ANEMIAS HEMOLITICAS CAUSADAS POR TRASTORNOS DE LA MEMBRANA
ERITROCITICA
El eritrocito se caracteriza por su forma de disco (8 micras) y por su habilidad de deformarse
pasivamente para pasar por la microcirculación. Su membrana es altamente elástica, por lo que
participa tanto en su forma como en la capacidad de deformación del eritrocito. Los defectos en la
estructura o función de los componentes de la membrana ocasionan destrucción prematura de los
eritrocitos y características morfológicas, fisiopatológicas y clínicas que dependen del tipo de defecto.
Características y componentes de la membrana eritrocitaria:
La característica principal de la membrana es su insolubilidad al agua, y esto se debe a que está
integrada en más del 50% por lípidos que forman una bicapa (95% fosfolípidos y colesterol no
esterificado). El centro hidrofóbico de la bicapa lipídica facilita la flexibilidad y deformación de la
membrana.
El esqueleto de la membrana es una red de proteínas en su superficie interna y es el responsable de
del mantenimiento de la forma, estabilidad, y deformación de estas células. Los principales
componentes de la membrana son:
Espectrina (proteína M) Tropomiosina
Actina Tropomodulina
Proteína 4.1 Dematina (banda 4.9)
Aducina Transportador de aniones (banda 3)
Ankirina (banda 2.1) Banda 4.2
Anclaje glucolípido
Permite e flujo de HCO3 de la célula en
intercambio con Cl plasmático, para
equilibrar el HCO3 entre eritrocito-plasma. Glucoforina
Enlaza los dímeros
de espectrina con la
Ppal proteína en la fijación GP y con la actina.
del citoesqueleto.
Participa en la estabilización
de la mem a través de la
fosforilación de AMPc
Estabiliza los filamentos
Factor de ensamblaje de actina
espectrina- actina.
El anclaje de glucolípido de las proteínas de la superficie de la membrana es una estructura que se
fija en la bicapa lipídica y está formada por un complejo que incluye fosfatidilinositol, glucosamina,
manosa y etanolamina. Se ha denominado también “anclaje de glucosilfosfatidilinositol” GPI.
Estructura del citoesqueleto:
Las terminaciones de los tetrámeros formados por la espectrina se unen a la actina, la cual puede
ser modulada por la tropomiosina, la aducina estabiliza esta interacción. La unión del esqueleto a
la bicapa lipídica ocurre por medio de la ankirina, que simultáneamente se une a espectrina del
citoesqueleto y con la banda 3 de la bicapa.
El segundo puente de unión es a través de la Glucoforina C con la proteína del esqueleto 4.1.
ESFEROCITOSIS
HEREDITARIA (EH)
Definición:
Es un padecimiento mayormente
hereditario que se caracteriza
por defectos en el citoesqueleto
del eritrocito que condicionan
hemolisis de intensidad variable,
microesferocitos en el frotis de
sangre periférica, incremento en
la fragilidad osmótica de los
eritrocitos y una respuesta clínica
favorable a la esplenectomía.
Epidemiología:
Padecimiento AD en el 66-75%
de los casos. Puede ser AR o
por mutación de novo. La más
común de las AHH en las zonas centro y noroeste de México.
Patogénesis:
Las cuatro condiciones que ocasionan este padecimiento son:
1. Pérdida del área de la superficie de la membrana, que ocasiona disminución de la relación
área/volumen y de la capacidad de deformación del eritrocito.
2. La pérdida del área es causada por un incremento de la fragilidad de la membrana, debido a
defectos en las proteínas de membrana
3. La fragilidad incrementada produce vesiculación y pérdida de la membrana.
4. Una actividad esplénica normal que selectivamente afecta a los esferocitos.
Defectos de la membrana eritrocitaria:
Defectos en la ankirina, banda 3, espectrina B y a, y la proteína 4.2 debilita la unión del citoesqueleto a
la bicapa lipídica, lo que reduce su estabilidad y condiciona la formación de microvesiculas y pérdida
del material lipídico. Esto ocasiona que disminuya la relación área/volumen del eritrocito y que se torne
esférico. La deficiencia de espectrina y ankirina es el hallazgo más común en la membrana de
los esferocitos.
Actividad esplénica y destrucción de esferocitos:
El efecto del paso de los esferocitos a través del bazo es que estos se vuelven osmóticamente más
frágiles, más esféricos y contienen menos Na y K que las células de sangre periférica. La
esplenectomía reduce la fragilidad osmótica de los esferocitos, pero no la normaliza.
Los microesferocitos que resultan más rígidos y menos deformables, pueden atravesar las
fenestraciones de las células endoteliales de la vasculatura sistémica, pero encuentran mayor
dificultad para deformarse y atravesar las fenestraciones de los senos esplénicos, quedando
atrapados, congestionando la pulpa roja y causando esplenomegalia. El estancamiento de estos
permite que los macrófagos remuevan más de la bicapa lipídica de la membrana del esferocito. El
paso final de la destrucción de estas células es la fagocitosis de macrófagos.
Manifestaciones clínicas
Forma típica Forma moderada Estado de portador
asintomático
Anemia moderada desde la Se detecta al evaluar a familiares En familiares de px con EH
infancia de un caso índice con modalidad Generalmente la PFO es
Ictericia acolurica típica, embarazo, procesos positiva
Esplenomegalia infecciosos. Hematocrito, reticulocitos,
Hallazgos similares en familiares. Anemia ausente por hemolisis haptoglobulinas y bilirrubina
COMPLICACIONES compensada. normal.
Litiasis vesicular Aumento de reticulocitos
A. megaloblástica por def. de Sin hiperbilirrubinemia ni
folatos esplenomegalia.
Aplasia pura de serie roja La evidencia de enfermedad se
(asociada a infección por hace mediante la PFO.
parvovirus B19) Diagnostico se realiza al investigar
Crisis de aplasia medular la causa de esplenomegalia o
Crisis hemolíticas asociada a supresión eritropoyetica, asociada
infecciones (aumento de a parvovirus B19
esplenomegalia)
Diagnostico:
En casos típicos, se realiza al detectar: Cuando no se puede determinar el
Patrón de herencia AD patrón de herencia el diagnostico
AH crónica moderada debe de diferenciarse de otras
Esplenomegalia causas de esferocitosis, como AHAI y
Microesferocitos en frotis hemoglobinopatías inestables.
PFO (+)
En casos de EH moderada o en portadores asintomáticos, el diagnóstico es determinando la PFO de
eritrocitos incubados por 24 h.
Complicaciones:
La más común es colelitiasis y los eventos asociados: obstrucción biliar, colecistitis y colangitis.
La coexistencia de Sx de Gilbert incrementa el riesgo de ictericia neonatal y de colelitiasis.
Las crisis hemolíticas, aplásicas y megaloblásticas.
Retraso en el crecimiento, cambios en el esqueleto, úlceras en piernas y tumores
hematopoyéticos extramedulares.
Tratamiento:
Las formas moderadas y asintomáticas no requieren tratamiento. Se ha sugerido aporte
suplementario de ácido fólico (1 mg/día).
Tx de elección en EH de forma típica es la esplenectomía. No en menores de 5ª y
mayores de 60 a, aquí se maneja con ácido fólico + transfusiones a discreción.
Posibles complicaciones posesplenectomía: neumococos resistentes a penicilina, aumento
de riesgo cardiovascular e Hipertensión pulmonar.
