HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

La hemorragia obstétrica, junto con la hipertensión arterial y las infecciones, forma parte de la
“tríada” infame que ocasiona muertes maternas. En nuestra área, existe el Código MATTER /
Código Oro (Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica/ERIO) para notificar y monitorear a las
pacientes con estas complicaciones obstétricas.
La primera mitad del embarazo abarca hasta la 20 sdg (inicio del 2do trimestre del embarazo), en
este periodo se puede presentar hemorragias por:
o 1° trimestre: Aborto, ectópico, ETG.
o 2° trimestre: Aborto.

❖ ABORTO
Un aborto es la expulsión/extracción de (parte o toda) la placenta o membranas con un feto
identificado o un feto que pese <500 g, o con una edad gestacional <20 sdg.
− Clasificación
o Aborto espontáneo. Complicación más común del embarazo y se define como la
expulsión de los productos < 20 sdg.
o Aborto recurrente. ≥3 pérdidas espontáneas consecutivas de un embarazo.
o Amenaza de aborto. Sangrado proveniente del interior del útero que se presenta < 20
sdg de un embarazo viable.
o Aborto inevitable. Sangrado del interior del útero < 20 sdg, con dilatación del cuello
uterino y expulsión de los productos de la concepción.
o Aborto diferido. Embarazo inviable que se ha retenido en el útero sin dilatación cervical y
sin expulsión espontánea de los productos de la concepción.
o Aborto séptico. Se ha presentado la muerte del feto, y hay una infección intrauterina que
tiene el riesgo de diseminación sistémica.
o Aborto provocado. Interrupción del embarazo por elección.
− Causas
o Decisión propia de la paciente de terminar el embarazo.
o Anomalías genéticas.
o Anomalías endocrinas.
o Factores uterinos y cervicales.
o Edad materna avanzada.
o Infecciones.
o Traumatismo.
o No° abortos previos.
o Enfermedades crónico-degenerativas
− Clínica
o Sangrados durante el 1er trimestre sin dilatación e indoloro → Amenaza de aborto.
o Hemorragia acompañada de dilatación y dolor → Aborto inevitable.
o Expulsión parcial de los productos de la concepción → Aborto incompleto.
o Expulsión total de los productos de la concepción → Aborto completo.
o Fiebre y escalofríos, mal estado general, dolor abdominal y sangrado → Aborto
séptico.
o Ausencia de actividad cardíaca fetal.
 − Diagnostico
o Clínica
o Niveles anormales de HCG ().
o La USG puede ser normal o anormal (saco sin embrión/huevo), pero es obligatoria.
− Prevención
Algunos abortos pueden evitarse por medio de los cuidados obstétricos tempranos e
incluso con cuidados preconcepción, con el adecuado tratamiento de comorbilidades
maternas como diabetes e hipertensión y protegiendo a las mujeres embarazadas de
peligros ambientales y exposición a enfermedades infecciosas.
− Tratamiento
o Grupo sanguíneo y Rh → Profilaxis anti-D o transfusión, en caso necesario.
o Misoprostol → 800 mcg IN, induce las contracciones uterinas.
o Mifepristona → 200 mg VO, compite con la progesterona. La privación de
progesterona desencadena la menstruación y, por tanto, el desprendimiento del
endometrio con el cigoto implantado. Esta hormona es vital en el embarazo, ya que
ejerce su función sobre el músculo liso, lo cual asegura que el útero mantenga un
estado quiescente debido a que inhibe las contracciones del útero.
o Legrado.
o Antibioticoterapia en caso de sepsis.
▪ Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs + Gentamicina 5 mg/kg cada 24 hrs +
Ampicilina 2 g cada 4 hrs.
▪ Ampicilina IV + Gentamicina IV + Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs.
▪ Piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6 hrs.
o Ayuda psicológica profesional.

❖ EMBARAZO ECTÓPICO
Embarazo implantado fuera de la cavidad endometrial.
Las pacientes que acuden con hemorragia vaginal o dolor abdominal SIEMPRE deben
valorarse en cuanto a un embarazo ectópico, porque una rotura constituye una emergencia
real durante el 1er trimestre.
− Localización
→ Tuba uterina (98): → Abdomen (1%): puede ser viable.
o Ampular (80%) → Cicatriz de cesárea previa (<1%).
o Ístmico (12%) → Ovario (0.1%).
o Fimbrias (6%) → Cervix (0.1%).
o Intersticial (2%).
− Factores de riesgo
o Edad. o Embarazo ectópico previo.
o Factores tubáricos. o Historia de infertilidad o esterilidad y
▪ Enfermedad inflamatoria pélvica. aborto previo.
▪ Cirugía tubárica o pélvica. ▪ Inducción de la ovulación.
o DIU. ▪ Técnicas de reproducción asistida.
o Tabaquismo. o Antecedentes de destrucción endometrial.
− Clínica
o Amenorrea.
o Dolor pélvico o abdominal.
o Sangrado uterino anormal.
 o En caso de rotura: hipotensión, taquicardia, signos de irritación peritoneal secundaria
a hemoperitoneo.
− Diagnostico
o Clínica y exploración física.
▪ Sensibilidad abdominal. Puede extenderse a todo el hemiabdomen inferior.
▪ Dolor a la movilización cervical.
▪ Masa palpable anexial.
▪ Cambios uterinos. El útero puede pasar por los cambios típicos del embarazo, y es
pequeño para la edad de gestación.
o USG vaginal.
▪ Saco gestacional fuera de la cavidad uterina.
▪ Presencia de un pseudosaco intrauterino.
o Niveles anormales de HCG (↑), pero no duplica.
− Tratamiento
o Conducta expectante. La evolución natural de algunos embarazos ectópicos precoces
es hacia la reabsorción o un aborto tubárico.
o Quimioterapia. El metotrexato es el tratamiento de elección.
Contraindicado sí:
▪ Hipersensibilidad a metotrexato.
▪ Discrasias sanguíneas (leucopenia, trombocitopenia o anemia significativa).
▪ Infecciones graves, agudas o crónicas.
▪ Estomatitis y/o úlceras de la cavidad oral.
o Cirugía laparoscópica. Casos en los que la paciente presente hemorragia activa o
contraindicación con metotrexato.
▪ Salpingostomía: tratamiento en presencia de deseo de fertilidad futura.
▪ Salpingectomía: deseo de esterilización, hemorragia incoercible tras
salpingostomía.
o Profilaxis de la isoinmunización anti-D. En mujeres Rh (-).
o Valorar el estado hemodinámico de la madre.

❖ ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Grupo diverso de afecciones interrelacionadas que ocasionan la proliferación anormal del
tejido placentario. Se divide en:
o Benigna.
o Maligna.

➢ BENIGNA
Consta de embarazos molares, también conocidos como molas hidatiformes. Es la forma
más común de ETG, que normalmente se resuelve con la evacuación uterina.
− Clasificación
o Mola parcial. Hay vasos y eritrocitos fetales y puede existir evidencia macroscópica de
un feto, aunque siempre es no viable. Surgen cuando un óvulo activo se ve fertilizado
por un espermatozoide duplicado.
o Mola completa. Proliferación no invasora del trofoblasto relacionada con edema difuso
de las vellosidades coriónicas. Surgen cuando un óvulo inactivo se ve fertilizado por
un espermatozoide duplicado.
 − Factores de riesgo
o Extremos de edad (<20; >35).
o Antecedente de ETG.
o Nuliparidad.
o Alimentación baja en ß-caroteno, Ác fólico y grasa animal.
o Tabaquismo.
o Aborto espontáneo.
o Antecedente de uso de píldoras anticonceptivas orales.
− Clínica
o Metrorragia.
o Hiperémesis.
o Preeclampsia.
o Expulsión de vesículas.
o Hipertiroidismo.
− Taquicardia y temblores.
o Síntomas más notorios en mola completa respecto de la parcial.
− Diagnostico
Antes de la evacuación se debe realizar:
o Clínica y exploración física.
− Tamaño uterino  (parcial) o ↑ (completa) de lo esperable.
− Quistes tecaluteínicos (>6 cm).
− Los ruidos cardiacos fetales presentes (parcial) o ausentes (completa).
o USG.
− Útero mayor que amenorrea.
− Ausencia de estructuras embrionarias → Completa, imagen típica de “panal de
abejas”.
− Presencia de estructuras embrionarias → Parcial.
o Niveles anormales de HCG (↑).
− Tratamiento
La mola debe ser evacuada tan pronto como sea posible.
o Aspiración.
o Histerectomía. Se puede indicar si la mujer no desea fertilidad futura.
o Profilaxis de la isoinmunización anti-D. Después de la evacuación en mujeres Rh (-).
o Control de la ß-hCG. Las pacientes serán controladas semanalmente con la
dosificación de ß-hCG, hasta que se convierta en indetectable.
o Contracepción. Los anticonceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y
eficaces durante la monitorización postratamiento.

➢ MALIGNA
Se nombra así por su potencial de invasión local al miometrio y metástasis hacia otros
sitios corporales.
− Clasificación
o ETG posmolar e invasor. Penetración al miometrio de grandes vellosidades coriónicas
y la proliferación del trofoblasto, que puede a veces extenderse a través del miometrio
hasta la cavidad peritoneal, pero no se disemina al exterior.
o Coriocarcinoma gestacional. Neoplasia trofoblástica después de un embarazo. Es un
tumor necrosante maligno, cuyo patrón histopatológico incluye células anaplásicas de
 citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto en ausencia de vellosidades coriónicas. Se
disemina hacia fuera por via hematógena.
o Tumor trofoblástico de sitio placentario. Surge del sitio de implantación de la placenta.
Se caracterizan por la ausencia de vellosidades y la proliferación de células del
trofoblasto intermedio. Por lo general, el tumor se limita al útero, pero puede
diseminarse lentamente.
− Factores de riesgo
o Edad materna (<39; >40).
o Embarazo previo.
o Antecedente de uso de píldoras anticonceptivas orales.
o Mujer en edad reproductiva que presenta metástasis por un cáncer primario
desconocido.
− Clínica
o Hemorragia posparto tardía (> 6 sem).
o Hemorragia uterina irregular años después de un embarazo.
o Síntomas de enfermedad metastásica.
− Diagnostico
o Clínica y exploración física.
▪ Tamaño uterino mayor de lo esperable.
▪ Quistes tecaluteínicos (>6 cm) y masas vaginales.
▪ Signos neurológicos → Coriocarcinoma y TTSP.
o ß-HCG sérico > 100,000 mUI/ml → Posmolar, invasor y coriocarcinoma.
o ß-HCG sérico < 100,000 mUI/ml → TTSP.
o LPH sérico↑ → TTSP.
o USG.
▪ Feto concomitante → Posmolar e invasor.
▪ Masa uterina → TTSP.
▪ Masa uterina con hemorragia y necrosis → Coriocarcinoma.
o Tomografía. Valorar metástasis pulmonar, óseo, SNC y hepático.
− Tratamiento
La mola debe ser evacuada tan pronto como sea posible.
o Quimioterapia. Extrema sensibilidad a la QT (Metotrexato).
o Aspiración. Retirar la hemorragia o tejido molar retenido.
o Control de la ß-hCG. Si los niveles no se negativizan, criterio para QT.
− c/48h, c/sem hasta 5 tomas (-), c/2 meses, hasta los 6 meses.
o Contracepción.
o Histerectomía → TTSP.
❖ RESUMEN
EMBARAZO ABORTO ECTÓPICO ETG
− Tumor − Sangrados sin − Amenorrea. − Metrorragia.
abdominal. dilatación e − Dolor pélvico o − Hiperémesis.
indoloro. abdominal. − Preeclampsia.
− Amenorrea. − Sangrados con − Sangrado uterino − Expulsión de vesículas.
− Náuseas y dilatación y dolor, anormal. − Hipertiroidismo.
vómitos. − Expulsión parcial − En caso de rotura: − Taquicardia y
CLÍNICA − Melasma. o total de los hipotensión, temblores.
− FCF y
productos de la taquicardia, signos − Hemorragia posparto
concepción. de irritación tardía (> 6 sem).
movimientos − Fiebre y peritoneal − Hemorragia uterina
fetales escalofríos, mal secundaria a irregular años después
presentes. estado general. hemoperitoneo. de un embarazo.
− Ausencia de FCF.
Sube 10,000, Sube 10,000, Baja o sube 10,000,
Sube 10,000 y
ß-hCG aumenta y aumenta pero no pero no duplica c/48
duplica c/48 Hrs. luego baja.
duplica c/48 Hrs. Hrs.
− 4-6sdg: − Puede ser − Saco − Útero mayor que
presencia del normal o gestacional amenorrea.
saco
gestacional. anormal (saco fuera de la − Presencia o
− 7-8sdg: las sin embrión cavidad uterina. ausencia de
yemas de los /huevo). − Presencia de estructuras
miembros se un pseudosaco embrionarias
pueden ver. intrauterino. (“panal de abejas”).
USG − 9-10sdg:
presencia del − Feto concomitante.
movimiento − Masa uterina c/s
fetal. hemorragia y
− >10sdg: el necrosis.
embrión ya
tiene apariencia
humana.

❖ REFERENCIAS
− Cunningham, F. G. (2015). Williams Obstetricia (24 ed.). McGRAW-HILL.
− Beckmann, C., & Ling, F. (2019). Obstetricia y Ginecología (8a ed.). Wolters Kluwer.
− DeCherney, A. H. (2014). Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos (11 ed.). McGRAW-HILL.
− Casajuana, A., & Fernández, A. (2019). Manual CTO de Medicina y Cirugía: Ginecología y
obstetricia (11 ed.). CTO EDITORIAL.
− Carvajal, A., & Barriga, M. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología (10 ed.). PUCC.
− Callahan, T., & Caughey, A. (2018). Internado rotatorio Ginecología y Obstetricia (7 ed.). Wolters
Kluwer.
− CENETEC. (2018). Prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna. Guía de Evidencias
y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México.