Universidad de Guadalajara
Centro Universitario Tonalá
Médico cirujano partero
Docente: Dr. Hernández Ortega Luis Daniel
Materia: Biología molecular en la clínica
Retinoblastoma
Alumno: Venegas Contreras Rodrigo
Grupo: Z03
Introducción
El retinoblastoma es uno de los tumores oculares malignos más común en niños
en México representa el 4.3% de los cánceres pediátricos, constituyendo la
segunda neoplasia más común en menores de 1 año y la tercera en los de 1-4
añosde los tumores pediátricos este se da debido a una mutación en el gen
supresor de tumores Retinoblastoma RB1.Esta neoplasia se origina en la retina
neural y su presentación puede ser unilateral o bilateral siendo mas comunes los
primeros.
Por lo general este suele presentarse durante los primeros 2 años de vida y si se
diagnostica entre los 2 y los 7 años tiene una tasa de supervivencia mayor al
90%. Los casos unilaterales son más frecuentes con 71.9% comparados con los
bilaterales 26,7%. (Broaddus 2009)
Uno de los síntomas más comunes y por el cual se da el motivo de consulta es la
leucocoria (pupila blanca) y en segundo lugar el estrabismo sin presentación de
leucocoria.
La proteína RB (retinoblastoma) esta encargada de la supresión de tumores. Una
de sus funciones principales es inhibir la progresión del ciclo celular antes de la
duplicación por lo cual la célula no entra en división hasta que no se dan las
condiciones adecuadas. Al presentarse la inactivación de la proteínase puede
presentar el retinoblastoma ya que la proliferación celular descontrolada da lugar a
la formación de una neoplasia en la retina neural.
HIPÓTESIS DE KNUDSON EN EL RETINOBLASTOMA
Existe una hipótesis hecha por Knudson en la cual se establece que es necesario
el poseer 2 mutaciones para que se desarrolle la enfermedad con lo cual se da
una de heterocigocidad con un “doble golpe “.En esta se marca que si existe una
célula con un gen mutado existe un 50% de probabilidad de desarrollar la
enfermedad o primer golpe por lo cual es necesario tener otro cromosoma mutado
para tener un doble golpe ya que se tendría una 100% de probabilidad de
desarrollar la enfermedad
Imagen sacada de: Kumar, Abbas, Fausto, Aster. Patología Estructural y
Funcional. 8th ed. CotranRy, editor. Barcelona, España: Elsevier; 2010. Pag: 288.
Marco teórico
Bases moleculares y Fisiopatología
El gen asociado al desarrollo del retinoblastoma es el RB1, y se encuentra ubicado
en el cromosoma 13, específicamente en la región q14.2. Este gen es responsable
de la producción de una fosfoproteína nuclear que desempeña un papel crucial en
la regulación del ciclo celular.
El gen RB1 tiene una longitud total de 180,388 pares de bases y se compone de
27 exones. Su producto de expresión es un ARN mensajero que, al traducirse, da
como resultado una fosfoproteína nuclear llamada pRB, compuesta por 928
aminoácidos. Esta proteína tiene un peso molecular de aproximadamente 105-110
kDa.
La proteína pRB es una proteína reguladora del ciclo celular, en donde su forma
hipo fosforilada suprime la transcripción de genes que regulan la división celular
Activación e inactivación
La activación y desactivación del gen RB, responsable de producir la proteína pRB
(proteína del retinoblastoma), desempeñan un papel esencial en el proceso de
envejecimiento celular.
La pRB puede existir en dos estados diferentes: hipo fosforilado e hiperfosforilado.
En su forma hipo-fosforilada, la pRB se encuentra activa y puede llevar a cabo su
función como un supresor de tumores al unirse a E2F-DP, lo que resulta en la
detención de la progresión de la célula a través del ciclo celular.
Cuando es necesario que la célula se divide, complejos de quinasas dependientes
de ciclinas (CDK) y ciclinas fosforilan la pRB, inhibiendo su actividad. La enzima
fosfatasa PP1 des fosforila la pRB, devolviéndola a su estado hipo-fosforilado y,
en consecuencia, activándola de nuevo. Esto previene que la célula entre en un
nuevo ciclo de división.
Específicamente, la pRB detiene el ciclo celular entre las fases G1 (intervalo 1) y S
(fase de síntesis). Para llevar a cabo esta función, la pRB se une y bloquea la
actividad de los factores de transcripción pertenecientes a la familia E2F, que
consisten en dímeros conformados por una proteína E2F y una proteína DP
Los complejos E2F-DP son capaces de activar la transcripción de una serie de
genes que inducen la entrada de la célula en fase S. Mientras E2F-DP permanece
inactivo, la célula permanece estancada en la fase G1.
Cuando pRB se une a E2F, el complejo se inactiva, de forma que pRB funciona
como un supresor de la proliferación celular, al inhibir la progresión a través del
ciclo celular. El complejo pRb-E2F/DP también produce la unión de una histona
deacetilasa (HDAC) a la cromatina, lo cual disminuye la transcripción de factores
que promueven la entrada en fase S, amplificando así la inhibición de la síntesis
de ADN.
Ilustración 1Imagen sacada de: Kumar, Abbas, Fausto, Aster. Patología Estructural y Funcional. 8th ed.
CotranRy, editor. Barcelona, España: Elsevier; 2010. Pag: 289.
La mayoría de los casos de retinoblastoma se originan debido a la inactivación del
gen RB1, y esto puede ocurrir a través de varios mecanismos, que incluyen
mutaciones puntuales, inserciones de nucleótidos, deleciones, pérdida de
heterocigocidad y cambios en la metilación del promotor del gen. . .
Según la hipótesis de Knudson, el desarrollo del retinoblastoma requiere dos
mutaciones en el gen RB1. Las mutaciones puntuales, especialmente en regiones
específicas como los exones 3, 8, 18, 19 y 20, son las más comunes en este gen.
Muchas de estas mutaciones son transiciones de C a T, lo que se cree que podría
estar relacionado con la hipermetilación de citosinas en el ge.
La pérdida de la función del gen RB1 es el evento inicial que da lugar al retinoma y
causa inestabilidad genómica, pero esto por sí solo no es suficiente para provocar
el retinoblastoma. La inestabilidad genómica probablemente conduzca a cambios
en otros genes. La mayoría de las mutaciones en el gen RB1 resultan en una
proteína de retinoblastoma inactiva (pRB). Aunque la pérdida de RB1 es un paso
crucial para que una célula retiniana susceptible se vuelva maligna, esto solo
conduce al retinoma, que es una etapa precursora benigna del retinoblastoma. Sin
embargo, no todos los casos de retinoblastoma están relacionados con
mutaciones en pRB, ya que también se han identificado múltiples mutaciones en
otros factores importantes, como MDM2.
La fuerte asociación entre el genotipo mencionado y el desarrollo del
retinoblastoma destaca el papel de MDM2 como un gen modificador en pacientes
con retinoblastoma. Esto sugiere que mejorar la insuficiencia haploide de pRB y/o
resistir la apoptosis mediada por p53 son factores cruciales en la formación de
tumores.
MDM2 funciona como una ubiquitina ligasa E3 que reconoce el dominio de
transactivación N-terminal (TAD) de la proteína p53 y también actúa como un
inhibidor de la activación transcripcional de p53. En un pequeño pero único
subgrupo de casos de retinoblastoma, no se detectan mutaciones en el gen RB1,
pero se observan niveles elevados de amplificación del gen MYCN.
Aproximadamente la mitad de los casos de retinoblastoma no hereditario de tipo
unilateral, que constituye alrededor del 1.5 % de todos los casos de retinoblastoma
no familiar, presentan una amplificación del gen MYCN. Estos pacientes muestran
características histológicas de gran malignidad y generalmente son diagnosticados
a una edad promedio de 4 meses.
Se ha observado que en el retinoblastoma con amplificación de MYCN, la proteína
retinoblastoma (PRB) se encuentra funcionalmente inactiva. Esto sugiere que la
inactivación de RB1 debido a una mutación o la presencia de una PRBinactiva son
requisitos previos para el desarrollo del retinoblastoma, independientemente de la
amplificación de MYCN.
El gen MYCN desempeña un papel importante en la regulación de la multiplicación
celular, y la amplificación de este gen ocurre cuando hay más de 10 copias de
este. Los tumores con amplificación de MYCN, como el neuroblastoma, tienden a
propagarse por el cuerpo y tienen una menor respuesta al tratamiento
Manifestaciones clínicas
Las primeras manifestaciones del retinoblastoma incluyen síntomas como
leucocoriaque resulta de la presencia del tumor en el ojo o su crecimiento cerca de
la mácula. Otro signo común es el estrabismo, que se produce cuando pequeños
tumores en la mácula afectan la visión. El retinoblastoma se divide en tres tipos:
• Retinoblastoma unilateral: La afectación se presenta únicamente en un ojo
suele ser el más común. Por lo general es espontaneo, pero se han
presentado casos hereditarios
• Retinoblastoma bilateral: Esta suele ser una presentación hereditaria ya
que suele haber afectación en ambos ojos y se asocia a antecedentes
familiares de retinoblastoma
• Retinoblastoma trilateral: Este un síndrome caracterizado por un tumor
solitario de línea media asociado a un retinoblastoma bilateral
Otros síntomas incluyen:
• Disminución de la agudeza visual.
• Proptosis
• Glaucoma
• Estrabismo
• Hipema
• Inflamación ocular
• Metástasis
En México, las tasas de mortalidad varían entre un 9,1% y un 16%, cifras
similares a las de otros países de América Latina. La supervivencia y la
preservación de la visión dependen en gran medida de un diagnóstico y
tratamiento oportunos. Sin embargo, en los países de bajos ingresos, los
problemas en el sistema de salud, la falta de educación y el acceso desigual a la
atención médica pueden causar retrasos en el diagnóstico y tratamiento del
retinoblastoma.
Tratamiento y pronostico
Pronóstico
La tasa de sobrevida de los pacientes con retinoblastoma varía en función de
factores como la edad, el nivel de desarrollo del país, la etapa de la enfermedad al
momento del diagnóstico, la presencia de otros tumores primarios, la
predisposición genética y los métodos de tratamiento. De acuerdo con el estadio
del retinoblastoma se dará un pronostico en los siguientes términos:
Existen diversos sistemas de clasificaciones se utilizan para evaluar el
retinoblastoma, los cuales consideran la extensión del cáncer después de la
cirugía de y la capacidad de diseminación. Estos estadios, basados en el sistema
IRSS, se describen de la siguiente manera:
• Estadio 0, el tumor se encuentra restringido al ojo, y no se ha realizado
cirugía para extirparlo.
• Estadio I, el tumor está presente únicamente en el ojo, se ha extirpado el
ojo y no se detectan células cancerosas.
• Estadio II implica que el tumor está localizado solo en el ojo, se ha
extirpado el ojo, pero aún se observan células cancerosas bajo el
microscopio.
• Estadio III se divide en los subestadios IIIa y IIIb:
Subestadio IIIa, el cáncer se ha diseminado a los tejidos alrededor del ojo.
En el subestadio IIIb, el cáncer se ha propagado desde el ojo hacia los ganglios
linfáticos cerca de la oreja o el cuello.
• El Estadio IV se subdivide en los estadios IVa y IVb:
• En el estadio IVa, el cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo,
como los huesos o el hígado.
• En el estadio IVb, el cáncer se ha diseminado al cerebro o la médula
espinal, y en algunos casos, a otras partes del cuerpo.
Los pronósticos de los pacientes con retinoblastoma suelen ser muy positivos
cuando se detecta en etapas tempranas y se administra un tratamiento adecuado.
La tasa de supervivencia puede llegar al 90% para aquellos en los estadios 0, I y II
del IRSS. Sin embargo, la supervivencia puede reducirse hasta un 50% en
pacientes con afectación fuera del ojo y/o desarrollo de segundas neoplasias.
Para conservar la visión, se utiliza la quimioterapia para reducir el tamaño del
tumor. Tras la reducción del tumor mediante quimioterapia, se pueden aplicar
tratamientos adicionales como láser o crioterapia para destruir los tumores. En
casos en los que el retinoblastoma se haya diseminado al cerebro, médula ósea
opulmones es mas
En situaciones más avanzadas o cuando otros tratamientos no tienen éxito, la
enucleación, que implica la extracción del ojo, incluyendo una parte del nervio
óptico, se considera como una opción. Esta medida se recomienda en casos
avanzados de retinoblastoma unilateral en etapa V, en casos bilaterales con un ojo
que no responde a la quimioterapia, en presencia de tumor en un ojo disfuncional,
o cuando hay invasión de la cámara anterior o glaucoma debido a
neovascularización.
Diagnostico
La evaluación diagnóstica del retinoblastoma incluye los siguientes
procedimientos:
1. Examen Ocular: El diagnóstico del retinoblastoma intraocular
generalmente se realiza sin necesidad de confirmación patológica mediante
biopsia.
2. Ecografía Ocular e Imágenes de Resonancia Magnética (IRM): La
ecografía ocular en dos dimensiones y las imágenes de RM son
herramientas valiosas para diferenciar el retinoblastoma de otras causas de
leucocoria y para evaluar la extensión del tumor más allá de la esclerótica y
fuera del ojo. , especialmente en casos avanzados de retinoblastoma
intraocular.
Si se sospecha retinoblastoma después de una evaluación ocular, es posible que
se recomienden estudios adicionales de diagnóstico por imágenes, como la
resonancia magnética.
3. Pruebas Genéticas: Para determinar si un paciente tiene una mutación en
el gen RB1, que puede ser de origen germinal o somático, se analizan
muestras de sangre o tejido tumoral. Una vez identificada la mutación
genética en el paciente, es posible llevar a cabo pruebas adicionales en
otros miembros de la familia para detectar la mutación a través de
secuenciación dirigida.
En casos de niños con antecedentes familiares de retinoblastoma, es importante
realizar exámenes oculares periódicos desde una edad temprana para detectar la
enfermedad, a menos que se confirme la ausencia de una mutación en el gen
RB1. La detección temprana del retinoblastoma a veces puede resultar en un
tratamiento menos agresivo.
4. Evaluación Genética Completa del Gen RB1: Una evaluación genética
completa del gen RB1 puede incluir Múltiples pasos:
• Secuenciación de ADN para identificar mutaciones en las secciones
codificantes del gen, así como en las regiones circundantes
intrónicas y promotoras.
• Análisis de duplicaciones o eliminaciones en el gen.
• Evaluación de la metilación de la región promotora de RB1 en el
ADN extraído del tumor.
Estos procedimientos ayudan a confirmar el diagnóstico del retinoblastoma ya
comprender si la mutación es de origen hereditario o espontáneo.
Tratamiento
Existen diversos enfoques de tratamiento disponibles para los pacientes con
retinoblastoma, los cuales son estándar y se utilizan actualmente, mientras que
otros están siendo evaluados en ensayos clínicos. Los objetivos principales del
tratamiento son los siguientes:
• Erradicar la enfermedad para salvar la vida del paciente.
• Preservar la visión en la medida de lo posible.
• Reducir el riesgo de efectos secundarios tardíos del tratamiento, en
particular, el desarrollo de neoplasias secundarias.
La elección del tratamiento para el retinoblastoma depende de varios factores,
como la extensión de la enfermedad dentro y fuera del ojo, si afecta a un solo o
ambos ojos, el estado genético del paciente en la línea germinal del gen RB1 y la
posibilidad de conservarlo. la visión.
Para los pacientes con enfermedad intraocular, especialmente aquellos con
afectación en ambos ojos, un enfoque conservador que involucra la reducción del
tamaño del tumor mediante quimioterapia intravenosa o intraarterial, combinada
con terapia local intensiva, puede lograr tasas significativas de conservación del
ojo. La radioterapia, que es uno de los tratamientos más efectivos para el
retinoblastoma, generalmente se reserva para casos en los que la enfermedad
progresa dentro o fuera del ojo.
La elección del tratamiento se basa en una evaluación completa de la situación del
paciente y su respuesta al tratamiento, con el objetivo de alcanzar los mejores
resultados en términos de supervivencia y preservación de la visión.
Propuesta de Terapia
Un análisis de datos de secuenciación unicelular reveló vías moleculares que se
encuentran desreguladas en el retinoblastoma, Entre las vías más afectadas se
encuentra la vía MDM2/MDM4-p53 que se menciona anteriormente. A pesar de
que el gen TP53 permanece generalmente sin cambios en el retinoblastoma, se
observa una sobreexpresión del regulador negativo MDM2 y su homólogo MDM4,
lo que lleva a la inhibición de la actividad transcripcional y la aceleración de la
degradación de la proteína p53.Recordando que la función principal de p53 es
actuar como un supresor de tumores estimulando esta vía se podría obtener un
beneficio del tratamiento del retinoblastoma . Por lo cual el fármaco de elección en
este caso es el Nutlin-3, que buscan bloquear la interacción entre MDM2 y MDM4
con p53.
Este inhibe la interacción p53-Mdm2 y el crecimiento de de tumores. Se ha
demostrado que Nutlin-3 induce la expresión de genes regulados por p53 y exhibe
una potente actividad anti proliferativa en células con p53 funcional, pero no en
células con p53 mutadas
Previamente se han llevado a cabo trabajos preclínicos en los cuales se han
hecho estudios con modelos genéticos con ratones con retinoblastoma en los
cuales se les han administrad múltiples dosis subconjuntivales de Nutlin-3
Se desarrollo una formulación ocular de Nutlin-3a, Nutlin-3a (OC), y se probó la
farmacocinética y la eficacia de esta nueva formulación en modelos de xenoinjerto
ortotópico de retinoblastoma genético y humano. En este estudio se mostró que
Nutlin-3a (OC) se dirige específica y eficientemente a la vía p53 y que la
combinación de Nutlin-3a (OC) con topotecán sistémico es un tratamiento
significativamente mejor para el retinoblastoma que la quimioterapia utilizada
actualmente en xenoinjertos ortotópicos humano.
Esta estrategia tiene como objetivo restaurar la apoptosis mediada por p53 en las
células tumorales. Este enfoque terapéutico podría ofrecer nuevas posibilidades
para el tratamiento del retinoblastoma al interferir con las vías moleculares
desregulada, brindando así una perspectiva prometedora en la búsqueda de
terapias más efectivas contra este tipo de cáncer.
Aunque los inhibidores de MDM2/p53 como Nutlin-3 han mostrado efectividad en
estudios preclínicos, la traducción clínica ha enfrentado desafíos. La
biodisponibilidad, toxicidad y otros aspectos deben abordarse antes de que estos
compuestos se conviertan en tratamientos estándar.
Aplicación de la Terapia
La administración sistémica de Nutlin-3a para tratar el retinoblastoma se ve
limitada debido a su baja capacidad de penetración a través de la barrera
hematoocular. Por este motivo, la opción más efectiva parece ser la administración
subconjuntival de Nutlin-3a, ya que se dirige directamente al sitio específico del
cáncer en el ojo. Este método implica la inyección del compuesto en el espacio
entre la conjuntiva y la esclerótica .
Dado que Nutlin-3a estaba en fase de investigación, es esencial que cualquier
aplicación clínica se realice en el contexto de ensayos clínicos bien diseñados. En
estos ensayos, se debe llevar a cabo un monitoreo riguroso y una documentación
cuidadosa de los posibles efectos secundarios. Además, la fase de investigación
subraya la necesidad de obtener información precisa sobre la seguridad y eficacia
del tratamiento antes de considerar su implementación generalizada.
Resultados esperados
La inhibición de la interacción p53-MDM2 por Nutlin-3a permite que p53 se
acumule y funcione correctamente, lo que lleva a la apoptosis (muerte celular
programada) de las células cancerosas que dependen de la inactivación de p53
para su crecimiento. Al ser una terapia que aumenta el P53 que no se espera en
este caso la cura completa del paciente sin embargo si una apoptosis de las
células cancerosas con la regulación que ejerce en el ciclo celular. Por lo cual este
tratamiento en conjunto con la quimioterapia permitiría obtener mejores resultados
Conclusión
Si bien el retinoblastoma es una enfermedad curable, el reto para aquellos que
tratan el retinoblastoma es conservar la vida y prevenir la pérdida ocular, la
ceguera y otros efectos graves del tratamiento que reducen la longevidad o la
calidad de vida del paciente. Se considera una carrera contra reloj debido al
tiempo en cual se lleva de diagnostico y se empieza con un tratamiento eficaz.
Además de que aun a ciencia cierta no se conoce todas las causas por la cual se
presenta esta mutación que afecta a miles de niños a nivel mundial.
El papel de la proteína Rb tiene sin lugar a duda un papel esencial en la regulación
del ciclo celular lo cual nos hace darnos cuenta de lo frágil que puede llegar a ser
este mismo si llega a fallar un mecanismo de regulación. El retinoblastoma aún
sigue siendo un problema a nivel mundial y sobre todo en los países en vía de
desarrollo ya en diagnosticarlo y tratarlo, aunque hoy en día aún no se tiene a
ciencia cierta los mecanismos por los cuales se presenta esta mutación es sin
lugar a duda un gran avance para su entendimiento.
El poder llevar acabo este tratamiento conlleva un costo desde la compra de los
materiales hasta los estudios clínicos para la realización de pruebas en humanos
para que con esto se pueda avanzar en la utilización de nuevas terapias. El costo
de 100mg es de aproximadamente 1000 dólares por lo cual es una terapia que en
muchos casos no podría seria accesible para mucha población. Si bien podría ser
una terapia que redujera la toxicidad provocada por la quimioterapia también es
necesario el desarrollo de ensayos clínicos para su estudio
Por lo cual debemos de seguir avanzando en poder tener un tratamiento adecuado
así con un diagnóstico temprano para así poder otorgarle un mejor pronostico de
vida a nuestro paciente.
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