Historia

clínica
oftalmologíca
 ANAMNESIS: Motivo de consulta
Se debe explorar cada síntoma con las "preguntas básicas"

● ¿Cuándo comenzó?
● ¿Cómo es?
● ¿Hay algo que lo mejore o lo empeore?
● ¿Está tomando algún medicamento para aliviarlo?

Motivos de consulta frecuente

● Midesopsias y luces intermitentes: Sugieren un desprendimiento de retina y

desgarros de retina. Los pacientes se quejan de moscas volantes.

● Pérdida transitoria de la visión: Las cortinas de oscuridad pueden indicar un evento

isquémico o un desprendimiento de retina.
 MOTIVOS DE CONSULTA
FRECUENTES
● Visión borrosa: ¿Es siempre? ¿Empeora al leer o mirar televisión? ¿Es este un
problema de deslumbramiento nocturno que podría indicar cataratas? ¿Es un
control glucémico deficiente con la consiguiente inflamación hiperosmótica del
cristalino?

● Ojos rojos y dolorosos: Se debe preguntar sobre su naturaleza (punzante o solo con
luz brillante). ¿Hay secreción que pueda indicar una infección?

● Prurito y lagrimeo crónicos: ¿Está en ambos ojos? Piensa en alergias o blefaritis.

● Dolores de cabeza y sensibilidad en el cuero cabelludo: Piense en la arteritis

temporal, valorar síntomas como claudicación de la mandíbula, polimialgias,
pérdida de peso y sudores nocturnos.
 ANTECEDENTES

1. Antecedentes médicos: Diabetes, HTA, Enfermedad de las arterias coronarias,

Enfermedades autoinmunes. Problemas en la tiroides y el asma.

2. Antecedentes oftalmológicos: Cirugías de cataratas, traumatismos oculares y

glaucoma.

3. Antecedentes quirúrgicos: Orienta el estadio de enfermedades sistémicas mal

controladas (amputación en diabéticos) o alteraciones en la funcionalidad del ojo
(traumas faciales).

4. Antecedentes farmacológicos: Anticoagulantes, antituberculosos (isoniazida,

estreptomicina y etambutol), antirretrovirales, antimaláricos y corticoesteroides. La
amiodarona causa depósitos café amarillentos en córnea.
 ANTECEDENTES

5. Antecedentes alérgicos: Agentes específicos y medicamentos que

produzcan reacciones de hipersensibilidad (queratitis atópica). Asegurarse
que el paciente no sea alérgico a las sulfonamidas en caso de glaucoma.

6. Antecedentes heredofamiliares: Los errores de refracción, el glaucoma,

diabetes mellitus, son enfermedades de predisposición familiar.

7. Antecedentes medicamentosos: ¿Está usando gotas para los ojos? ¿por

qué?
 EXAMEN FÍSICO

Signos vitales: La visión, la pupila y la presión.

Se deben de comprobar antes de dilatar los ojos. Las gotas dilatadoras provocan visión
borrosa, las pupilas se agrandan y la presión ocular aumenta.

AGUDEZA VISUAL

Es una prueba de función macular y debería realizarse en cualquier exploración del ojo.

● Agudeza visual cercana: Cartilla de bolsillo (Rosenbaum).

● Agudeza visual a distancia: Cartilla de Snellen, cartilla numérica, cartilla de la “E”

iletrada, cartilla de Allen (optotipos infantiles).
 Cartilla de bolsillo
(Rosenbaum)
Es una versión de bolsillo disponible para examinar
visión en pacientes en quienes no puede ser usada
ninguna de las cartillas anteriores.

Se mantiene manualmente con buena iluminación a

una distancia de 14 pulgadas (35 centímetros) del ojo
del paciente.

Leyendo el tipo de letra más pequeño que es capaz de

identificar, primero con un ojo y luego con el otro (con y
sin gafas).
 AGUDEZA VISUAL LEJANA

Deben estar a una distancia de 6 metros del paciente.

A esa distancia los rayos de luz que parten del objeto son
casi paralelos, es decir, el ojo normal no necesita ningún
esfuerzo de acomodación (enfoque).

El numerador indica la distancia a la que el paciente está

viendo la figura (20 pies o 6 metros).

El denominador indica la distancia a la que una persona

sana normalmente lo vería.
 AGUDEZA VISUAL LEJANA

Agujero estenopeico

Si el paciente no puede leer la línea 20/30 se coloca ante

el ojo para comprobar cualquier mejoría de la agudeza.

Corregirá cualquier error de refracción como pérdidas de

visión remota o próxima y el astigmatismo, sin necesidad
de lentes.

Un paciente con error de refracción debe leer la línea

20/20 a través del agujero estenopeico.
 Cartilla de Snellen

Cartilla prestablecida, usada para la toma de visión.

Requiere que el paciente sea alfabeta.

Está formada por letras de tamaños graduados.

Si el paciente usa gafas debe permanecer con ellas

puestas.

Se determina la agudeza de cada ojo tapándolos

alternativamente.

Un ojo normal ve 20/20.

 Cartilla
numérica

Usa los números para evaluar la agudeza

visual.

Puede ser la indicada en pacientes

analfabetas que logren identificar los
números.
 Cartilla de la “E”
iletrada
Se recomienda su uso en pacientes analfabetas y
en niños mayores de tres años de edad
(preescolar).

Está constituida totalmente por letras E colocadas

en direcciones distintas.

Se debe indicar hacia qué dirección se encuentran

las barras de la E (E iletrada).
Cartilla de optotipos infantiles
(Allen)

Están diseñadas especialmente para la visión en

infantes.

Son cartillas con dibujos de prueba pintados de

forma que a una distancia de 6.80 m pueda
probarse una agudez visual de 20/30.

Esta tiene la limitante que el infante debe conocer

las figuras que se expresan en la tabla.
 ¿Y si no hay
cartillas?
● Cuenta dedos

Con un ojo ocluido, el examinador se coloca frente al paciente y le indica que

cuente la cantidad de dedos que se le muestran. Reportar la distancia hasta la
que logra contarlos exitosamente.

● Percepción de luz

Se realiza iluminando directamente el globo ocular y solicitándole al paciente

que exprese si percibe o no la luz.
 En caso de Defectos Refractivos
El agujero estenopeico permite corregir los defectos de refracción y al hacer
que la luz entre únicamente a través del área más central de la pupila.
● Este debe ser usado después de la evaluación inicial de la agudeza visual
del paciente

● Campos visuales por

confrontación
 Alineación Ocular Y Movimientos
Oculares
TEST DE HIRSCHBERG o TEST DEL REFLEJO LUMINOSO
Por cada mm de descentramiento existen 7 grados de desviación ocular.
Nos sirve para detectar un posible estrabismo. Su presencia se confirma con el Test de la
Oclusión o Cover Test.

Centrado en ambos pupilas

Por fuera del centro de la pupila

Nasal al centro de la pupila

Por debajo del centro de la pupila

Por encima del centro de la pupila

COVER TEST
Sirve para la identificación de tropias. Se basa en la observación de los
movimientos de un ojo cuando tapamos el otro.

Si el paciente tiene un ojo

desviado (tropia), sólo fijará
el objeto con el ojo sano,
por lo que al tapar el ojo
fijador, el ojo desviado hará
un movimiento de
rectificación para retomar la
fijación en dirección
opuesta a la desviación
presente.
COVER TEST ALTERNO
Se realiza no permitiendo en ningún momento que el paciente mire
simultáneamente con ambos ojos, es decir se alterna la oclusión de un ojo a otro de
forma muy rápida, lo que permite descompensar y desenmascarar desviaciones
latentes (forias).
Estudio de la motilidad ocular extrínseca: Ducciones, versiones y
vergencias
● Llamar la atención de paciente, así sea con las manos, y reproducir los movimientos
oculares de forma bilateral en los 360 grados del ojo, pidiendo al paciente que siga
los movimientos con su mirada.
● Además de la capacidad de movilidad de los ojos, también se debe examinar su
capacidad de convergencia.
 VERSIONES
Son movimientos binoculares, simultáneos conjugados en la misma dirección

Dextroversión y levoversión Mirada a la derecha y a la izquierda

Elevación Mirada hacia arriba

Depresión Mirada hacia abajo

Dextroelevación y dextrodepresión Mirada hacia arriba y a la derecha; mirada hacia

abajo y a la derecha

Levoelevación y levodepresión Mirada hacia arriba y a la izquierda; mirada

hacia abajo y a la izquierda

Movimientos torsionales para mantener las imagines verticales, se producen por la

inclinación de la cabeza y se conocen como reflejos de enderezamiento
 VERGENCIAS-REFLEJO
Convergencia tónica Implica un tono de invariación inherente de los rectos
mediales

Convergencia proximal Está producida por la conciencia psicológica de un objeto

cercano

Convergencia fusional Mantiene la visión binocular única

Convergencia acomodativa Está causada por el hecho de acomodación como parte del
reflejo sincinético de proximidad
 PÁRPADOS Y PESTAÑAS
1. El examen inicia al observar la parte externa (presencia de edema, eritema,
nódulos, placas o pápulas)
2. Se exploran los cantos interno y externo, revisando si hay secreciones, cambios
en la forma de los pliegues
3. Se evalúan los párpados y las pestañas

● Madarosis: pestañas ausentes

● Poliosis: pestañas blancas
● Triquiasis: supernumerarias y
desordenadas
 CONJUNTIVA
Para evaluar la conjuntiva se deben considerar
sus porciones:
1. La conjuntiva bulbar (que recubre la
esclera).
2. La conjuntiva tarsal (que recubre la parte
interna de los párpados.
3. Los fondos de saco.

Esto se hace pidiendo al paciente que dirija su

mirada hacia arriba mientras se evierte el
párpado inferior; y que mire hacia abajo
mientras se evierte el párpado superior.
1. Se evalúa si hay hiperemia (enrojecimiento), que puede ser superficial o profunda,
generalizado o localizada
2. Se debe evaluar si la capa está íntegra o si la superficie se encuentra lesionada
3. Presencia de cuerpos extraños o secreciones
a. Puede ser retirado con un aplicador de algodón impregnado de anestesia tópica
4. Hay lesiones nodulares vascularizadas en los tarsos que se conocen con el nombre de
papilas y folículos, e indican procesos alérgicos o infecciosos en curso.
 CÓRNEA Y CÁMARA ANTERIOR
1. En la córnea se evalúa su transparencia y su
integridad,
2. Descartar la presencia de algún cuerpo extraño
3. Se puede evaluar la profundidad de la cámara
anterior

En la mayoría de personas, la cámara anterior es

profunda y el iris tiene un contorno plano.

● Cuando la cámara se hace panda, el iris toma una forma convexa y se abomba hacia la
córnea

● Se puede evaluar al iluminar con la linterna desde el lado temporal, pues la parte nasal
del iris se ve cubierta por una sombra.
 PUPILAS
1. Se evalúa la forma de las pupilas, que sean
redondas, que se encuentren simétricas y
el grado de miosis (contracción) o
midriasis (dilatación) en el que se
encuentren

2. Tamaño pupilar en condiciones normales

es de 3 mm.

3. Posteriormente, se evalúa la respuesta a

la luz, al iluminar con la linterna en un
ambiente oscuro.
1. Se dirige la luz hacia cada una de las pupilas y se observa si hay miosis (reflejo
fotomotor normal) o si no hay respuesta a la luz.

2. Luego para evaluar el reflejo consensuado, se ilumina el ojo derecho y se observa si

hay miosis de la pupila izquierda (no iluminada) de la misma forma que en la pupila
derecha

3. Se realiza el mismo proceso al iluminar la pupila izquierda y ver la respuesta de la

pupila derecha
 PRESIÓN INTRAOCULAR: PALPACION DIGITAL
La palpación del globo ocular se realiza con los dedos índices de ambas manos
siguiendo un movimiento de baloteo entre el ojo a examinar.

1. Este tono se compara, a su vez, con el tono de la punta de la nariz

2. Puede revelar un tono ocular normal, disminuido o aumentado en el caso de
pacientes con presión intraocular elevada.
Examen de
la retina
 Examen de la retina

La retina es el único lugar del cuerpo donde puede visualizar directamente

los vasos sanguíneos y los nervios sin que la piel superpuesta bloquee la
vista.

Cuatro hallazgos retinianos:

1. Mácula - ¿Se ve plana? ¿Hay un buen reflejo de luz en la superficie?
2. Vasos - ¿Alguna señal de corte AV? ¿Atenuación de las arteriolas?
3. Periferia - ¿Parece plana? ¿Algún desgarro o agujero?
4. Disco- ¿Cuál es la proporción de copa a disco? ¿Se ve rosa y saludable?
 Oftalmoscopia directa
La exploración del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste en la visualización a través de la
pupila y de los medios transparentes del globo ocular de la retina y del disco óptico.
 Reflejo de Bruckner

● La presencia del Reflejo Rojo en ambos ojos (simétrico)

representa la respuesta normal del test.
● Manchas negras en el reflejo rojo, un reflejo
marcadamente disminuido, la presencia de un reflejo
blanco o la asimetría de los reflejos
● Para la exploración del reflejo rojo es necesario que el
examinador mantenga el oftalmoscopio cerca de su ojo y
que, a su vez, vaya ajustando el disco a lentes del
oftalmoscopio a cero dioptrías.

● El examen debe ser realizado con los ojos del paciente

en posición primaria. Idealmente, el examinador debe
estar ubicado a la misma altura del paciente, en un lugar
oscuro, y la luz del oftalmoscopio debe enfocar ambos
ojos simultáneamente, a una distancia aproximada de 35
a 40 cm.
 Fondo de ojo

TÉCNICA:
1. Es necesario que la pupila esté suficientemente dilatada, lo que
a menudo se logra dejando en penumbra la sala de exploración.

2. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del

paciente, colocando el dedo índice sobre el disco Recoss
(inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la exploración.

3. Pedir al paciente que mire a un punto lejano.

4. Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la
mano derecha y se mira con el ojo derecho

5. Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de

15 cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar

6. Manteniendo un ángulo de 15o respecto al eje sagital, el examinador

se acerca al ojo del paciente, asta unos 2-3 cm.
Exploración

1. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de referencia, valorando
la nitidez de sus bordes, coloración, relieve.

2. Continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares. Los
vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como
sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes.

Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior está

comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm
3. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire
directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta
para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central.
 Cristalino

● el cristalino debe ser completamente transparente y

debe permitir una adecuada visualización del fondo de
ojo.

● Existen diversas anormalidades, como lo son las

opacidades o cataratas

● En caso de estar presentes, es importante describir si

son nucleares, cuando se encuentran en el núcleo del
cristalino, o capsulares, cuando se encuentran en la
periferia, es decir, capsulares.
 Parenquima retiniano

● La retina se visualiza como una membrana

semitransparente.
● La coloración rojiza que presenta se debe a
la tonalidad del epitelio pigmentario, y puede
variar dependiendo de la raza, edad y color
de la piel.
● Va perdiendo el brillo con los años.
 Papila o disco optico

Es la parte visible del nervio óptico y en su valoración

debe incluirse
o Forma: redondeada u ovalada en sentido vertical, de
1,5 mm de diámetro. Los tamaños y las distancias
dentro del fondo de ojo se miden en «diámetros de
disco».
o Color: blanco-rosáceo, con una zona central
blanquecina, que corresponde a la excavación o copa
fisiológica, es de tamaño variable no sobrepasando el
30% del diámetro papilar. Su tamaño sirve para controlar
la evolución de algunas patologías que afectan al nervio
óptico, sobre todo el glaucoma.
o Límites: netos, sobre todo en la zona temporal. Es
frecuente observar pigmento a su alrededor.
 Vasos retinianos
o En el centro del disco óptico se sitúa el paquete vascular
formado por la arteria y vena central de la retina, que se dividen en
las arterias y venas temporales superior e inferior, y nasales
superior e inferior.

o Las ramas de los vasos de la retina se acercan desde todos

lados pero no llegan a la fóvea.

o No hay anastomosis.
o La vena es de color rojo vinoso más oscuro y de trayecto más
ondulado con una relación de calibre arteria-vena de 2/3.

o El reflejo luminoso arteriolar es una línea brillante blanca en el

centro de la arteriola y ocupa ¼ del total de la anchura de esta.
o Cruces arteriovenosas: normalmente no hay cambios en el tamaño o trayecto de los vasos
cuando se cruzan.

o La arteria ciliorretiniana solo está presente en el 20% de los pacientes, depende de las
arterias ciliares posteriores, irriga la mácula, lo que permitirá preservar la irrigación de esta
área en caso de oclusión de la arteria central de la retina.

o Pulso venoso: hay que fijarse en el punto donde salen las venas en el borde papilar, si hay
pulsaciones venosas indica que la presión intracraneal es normal. Las arterias no pulsan a
diferencia de las venas.
 Mácula

● El área de la mácula se localiza aproximadamente a

dos «diámetros del disco», situada temporalmente a la
papila.

● Su tamaño es de 1,5 mm y presenta una coloración

más oscura que el resto de la retina.
● En su parte central existe una zona avascular de 0,5
mm de diámetro con una depresión llamada fóvea y
destaca como un reflejo puntiforme.

● En el centro de esta zona, se reconoce el brillo foveal

producido por la depresión foveal, y un brillo macular
circular por el engrosamiento tisular