EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: UN ENEMIGO VENCIDO?

1) INTRODUCCIN
Al hablar de la infeccin por el Virus del Papiloma Humano (VPH) estamos refirindonos a una de las situaciones epidemiolgicas mas importantes de cuantas existen. Su prevalencia en diversas latitudes alcanza valores insospechadamente elevados, con el agravante de que no se dispone de registros pertinentes que nos den una imagen real. Todo lo que se sabe y discute sobre l se basa en datos parciales y locales, pero en general se acepta que posiblemente se trate de un problema peor de lo que creemos (1). Este tipo de infeccin ha sido relacionada de manera evidente con diversos tipos de carcinomas epiteliales, en especial el de cuello uterino, de ah la importancia de su estudio y adecuado manejo como responsables que somos de la salud de nuestras pacientes.

2) HISTORIA
A pesar de que las verrugas son conocidas desde tiempos remotos, su naturaleza infecciosa solo se reconoci a principios del siglo pasado (2). Shope, en 1933, demostr su naturaleza infecciosa al infectar conejos cola de algodn salvajes (3), denominndolo mas tarde Virus del Papiloma del conejo cola de algodn. Pero debido a la imposibilidad de hacer crecer el VPH en cultivos tisulares, el progreso de su conocimiento fue mnimo hasta que se realizaron adelantos en biologa molecular con tcnicas de hibridizacin y clonacin. Desde mediados de la dcada de los 70 hemos asistido a una explosin informativa sobre el VPH y en la medida que se han ido acumulando ms datos, han ido sugiriendo un nmero cada vez mayor de preguntas sobre el posible papel etiolgico del VPH en las neoplasias cervicales. Zur Hausen sugiri que el VPH era, dada su condicin de agente de transmisin sexual, un candidato probable en la gnesis de las neoplasias genitales (4). Posteriormente, durante la misma dcada, Meisel public una serie de artculos en los que describa una nueva lesin condilomatosa del cuello uterino inducida por virus. Estos autores subrayaron la presencia del VPH intranuclear en las clulas cervicales y mas tarde comprobaron su asociacin con Neoplasia Intracervical (CIN) (5). En contraste con la clsica lesin en coliflor, se apreci que el VPH produca un lesin plana y blanquecina, visualizable por colposcopia, que se consider precursora de la neoplasia cervical (fig 1)

Fig. 1: Imagen de colposcopia de una lesin producida por el VPH Sabia (1977) describi cambios en el cuello uterino con caractersticas citolgicas idnticas a las del condiloma acuminado pero sin su aspecto papilar. Estas lesiones planas eran clnicamente indistinguibles de la displasia cervical de bajo grado. Las clulas de los condilomas planos se denominan Coilocitos (del griego Koilos, hueco) y fueron descritas por Koss y Durfee en 1956 para describir las clulas que tienen un citoplasma claro perinuclear en tomas provenientes de lesiones precursoras y de cnceres de cuello uterino (fig. 2) (6).

Fig. 2: Coilocitos en citologa y biopsia

En 1978, Della Torre y col. (7) y Lavertt y col. (8) detectaron partculas virales en condilomas planos utilizando microscopa electrnica y la evidencia de que el virus era realmente el VPH fue proporcionada por Jensen y col. (9) en 1980, quienes desarrollaron anticuerpos especficos de grupo que actuaban contra protenas de cpside de papilomavirus animales y humanos (fig. 3).

Fig. 3 Microscopa electrnica de transmisin de partculas virales de VPH y recreacin artstica del virus.
A finales de los 80 ya se haba acumulado un volumen importante de conocimientos (10):

Se detectaron ADN de VPH en biopsias de cncer de cuello uterino en todo el mundo. La totalidad de estos cnceres expresaron productos de trascripcin de los genes virales E6 y E7. Estos genes eran capaces de inmortalizar clulas epiteliales ano genitales y la transformacin maligna de clulas de roedores. Los mismos eran esenciales para el mantenimiento del fenotipo maligno de las clulas del cncer de cuello uterino.

Hoy en da est firmemente establecido que ciertos tipos de VPH son la principal causa del cncer cervical (10-11).

3) EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCIN POR EL VPH

3.1 Prevalencia de la infeccin por el VPH

La infeccin por el VPH es la enfermedad de trasmisin sexual mas frecuente. Su prevalencia es muy elevada en varones y mujeres jvenes sexualmente activos, evolucionando en forma natural hacia la curacin espontnea, la cual se observa en el 85-90% de los casos (12). En la segunda dcada de la vida se estima una prevalencia del 20-25%, pero en algunos grupos de adolescentes la infeccin puede llegar a afectar hasta un 70% de los individuos (13). En la tercera dcada la prevalencia disminuye considerablemente y a partir de los 35 aos se mantiene estable en unos valores estimados de alrededor del 5% (14).

Fig. 4: Prevalencia segn la edad, de la infeccin por el Virus del Papiloma Humano (VPH) en mujeres con citologa negativa y de lesiones de bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL) confirmadas por Biopsia. Tomado de Myers et al (14) En algunos estudios se ha observado un pico de prevalencia en mujeres post-menopusicas que ha sido atribuido a la reactivacin de una infeccin latente no detectada en las edades intermedias de la vida y que puede asociarse a la reduccin fisiolgica de la inmunidad natural en las mujeres de edad avanzada. Mediante tcnicas de hibridizacin molecular de alta sensibilidad (Reaccin de cadena polimerasa, PCR) puede considerarse una aproximacin plausible ligeramente inferior al 10% en mujeres de pases desarrollados y alrededor del 15% en los pases en vas de desarrollo (15). Se estima que el volumen de mujeres infectadas por el VPH es de alrededor de 300 millones y unas 490 mil tienen un cncer de cuello uterino. A esta casustica deberamos aadir 68.400 cnceres de vulva, vagina, pene y cavidad oral atribuibles al VPH (16).

3.2 Transmisin de la infeccin por VPH

Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomticos y vehculos de la infeccin genital por el VPH. La transmisin se produce por contactos sexuales, probablemente a travs de erosiones mnimas o imperceptibles de la piel o mucosas. Los rganos ms susceptibles de infeccin, con potencial de iniciar una transformacin neoplsica, son aquellos que poseen zonas de transicin epiteliales, a saber, la zona de transformacin del crvix y la lnea pectnea del canal anal. Aunque la va de contagio ms frecuente es mediante el coito, se ha descrito, en mujeres homosexuales, auto inoculacin proveniente de otra zona afectada, como la ano-genital. Las infecciones por VPH son frecuentes en cuello, vulva, vagina, canal anal, pene y escroto, sin embargo existen evidencias a partir de anlisis de casos, estudios

casos-control y anlisis de cohortes que el virus del VPH juega un papel causal en un porcentaje alrededor del 25% en los cnceres de oro-faringe, amgdala y base de la lengua (17). Estudios no concluyentes postulan la trasmisin del virus mediante material mdico-quirrgico inadecuadamente esterilizado, comportndose como un vehiculo trasmisor. Esta condicin puede observarse en instituciones hospitalarias de pases en vas de desarrollo. Tambin la inadecuada proteccin naso-bucal en profesionales de la salud constantemente expuestos al virus al realizar procedimientos teraputicos en lesiones cervicales sospechosas puede predisponer al contagio de la enfermedad. Aunque son plausibles, las vas de transmisin distintas al coito son menos frecuentes. A pesar de que la infeccin oral y digital de VPH genitales es un hecho establecido, el riesgo de transmisin por contacto digital-genital u oralgenital parece ser mnimo. De modo similar, la infeccin por VPH mediante transmisin perinatal tambin ocurre ya que se ha detectado ADN de VPH en bebes y nios. Los datos sugieren que se tratan de casos poco frecuentes y con pocas posibilidades de desarrollar una infeccin persistente (18).

3.3 Historia natural

Un 25% de las mujeres infectadas muestran cambios de CIN I (Neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado) atribuibles al virus. El CIN I remite en un 61% en pacientes jvenes a los 12 meses y en 91% a los 36 meses (19). La probabilidad de remisin es menor en edades ms avanzadas. En mujeres con una media de 32 aos la remisin fue del 54.9% a los 2 aos y de progresin del 19.8% (20).

Fig. 5: Zona de progresin de CIN I a CIN 2.

En una extensa revisin de literatura se muestra que las lesiones CIN I remiten en el 60% de los casos, persisten en el 30%, progresan a CIN III en el 10% y a la invasin 1% (21) (fig. 5). Los anlisis virolgicos parecen evidenciar que el aclaramiento de la infeccin del VPH precede a la remisin de los cambios citolgicos (20). Cuando se constataba el cese de infeccin mediante tcnicas moleculares, estos eran seguidos por normalizacin de la citologa. Algunos estudios sugieren que el uso del preservativo facilita el aclaramiento del VPH y la remisin de los cambios intraepiteliales del tracto genital, por lo que su uso es recomendable en estos casos (22), as como tambin un adecuado cribado citolgico disminuye el riesgo de cncer invasor (23). Existen ciertos cofactores que influyen en el riesgo de progresin de la enfermedad tales como el serotipo viral involucrado, carga viral, inmunidad celular, paridad, uso de anticonceptivos orales, tabaco, inmunosupresin, infecciones genitales asociadas y el estado nutricional de la paciente.

4) PATOGNESIS
El VPH es un miembro ms de la familia de los papovavirus, de doble cadena de DNA circular, al cual se le han descrito ms de 118 serotipos, los cuales han sido clasificados en funcin a su potencial oncognico. Tanto los VPH que infectan la mucosa oral y genital como los cutneos han sido divididos en alto y bajo riesgo en funcin de su asociacin con el carcinoma de cuello uterino o sus lesiones precursoras. Los VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 son considerados de alto riesgo as como los 26, 53 y 66 probablemente tambin lo sean. De estos, el 16 y el 18 son los responsables del 70% de los casos de carcinoma de clulas escamosas (24,25).

Fig. 6: Representacin esquemtica del genoma del VPH

Tomado de Muoz et al. (45)

Despus del contagio el virus infecta los estratos basales y parabasales del epitelio escamoso produciendo: a) Infeccin latente: El virus se mantiene en las capas profundas del epitelio adoptando forma de una pieza de ADN circular llamado Episoma sin unirse al ADN de las clulas. Las clulas invadidas son histolgicamente indistinguibles de las sanas. Infeccin productiva: Se replica el ADN episomal en las capas bsales y en la medida que las clulas maduran y migran a la superficie se va replicando el virus sucedindose su ensamblaje. Esta fase se asocia a un epitelio patolgico caracterizado por la vacuolizacin citoplasmtica, agrupacin de cromatina e hipercromasia, formando los Coilocitos. Hay proliferacin de la capa basal, formacin de queratina (hiperqueratsis, paraqueratsis) y crecimiento en proyecciones papilares (papilomatosis).

b)

c)

Infeccin no productiva: En los casos de infeccin por VPH potencialmente oncognicos las clulas infectadas no maduran observndose una prdida de la polaridad celular, impidindose as la culminacin del ciclo vital del virus. Los cambios coilocticos disminuyen a medida que aumenta la displasia.

El virus posee una serie de protenas virales fundamentales para su replicacin, entre ellas estn las E6 y E7 que interactan ntimamente con varias protenas celulares. En sistemas experimentales estas interacciones han mostrado inducir la proliferacin y, eventualmente, la inmortalizacin y transformacin maligna de las clulas (26). La actividad constante de las protenas E6 y E7 lleva a una creciente inestabilidad genmica, acumulacin de mutaciones oncognicas, prdida adicional de control del crecimiento celular y, finalmente, al desarrollo del cncer (27).

5) PATOLOGAS NO CANCEROSAS ASOCIADAS AL VPH:

Los tipos del VPH 6 y 11 son catalogados como de bajo riesgo. Fueron clonados por vez primera a partir de verrugas genitales (tambin conocidas como verrugas ano genitales o condilomas acuminados) y papilomas laringeos en los aos 81 y 82 (24). Estas lesiones excepcionalmente sufren transformaciones malignas, sin embargo el 20-50% de estas lesiones muestran co-infecciones por tipos del VPH de alto riesgo.

5.1 Verrugas genitales

Las verrugas genitales no suelen resultar en una morbilidad importante, pero s ocasionalmente conllevan a una connotacin social significativa y elevados costes para el sistema sanitario. stas ocasionalmente persisten durante periodos prolongados y, en raras ocasiones, estas lesiones duraderas pueden malignizarse. Son altamente infecciosas, con una tasa de transmisin del 65% aproximadamente, con un perodo de incubacin de entre 3 y 8 meses, dando a lugar a la aparicin de verrugas en la mayora de los individuos infectados en 2-3 meses (28). Una vez desarrolladas las verrugas genitales, pueden mostrar cambios mnimos en el tiempo, aumentar o remitir espontneamente. Una vez tratadas, las recidivas son comunes y suelen producirse en menos de tres meses en el 25% de los casos, inclusive se han descrito tasas de recidiva de hasta el 67%. stas se observan a menudo en el mismo lugar de las lesiones anteriores, por lo que se ha planteado que el virus se mantiene en las clulas bsales con una posterior reactivacin (28). 5.1.1 Manejo: Generalmente las verrugas genitales son percibidas como antiestticas y desfigurantes por el individuo, estando asociadas con elevadas tasas de morbilidad psicolgica y sentido de vergenza (28), por lo que estas pacientes desean ser tratadas para la eliminacin de sus lesiones. Agentes antiproliferantes: Se han descrito varios tratamientos que engloban esta categora. Actan sobre los factores celulares implicados en la replicacin del VPH. En Espaa disponemos de:

Podofilotoxina (Wartec 0.15% en crema): La podofilotoxina es el principio activo de la antigua podofilina, que durante mucho tiempo se utiliz en el tratamiento de los condilomas. Se aplica fcilmente con los dedos durante tres das y luego cuatro das de descanso, repitiendo semanalmente por un perodo mximo de cuatro semanas. 5-Fluoruacilo (Efudix ungento): 1-2 aplicaciones diarias durante tres a cuatro semanas, mediante el uso de un bastoncillo o aplicador. Conviene el lavado de manos despus de aplicar el tratamiento. Imiquimod (Aldara crema): Aplicar tres veces por semana antes de dormir dejndolo actuar de 6 a 10 horas, al dormir, y luego lavar la zona con agua y jabn. Aplicar por un perodo mximo de 16 semanas.

Estos medicamentos tienen la ventaja de poder ser autoaplicados por la paciente en la intimidad de su domicilio. Terapias destructivas: Son tratamientos ampliamente utilizados en los centros sanitarios. La crioterapia induce a una necrosis epidrmica y drmica de la zona afectada. El acido tricloro actico (ATCA) es un agente custico til para la destruccin de lesiones pequeas y separadas. Tambin se ha descrito tratamiento mediante excinsin con bistur, tijeras, electrociruga y lser. Tienen como ventaja su eliminacin en una sola sesin, sobre todo para cuando fracasa el tratamiento mdico.

5.2 Papilomatosis respiratoria recurrente

La papilomatosis respiratoria recurrente o papilomatosis larngea es una patologa poco frecuente caracterizada por el crecimiento de papilomas benignos de las vas respiratorias. Puede aparecer en cualquier parte de las vas areas pero su localizacin mas frecuente es la laringe. Los sntomas ms frecuentes son la ronquera y la obstruccin respiratoria. Aunque son benignas, su carcter recurrente y su localizacin obligan a extirpaciones quirrgicas frecuentes para mantener las vas areas despejadas. Entre sus complicaciones se incluyen la diseminacin a la traquea, bronquios y su transformacin maligna, sobre todo en pacientes traqueotomizados. El virus se transmite desde el tracto genital infectado de la madre al nio durante el parto. Existen evidencias indirectas que sugieren que el parto por cesrea otorga cierta proteccin aunque no completa y su baja incidencia no establece esta conducta en pacientes gestantes (29). Es una enfermedad rara vez mortal, pero es difcil de llevar y acarrea una tremenda carga para los pacientes y sus familiares.

6) DIAGNSTICO
Los cambios morfolgicos que provoca la infeccin por el VPH constituyen un espectro de lesiones que van desde alteraciones celulares transitorias, pasando por cambios neoplsicos pre-malignos, hasta llegar al carcinoma invasivo (12). En las lesiones pre-invasoras producidas por el VPH la lesin no es visible por lo que el diagnstico se realizar mediante mtodos auxiliares.

6.1) Citologa
Fue descrita por vez primera por Papanicolau en 1943, basndose en el hecho de que los diversos tejidos que revisten el tracto genital descaman clulas continuamente que se acumulan en el interior de las cavidades naturales. El epitelio vaginal se renueva cada 8 das y el endocervical cada dos semanas. En condiciones patolgicas la descamacin es ms intensa, ya que hay una disminucin de las fuerzas cohesivas entre s. La morfologa de las clulas exfoliadas indican la normalidad o anormalidad de los tejidos de donde proceden, es por ello que la citologa se ocupa del estudio de las clulas descamadas de los tejidos, tanto en condiciones normales como patolgicas. La paciente, antes de ir al mdico, no se debe realizar duchas vaginales por lo menos un da antes del estudio, no debe usar frmacos o preparados vaginales por lo menos una semana antes y no debe haber coito por lo menos 24 horas antes. En la zona de transformacin se hace un barrido con esptula de Ayre, en endocervix con un hisopo o cepillo, el fondo vaginal con esptula de madera o pipeta y estas muestras se colocan en una lmina que inmediatamente es fijada con fix-cell o laca. La tcnica de Papanicolau ha sido prcticamente usada sin cambios durante 50 aos, lo cual pone de manifiesto su elevada eficacia. Sin embargo, durante los ltimos 10 aos ha habido dos avances tecnolgicos que han destacado por encima de los dems. 6.1.1) Citologa en fase lquida (CFL): En ella el contenido de las muestras no es depositado en una lmina, sino que es colocado inmediatamente en un recipiente que contiene un conservante y, al llegar al laboratorio, las clulas son aspiradas sobre un filtro y teidas sobre una laminilla. En esta tcnica hay dos aspectos a resaltar: -La laminilla tiene una preparacin celular extendida mas homogneamente, sin grumos y sin clulas blancas que puedan interferir en su interpretacin. -El residuo lquido puede ser utilizado para pruebas adicionales, como la deteccin del VPH sin necesidad de llamar al paciente para una nueva toma (30). Se ha afirmado que la CFL es ms sensible que la citologa convencional. En un extenso estudio llevado a cabo en el Reino Unido en el que participaron 100.000 mujeres se puso de manifiesto que la CFL redujo las extensiones defectuosas en un 80%, reduciendo sustancialmente el nmero de citaciones para repetir la citologa y aumentando la productividad del laboratorio (31). Tambin report que ofreca una buena relacin coste beneficio, por lo que el Instituto Nacional de Excelencia Clnica recomend su implantacin a escala nacional (32), convirtindose la CFL en el mtodo de eleccin en los Estados Unidos y Reino Unido.

6.1.2) Automatizacin: Utilizan algoritmos de reconocimiento que pueden identificar las zonas mas anmalas de la laminilla y presentarlas para su lectura. Mediante su uso, es posible clasificar las laminillas por ordenador en trminos de anomala, reservando lo normal para no proseguir su estudio, lo cual supone que sea precisa ninguna lectura humana. Esta tecnologa existe desde hace algn tiempo pero nunca ha sido sometida a ensayos como para mostrar sus beneficios o su justificacin para ser implantada a gran escala (30). En la citologa se ha extendido ampliamente la terminologa unificadora propuesta por un grupo de expertos denominada Sistema de Bethesda, propuesta en 1986 y revisada en el 2001 (33). Las alteraciones del epitelio escamoso se denominan Lesiones Escamosas Intraepiteliales (Squamous Intraepithelial Lesions, SIL), las cuales se subdividen a su vez en Lesiones de Bajo Grado (LSIL) y alto grado (HSIL) segn su riesgo de progresin a carcinoma invasivo. Todas las SIL se caracterizan por alteraciones nucleares en forma de aumento del tamao nuclear, superior a tres veces el de las clulas escamosas normales, hipercromasia e irregularidad de contornos nucleares. En las LSIL, que representan por lo general infecciones transitorias por el VPH, las alteraciones nucleares se detectan en clulas de tipo superficial, con abundante citoplasma y frecuentemente se acompaan de halos claros perinucleares (Coilocitos) y paraqueratsis (fig. 7). En las HSIL, consideradas lesiones neoplsicas pre malignas, las alteraciones nucleares, habitualmente ms notorias que en las LSIL, se presentan las clulas con escaso citoplasma, lo que indica una alteracin en la maduracin celular (fig. 8). El Sistema de Bethesda reconoce adems una serie de atipias de las clulas escamosas (Athypical Squamous Cells, ASC) las cuales se dividen a su vez en ASC de significado indeterminado (ASCUS) y atipias que no permiten descartar HSIL (ASC-H). Estas alteraciones no constituyen una entidad biolgica, sino que representan una serie de cambios celulares en las que el estudio citolgico no permite determinar si corresponden a alteraciones asociadas con la infeccin por el VPH o a otras alteraciones reactivas. El sistema de Bethesda incluye tambin criterios diagnsticos para el adenocarcinoma cervical (AIS) as como tambin atipias en las clulas glandulares de significado incierto (AGC) (12).

Fig. 7: Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) (Citologa Lquida, 60X).

Fig. 8: Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (Citologa Lquida, 60X).

6.2) Biopsia
El examen histolgico es el mtodo diagnstico clave de las lesiones pre-malignas del crvix uterino. Todo diagnstico de las lesiones intraepiteliales de alto grado y de carcinoma invasivo debe estar fundamentado en el examen anatomopatolgico. Las lesiones cervicales por el VPH pueden estar asociadas con displasia epitelial leve, moderada o severa. sta ltima graduacin de la neoplasia ha sido clasificada segn los criterios de Richart en Neoplasias Cervicales Intraepiteliales (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) de grado I, II o III. La expresin morfolgica de la infeccin por el VPH asociado a CIN II y III se consideran autenticas neoplasias (12). En la actualidad, muchos patlogos utilizan la terminologa de Bethesda en el diagnstico histolgico, pero siempre deber acompaarse del grado Richart. Los criterios utilizados son similares a los de la citologa: alteraciones nucleares en forma de aumento del tamao nuclear, hipercromasia e irregularidad de los contornos nucleares. Una vez establecido el diagnstico de CIN, la graduacin de la lesin se realiza segn la gravedad de la alteracin madurativa, afectando al tercio inferior en los CIN I y todo el epitelio en los CIN III (fig. 9 y 10).

Fig. 9: Neoplasia intraepitelial cervical de grado I (CIN I).

Fig. 10: Neoplasia intraepitelial cervical de grado III (CIN III).

6.3) Mtodos de deteccin del ADN del VPH

Las pruebas para la deteccin del VPH analizan la presencia de fragmentos de ADN viral. En la actualidad se disponen de varias tcnicas moleculares sensibles, fiables y reproducibles que han mejorado notablemente los resultados que se obtenan con las tcnicas anteriores. 6.3.1) Reaccin de Cadena Polimerasa (PCR): La PCR es un mtodo que se basa en la identificacin de pequeas cantidades de DNA del virus. Es muy sensible, capaz de detectar 10 copias de DNA viral entre un milln de clulas. Su principal ventaja es que permite identificar el tipo especfico de VPH (34), permitiendo as la identificacin de pacientes portadoras de VPH de alto riesgo. 6.3.2) Mtodos de amplificacin de seal: El nico sistema basado en esta tecnologa es el test de Captura de Hbridos. Esta prueba incluye dos mezclas de sonda, una para la deteccin de trece tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68) y otro para la deteccin de 5 tipos de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44). El ensayo puede realizarse con la sonda de bajo o alto riego. El mtodo de captura de hbridos ha sido utilizado ampliamente en el diagnstico de infeccin, con una elevada reproducibilidad. Sus caractersticas de ser estandarizado, validado y con posibilidad de automatizacin en su procesamiento, hacen que sea una tcnica de eleccin para el despistaje inicial y seguimiento de los pacientes, sin embargo tiene como inconvenientes:

Discrimina entre los tipos de alto y bajo riesgo, no permitiendo la identificacin del tipo de VPH. Se han descrito hibridizaciones cruzadas entre los grupos de alto y bajo riesgo. Su sensibilidad es algo inferior a la PCR (35).

6.4) Colposcopia
Ante el resultado de una citologa anormal, debe establecerse siempre que sea posible, un diagnstico de confirmacin basado en el estudio histolgico del tejido afectado Para esta finalidad, la colposcopia es la tcnica de eleccin ya que es un mtodo insustituible en el protocolo de diagnstico y tratamiento de las lesiones intraepietiales y del cncer inicialmente invasivo del tracto genital inferior (TGI) (12). La colposcopia consiste en la visualizacin aumentada del epitelio cervical y la trama vascular sub epitelial con un microscopio binocular de poca magnificacin, dispone de varios aumentos, desde el 6X hasta el 40X, pero los mas tiles son el 8X y el 20X. Posee adems un filtro verde para destacar los patrones vasculares.

Fig. 11: Colposcopia Con esta tcnica se realiza primero una inspeccin del cuello con solucin salina para observar la presencia de alteraciones cervicales visibles, posteriormente se aplica una solucin de cido actico al 3-5%, esta sustancia tiene la particularidad de producir una coagulacin de las protenas nucleares adquiriendo estas una tonalidad blanquecina y realzando as aquellas zonas de densidad nuclear aumentada, objetivo fundamental de la biopsia dirigida por colposcopia. La biopsia dirigida permite confirmar el diagnstico antes de efectuar el tratamiento definitivo y se considera el patrn estndar en el diagnostico de las lesiones cervicales. En toda colposcopia debe realizarse una evaluacin integral de la unin escamo-columnar, de lo contrario ser considerada como insatisfactoria. 6.4.1) Indicaciones: -Citolgicas: - ASCUS

-Clnicas:

ASCUS con test de DNA-HPV positivo LSIL repetida 2 veces en menores de 25 aos LSIL en mujeres de ms de 25 aos o ASC-H, HSIL o cncer AGCI, AGC-N, AIS o adenocarcinoma Citologas repetidamente inflamatorias.

Mujeres de ms de 25 aos con VPH-AR positivo ms de un ao Seguimiento de mujeres con LSIL-CIN I Seguimiento de SIL durante el embarazo Seguimiento despus de tratamiento de CIN o cncer Cuello uterino sospechoso, an con citologa normal Hemorragia post-coital

Lesiones en vulva, vagina o ano Estudio de neoplasia vulvar (NIV), vaginal (NIVA) o perianal (PAIN) Parte del estudio del VPH Revisin ginecolgica a demanda del paciente (12).

6.4.2) Objetivos de la colposcopia:

Identificacin y estudio magnificado de las lesiones del trato genital inferior Visualizacin de la unin escamo-columnar Biopsia dirigida de las lesiones Discernir si la lesin es nica o multifocal, central o perifrica.

7) MANEJO (Tomado de Puig-Tintor LM, et al. Prog Obstet Ginecol 2006:49;2:5-62)

7.1) Cribado
Se inicia el cribado a los tres aos de inicio de las relaciones sexuales o a partir de los 25 aos de edad si la mujer es sexualmente activa. Esto se fundamenta en el hecho de que muchas pacientes se infectan por el VPH y presentan cambios citolgicos de LSIL-CIN I, pero el 80% de estas infecciones remiten espontneamente evitndose as un estudio diagnstico y un eventual tratamiento de una infeccin transitoria (19). Se repite la citologa en forma anual por dos aos y si son negativas, realizar citologas cada tres aos. Esto se fundamenta en estudios que evalan el riesgo beneficio de realizar un seguimiento citolgico cada 1-2 o 3 aos observando que estas pacientes tenan un riesgo similar de desarrollar HSIL o cncer, el 95% de las lesiones encontradas fueron ASCUS-LSIL sin relevancia clnica, evitndose as tratamientos injustificados, mayor coste econmico o morbilidad psicolgica. Existe una excepcin en los casos de pacientes VIH positivos o inmunosuprimidos, en cuyo caso la citologa se realizar en forma anual.

Fig. 12: Protocolo de cribado del cncer de cuello uterino. Tomado de Puig-Tintor LM et al (12)

Fig. 13. Conducta ante una citologa anormal. Tomado de Puig-Tintor et al (12)

Si hay disponibilidad de test de ADN-VPH-AR, se realizar a los cinco aos un test de ADN-VPH conjuntamente con la citologa, si ambos son negativos, repetir ambos cada 5 aos. Si la citologa es negativa y el VPH positivo, repetir al ao y si la citologa es positiva, se seguir el protocolo de citologa anormal. Si se cumple adecuadamente el programa, se finalizar el cribado a los 65 aos. En aquellos casos donde la paciente vaya a ser sometida a una histerectoma sub-total por patologa benigna, se recomienda citologa y test de VPH-ADN en forma previa. Una vez que la paciente haya sido sometida a una histerectoma total por patologa benigna en donde se confirm la no existencia de patologa cervical en pieza operatoria no se justifica que contine el cribado citolgico.

Aquellas pacientes que hayan sido sometidas a una histerectoma total por CIN se recomienda re-evaluacin a los 6 meses con citologa y test de ADN-VPH.

7.2) Conducta ante una citologa anormal

Fig. 14. Conducta teraputica segn el diagnstico. Tomado de Puig-Tintor et al (12) 7.2.1) Atpia de las clulas escamosas de significado indeterminado (ASCUS): Ante una citologa con ASCUS se admiten tres opciones igualmente validas:

Colposcopia Control mediante citologa: Se realizarn dos citologas repetidas a los 6 y 12 meses, si ambas son negativas se remite a la paciente al programa de cribado normal, si cualquiera de las dos son positivas para ASCUS o SIL, se repetir la colposcopia. Determinacin del ADN-VPH-AR: Si es negativa se repite la citologa al ao, si es positiva, se remite a colposcopia. Dada la naturaleza mayoritariamente transitoria de estas lesiones, la determinacin del ADN-VPH slo est indicada en pacientes mayores de 25 aos. Si la paciente est embarazada o inmunosuprimida siempre se realizar una colposcopia, si es postmenopusica, se indica tratamiento con estrgenos locales y luego se repite la citologa.

7.2.2) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL): Si la paciente es menor de 25 aos se repite la citologa en dos oportunidades cada seis meses, si ambas son negativas, se remite a la paciente al programa de cribado normal, si alguna es positiva, la paciente es remitida a colposcopia. Si la paciente es de edad igual o superior a 25 aos, se realizar colposcopia con eventual biopsia dirigida descartndose de esta manera una lesin mas avanzada. 7.2.3) Lesin escamosa epitelial de alto grado (HSIL), atpias de las clulas escamosas que no puedan excluir HSIL (ASC-H) o carcinoma escamoso: Estas pacientes sern remitidas sin demora para la realizacin de estudio histolgico dirigido por colposcopia. 7.2.4) Clulas glandulares atpicas (AGC), AGC posiblemente neoplsico (AGC-H) o adenocarcinoma: En todas estas pacientes debe realizarse una colposcopia con biopsia de canal. En presencia de clulas endometriales atpicas deber incluirse estudio endometrial. Es importante recalcar que existen autores de reconocida trayectoria que difieren en algunas facetas del protocolo anteriormente expuesto, catalogndolo de rgido, mercantilista e incompleto. Entre sus observaciones plantean que aquellas pacientes con citologa de ASC-US siempre debern ser sometidas, siempre y cuando exista el recurso, a determinacin de ADN-VPH ya que con un resultado negativo no esta indicada la colposcopia, pues esta suficientemente documentado que citologa de ASC-US y test de ADN-VPH negativo no se correlaciona con lesiones de alto grado (39)

8) CONDUCTA
La conducta teraputica ante las lesiones intraepiteliales depende de su diagnstico, que a menudo debe integrar los resultados de citologa, colposcopia, biopsia y anlisis de ADN-VPH. La mayor exactitud diagnstica y mejor conocimiento de las lesiones han motivado los cambios experimentados en el tratamiento, pasando de una ciruga agresiva a un tratamiento ms expectante y conservador (12).

8.1) Observacin:
La remisin espontnea de LSIL-CIN-I justifica la observacin sin tratamiento, en pacientes menores de 25 aos se repetir la citologa a los 6 y 12 meses remitindola a colposcopia solo en aquellos casos que persista el LSIL. Tras la confirmacin por colposcopia de aquellos casos de CIN-I debern ser observados por un perodo de 24 meses para permitir su remisin espontnea. Es imprescindible explicarle a la paciente como es la historia natural de la enfermedad, que no existe tratamiento para la infeccin, que deber someterse a los controles que estn indicados y que solo se adoptar esta conducta si da su consentimiento. El problema se plantea en aquellos casos de CIN-I que en el seguimiento aparezcan CIN-II o CIN-III, ya que es difcil precisar si estas lesiones suponen una progresin de la enfermedad o simplemente si ya estaba presente pero oculta desde el inicio (40). Para decidir si la conducta ante un LSIL-CIN-I ser expectante o intervencionista, las pacientes sern seleccionadas segn los siguientes criterios (tabla1): Observacin Edad Citologa-biopsia Colposcopia Cambios colposcpicos Extensin de la lesin Localizacin de lesin Endocervix Seguimiento Persistencia > 2 aos <35a concordante satisfactoria menores limitada perifrica libre posible no Tratamiento >35a discordante insatisfactoria mayores extensa central afectado imposible si

Tabla 1: Criterios de observacin o tratamiento en pacientes con CIN I LSIL. Si la paciente va a ser sometida a una conducta expectante, deber ser seguida durante 24 meses realizando una determinacin de ADN-VPH-AR a los 12 meses. Esto tiene una elevada sensibilidad para determinar su progresin a CIN-II o III. Si es negativa se remite a la paciente al programa de cribado, si es positivo se repetir la colposcopia. Saenz de Santamara (39) plantea repetir la citologa a los seis meses y citologa con ADN-VPH al ao, si son negativos remitir a la paciente al programa de cribado, si es positiva repetir citologa y determinacin de DNA-VPH al ao, opcin similarmente aceptada por la sociedad americana de colposcopia.

8.2) Tratamiento
8.2.1) Tratamientos destructivos: Vaporizacin con Lser, Crioterapia, Electrocoagulacin: Presentan como inconveniente la no obtencin de pieza para su estudio histolgico, por ello slo deber estar limitada a aquellos casos donde la lesin est situada completamente en el exocrvix. Compromiso o extensin de la lesin al endocrvix contraindicar su uso. Las lesiones extensas debern ser tratadas con vaporizacin con lser, no con crioterapia o electrocoagulacin, por tener en estos casos un mayor porcentaje de recidiva. 8.2.2) Tratamientos escisionales (Bistur fro, Asa Diatrmica): Es el tratamiento de eleccin en los casos de CIN IIIII, ya que otorga una pieza para su estudio histolgico. En estos casos se proceder a la exresis de una porcin del crvix en forma de cono cuya base abarque el exocrvix y la unin escamo-columnar y un vrtice orientado hacia el orificio cervical interno. Este procedimiento tiene la ventaja de poseer fines diagnsticos y teraputicos cuando las mrgenes del mismo quedan libres de lesin y el control post-tratamiento al cabo de seis meses, mediante colposcopia, citologa y determinacin de VPH-ADN, son negativos.

9) SEGUIMIENTO
Tras una conizacin por un CIN II-III existen tasas de recidiva luego de un intervalo de tiempo muy variable que oscilan entre el 5 y el 30% (42). Al parecer, los bordes tomados de la pieza obtenida y la persistencia de la infeccin por el VPH predisponen a mayores tasas de recidiva.

El hallazgo de mrgenes tomados en la biopsia excinsional no es indicativo de por si a una nueva conizacin o histerectoma, ya que el 60% de las pacientes con bordes positivos no presentan lesin a posteriori y un 12% de las pacientes con mrgenes negativos presentan recidiva de la enfermedad. Es por ello que un adecuado seguimiento de estas pacientes, aparte de ser necesario, indicar la conducta a seguir. Se realizar un primer control a los tres meses si los mrgenes estaban afectados y a los seis meses si eran libres, con citologa, colposcopia, acompaado o no de determinacin de ADN-VPH si es factible, siguiendo posteriormente las siguientes opciones: 1) Todo negativo: La paciente es remitida al programa de cribado. 2) Determinacin de DNA-VPH positiva y el resto negativo: Se repetirn la citologa y el DNA-VPH a los seis meses y si ambos son negativos, se remitir a la paciente al programa de cribado. Si cualquiera de estos es positivo, se realizar una colposcopia. 3) LSIL o CIN I con endocrvix negativo: Se trata de una lesin enteramente localizada en el exocervix por lo que se proceder a la escisin o destruccin de la misma. 4) HSIL, CIN II o III, endocervix positivo: Se trata de una lesin de alto grado o localizada en endocervix, por ello se plantear la realizacin de un re-cono seguido o no de histerectoma en aquellos casos donde estn cumplidos los deseos generativos de la paciente, afectacin de dos o tres mrgenes, paciente difcil de controlar o patologa benigna uterina concomitante.

10) PREVENCION
Hasta la fecha se han desarrollado dos vacunas que se encuentran en fase III de ensayos clnicos. Consisten en protenas L1 auto-ensambladas en cpsides vacas o Partculas Similares al Virus (Virus Like Particles, VLPs) que desde el punto de vista inmunolgico son casi idnticas a los viriones originales. Cervarix es una vacuna VLP-L1 bivalente contra los VPH de tipo 16 y 18 desarrollada por Glaxo-Smithkline-Biologicals. Este producto se administra mediante inyeccin intramuscular siguiendo una pauta de administracin de tres dosis de 0,5 ml a los 0, 1 y 6 meses. Por otro lado Gardasil es una vacuna VLP-L1 cuadrivalente contra los VPHs 16, 18, 6 y 11 desarrollada por Merck and Co., se administran tambin 0,5 ml por va intramuscular siguiendo una pauta de 0, 2 y 6 meses.

10.1) Poblacin diana:

Las poblaciones diana para la vacunacin contra el VPH todava no han sido definidas con claridad. Las vacunas disponibles en la actualidad tienen una naturaleza ms bien profilctica que teraputica. Se ha demostrado su efectividad en la prevencin por VPH en mujeres jvenes de 15-25 aos con ttulos negativos de ADN de los tipos de virus incluidos en las formulaciones (44). Sin embargo tambin existen datos que ponen de manifiesto que las vacunas otorgan una buena respuesta en nios y nias con edades comprendidas entre los 9 y 14 aos. Por otro lado, an se desconoce si la vacunacin beneficiara a: 1) Personas previamente expuestas a los VPH incluidos en las vacunas. 2) Pacientes mayores de 25 aos. 3) Pacientes del sexo masculino. El VPH puede trasmitirse no slo mediante el coito, sino tambin por contacto sexual sin penetracin. Por lo tanto, para aportar una proteccin mxima, las vacunas deberan ser administradas antes de que se inicie cualquier actividad sexual. Es bien sabido que la edad de la primera relacin sexual vara mucho de pas a pas y entre hombres y mujeres de un mismo pas, por lo que establecer un criterio rgido de edad hasta la que se puede aplicar la inmunizacin es un tema de controversia. Tampoco se ha establecido si los pacientes mayores de 25 aos de edad, expuestos previamente al virus y ttulos negativos de ADN de los tipos incluidos en las formulaciones se beneficiaran de esta inmunizacin. Si las vacunas contra el VPH muestran ser eficaces en los hombres, probablemente exista la tentativa de administrar la vacuna tetravalente a los varones adolescentes con el fin de reducir el riesgo de padecer verrugas ano genitales. Adems, el nmero de casos de cncer de pene, ano y orofaringe asociados a los VPH 16 y 18 no es despreciable. Muchos autores afirman que para inducir a una inmunizacin colectiva lo suficientemente potente como para producir un impacto sobre la frecuencia de la enfermedad, debera practicarse la inmunizacin a ambos sexos como sucede con la vacuna de la rubola. Actualmente no se disponen de datos suficientes sobre la eficacia de las vacunas de VPH en varones. Debido a las diferencias en las respuestas inmunolgicas a nivel de mucosas entre ambos sexos sera un error afirmar que si las vacunas son efectivas en las mujeres, tambin lo sean en los hombres (44).

10.2) Impacto sobre las polticas de cribado

La implantacin de la vacuna profilctica contra el VPH se llevar a cabo mediante un proceso gradual que depender de las polticas sanitarias de cada pas. Las dos vacunas disponibles en la actualidad; Gardasil y Cervarix no protegen contra todos los tipos de VPH que causan cncer de cuello uterino y aquellos pases que asuman los costos de un programa masivo de vacunacin sufrirn un importante impacto econmico que tratarn de compensar mediante modificaciones sustanciales de los programas de cribado existentes (45). Estos cambios debern ser revisados y realizados con cautela ya que de producirse una disminucin de la vigilancia citolgica, muchas lesiones pre-cancerosas pasarn inadvertidas hasta que se desarrolle un cncer invasor, con todas las consecuencias personales, sanitarias y sociales que estas acarrean.

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Autores: Vicente Spinoso Cruz y Jos ngel Muniesa Soriano. Servicios de Gineco-Obstetricia y Anatoma patolgica. Hospita General Obispo Polanco. Teruel.