HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha de elaboración:
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Escolaridad: Tipo de sangre: Ocupación:
Lateralidad: Estado civil: Casada
Nacionalidad: Religión: Numero:
Domicilio: Numero de emergencia:
INFORMANTE
Nombre: Edad:
Parentesco: Numero:
SIGNOS VITALES
Talla: Peso: Temperatura:
HTA: FR: FC:
ANAMNESIS
¿Cuántas personas viven en la casa?
¿Qué tipo de material predomina su casa?
¿Cuenta con luz y agua dentro del hogar?
¿Cuántos cuartos hay en su vivienda?
¿Qué nivel de estudio tiene?
¿Considera que su alimentación es sana, regular o
mala?
¿Cuántas veces al día se alimenta?
¿Cuántas horas trabaja?
¿Qué hace en su tiempo libre?
¿Practica algún deporte o ejercicio y cuantas veces lo
hace?
¿Consume algún tipo de medicamento?
¿Padece de algún problema emocional?
¿Cuál es el medio de transporte que ocupa?
¿Cuenta con seguro social?
¿Su sueldo está en nivel alto, medio o bajo?
¿Cuenta con algún familiar a quien usted pueda
recurrir por alguna circunstancia personal de salud
que se le pueda presentar?
¿Qué se le dificultad más?
¿Qué le gusta realizar más durante su tiempo libre?
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
¿Enfermedad que padezca?
¿Familiares que lo padezcan?
¿Desde cuándo lo padece?
¿Cómo lo está tratando?
¿Cómo se ha sentido estos últimos momentos?
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Adicción: Frecuencia:
Desde cuándo:
Economía:
Ha sentido ansiedad:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedad actual que padezca:
Desde cuándo: Es controlado:
Tipo de medicamento: Dosis:
Intervenciones hospitalarias:
Alergias: Transfusiones:
Traumatismos: Cirugías:
Estudios de laboratorios o gabinetes: Accidentes:
PADECIMIENTO ACTUAL
Desde cuándo: Como inicio: Donde se localiza el dolor:
TRASLADO
Valoración inicial: Independiente Silla de ruedas Con ayuda Camilla
Valoración final: Independiente Silla de ruedas Con ayuda Camilla
MARCHA/ DEAMBULACION
SI NO SI NO OBSERVACIONES
Libre Espásticas
Claudicante Atáxica
Con ayuda Otros
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
Antigüedad del dolor
Localización
GRADO DE DOLOR CON ESCALA DE (EVA)
Carácter (tipo de dolor) Agudo en un grado 5 en la escala de Eva
Irradiación Entre la cabeza y el cuello
Atenuante Si
ESCALA DE DANIELS PARA VALORACION MUSCULAR
CONTRACCION
GRADO
0 Ausencia de contracción
1 Contracción visible o palpable, pero sin movimiento activo
2 Movimiento activo, sin vencer la gravedad ni la resistencia
3 Movimiento activo que vence la gravedad pero no vence la resistencia
4 Movimiento activo en toda su amplitud, vence la gravedad y una resistencia moderada
5 Fuerza normal. El movimiento se efectúa de manera correcta y activa, vence la gravedad y la
resistencia
EVALUACION 1 EVALUACION 2
IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA DERECHA
[Link]
M. INFERIOR
TRONCO
CUELLO
Manifestaciones MOTORAS asociadas a afectación de los pares craneales
Par craneal Músculos inervados Manifestaciones clínicas SI NO
Elevador del párpado superior. Rectos Ptosis palpebral
interno, superior e inferior. Oblicuo menor
III Ojo desviado hacia fuera y abajo
El ojo no se mueve ni hacia dentro ni hacia arriba
IV Oblicuo mayor El ojo no se mueve hacia abajo
Trastorno de la masticación
V Músculos de la masticación Desviación de la boca hacia el lado del nervio
lesionado
Estrabismo convergente (ojo desviado hacia
adentro)
VI Recto externo
El ojo no se mueve hacia fuera
Trastorno de la masticación
Desviación de la boca hacia el lado del nervio sano
VII Músculos faciales y cutáneo del cuello Signo de Bell
Espasmo hemifacial
IX Faríngeos Disfagia
Desviación de la úvula hacia el lado del nervio sano
Músculos del velo palatino Disfagia
X Faríngeos Disartria
Laríngeos
Esternocleidomastoideo Incapacidad para girar la cabeza y elevar el hombro
XI Trapecio
XII Musculatura de la lengua Desviación de la lengua hacia el lado del nervio
lesionado
MANIFESTACIONES SENSITIVAS ASOCIADAS A AFECTACIÓN DE LOS PARES CRANEALES
Par craneal Sensibilidad Sistema sensorial Manifestaciones clínicas SI NO
I Olfato Cuantitativas: anosmia, hiposmia
Cualitativas: parosmia
II Vista Pérdida de agudeza visual
Alteraciones campimétricas
De la cara Hipoestesia facial
V Neuralgia del trigémino
Abolición del reflejo corneal
Conducto auditivo Gusto (dos tercios Cuantitativas: hipogeusia
interno anteriores lengua)
VII
Cualitativas: disgeusia
VIII Oído Cuantitativas: hipoacusia
Cualitativas: acúfenos
Gusto (tercio posterior Cuantitativas: hipogeusia
lengua)
IX
Cualitativas: disgeusia
X Conducto auditivo No aparentes*
externo
EXPLORACION NEUROLOGICA III (Valoración del tono)
Para la espasticidad, usamos la Escala modificada de Ashworth:
0 Tono normal. No incremento del tono muscular
1 Ligero incremento de tono, detectable al final del recorrido articular
1+ Ligero incremento de tono, detectable en menos de la mitad del recorrido articular X
2 Notable aumento del tono, detectable en casi todo el recorrido articular
3 Considerable aumento del tono, la movilización pasiva es difícil
4 Extremidades rígidas, en flexión o extensión
Instrucciones: marque con X según valor observado
Escala de calificación hipotonía Susan Campbell
Activo: Inhabilidad para resistir a la gravedad. Falta de contracción de las articulaciones
proximales para la estabilidad y aparente debilidad.
3 Hipotonía Severa
Pasivo: Ninguna resistencia al mov. impuesto por el examinador, completo o excesivo rango
de movimiento, hiperlaxitud.
Activo: Disminución de tono principalmente en músculos axiales y proximales, interfiere con
la cantidad de tiempo en la que mantiene una postura.
2 Hipotonía Moderada
Pasivo: Muy poca resistencia al mov. impuesto. Se encuentra menos resistencia en el mov.
alrededor de las articulaciones proximales; hiperlaxitud en rodillas y tobillos en la toma de
postura.
Activo: Interfiere con las contracciones de la musculatura axial, retraso en el inicio del mov.
contra gravedad. Reduce velocidad de ajuste a cambios posturales.
1 Hipotonía Leve
Pasivo: Arco de resistencia a los cambios articulares. Completo rango de mov. Pasivo.
Hiperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies.
Activo: Ajuste inmediato y rápido de postura durante el mov., habilidad para usar los
músculos en patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y movilidad dependiendo de
la tarea.
0 Normal
Pasivo: Resistencia al movimiento momentáneamente se mantiene una nueva postura
cuando se le indica. Puede rápidamente seguir cambios de mov. impuestos por el
examinador
Instrucciones: marque con X según valor observado: Hipotonía Severa la cual causa una pequeña inestabilidad de los
movimientos y perdida de la fuerza muscular.
OBSERVACIONES:
PRUEBAS DE ARCOS DE MOVILIDAD
OBSERVACIONES:
EVALUACION DE LA MARCHA
INICIO DE LA MARCHA (inmediatamente después de decir “camine")
Duda o vacila o multi les intentos para comenzar
No vacilante
LONGITUD YALTURA DEL PASO
El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase balanceo
El pie derecho sobrepasa al izquierdo con el paso
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo
El pie derecho se levanta completamente
El pie izquierdo no sobrepasa al derecho con el paso en la fase balanceo
El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo
El pie izquierdo se levanta completamente
SIMETRIA DEL PASO
La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente (estimada)
Los pasos son iguales en longitud
CONTINUIDAD DE LOS PASOS
Para o hay discontinuidad entre los pasos
Los pasos son continuos
TRAYECTORIA
Marcada desviación
Desviación moderada media o utiliza ayuda
Derecho sin utilizar ayuda
TRONCO
Marcado balanceo o utiliza ayudas
No hay balanceo, pero hay reflexión de rodillas espalda o extenci6n hacia afuera de los brazos
No hay balanceo ni flexiona, y tampoco utiliza ayudas
POSTURA EN LA MARCHA
Talones separados
Talones casi se tocan mientras camina
TOTAL, DE MARCHA
TOTAL
TOTAL, GENERAL
PLAN ANALITICO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE TERAPIA FISICA
DX. MEDICO: CIE 10:
OBJETIVOS: HIPOTESIS. ESTRUCTURA FUNCION CORPORAL ACTIVIDAD PARTICIPACION
CORPORAL
PRONOSTICO: PLAN:
DX. FISIOTERAPEUTICO:
CODIGO CIF:
