Apendicitis

 inflamación del apéndice vermicular o cecal causada por la obstrucción de su

lumen

anatomía

 El apéndice cecal o vermiforme es una prolongación del ciego, en forma de

divertículo, que contiene principalmente contenido linfático.
 Se encuentra normalmente ubicado en la convergencia de las 3 tenías del colon,
a 2 cm de la válvula ileocecal.
 Mide entre 6 y 10 cm de largo y de 3 a 5 mm de diámetro, está compuesto por
mucosa, submucosa, una capa muscular y una serosa.
 Anatómicamente tiene una capa muscular circular y otra longitudinal al igual que
el ciego, con abundantes folículos linfoides que se agrupan en la submucosa,
estos son alrededor de 200, los que disminuyen con la edad, encontrándose un
máximo entre los 12 y 20 años y ausentes a los 60 años.
 Posee un mesoapéndice independiente que se ubica posterior al íleon terminal,
el mesoapéndice contiene la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica y
las venas apendiculares que drenan a las venas ileocólica y mesentérica
superior respectivamente

Ubicaciones

 Retrocecal (65.3%): descansa posterior al ciego y puede ser parcial o

totalmente extraperitoneal.
 Pélvico (31%): el extremo distal del apéndice descansa hacia o en la pelvis.
 Subcecal (2.3%): descansa inferior al ciego.
 Preilieal (1%): anterior al ciego, sobre el íleon terminal.
 Paracólico (0.4%): se ubica en el espacio paracólico derecho, lateral al ciego.
 Postileal (0.4%): se ubica posterior al íleon terminal.

Etiología
La apendicitis aguda es causada por una obstrucción del lumen del apéndice, que
puede ser de diferentes causas, entre ellas:

 Fecalitos o coprolitos: Son un conglomerado duro de materia fecal y sales de

calcio, es la causa más frecuente en adultos.
 Hiperplasia de folículos linfoides: secundaria a enfermedades inflamatorias,
como la enfermedad de Crohn, es la causa más frecuente en niños.
 Cuerpos Extraños: Principalmente semillas.
 Parásitos: Los más frecuentes son Enterobius vermicularis, Schistosoma,
Ascaris lumbricoides.
 Neoplasias principalmente por efecto de masa

Resumen

 Esta obstrucción produce acumulación de mucus, lo que genera

sobrecrecimiento bacteriano y acumulación de células inflamatorias, esto
incrementa la presión intraluminal, que causa obstrucción del drenaje venoso y
linfático, favoreciendo mayor estasis, proliferación bacteriana y aumento
progresivo de la presión.
 El aumento progresivo de la presión intraluminal en algún momento superará la
presión de los capilares, provocando disminución de la perfusión local e
isquemia de la pared lo que se manifiesta con edema, eritema y dolor visceral.
 El proceso inflamatorio al progresar invade la serosa y el peritoneo parietal,
provocando el dolor específico en la fosa ilíaca derecha
 Con la congestión vascular la mucosa se vuelve hipóxica y ulcerada, se produce
necrosis y pérdida de integridad de la pared, lo que permite la translocación
bacteriana, desarrollándose la apendicitis gangrenosa. Luego el apéndice se
perfora, produciendo peritonitis localizada y eventualmente generalizada

Las bacterias más frecuentemente involucradas en los casos de apendicitis

aguda son Escherichia coli y Bacteroides fragilis

Fases:
congestiva: secreción y acumulación de mucus, se manifiesta con dolor difuso
periumbilical o epigástrico, es característica en las primeras 4-6 horas del cuadro.

Apendicitis supurativa: infiltrado de PMN, exudado purulento hacia la luz; aspecto

engrosado, tumefacto, friable, recubierto de pseudomembrana, se manifiesta
clínicamente por migración del dolor a la fosa iliaca derecha

Apendicitis gangrenosa: Caracterizado por la trombosis venosa y arterial, con

necrosis de la pared del apéndice y micro perforaciones.

Apendicitis perforada: La isquemia persistente de la mucosa avanza y produce la

perforación. Esta puede generar peritonitis localizada o generalizada.

Manifestaciones clínicas

presentación típica: dolor abdominal agudo de naturaleza visceral, mal localizado, mayor en el epigastrio
o en la zona periumbilical, de intensidad creciente, que no mejora con las evacuaciones ni el reposo y
que empeora con el movimiento.

Atípicas: como es el caso del apéndice retrocecal, el cual dará molestias en el dorso o flanco derecho, si
el apéndice se encuentra en posición pelviana, el dolor será hipogástrico y puede acompañarse de
molestias urinarias o defecadoras

Anorexia: presente en casi la totalidad de las apendicitis agudas y comienza posterior al inicio del dolor
abdominal.

Vómitos y nauseas: presentes en el 50-60% de los casos, se manifiestan después del inicio del dolor.

Constipación y diarrea: ambos síntomas pueden estar presentes en una apendicitis aguda.

Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en la fosa iliaca
derecha

Examen físico

 Punto de Mc Burney: Dolor a la palpación del punto de Mc Burney, que se

ubica al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la espina iliaca
anterosuperior, en la unión del tercio medio con el lateral de esta línea
  Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión de la fosa ilíaca derecha, indica
irritación peritoneal
 Signo de Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca
izquierda, producido por el desplazamiento de los gases por el colon.
 Signo del psoas: Se apoya la mano en la fosa iliaca derecha, se le pide al
enfermo que flexione la cadera derecha, de forma que el psoas se acorte y
ensanche, proyectando el ciego contra la mano apoyada en el abdomen, lo que
provoca dolor
 Signo del obturador: Al realizar rotación interna de la muslo se genera dolor
(hipogastrio). Se da en el caso de un apéndice de localización pélvica.
 Signo de Dunphy: dolor en la FID al hacer toser al paciente
 Aaron: Dolor en epigastrio o región precordial tras palpar punto de McBurney}
 Markle: Dolor ocasionado cuando el paciente, estando de puntillas, cae
bruscamente sobre sus talones
 Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney,
estando el MID en extensión y aducción (apendicitis retrocecal)
 Infante Díaz: Dolor ocasionado por la puño percusión en la planta del pie
derecho estando el paciente en decúbito supino.
 Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en el triángulo de Sherren por irritación peritoneal.
 Bassler: Dolor provocado al oprimir con el pulgar un punto de la FID contra el psoas
ilíaco, a la vez que se desplaza hacia la derecha.

Laboratorios

Hemograma: La mayoría de los pacientes presentará leucocitosis con desviación a

izquierda, valores mayores de 10.000/12.000

Proteína C Reactiva Marcador inflamatorio altamente sensible, pero con muy baja
especificidad. Estará elevada en más del 95% de los pacientes luego de 12 horas de
evolución. El grado de elevación de la PCR está directamente relacionado con la etapa
de la apendicitis

imágenes
Ecografía abdominal: Los signos ecográficos de apendicitis incluyen la visualización
de una imagen tubular con un extremo cerrado en la fosa ilíaca derecha, que no es
posible comprimir con el transductor, de diámetro aumentado (superior a 6 mm), pared
engrosada (mayor a 2 mm), sin movimientos peristálticos. También se puede observar
pérdida de continuidad de la mucosa, líquido dentro de la luz apendicular, la presencia
de un fecalito, líquido periapendicular, una masa periapendicular.

criterios diagnósticos de apendicitis por ecotomografía

 Diámetro transverso del apéndice de 6 a 7 mm (S100%; E64%).

 Apéndice no compresible.
 Estructura con lumen anecogénico con pared gruesa hipercogénica.
 Presencia de un apendicolito en extremo proximal y/o ausencia de gas en el
lumen del apéndice.
 Cambios inflamatorios en la grasa periapendicular

Tomografía Computarizada (TC) Esta herramienta es muy útil en pacientes con

presentación atípica, sin embargo, se recomienda realizarlo sólo en casos en que
exista duda diagnóstica, y no de forma rutinaria, puesto que no representa una ventaja
en el pronóstico de aquellos pacientes con presentación clínica típica, al contrario,
retrasa el tratamiento, y expone al paciente a radiación

Los hallazgos sugerentes de apendicitis son:

 Apéndice alargado de > de 6 mm de diámetro (S93%; E92%).

 Pared apendicular engrosada.
 Cambios inflamatorios en la grasa periapendicular.
 Hipercaptación de contraste en la pared apendicular.
 Presencia de gas extra luminal.
 Presencia de uno o más apendicolitos.

Tratamiento
El tratamiento de elección de la apendicitis aguda es la apendicectomía, con aseo
quirúrgico y drenaje de colecciones que puedan presentarse, la cual se puede realizar
por técnica abierta o laparoscópica.

El manejo preoperatorio incluye hidratación y antibioterapia que cubran a los

microorganismos más frecuentes ya señalados con anterioridad. El esquema inicial
generalmente es una Cefalosporina de tercera generación asociado a un anti
anaerobio (ejemplo: Ceftriaxona 2 gramos e.v. cada 24 horas asociado a
Metronidazol 500 mg e.v. cada 8 horas).

La duración de la antibioterapia dependerá de los hallazgos intraoperatorios, esta se

puede extender desde una dosis única a un tratamiento por 7 - 10 días en caso de
complicaciones, tales como abscesos, perforación apendicular o peritonitis localizada o
difusa.

Apendicectomía laparoscópica

 Se realiza con el paciente en decúbito dorsal, se instalan 3 trócares, uno

umbilical de 5 o 10 mm y otros 2 accesorios de 5 o 10 mm cuya posición puede
variar según la preferencia del cirujano (ejemplo: suprapúbico, FII, FID, línea
media, etc.)
 Posteriormente, se explora la cavidad abdominal identificando el apéndice, se
diseca y coagula el mesoapéndice. Luego, se realiza ligadura y sección de la
base apendicular, se extrae el apéndice en bolsa por el trócar de 10 mm y se
realiza aseo de la cavidad peritoneal con suero fisiológico.
 La resolución quirúrgica de la apendicitis puede ser realizada por vía
laparotómica o laparoscópica.

Actualmente la vía laparoscópica constituye la técnica de elección pues ha demostrado

disminución en la aparición de infecciones de herida operatoria, del dolor
postoperatorio y de los días de hospitalización, tanto en la apendicitis aguda
complicada, como perforada
Apendicectomía abierta

Existen múltiples tipos de incisiones para abordar el apéndice cecal, la más empleada
es la incisión de Mc. Burney, para realizar esta incisión se traza una línea imaginaria
que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior, esta línea se divide en 3 partes
iguales y en la unión del tercio externo con los dos internos (punto de Mc. Burney), se
traza una incisión oblicua orientada hacia el pubis

Luego, se realiza apertura por planos y divulsión de los músculos oblicuos externo,
interno y transverso hasta llegar a la fascia transversal, la cual se abre accediendo al
peritoneo, una vez ingresado a la cavidad abdominal, se realiza una exploración visual
o digital para identificar la posición del apéndice.

Mediante disección roma se libera el apéndice de posibles adherencias.

Posteriormente, se liga y secciona el mesoapéndice, lo que permite traccionar el
apéndice para ligarlo y seccionarlo a nivel de su base

Complicaciones

Peritonitis: se origina por la perforación del apéndice gangrenoso secundario al

proceso inflamatorio. La peritonitis puede ser localizada o difusa

Absceso apendicular: corresponde a una colección purulenta circunscrita y contenida

por el epiplón y las vísceras adyacentes. Se manifiesta como una apendicitis asociada
a una masa palpable en FID

Plastrón apendicular: se caracteriza por una masa sensible en fosa ilíaca derecha
acompañado de fiebre y malestar general, se presenta en cuadros de apendicitis de
varios días de evolución, habitualmente más de 5. Este proceso se produce por una
inflamación del apéndice que es rodeado por epiplón y asas intestinales que lo cubren
e impiden que la ruptura del apéndice termine en una peritonitis

Pileflebitis: corresponde a la trombosis séptica de la vena porta y sus ramas debido a

un foco infeccioso en su área de drenaje que posteriormente puede evolucionar con
abscesos hepáticos

tríada de Murphy
  caracterizado por una secuencia de dolor, náuseas o vómitos y luego fiebre que
suele instalarse en un lapso de 12-24 horas
 dolor inicialmente centro-abdominal, epigástrico o a veces difuso, en la evolución
característicamente migra hacia la fosa ilíaca derecha donde se localiza
 anorexia suele acompañar al dolor
 instalación de náuseas y algún vómito suelen suceder al inicio del dolor,
finalmente aparece la fiebre

dx diferencial

 Adenitis mesentérica
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Rotura de folículo de Graff
 Torsión anexia
 Gastroeneterocolitis aguda
 Diverticulitis de Meckel

Escala de Alvarado
Puntuaci
Aspecto Manifestación Riesgo
ón
Migración de
1
dolor a FID.
Bajo (0-4 puntos).Probabilidad de 8%,
Síntomas Anorexia. 1
observación ambulatoria, sin perforación.
Náuseas y/o
1
vómitos.
Dolor en FID. 2
Blumberg Intermedio (5-7 puntos). Probabilidad de
Signos 1
positivo. 57%, observación hospitalaria.
Fiebre ≥ 38,0 °C. 1
Leucocitosis >
10.000-12.000/m 2
Laborato m3. Alto (8-10 puntos). Probabilidad de 90%,
rio Neutrofilia > inminente cirugía.
75%, desviación a 1
la izquierda.
Total, de
10
Puntos