TRABAJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO
INDICE
1) DATOS DEL PACIENTE
2) LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
3) VALORACIÓN INTEGRAL
4) ACTUACIONES REALIZADAS
5) NUEVAS PROPUESTAS DE PLAN DE INTERVENCIÓN CON EL PACIENTE
6) DESCRIPCIÓN DE INDICADORES QUE SE USARÁN PARA VALORAR
RESULTADOS DE LAS ACTUACIONES PROPUESTAS
7) ACTORES INVERVINIENTES EN EL PLAN DE CUIDADOS Y
RESPONSABILIDADES
8) SEGUIMIENTO QUE SE REALIZA DEL PLAN DE CUIDADOS (Fechas de
visitas, controles, pruebas, etc)
9) SITUACIÓN DEL PACIENTE AL FINALIZAR EL PLAZO DE SEGUIMIENTO
DEL RESIDENTE
ENSEÑANZAS ADQUIRIDAS DE LA EXPERIENCIA
CONTENIDO
1)DATOS DEL PACIENTE
A) SOCIODEMOGRÁFICOS:
Edad: 81 años. Sexo: Masculino. Etnia: caucásica. Nivel socioeconómico:
clase media. Natural de San Sebastián.
B) ENTORNO FAMILIAR
GENOGRAMA E INTERPRETACIÓN
MAPA RELACIONAL FAMILIAR
Se trata de una familia nuclear biparental en la que podemos analizar
cómo afecta a Francisco, nuestro paciente, los diversos acontecimientos
familiares.
Podríamos destacar que el paciente tiene un rol de cuidador de su mujer
que está encamada en el domicilio por una estenosis de canal lumbar,
que debido a su edad, no tiene solución.
Además, cuenta con 2 hijos.
Uno de ellos, tenía una novia rusa con problemas de alcohol y tras no
funcionar este noviazgo, ha desarrollado adicción al alcohol y tiene
problemas económicos, solicita dinero al paciente y no le apoya.
Respecto a su hija, murió en 2019 de un cáncer de mama, sufrió mucho e
incluso se separó por infidelidad del ex marido. Este acontecimiento aún
es un acontecimiento triste no superado y el paciente lo cuenta abatido.
Por último, cuenta con 2 nietas, que aunque no le visitan, por lo menos
realiza llamadas periódicas y tiene buena relación con ellas, cuenta con
alegría que ahora tiene una bisnieta.
IDENTIFICAR MOMENTO DEL CICLO VITAL FAMILIAR: corresponde a fase 5
de la OMS (contracción completa) puesto que se ha ido el último hijo de la
casa. Dicha fase acabará con el fallecimiento de uno de los cónyuges para
seguir con la fase 6.
REDES DE APOYO: fisioterapia, asistencia para limpieza del hogar y
cuidado de su mujer.
VALORACIÓN DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR:
Se encarga con ayuda de una asistenta social privada del cuidado de su
mujer encamada.
TEST APGAR FAMILIAR:
1) ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un
problema? Casi Nunca
2) ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa? Casi
siempre
3) ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto de la casa? Casi
siempre
4) ¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y ustedes pasan juntos? A
veces
5) ¿Siente que su familia le quiere? A veces
EVALUACIÓN DE ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES Y
READAPTACIÓN FAMILIAR: Muerte de su hermana en 2022. Muerte en
2019 de su hija por Cáncer de Mama, teniendo tan sólo 43 años.
C) CARACTERÍSTICAS DE SU COMUNIDAD
- POBLACIÓN: Orihuela Costa. Chalet adosado en un barrio tranquilo. A 5,8
km del Centro de Salud y a 1,3 km de Centro Comercial La Zenia
RECURSOS SOCIALES DISPONIBLES EN LA COMUNIDAD (MAPA DE
RECURSOS Y ACTIVOS EN SALUD)
2) LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
Pasados: Polipo colon, escabiosis, queratosis actinica, Covid-19,
Carcinoma Basocelular, candidiasis inguinal.
Presentes: Hipertensión arterial. Dislipemia. Fibrilación auricular. Artrosis.
Gonalgia. Hiperplasia Prostática Benigna. Bloqueo Auriculoventricular,
portador de marcapasos. Candidiasis bucal. Ansiedad. Impotencia de
origen orgánico. Gota. Insomnio. Hernia inguinal. Bronquitis crónica.
Depresión. Insuficiencia cardíaca sistólica (congestiva). Incontinencia
urinaria.
Previsibles en un futuro: caídas, sarcopenia, reagudización de la
depresión, sindrome coronario agudo
3) VALORACIÓN INTEGRAL
ESCALA DE BARTHEL:
Comer: Totalmente independiente.
Lavarse: Independiente. Entra y sale solo del baño.
Vestirse: Independiente (ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, etc.)
Arreglarse: Independiente para lavarse la cara, peinarse, afeitarse,
maquillarse, etc.
Deposiciones: Continente.
Micción: Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia, o necesita
ayuda para cuidar la sonda.
Usar el inodoro: independiente para ir al váter, quitarse y ponerse la ropa.
Trasladarse: Independiente para ir del sillón a la cama.
Deambular: independiente. Camina sólo 50 m
Escalones: Independiente para subir y bajar escaleras.
INDICE DE KATZ:
Seleccione el grado correspondiente:
b. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una
(continencia)
INDICE DE LAWTON Y BRODY:
a. Capacidad para usar el teléfono. 1 utiliza el teléfono a iniciativa
propia, busca y marca los números.
b. Ir de compra. 1 realiza todas las compras necesarias con
independencia.
c. Preparación de la comida. 1 planea, prepara y sirve las comidas
adecuadas con independencia.
d. Cuidar la casa. 1 cuida la casa solo o con ayuda ocasional (en
trabajos duros, ayuda doméstica)
e. Lavado de ropa. 1 realiza completamente el lavado de ropa
personal.
f. Medio de transporte. 1 viaja con independencia en transportes
públicos o conduce su propio coche.
g. Responsabilidad sobre la medicación. 1 es responsable en el uso de
la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas.
h. Capacidad de utilizar el dinero. 1 maneja los asuntos financieros con
independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y
facturas, va al banco) recoge y conoce sus ingresos
Escala abreviada de ansiedad de Goldberg (EADG)
¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? Sí
¿Ha estado muy preocupado por algo? Sí
¿Se ha sentido muy irritable? Sí
¿Ha tenido dificultad para relajarse? Sí
¿Ha dormido mal? ¿Ha tenido dificultades para dormir? Sí
¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? Sí
¿Ha tenido alguno de los síntomas siguientes: temblores, hormigueos,
sudores, diarrea? Sí
¿Ha estado preocupado por su salud? Sí
¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse
dormido? Sí
4) ACTUACIONES REALIZADAS HASTA LA FECHA DE INICIO DEL TRABAJO
Diagnósticas: Todos los diagnósticos enunciados con anterioridad
Curativas: tratamiento farmacológico para los diagnósticos activos
Preventivas: Escaleras domicilio habilitadas para silla de ruedas de su
mujer, colonoscopia, portador marcapasos,etc
De promoción de salud: insistencia en actividad física para evitar
sedentarismo, dieta sana, evitar consumo de alcohol
De apoyo: llamadas telefónicas frecuentes y visitas domiciliarias en la
medida de lo posible
Paliativas: Colocación y retirada de sonda uretral
5) NUEVAS PROPUESTAS DE PLAN DE INTERVENCIÓN CON EL PACIENTE
Trámite de documentación necesaria para presentar en el ayuntamiento
para prestaciones sociales.
Establecimiento de vida activa, dieta sana para el paciente, tratar de
socializar (volver a acudir a cofradía de sociedades gastronómicas)
Realizar actividades de ocio en domicilio con su mujer en la medida de lo
posible (juegos de mesa, cartas, etc)
6) DESCRIPCIÓN DE INDICADORES QUE SE USARÁN PARA VALORAR
RESULTADOS DE ACTUACIONES PROPUESTAS
Valoración de estilos de vida
Acceso y uso de historia clínica
Valoración escala ansiedad y depresión
Utilización de urgencias hospitalarias o ingresos
7) ACTORES INTERVINIENTES EN EL PLAN DE CUIDADOS Y
RESPONSABILIDADES
- Residente: visitas domiciliarias para escuchar al paciente y sentirse
apoyado, ayuda en confección de escalas y trámites de documentación
para prestaciones sociales
- Médico de familia: llamadas telefónicas periódicas
- Enfermería: prevención de úlceras, recambio de sondajes, etc
- Trabajadora social: ayuda en tareas del hogar
- Familia. Hijos viven en la zona, pero no ayudan, no acuden a visitarlos
- Redes de apoyo
- Especialistas de 2º nivel: fisioterapeuta que acude a domicilio para
cuidado de mujer encamada.
- Otros: asistentes privados que ayudan en tareas del hogar
8) SEGUIMIENTO (FECHAS DE VISITAS, CONTROLES, PRUEBAS)
20 Octubre 2023
Noviembre 2023
Febrero 2024
Abril 2024
Control ecográfico por elevación PSA, urocultivo tras episodio de
hematuria macroscópica, en seguimiento también por urología.
Visitas domiciliarias para colocación y retirada de sondaje urinario.
Control de úlceras.
Revisión de marcapasos.
9) SITUACIÓN DEL PACIENTE AL FINALIZAR EL PLAZO DE SEGUIMIENTO
POR EL RESIDENTE
El paciente se encuentra con menor ansiedad al sentirse apoyado y recibir
ayuda de asistencia social tras solicitud de prestaciones en ayuntamiento.
Siente al menos algo de apoyo, visitas domiciliarias cuando es posible, se
mantiene un seguimiento telefónico con asiduidad porque el paciente no
puede desplazarse de su domicilio al ser cuidador de su mujer encamada.
Tras estas llamadas (semanales), el paciente se siente atendido, no se
siente abandonado.
ENSEÑANZAS ADQUIRIDAS DE LA EXPERIENCIA:
La experiencia de visitas a domicilio en ambiente más calmado para
confección de entrevista clínica más completa en ambiente más cómodo y
empleando más tiempo pone de relieve que detrás de afecciones como la
hipertensión arterial, depresión, etc. enfermedades que nos podrían
parecer exclusivamente médicas son mucho más complejas y
multifactoriales. De este modo, puede apreciarse la influencia e
importancia del componente familiar (la familia no le apoya, tiene que
cuidar él sólo a su mujer, totalmente dependiente), psicosocial: escaso
contacto social (antes asistía a la cofradía gastronómica del municipio) y
escasa vida fuera de su domicilio (antes disfrutaba de comer fuera de
casa con su mujer)
