extraoculares se ajusta para mantener la alinocular
necesaria para la fusión sensorial
Desarrollo del movimiento binocular
El sistema neuromuscular de los niños es inmaduro, en los primeros meses de vida el alineamiento ocular sea
inestable.
Las exodesviaciones transitorias son más comunes y se asocian con inmadurez del sistema de convergencia de la
acomodación.

La EXOTROPÍA O EXOFORIA, se presentan cuando se producen desviaciones de los ojos hacia afuera

De forma paulatina, la mejoría en la agudeza visual y la maduración del sistema motor ocular permiten una
alineación ocular más estable a la edad de dos a tres meses. Cualquier desalineación ocular después de este
periodo debe ser investigada por un oftalmólogo
2. Aspectos sensoriales
Visión binocular, fusión sensorial y estereopsis
1. Visión binocular. La habilidad de combinar la información visual de ambos ojos viendo la misma escena en una sola
imagen tiene varias ventajas, como el potencial para visión tridimensional (estereopsia). La desventaja de esta
función es que depende del mantenimiento de la alineación ocular. Las localizaciones retinianas sobre las
que inciden las imágenes de un objeto individual en ambos ojos son llamadas puntos retinianos
correspondientes.
2. Fusión sensorial. La fusión sensorial es el proceso mediante el cual las disparidades entre las dos imágenes de
puntos retinianos correspondientes son superadas para que sea percibida una sola imagen. Cada punto de
la retina en cada ojo es capaz de fusionar estímulos que inciden suficientemente cerca del punto retiniano
correspondiente en el otro ojo. La representación espacial de esa región de puntos fusionables se llama
área de Panum. La fusión sensorial también depende de que las imágenes en ambos ojos sean suficientemente
similares, por lo que un factor muy importante es la igualdad de tamaño.
3. Estereopsis. Es la capacidad de percibir profundidad y tridimensionalidad a partir de las diferencias entre
las imágenes que cada ojo ve. Esto ocurre porque nuestros ojos están separados y, por lo tanto, ven las
cosas desde ángulos ligeramente diferentes. El cerebro combina estas imágenes para crear una sola
imagen tridimensional. A diferencia de la fusión sensorial, que simplemente combina las imágenes de ambos ojos
en una sola, la estereopsis se centra en reconocer las pequeñas diferencias entre las imágenes
(disparidades) para percibir la profundidad. La precisión de esta percepción se mide por la disparidad mínima
detectable:
● Estereopsis de alto grado (fina): Detecta diferencias muy pequeñas, como de 60 segundos de arco, y requiere
que los ojos estén alineados perfectamente (fijación bifoveal).
● Estereopsis de bajo grado (gruesa): Detecta diferencias más grandes, como de 1,000 segundos de arco.
Fenómenos sensoriales en el estrabismo
Los fenómenos sensoriales en el estrabismo se refieren a las alteraciones visuales que pueden ocurrir cuando los
ojos no están alineados correctamente. Estas alteraciones pueden afectar la percepción visual y el desarrollo del
sistema visual, especialmente si el estrabismo se presenta en una etapa temprana de la vida. A continuación, se describen
algunos de estos fenómenos:
Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 13
Fenómenos Sensibles en el Estrabismo ¿qué ocurre en una persona con estrabismo?
1. Diplopía (Visión Doble):
○ Ocurre cuando ambos ojos no están alineados y cada ojo envía una imagen diferente al cerebro, lo
que resulta en la percepción de dos imágenes de un solo objeto.
2. Confusión Visual:
○ Se produce cuando dos imágenes diferentes caen en la misma parte de la retina de cada ojo,
causando confusión ya que el cerebro no puede fusionarlas en una sola imagen coherente.
3. Correspondencia Retiniana Anormal (Anómala):
○ Es una adaptación sensorial en la que el cerebro ajusta la correspondencia entre los puntos
retinianos de ambos ojos para evitar la diplopía. Esta adaptación puede ser parcial o completa y
altera la percepción normal de la profundidad y la alineación de objetos.
4. Supresión:
○ Es un mecanismo de defensa sensorial en el que el cerebro ignora la imagen del ojo desviado
para evitar la diplopía. Esto puede llevar a una falta de desarrollo de la visión en ese ojo.
5. Ambliopía (Ojo Perezoso):
○ Es una condición en la que uno de los ojos tiene una visión reducida porque no ha desarrollado una
conexión adecuada con el cerebro. Esto generalmente ocurre si el cerebro suprime
constantemente la entrada visual de un ojo.
6. Fijación Excéntrica:
○ Es una condición en la que una persona utiliza una parte de la retina que no es la fóvea (el punto de
mayor agudeza visual) para fijar la mirada. Esto suele ser una adaptación a la ambliopía o a la supresión
y puede llevar a una visión deficiente.
Relación con el Desarrollo del Sistema Visual
Estos fenómenos sensoriales son particularmente importantes en el desarrollo visual, que ocurre hasta aproximadamente
los siete u ocho años de edad. Durante este período, el cerebro y los ojos están en una fase crítica de desarrollo, y
cualquier interrupción, como el estrabismo, puede tener un impacto significativo en la visión a largo plazo. La
intervención temprana es crucial para prevenir problemas visuales permanentes y para desarrollar una visión
binocular normal.
A. Diplopía y confusión visual
● Cuando hay estrabismo, cada fóvea recibe una imagen diferente. La imagen del objeto de interés incide
en la fóvea del ojo de fijación y el objeto se localiza al frente, mientras que la misma imagen incide en un
área retiniana extrafoveal en el ojo que se desvía y el objeto se percibe en otra dirección. De esa manera,
el objeto de interés se observa en dos lugares (diplopía), con una imagen verdadera en el ojo de fijación y
una imagen falsa en el ojo que se desvía. En consecuencia, el objeto responsable de la imagen que cae en la fóvea
del ojo que se desvía se localiza al frente, de modo que ella y el objeto de interés se perciben en el mismo lugar
(confusión visual). Mientras que la diplopía es común en el estrabismo adquirido, la conciencia de confusión visual es
inusual.
B. Correspondencia retiniana anormal
Correspondencia Retiniana Anormal (ARC) se refiere a una adaptación del cerebro en personas con estrabismo,
donde un punto de la retina que no es el centro (fóvea) se convierte en el principal punto de fijación en el ojo
desviado. Esto permite que la persona evite la visión doble (diplopía) y la confusión visual.
Hay dos tipos de ARC:
1. ARC armonioso (con identidad): Cuando la posición de este nuevo punto de fijación coincide exactamente
con el ángulo de desviación del estrabismo.

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 14

 2. ARC sin armonía (sin identidad): Cuando no hay coincidencia exacta entre el punto de fijación y el ángulo
de desviación.
C. Supresión
Supresión es un mecanismo sensorial que ocurre en niños con estrabismo para evitar la visión doble (diplopía) y la
confusión visual. Al igual que la Correspondencia Retiniana Anormal (ARC), la supresión solo se presenta en condiciones
de visión binocular (cuando ambos ojos están abiertos).
En la supresión, el cerebro "ignora" o suprime la imagen percibida por el ojo desviado, predominando la imagen del
ojo dominante. Esto se logra mediante la creación de un área con sensibilidad visual reducida en el campo visual del
ojo desviado, llamada escotoma de supresión. Este escotoma es facultativo, es decir, no está presente cuando se examina
solo el ojo afectado, a diferencia de la ambliopía, que es una condición permanente.
En casos de esotropía (desviación hacia adentro), el escotoma de supresión suele ser de forma elíptica horizontal y se
extiende desde la parte temporal de la fóvea hasta un punto nasal en la retina extrafoveal. En exotropía (desviación
hacia afuera), el escotoma tiende a ser más grande y puede abarcar toda la mitad temporal de la retina.
D. Ambliopía
La experiencia visual anormal prolongada en un niño de menos de siete años de edad puede conducir a ambliopía.
Las tres principales causas son estrabismo, error de refracción desigual (anisotropía) y carencia visual (por
ejemplo, catarata congénita, ptosis o hipoplasia del nervio óptico). En el estrabismo, el ojo usado habitualmente
para fijación conserva la agudeza, mientras que esa facultad se reduce de forma paulatina en el ojo no preferido.
E. Fijación excéntrica
En ojos con ambliopía grave, un área retiniana extrafoveal puede ser usada para fijación incluso en condiciones de
vista monocular, en contraste con la ARC, cuando el fenómeno ocurre sólo en condiciones de vista binocular.
La fijación excéntrica gruesa puede identificarse con facilidad por oclusión del ojo preferido y pidiendo al
paciente que mire directamente a la fuente luminosa con el ojo no preferido.
● Un ojo con fijación excéntrica gruesa parecerá no haber mirado en directo a la fuente de luz y tendrá un
reflejo corneal excéntrico de luz.
● Si el objetivo se proyecta sobre cualquier área diferente de la fóvea, existe fijación excéntrica.
VALORACIÓN CLÍNICA DEL ESTRABISMO
1. Historia clínica
En el diagnóstico del estrabismo es importante la obtención cuidadosa de la historia clínica en los siguientes aspectos:

● Lateralidad: ¿La desviación ocurre sólo en un ojo o es alterna?

● Dirección: ¿La desviación es hacia el interior, hacia el exterior, ascendente o descendente?
● Duración: ¿Cuándo fue percibida la primera desviación? ¿El principio fue gradual o súbito?
● Frecuencia: ¿La desviación es constante o intermitente? Si es intermitente, ¿qué tan frecuente es? ¿La
frecuencia ha aumentado, disminuido o permanece igual después de que fue percibida la primera vez?
● Factores de modificación: ¿La desviación empeora con la fatiga, enfermedad o consumo de alcohol?
● Síntomas asociados: ¿Hay diplopía, astenopía (fatiga ocular), confusión visual o jaqueca?
● Historia ocular: Debe incluir cualquier antecedente de uso de anteojos, traumatismo ocular o cirugía.
● Historia médica: Debe considerar cualquier antecedente de prematuridad, desarrollo retardado, trastorno
neurológico o enfermedad de tiroides.
● Historia familiar: Debe registrar cualquier antecedente de estrabismo, “bizquera”, “rinopatía”, ambliopía,
ojos perezosos u otra enfermedad ocular en la familia.

2. Examen
Agudeza visual

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 15

 ● Cada ojo se evalúa por separado, ya que la prueba binocular no revela la mala visión en uno. Para los niños
muy pequeños, tal vez sólo se pueda determinar si un ojo es capaz de seguir un objetivo móvil, que
deberá ser tan pequeño como la edad del paciente.
● La fijación se califica como normal si es central (foveal), estacionaria y se mantiene mientras el ojo sigue
el objeto móvil.
● Para evaluar la fijación en niños preverbal sin estrabismo evidente, se puede usar una prueba de tropía inducida. Se
coloca un prisma vertical de 15 dioptrías prismáticas (PD) delante de cada ojo para crear una disparidad
vertical en las imágenes. Si el prisma se coloca frente al ojo que fija, ambos ojos harán un movimiento de
compensación vertical. Si el prisma se coloca frente al ojo que no fija, no habrá movimiento en ninguno de
los ojos.
● Otra técnica para cuantificar la agudeza visual en los niños más pequeños es la mirada preferencial de selección
forzada, en la cual las respuestas del paciente son observadas con la presentación simultánea de retículas
rayadas con intervalo de frecuencias y de otra manera conformada idéntica pero con objetivo plano de la
misma luminosidad media. Este método es mejor que el reconocimiento de la agudeza, sobre todo en ojos
ambliopes.
● En la edad de dos y medio a tres años, es posible efectuar el reconocimiento de la agudeza visual usando
imágenes de Allen.
● Hacia los cuatro años, muchos niños podrán entender el juego de “E” invertida de Snellen o la prueba de
reconocimiento HOTV. Suele preferirse la prueba HOTV, pues el juego de “E” invertida es propensa a
errores de inversión en niños pequeños.
● A la edad de cinco o seis años, la mayoría de los niños pueden efectuar la prueba de agudeza visual de Snellen. A
esa edad, la agudeza de Snellen para optotipo individual se ha desarrollado por completo.

Edad Prueba de Agudeza Visual

Recién nacidos Seguimiento de un objetivo móvil, fijación central

Preverbal (sin estrabismo evidente) Prueba de tropía inducida (prisma de 15 PD)

Niños pequeños (alrededor de 1-2 años) Mirada preferencial de selección forzada

2.5 a 3 años Imágenes de Allen

4 años Prueba de "E" invertida de Snellen o prueba HOTV

5-6 años Prueba de agudeza visual de Snellen

Determinación del error de refracción

● Es importante determinar el error de refracción ciclopléjica por retinoscopia. La refracción ciclopléjica se
efectúa de forma más frecuente utilizando solución oftálmica al 1% de ciclopentolato. En ocasiones se usa
ungüento o solución de atropina al 1% para asegurar la cicloplejía completa.
Inspección y examen ocular
● La inspección sola puede mostrar si el estrabismo es constante o intermitente, alternante o no
alternante, y si es variable.
● Para diagnosticar estrabismo en niños, es crucial observar si hay ptosis (caída del párpado) o una posición
anormal de la cabeza. Debe evaluarse la fijación de cada ojo por separado y ambos juntos. El nistagmo
(movimiento ocular involuntario) sugiere fijación inestable y a menudo está asociado con agudeza visual
reducida.
Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 16
 ● Pseudoestrabismo:
Los pliegues epicantales prominentes pueden dar la apariencia de esotropía (ojos hacia adentro), pero estos niños
tienen una prueba corneal de reflejo de luz normal y los pliegues desaparecen gradualmente a los cuatro o cinco años.
● Importancia del Examen Ocular:
Es esencial para descartar anormalidades estructurales que puedan causar estrabismo o visión reducida. La
esotropía en niños puede ser un síntoma de condiciones más serias como hipoplasia del nervio óptico, retinoblastoma o
glioma del nervio óptico.
Determinación del ángulo de estrabismo (ángulo de desviación)
A. Prueba de cubrimiento (figura 12-1)
Los cuatro componentes de esta prueba son: 1) la prueba con cubrimiento; 2) la prueba sin cubrimiento; 3) la prueba de
cubrimiento alternada, y 4) el prisma y la prueba de cubrimiento alternados, que requieren fijación de un objetivo que puede
estar en cualquier dirección de mirada a distancia o cerca.

Prueba Descripción Objetivo

Prueba de Se cubre un ojo mientras se observa el otro. Si el ojo cubierto se Identificar estrabismo
Cubrimiento mueve para fijar, hay estrabismo manifiesto. La dirección del manifiesto y la dirección de
movimiento indica el tipo de estrabismo (ej. esotropía si se mueve la desviación.
hacia afuera). Se realiza en cada ojo.

Prueba sin Se retira la cubierta después de la prueba de cubrimiento. Si el ojo Evaluar preferencia de
Cubrimiento sin cubrir se mueve, puede haber estrabismo manifiesto o latente. fijación y detectar
Si no hay movimiento, puede haber estrabismo manifiesto con estrabismo latente.
fijación alternante o ausencia de estrabismo. Se realiza en cada
ojo.

Prueba de Se coloca y se retira la cubierta rápidamente de un ojo al otro. Revelar desviación total y
Cubrimiento Permite observar la desviación total (estrabismo latente más detectar estrabismo latente.
Alternado manifiesto).

Prueba de Se colocan prismas de potencia creciente frente a un ojo hasta Cuantificar estrabismo
Cubrimiento neutralizar el movimiento observado en la prueba de cubrimiento (latente y manifiesto) y
Alternado y Prismas alternado. medir la extensión total de la
desviación.

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 17

B. Otras pruebas de alineación
Los diversos tipos de pruebas de cubrimiento requieren la cooperación del paciente y algún grado de visión útil en ambos ojos.
Otros dos métodos muy usados dependen de observar la posición del reflejo corneal de la luz, pero ambos son menos precisos
que las pruebas de cubrimiento y sus resultados deben ajustarse si el ángulo kappa es anormal.

Método/Prueba Descripción Objetivo

Método de Hirschberg El paciente fija la mirada en una luz a 33 cm. Se observa el Estimar el ángulo de
descentrado del reflejo de luz en el ojo desviado. Se estima desviación del ojo desviado.
la desviación permitiendo 18 PD por cada milímetro de
descentrado.

Método de Reflejo El paciente fija la mirada en una luz a 33 cm. Se coloca un Medir el ángulo de desviación
Prismático (Prueba de prisma ante el ojo desviado. La potencia del prisma con prismas.
Krimsky) necesario para centrar el reflejo corneal mide el ángulo de
desviación.

Ducción (Rotaciones Con un ojo cubierto, el otro ojo sigue un objetivo móvil en Evaluar la movilidad y
Monoculares) todas las direcciones. La disminución en la rotación indica limitación del músculo en el
limitación en el campo de acción del músculo afectado. campo de acción.

Versiones (Movimientos Se prueba la rotación ocular en las nueve posiciones Evaluar la función de los
Oculares Conjugados) cardinales (primarias, secundarias y terciarias). La músculos oculares y detectar
diferencia en la rotación de un ojo respecto al otro indica subacción o sobreacción.
subacción o sobreacción de los músculos.

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 18

Movimientos disyuntivos
A. Convergencia (figura 12-5)
Cuando los ojos siguen un objeto que se aproxima, deben girar hacia adentro para mantener la alineación con el objeto. Los
músculos rectos mediales se contraen y los rectos laterales se relajan. La convergencia, que tiene componentes
voluntarios e involuntarios, se prueba moviendo un objeto lentamente hacia el puente de la nariz. Se mide la
distancia a la cual los ojos “rompen” la convergencia, conocida como casi punto de convergencia; un valor normal es hasta 5 cm.
La razón de convergencia acomodativa sobre acomodación (AC/A) mide la relación entre la convergencia y la acomodación,
expresada en dioptrías prismáticas por dioptrías de acomodación. Esta medida ayuda en el diagnóstico y tratamiento de la
esotropía acomodativa.

B. Divergencia
La electromiografía ha establecido que la divergencia sea un proceso activo, no sólo una relajación de convergencia.
Examen sensorial
Las pruebas son para estereopsia, potencial de supresión y de fusión. Todas requieren la presentación simultánea de dos
objetivos separados, uno para cada ojo.
Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 19
 Prueba Descripción Objetivo

Percepción Percepción Simultánea: Fusión sensorial para ver estímulos diferentes Evaluar la capacidad de
Simultánea y en cada ojo. Fusión: Fusión sensorial y motora para combinar estímulos. fusión sensorial y motora, y
Fusión Estereopsia: Estudio de estereogramas de puntos aleatorios para ver la estereopsia.
formas en 3D si hay estereopsia.

Prueba de El paciente usa gafas con lentes rojo y verde y observa una luz con Detectar supresión y
Supresión manchas rojas, verdes y blancas. La separación y visibilidad de las diplopía.
manchas indican supresión y diplopía.

Potencial de Se coloca un filtro rojo en un ojo y el paciente observa una luz roja y Determinar el potencial de
Fusión blanca. Prismas se colocan para juntar las imágenes. La combinación de fusión binocular.
luces indica el potencial de fusión.

TRATAMIENTO

Tratamiento

Objetivos del 1) Reversión de los efectos sensoriales perjudiciales del estrabismo (ambliopía, supresión,
Tratamiento pérdida de estereopsia). 2) Mejorar la alineación ocular mediante tratamiento médico o
quirúrgico. Beneficio psicológico y sociológico significativo.

Protocolo de - Examinar al niño a cualquier edad.

Tratamiento en Niños - Iniciar tratamiento para ambliopía o estrabismo tan pronto como se diagnostique. - Realinear
los ojos idealmente antes de los 2 años.
- La adaptación sensorial es más difícil después de los 8 años.

Tratamiento Médico

A. Tratamiento de la - Objetivo: Eliminación de la ambliopía.

Ambliopía - La ambliopía debe tratarse para mejorar los resultados del tratamiento estrábico.
- Aunque algunos creen que la cirugía es más predecible con buena agudeza visual
preoperatoria, otros reportan resultados equivalentes con cirugía temprana y tratamiento
continuo.

1. Terapia de Oclusión - Etapa Inicial: Oclusión completa del ojo sano. Usar el parche durante el tiempo equivalente
a la edad del niño en años, sin riesgo de visión reducida en el ojo sano. Continuar mientras la
agudeza visual mejore, hasta un máximo de 4 meses si no hay mejora.

- Etapa de Mantenimiento: Oclusión parcial para mantener la visión y prevenir el regreso de

la ambliopía. La madurez visual puede variar, desde los 5-6 años hasta la adolescencia.

2. Penalización con - Uso: Alternativa a la oclusión cuando el paciente no tolera el parche o muestra baja
Atropina adaptación.
- Mecanismo: La atropina causa cicloplejía, disminuyendo la acomodación del ojo sano.
- Dosis: Atropina al 1%, administrada diariamente o fines de semana.

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 20

 3. Dispositivos Ópticos - Anteojos: Lentes prescritos con exactitud para corregir errores de refracción y permitir la
máxima fusión. Se deben usar lentes bifocales si facilitan la fusión cercana.

- Prismas: Redireccionan la línea de visión para alinear los elementos retinianos y eliminar la
diplopía. Se usan para estimular el efecto sensorial previo a la cirugía y ajustar la desviación
vertical.

- Diseños y Tipos: Prismas Fresnel Press-On® para diagnóstico y tratamiento temporal.

Prismas permanentes en anteojos con graduación limitada a 8-10 PD por lente.

Tratamiento Quirúrgico

A. Procedimientos - Reescción y Recesión: - Reescción: Acortamiento de un músculo mediante su

Quirúrgicos desprendimiento, acortamiento y recolocación. - Recesión: Debilitamiento al desprender y
recolocar el músculo en una posición más posterior. Utilizado en músculos rectos y oblicuos.

- Desplazamiento del Punto de Fijación: Cambia el efecto rotacional del músculo.

Ejemplos incluyen patrones en “A” o “V” para esotropía o exotropía y procedimiento de
Harada-Ito para mejorar la torsión del músculo oblicuo superior.

- Procedimiento de Faden: Nueva inserción del músculo detrás de la original para debilitar
el músculo sin alterar significativamente la posición primaria del ojo. Eficaz en músculos
rectos verticales o horizontales con alta razón AC/A.

B. Selección de - Consideraciones: Basada en la cantidad de desalineación en la posición primaria.

Músculos para Cirugía - Músculos Rectos Centrales: Más efecto sobre la desviación para cercanía.
- Músculos Rectos Laterales: Más efecto para distancia.
- Procedimientos: Recesión o debilitamiento bilateral para esotropía o exotropía.

C. Suturas Ajustables - Uso: Permite ajustar la posición del ojo postoperatoriamente.

- Método: Durante la operación, el músculo se reinserta con un nudo deslizante accesible
para ajuste posterior.
- Aplicación: Útil para reoperaciones y desviaciones incomitantes. No recomendado para
niños menores de 12 años.

ESOTROPÍA (ESTRABISMO CONVERGENTE, “OJOS CRUZADOS”)

Esotropía:
● Tipo más común de estrabismo.
● División:
○ Parético: Paresia o parálisis de uno o ambos músculos rectos laterales.
○ No parético (comitante):
■ Acomodativa: Relacionada con errores de refracción.
■ No acomodativa: No relacionada con la acomodación.
■ Parcialmente acomodativa: Combina ambos tipos.
● Esotropía infantil: Comienza a los seis meses; la mayoría de casos no acomodativos en la niñez.
● Esotropía adquirida: Ocurre después de seis meses.
Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 21
 ● Estrabismo parético: Poco común en niños; más frecuente en adultos.

Categoría Subcategoría Descripción Tratamiento

Esotropía No Esotropía No La desviación es comitante y no afecta la Tratamiento quirúrgico; antes

Parética Acomodativa acomodación. Puede ser causada por falta de la cirugía, tratar la
de control inervacional o variaciones ambliopía y probar lentes
anatómicas. A menudo tiene una base para la hipermetropía. La
multifactorial y genética. Puede haber cirugía se realiza después de
esotropía parcialmente acomodativa en completar el tratamiento de
algunos casos. La esotropía infantil suele ambliopía.
tener un ángulo grande.

A. Esotropía Infantil Se manifiesta típicamente a los seis Tratamiento quirúrgico, con

meses, pero puede aparecer durante el posible tratamiento
primer año. Desviación comitante, sin preliminar no quirúrgico y
afectación por acomodación. La abducción corrección de ambliopía. Los
puede estar limitada, y pueden observarse lentes deben probarse si hay
desviaciones verticales después de 18 más de 3 D de hipermetropía.
meses. Errores de refracción comunes son
hipermetropía moderada a baja.

B. Esotropía No Se desarrolla generalmente después de los Tratamiento quirúrgico

Acomodativa dos años. Poco o ningún componente similar al de la esotropía
Adquirida acomodativo. El ángulo de estrabismo es infantil.
más pequeño que en la esotropía infantil,
pero puede aumentar con el tiempo.
Manifestaciones clínicas similares a la
esotropía infantil.

Esotropía Resulta de una respuesta de convergencia Tratamiento con lentes

Acomodativa hiperactiva con insuficiente divergencia ciclopléjicos, bifocales o
fusional. Mecanismos patofisiológicos mióticos según el tipo.
incluyen hipermetropía alta o razón AC/A
alta.

A. Esotropía Comienza típicamente entre los dos y tres Uso de lentes con refracción
Acomodativa años. La desviación es variable antes del ciclopléjica.
Causada por tratamiento. Las lentes con refracción
Hipermetropía ciclopléjica permiten la alineación de los
ojos.

B. Esotropía La desviación es mayor de cerca que a Tratamiento con lentes

Acomodativa distancia. El error de refracción es ciclopléjicos totales más
Causada por Razón hipermetrópico. bifocales o mióticos.
AC/A Alta

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 22

 Esotropía Puede tener un mecanismo mezclado: Cirugía para el componente
Parcialmente desequilibrio muscular y acomodativo. no acomodativo de la
Acomodativa Aunque los lentes y bifocales reducen la desviación.
desviación, no la eliminan.

Esotropía Parética General Resulta de paresia o restricción de uno o Tratamiento inicial con
más músculos extraoculares. oclusión del ojo parético o
Frecuentemente causada por parálisis del prismas. Inyección de toxina
nervio abductor. Puede ser consecuencia botulínica puede ser
de fracturas, oftalmopatía de Graves, utilizada. Cirugía de músculo
síndrome de retracción de Duane, entre recto horizontal, y
otros. Más común en adultos con diabetes trasposición en parálisis
o hipertensión. Puede ser signo de completa.
tumores o presión intracraneal.

Parálisis del Nervio La esotropía suele ser mayor con fijación Tratamiento con prismas,
Abductor del ojo afectado a distancia y mirar hacia oclusión del ojo parético, o
el lado afectado. Puede haber parálisis cirugía de resección del recto
completa o parcial. lateral y recesión del recto
central. La toxina botulínica
puede usarse como adjunto.

Seudoesotropía General Ilusión de ojos cruzados en bebés o niños La apariencia se resuelve con
debido a un puente nasal amplio y pliegues el desarrollo facial normal y
epicantales prominentes. No hay verdadera prominencia del puente
desalineación. La reflexión corneal de la nasal.
luz ayuda a diferenciarla de la esotropía
verdadera.

EXOTROPÍA (ESTRABISMO DIVERGENTE)

● Menos común que la esotropía, especialmente en niños; su incidencia aumenta con la edad.
● Puede comenzar como exoforia y progresar a exotropía intermitente o constante si no se trata; también
puede empezar y permanecer como exotropía constante o intermitente.
● A menudo asociado con deterioro neurológico y retraso en el desarrollo más que con la esotropía.
● Puede ser hereditaria, transmitida como rasgo autosómico dominante, con posibles antecedentes de
exotropía o exoforia en los padres.

Categoría Subcategoría Descripción Tratamiento

Clasificación Exotropía Básica Las desviaciones de cerca y a No se especifica tratamiento en esta

Descriptiva distancia son casi iguales. clasificación, pero la terapia puede
involucrar corrección de refracción o
ejercicios de convergencia si se considera
necesario.

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 23

 Exceso de La desviación a distancia es Tratamiento puede incluir corrección de
Divergencia significativamente mayor que la refracción y, en casos más graves, cirugía
desviación de cerca. para ajustar la desviación a distancia.

Exceso de La desviación a distancia es Corrección óptica con lentes +3 dioptrías

Seudodivergencia significativamente mayor que la para evaluar la verdadera desviación. Si es
desviación de cerca. Sin necesario, se pueden considerar
embargo, el uso de una lente de tratamientos quirúrgicos.
+3 dioptrías para mediciones de
cerca puede hacer que la
desviación de cerca se vuelva
casi igual a la desviación a
distancia.

Insuficiencia de La desviación de cerca es Tratamiento puede incluir ejercicios de

Convergencia significativamente mayor que la convergencia, corrección de refracción, y
desviación a distancia. cirugía si la condición es severa y no
responde a la terapia no quirúrgica.

Exotropía Manifestaciones Representa más de la mitad de Tratamiento Médico: Corrección de la

Intermitente Clínicas todos los casos de exotropía. refracción y terapia para ambliopía. Uso
Puede manifestarse en el de lentes si la razón AC/C es alta.
primer año de vida y todos los Ejercicios de convergencia o antisupresión
casos son evidentes a los cinco pueden ser beneficiosos temporalmente.
años. Caracterizado por el <br> Tratamiento Quirúrgico:
cierre de un ojo ante luz Recomendado cuando el control de fusión
brillante y desviación más se deteriora. Procedimientos pueden
notoria a distancia. La ambliopía incluir recesión del músculo recto lateral
es rara y ligera. bilateral o resección y recesión
combinadas según la desviación. Se busca
una ligera sobrecorrección posoperatoria.

Exotropía Manifestaciones Menos común que la Tratamiento: Generalmente quirúrgico,

Constante Clínicas intermitente. Puede estar con selección de procedimiento similar al
presente al nacimiento o de exotropía intermitente. Puede haber
resultar de la progresión de la diplopía en sobrecorrecciones, la cual se
exotropía intermitente. También ajusta con la adaptación. En casos con
puede iniciarse después de visión reducida, el pronóstico es menos
pérdida de visión en un ojo. favorable. Inyecciones de toxina botulínica
Puede haber desviación grande, A pueden ser útiles en pequeñas
aducción limitada, desviaciones o como suplemento para
hipermetropía, y supresión o correcciones quirúrgicas significativas.
diplopía.

HIPERTROPÍA (ESTRABISMO VERTICAL MANIFIESTO)

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 24

 Definición y ● Desviaciones verticales - Parálisis congénita del oblicuo - Identificación de la
Causas denominadas según el ojo más superior. causa subyacente.
alto, independientemente del ojo - Anomalías anatómicas (e.g., - Corrección de la
con mejor visión. Menos comunes craneosinostosis). causa primaria si es
que las horizontales. - Bandas fibrosas anómalas. posible.
● Puede deberse a parálisis del - Traumatismo orbital.
oblicuo superior, anomalías - Oftalmopatía de Graves.
anatómicas congénitas, bandas - Tumores y lesiones intracraneales.
fibrosas anómalas, traumatismos, - Miastenia gravis.
tumores o enfermedades
neurológicas.

Manifestaciones ● Diplopía si el ● Historia clínica es Tratamiento Médico:

Clínicas estrabismo se crucial. ● Prismas para
desarrolla después ● Desviación vertical desviaciones pequeñas y
de los 6-8 años. puede cambiar con comitantes.
● Adaptación sensorial la dirección de la ● Oclusión del ojo en casos
si se presenta antes mirada. de diplopía constante,
de esta edad. ● Pruebas clave: especialmente torsional.
● Supresión y AHP, prueba de ● Tratamiento específico
correspondencia inclinación de para la causa subyacente
retiniana anómala en cabeza de si es identificable.
las direcciones de Bielschowsky, Tratamiento Quirúrgico
estrabismo. doble prueba de ● Indicado si la desviación,
● Posición anormal de bastón de Maddox. AHP o diplopía persisten.
la cabeza (AHP). ● Ciclotropía ● Selección de
● Desviación máxima asociada, procedimiento basada en
en el campo de especialmente con mediciones cuantitativas
acción de los disfunción del y patrón de desalineación.
músculos verticales. oblicuo superior. ● Uso de suturas ajustables
● Evaluación con ● Rotación ocular y para ajuste fino del efecto
prismas y limitaciones. quirúrgico.
cubrimiento.
● Pruebas de
inclinación de cabeza
y ciclotropía.

FORMAS ESPECIALES DE ESTRABISMO

SÍNDROME DE DESVIACIÓN SÍNDROME DE HETEROFORIA

RETRACCIÓN DE VERTICAL BROWN
DUANE DISOCIADA

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 25

Descripción Limitación de abducción, Movimiento Adhesiones en Desviación de ojos
ligera limitación de ascendente al cubrir cuadrante nasal mantenida bajo
aducción, retracción un ojo, frecuente superior de la órbita control binocular.
ocular, estrechamiento de extorsión y exotropía. que limitan la Puede causar
fisura palpebral en Desalineación elevación ocular. diplopía intermitente
abducción. Puede haber vertical espontánea. Mejora en abducción. y fatiga ocular.
deslizamiento en
aducción.

Manifestaciones Es frecuente el La desalineación es Limitación de Síntomas incluyen

Clínicas deslizamiento del ojo en bilateral o asimétrica. elevación en aducción. diplopía
aducción. Ojo izquierdo es Puede observar Restricción intermitente, fatiga
afectado con mayor inclinación de cabeza. ascendente en la ocular, visión difusa.
frecuencia. Asociado a prueba de ducción No hay un grado
varias anomalías y forzada. claramente anormal.
síndrome de embriopatía
por talidomida.

Causas Inervación inapropiada Se asocia con Adhesiones fibrosas o Errores de refracción

del recto lateral. Puede esotropía infantil. inflamación en el no corregidos,
haber ausencia de nervios Falta de inervación tendón del oblicuo anisotropía,
y núcleos abductores. supranuclear de superior y la tróclea. aniseiconía.
músculos
extraoculares.

Tratamiento Médico Solo se indica cuando hay Corrección de Liberación de Corrección de

desalineación refracción y terapia adhesiones y refracción, terapia de
significativa o giro de para ambliopía. debilitamiento del acomodación,
cabeza compensatorio. Recésión gradual del oblicuo superior prismas, inyección
Recesión del recto recto superior o mediante tenotomía. de toxina botulínica.
central o trasposición de trasposición de Puede ser necesario
músculos. oblicuo inferior. debilitamiento del
oblicuo inferior.

Tratamiento Se indica si la desviación, Generalmente se Liberación mecánica Tratamiento

Quirúrgico inclinación de cabeza o realizan solo en casos de adhesiones y quirúrgico solo si los
diplopía persisten. Uso de graves con desviación debilitamiento del métodos médicos
suturas ajustables para vertical significativa. músculo oblicuo fallan. Ajustes de
ajustes finos. superior. músculos según
desviación medida.

Notas del tema “Estrabismo” - Univ. Noelia Teresa Chalco Villa 26