Manual del Modelo de

Atención Integral
de Salud - MAIS

Subsecretaría Nacional de Gobernanza

de la Salud Pública
Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Este manual es una guía para la implementación del MAIS en los establecimientos de
salud del Sistema Nacional de Salud (SNS)

Se publica MANUAL DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DEL SISTEMA NACIONAL

DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL (MAIS-FCI)

Si tiene algún comentario o requiere ejemplares de la presente publicación, por favor

comuníquese con:

MSP ECUADOR: Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud Pública. Dirección

Nacional de Articulación del SNS y Red. Modelo de Atención Integral de Salud Familiar
Comunitario e intercultural

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6000 ejemplares

4 Ministerio de Salud Pública

 MINISTERIO DE SALUD
MINISTERIODESALUD
PÚBLICA DEL ECUADOR
PÚBLICADELECUADOR
SUBSECRETARÍA NACIONAL DE GOBERNANZA
SUBSECRETARÍANACIONALDEGOBERNANZA
DE LA SALUD PÚBLICA
DELASALUDPÚBLICA

DIRECCIÓNNACIONALDEARTICULACIÓNYMANEJODEL
SISTEMANACIONALDESALUDYDELAREDPÚBLICA

MODELODEATENCIÓNINTEGRALDEL
SISTEMANACIONALDESALUD

Ecuador2012
ACUERDO MINISTERIAL 725 - 1162

Ministerio de Salud Pública 7

8 Ministerio de Salud Pública
Ministerio de Salud Pública 9
10 Ministerio de Salud Pública
 PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud Publica en su calidad de Autoridad Sanitaria Nacional está
implementando cambios estructurales en el sector salud, que se enmarcan en el
proceso de la Revolución Ciudadana que el Gobierno Nacional viene impulsando desde
el año 2007.
La Constitución Ecuatoriana aprobada en el 2008, recogió las aspiraciones y propuestas
de los sectores democráticos del país, que se plasmaron en un conjunto de principios
y mandatos que reconocen los derechos fundamentales de la población, una nueva
institucionalidad que garantice esos derechos, un ordenamiento social que fortalezca el
convivir democrático y la plena participación de la ciudadanía.
Uno de los aportes más importantes de este proceso es que se sustenta en una visión
de desarrollo que supera el enfoque economicista, concentrador y excluyente, hacia una
visión que pone en el centro de la preocupación al ser humano y articula los diferentes
ámbitos de la vida a nivel económico, social, político, cultural, ambiental, en función de
la generación de oportunidades y potenciación de las capacidades, para el logro de
condiciones de bienestar de toda la población. Por otro lado, recupera la planificación
como herramienta fundamental para trazar el horizonte y los caminos a seguir para
lograr un país capaz de garantizar los derechos de las y los ciudadanos y de las futuras
generaciones.
Desde esta perspectiva, la salud es reconocida como un derecho fundamental
garantizado por el Estado, y se constituye en un eje estratégico para el desarrollo y el
logro del Buen Vivir.
La Constitución dispone el cumplimiento del derecho a la salud, a través del ejercicio de
otros derechos interdependientes con la finalidad de lograr el buen vivir,1 la vida plena o
Sumak Kawsay.2 En correspondencia con el marco constitucional el Plan Nacional del
Buen Vivir 2009-2013, establece las políticas y metas que contribuirán al mejoramiento
de la calidad de vida de la población, entendida como el nivel de bienestar, felicidad y
satisfacción de necesidades individuales y colectivas.
La mirada social y multidimensional del proceso salud enfermedad3 definido en el
marco legal vigente,4 redimensiona e imprime necesariamente nuevos desafíos al sector
salud para superar el histórico abandono al que estuvo sujeto.
1
La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros
derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo,
la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. Constitución de la
República 2008. “Art. 32.
2
Es una concepción andina ancestral de la vida que se ha mantenido vigente en muchas comunidades
indígenas hasta la actualidad. Sumak significa lo ideal, lo hermoso, lo bueno, la realización; y kawsay,
es la vida, en referencia a una vida digna, en armonía y equilibrio con el universo y el ser humano,
en síntesis el sumak kawsay significa la plenitud de la vida. Ariruma Kowii. El Sumak Kawsay. MEC.
Ecuador 2008
3
Modo específico como en el grupo se da el proceso biológico de desgaste y reproducción,
destacando por momentos particulares la presencia de un funcionamiento biológico diferenciable
con consecuencias para el desarrollo regular de las actividades cotidianas, esto es, la enfermedad.
Cristina Laurell. La Salud-Enfermedad como proceso social. Cuadernos médico sociales. México
1982
4
Ley Orgánica de Salud. Artículo 9.

Ministerio de Salud Pública 11

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

En coherencia con la nueva visión de desarrollo y los mandatos constitucionales, el

Gobierno Nacional del Ecuador a través del Ministerio de Salud Pública, ha establecido
como uno de los ejes prioritarios de la gestión, el fortalecimiento del sector salud, lo que
se ha expresado no solamente en un incremento significativo en el presupuesto, sino
fundamentalmente, en una restructuración profunda de la institucionalidad pública y del
quehacer sanitario en el país.
Desde esta perspectiva en una primera etapa se dieron pasos importantes orientados
al fortalecimiento de las unidades de salud del MSP en cuanto a: infraestructura,
equipamiento, recursos humanos; esto sumado a la política de gratuidad progresiva
de los servicios públicos, incidieron en un incremento significativo de la demanda hacia
esta institución.
El reto actual es profundizar la Revolución en Salud mediante cambios estructurales que
permitan el cumplimiento de los mandatos constitucionales, entre ellos:
• El fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional
• El reposicionamiento de la estrategia de Atención Primaria de Salud como eje
articulador del Sistema Nacional de Salud
• La reingeniería institucional pública y privada
• La articulación y fortalecimiento de Red Pública y Complementaria cuya organización
sea de base territorial, de acuerdo a la nueva estructura de gestión del Estado, y
• La reorientación del Modelo de Atención y Gestión del Sistema de Salud, en función
de alcanzar la integralidad, calidad, equidad, tendiente a obtener resultados de
impacto social.
Cambios que tienen como principio fundamental el derecho a la salud de la población,
a través de la generación de condiciones para la construcción y cuidado de la misma.5
En suma, el presente documento constituye una herramienta conceptual y metodológica
para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque familiar,
comunitario e intercultural, que rige para el Sistema Nacional de Salud en Ecuador.

Carina Vance Mafla

MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

5
Constitución de la República del Ecuador. 2008. Artículos 358 – 366

12 Ministerio de Salud Pública

 INDICE

TABLA DE CONTENIDOS

ACUERDO MINISTERIAL 725 - 1162 7

PRESENTACIÓN 11
INTRODUCCIÓN 21
CAPITULO 1 19
1. ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: ANTECEDENTES,
AVANCES Y RETOS 23
CAPITULO 2 29
2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO
AL SECTOR SALUD 29
2.1. Constitución de la República del Ecuador 29
2.2. El Plan Nacional para el Buen Vivir 2009 - 2013 32
2.3. Ley Orgánica de Salud 33
2.4. La Agenda Social 2009 – 2011 (MCDS, 2009) 34
2.5. Objetivos de Desarrollo del Milenio 35
2.6. Visión y Misión del Ministerio de
Salud Pública del Ecuador 35
CAPITULO 3 39
3. MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR, COMUNITARIO E
INTERCULTURAL- MAIS-FCI 39
3.1. Salud 39
3.2. Determinantes de la Salud 40
3.3. Enfoques del MAIS 42
3.3.1. La Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R) 42
3.3.2. Epidemiologia Comunitaria en el Modelo de Atención Integral de
Salud y en la Red Pública Integral de Salud. 44
3.3.3. La Participación Social en el Modelo de Atención
Integral de Salud y en la Red Pública Integral de Salud 45
3.3.4. Enfoque de Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral
de Salud y en la Red Pública Integral de Salud 45
3.3.5. Integrar a la Salud Mental en el Modelo de
Atención Integral de Salud y en la Red Pública
Integral de Salud 47
3.3.6. Integrar la Investigación, la formación y
capacitación del talento humano 48
3.3.7. Los Cuidados Paliativos en el Modelo de
Atención Integral de Salud y en la Red Pública
Integral de Salud 48
3.4. Prioridades y Estrategias Nacionales 48

Ministerio de Salud Pública 13

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

CAPITULO 4 53
4. EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO
E INTERCULTURAL– MAIS-FCI 53
4.1. Definición 53
4.2. Propósito del Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar, Comunitario e Intercultural 56
4.3. Objetivo del Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar, Comunitario e Intercultural 56
4.4. Objetivos estratégicos para el fortalecimiento
del Modelo de Atención Integral de Salud 56
4.5. Principios del Modelo de Atención Integral de Salud- 57

CAPITULO 5 61
5. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E
INTERCULTURAL– MAIS-FCI 61
5.1. COMPONENTE DE PROVISIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 61
5.1.1. Grupos de población a quienes se
entregará la atención: 62
5.1.2. Conjunto de prestaciones por ciclos de vida: 63
5.1.3. Escenarios de la Atención: 64
5.1.4. Modalidades de atención 65
5.1.5. Estrategias y Herramientas para brindar las
prestaciones integrales de salud: visita domiciliaria,
ficha familiar, criterios de dispenzarizacion 70
5.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD 84
5.2.1. Niveles de Atención: Tipología y homologación de establecimientos
de salud 84
5.2.2. Organización de los equipos de atención integral
de salud 89
5.2.3. Organización y funcionamiento de la Red Pública
Integral de Salud y Complementaria 91
5.2.4. La articulación territorial de la red pública y complementaria
de salud en zonas, distritos y circuitos 91
5.2.5 Organización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria 93
5.3. COMPONENTE DE GESTION DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD 97
Gestión basada en la metodología de Gobierno por Resultados (GPR) 97
5.3.1. Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de salud:
Diagnóstico de salud Análisis situacional de Salud. ASIS 98

14 Ministerio de Salud Pública

 INDICE

5.3.2. Planificación estratégica participativa

y programación operativa 99
5.3.3. Gestión y Desarrollo del Talento Humano 100
5.3.4. Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de
acuerdo a los estándares definidos por la Autoridad Sanitaria
Nacional y el cuadro de medicamentos básicos 101
5.3.5. Sistema Único Integral e Integrado de Información
y Telecomunicaciones 101
5.3.6. Sistema de Control de Garantía de la Calidad 102
5.3.7. Monitoreo, Evaluación y Supervisión Integral 103
5.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD 104
5.5. RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL 105
CAPITULO 6 111
6. FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION
DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL– MAIS-FCI
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. 111
6.1. Lineamientos generales 111
6.2. Funciones de los servicios de salud en el primer
nivel de atención 112
6.3. Los equipos de atención integral de salud 113
6.4. Modalidades de atención. 113
6.5. Campo de acción de los Equipos de salud 116
6.6. Otros criterios a ser considerados. 116
6.7. Productos de los equipo de salud de primer nivel 118
6.8. Fases y herramientas para la Implementación del
MAIS a nivel distrital en los establecimientos del
Primer Nivel de Atención 118
6.8.1. Atención Integral a nivel individual, familiar,
comunitario y del entorno 119
6.9. Monitoreo y evaluación de la programación de
actividades y proyectos: 125
6.10. Sistema de registro 126

ANEXOS 129
ANEXO 1 129
ESTRATEGIAS NACIONALES DE SALUD 129
ANEXO 2 132
CONJUNTO DE PRESTACIONES POR CICLOS DE VIDA 132
Actividades odontológicas 152

Ministerio de Salud Pública 15

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

ANEXO 3 159
Tarjetero 159
Tarjetas de Citas 159
ANEXO 4 169
ASIS, MAPA PARLANTE, SALA SITUACIONAL 169
ANEXO 5 195
GUIA DE SUPERVISION PARA EQUIPOS DE SALUD 195
GLOSARIO. 201
BIBLIOGRAFIA 207
Ilustración 1
Marco Conceptual de los Determinantes de la Salud. 40
Ilustración 2
Determinantes de la Salud 42
Ilustración 3
Modelo de Atención Integral de Salud MAIS 53
Ilustración 4
Integralidad en el Sistema Nacional de Salud 54
Ilustración 5
Objetivos Estratégicos del Modelo de
Atención Integral de Salud 56
Ilustración 6
Componentes del MAIS - FCI 61
Ilustración 7
Niveles de Atención 85
Ilustración 8
Zonas de Planificación 92
Ilustración 9
Estrategia de Desarrollo Integral Infantil 132
Tabla 1
Ciclos de Vida 62
Tabla 2
Escenarios de Atención del MAIS 65
Tabla 3
Visita Domiciliaria 70
Tabla 4
Ficha Familiar 77

16 Ministerio de Salud Pública

 INDICE

Tabla 5
Criterios de Despenalización para diagnóstico y
seguimiento de las familias 81
Tabla 6
Tipología de las Unidades Operativas del Sistema
Nacional de Salud 87
Tabla 7
Categorías de Apoyo diagnóstico: Laboratorio 88
Tabla 8
Categorías de Apoyo Diagnóstico: Imagen 88
Tabla 9
Categorías de Apoyo Diagnóstico:
Laboratorio Fisiológico - Dinámico 89
Tabla 10
Metas del Plan Nacional del Buen Vivir 2009 - 2013 106
Tabla 11
Distritos administrativos a nivel nacional actualizados
al VII Censo de población 2010 160
Tabla 12
Diagnóstico Situacional 169

Ministerio de Salud Pública 17

 INTRODUCCIÓN
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural tiene como
desafío consolidar la implementación del modelo de Atención Integral de Salud con
enfoque Familiar, Comunitario e Integral, trabajar con las familias, desarrollar nuevas
formas relacionales, ubicar al usuario en el centro de la atención, instalando buenas
prácticas, desarrollando intervenciones orientadas hacia resultados de impacto social.
Desde la convicción de que el enfoque biopsicosocial, multidisciplinario e intercultural,
son la alternativa para responder de manera más efectiva a las necesidades de las
personas, familias y comunidades, contribuyendo a mejorar su calidad de vida.
Está dirigido al personal de salud de los establecimientos de la Red Pública de Salud
(RPIS) y la Red Complementaria y en esta publicación se ha incorporado las directrices y
herramientas para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud en todos
los niveles de atención.
Ha sido estructurado en base a capítulos, orientados a entregar diferentes conceptos
teóricos y prácticos sobre la implementación del modelo.
Capítulo I:
Ofrece una visión general del contexto de salud en nuestro País Ecuador.
Capítulo II:
Revela la importancia de conocer el marco legal que direcciona la implementación del
Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo III:
Desarrolla temas relacionados con la parte conceptual que sustenta el Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo IV:
Se ha destinado a revisar los principios, objetivos, objetivos estratégicos para
fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural-MAIS.
Capítulo V:
Contiene los componentes que señalan el proceso de implementación del Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural MAIS.
Capítulo VI:
Incluye lineamientos metodológicos y herramientas de utilidad práctica para desarrollar
el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural en el Primer
Nivel de Atención.
En esta edición, probablemente se llega a cubrir las inquietudes de todos y cada uno
de quienes integran los equipos integrales de salud en los tres niveles de atención del
Sistema Nacional de Salud. Sería inadecuado pretenderlo, considerando y validando
toda la experiencia que ellos han ganado durante años de desarrollo del modelo de
atención en nuestro país, sin embargo, desarrolla conceptos, estrategias, instrumentos
y directrices para apoyar a garantizar el derecho a la salud en el Ecuador.

Ministerio de Salud Pública 19

 CAPITULO 1
1. ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:
ANTECEDENTES, AVANCES Y RETOS
En el país el Sistema Nacional de Salud se ha caracterizado por estar fragmentado,
centralizado y desarticulado en la provisión de servicios de salud, otra de sus
características ha sido la preminencia del enfoque biologista - curativo en la atención;
centrado en la enfermedad y la atención hospitalaria; con programas de salud pública
de corte vertical que limitan la posibilidad de una atención integral e integrada a la
población. En este sentido, las políticas anteriores a este proceso, de corte neoliberal
fueron muy eficaces en cuanto a acentuar estas características y además, desmantelar
la institucionalidad pública de salud, debilitando también la capacidad de control y
regulación de la Autoridad Sanitaria.
Esto conllevó a profundizar la inequidad en el acceso a los servicios de salud de los
grupos poblacionales en situación de pobreza y extrema pobreza. Fueron marcadas las
barreras de acceso a nivel geográfico, cultural, económico; es así que el gasto directo de
bolsillo en el país representó casi el 50% en las economías de las familias ecuatorianas.
A pesar del reconocimiento acerca de la importancia de que los servicios de salud
se encuentren organizados por niveles de atención, el primero y segundo nivel de
atención en los que se puede resolver más del 90% de los problemas de salud, en el
sector público han estado debilitados por los bajos presupuestos, el abandono de los
establecimientos, la escases e inestabilidad laboral del personal, e incidieron en una
limitada capacidad resolutiva y la consiguiente pérdida de confianza por parte de la
población en el Sistema Nacional de Salud.
De igual manera, el III nivel de atención, que es predominantemente hospitalario de
mayor complejidad sufrió el embate del progresivo desmantelamiento de los servicios
públicos, expresados en la falta de recursos y la baja calidad del gasto por la debilidad en
los procesos de supervisión y control. Además la situación se complicó por la ausencia
de un sistema integrado de información que permita obtener datos reales, necesarios
para la planificación, toma de decisiones y monitoreo de los resultados sanitarios y de
la gestión.
En la actualidad el Sistema Nacional de Salud debe enfrentar, a más de los rezagos
de estos problemas, nuevos retos y necesidades que devienen de cambios en el perfil
demográfico y epidemiológico. Es así que la tendencia a la disminución de la tasa de
fecundidad que en el período 1950-1955 fue de 6,7 pasó a 2,6 en el período 2005-2010.
La pirámide poblacional, muestra una estructura demográfica joven, los grupos etarios
de 0 a 24 años constituyen algo más del 50% del total de la población, con más del
30% de menores de 15 años. La expectativa de vida, es de 75 años (72,1 para hombres
y 78 para mujeres) y el porcentaje de personas de la tercera edad es del 6,19 %. (INEC-
CEPAL, 2009).
En cuanto al perfil epidemiológico, el país está experimentando un giro de las causas de
mortalidad hacia los problemas crónicos degenerativos, la emergencia de las entidades
infecciosas y la presencia de riesgos que favorecen el incremento de las lesiones
accidentales, intencionales, los trastornos mentales y emocionales y los vinculados al
deterioro ambiental.

Ministerio de Salud Pública 23

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

En el 2009, en el país se reportaron 59.714 defunciones lo que arrojó una tasa de

mortalidad de 4.26 muertes por cada mil habitantes, y entre las primeras causas de
muerte están en orden de frecuencia, la diabetes mellitus, enfermedades cerebro
vasculares, accidentes de transporte, enfermedad hipertensiva, influenza y neumonía,
las enfermedades isquémicas del corazón, violencia, insuficiencia cardíaca, cirrosis,
cáncer de estómago. En el caso de la morbilidad las principales causas son debidas
a procesos asociados con el deterioro y la privación en el consumo de los bienes y
valores básicos para sobrellevar la vida en condiciones adecuadas. Entre las principales
causas de egreso hospitalario están la diarrea y gastroenteritis infecciosas, neumonía,
colelitiasis, aborto no especificado, apendicitis aguda, hernia inguinal, falso trabajo de
parto, traumatismo intracraneal. (MSP, INEC. 2010).
Los problemas nutricionales son en el país un problema de salud pública, tanto la
desnutrición como el sobrepeso, que en los últimos años se han incrementado y tienen
una clara relación con las condiciones de vida, el acceso a alimentos y patrones de
consumo. En este sentido, la desnutrición crónica afecta fundamentalmente a niños y
niñas indígenas, a la población que habita en zonas rurales donde hay mayores índices
de pobreza. (ENDEMAIN ECV 2006). En el país no existe información actualizada sobre
los problemas nutricionales, sin embargo, es importante considerar que los problemas
de sobrepeso y obesidad se han incrementado de manera alarmante sobre todo en
mujeres en edad fértil y población adulta mayor (ENDEMAIN 2004). Relacionado a esto,
en el país menos del 50% de niños y niñas menores de un año son alimentados con
leche materna hasta los 3 meses de edad. (Freire, Wilma. 2011).
El VIH-SIDA también es uno de los problemas de salud pública que preocupa al país,
el mejoramiento del sistema de registro y la oferta de tratamiento para el VIH-SIDA ha
permitido evidenciar que este es un problema que tiene una tendencia creciente.
Las relaciones y concepciones de género inciden en riesgos diferenciales para mujeres
y varones, al comparar las principales causas de mortalidad y morbilidad según sexo, se
evidencia que en varones las relacionadas a accidentes y violencia tienen un peso muy
importante, mientras que en las mujeres los problemas relacionados a la salud sexual
y reproductiva son más evidentes (ENDEMAIN 2006). Merece especial atención el alto
porcentaje de embarazos en adolescentes por el impacto en las condiciones de vida y
salud de este grupo poblacional.
La salud mental y los riesgos ambientales6 son en la actualidad condiciones y problemas
que deben suscitar la atención prioritaria del sector salud. Tal es así que la violencia
hacia la mujer, el maltrato infantil y los suicidios consumados constituyen problemas de
salud pública por la alta frecuencia en que se producen y las graves consecuencias que
generan a nivel individual, familiar y social. Por otro lado, los indicadores a nivel nacional
no reflejan las profundas disparidades a nivel territorial y la situación de desventaja
de grupos poblacionales en situación de pobreza y de los pueblos y nacionalidades
indígenas y afro-ecuatoriana que constituyen el 11% de la población del país.
Frente a esta realidad, desde el año 2007 el gobierno de la Revolución Ciudadana
en función del logro del Sumak Kausay o el Buen Vivir, que constituye la orientación
6
Se entiende por medio ambiente el entorno o suma total de aquello que nos rodea y que afecta y
condiciona las circunstancias de vida de las personas o la sociedad en su conjunto. Se refiere a la
contaminación sociocultural y psicosocial, en la que incluiríamos la dependencia, violencia, estrés,
competitividad. Lalonde M. A new perspective on the health of canadians. Canadá 1978

24 Ministerio de Salud Pública

 ECUADOR: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Antecedentes, Avances Y Retos

ética y política que marca el accionar del Estado y sus instituciones, ha definido como
prioritario el sector social y particularmente la salud, lo que se expresa entre otros
aspectos en un incremento importante del presupuesto7 y en concordancia con el
mandato Constitucional, se establece la política de universalidad y gratuidad progresiva
de la atención pública de salud. Al ser la salud uno de los elementos más sensibles
para el mejoramiento de la calidad de vida, la transformación del sector se constituye en
un eje prioritario del desarrollo del país.
El logro de la transformación propuesta implica superar la deuda histórica que tiene el
país con el sector salud y cambios profundos en la institucionalidad y las modalidades
de prestación de servicios, que requieren estrategias de intervención de corto, mediano
y largo plazo para fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
En una primera etapa se intervino en el mejoramiento de la infraestructura, equipamiento,
recursos humanos, dotación de medicamentos e insumos a las unidades de salud del
Ministerio de Salud Pública, con la finalidad de incrementar la cobertura de atención y
disminuir el alto gasto para la recuperación de la salud de las familias ecuatorianas. Se
inició además con el fortalecimiento del I Nivel de atención con la implementación del
Modelo de Atención Integral de Salud y la constitución de los Equipos Básicos de Salud
(EBAS)
La política de gratuidad y la inversión en establecimientos del Ministerio de Salud
Pública, incidieron en un incremento significativo de las coberturas de atención,8 por
otro lado se ha logrado reposicionar los servicios públicos de salud como una alternativa
para la resolución de sus necesidades.
El fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar,
Comunitario e Intercultural, (MAIS-FC) incorporando la estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada (APS-R), es uno de los ejes prioritarios del proceso de
transformación del sector salud, su organización e implementación debe responder a
las nuevas demandas y necesidades de salud del país que devienen de los cambios
en el perfil demográfico y epidemiológico, a la necesidad de superar las brechas en
el acceso a servicios integrales de salud; consolidar la articulación de la Red Pública
y Complementaria de Salud , así como el fortalecimiento de la capacidad resolutiva
del primero, segundo y tercer nivel de atención. IV nivel de atención se encuentra la
investigación y Centros de Subespecialidad. En este enfoque se enmarca el presente
documento, como guía conceptual y práctica de oferta de servicios en el contexto del
Sistema Nacional de Salud.

7
En cinco años la inversión del Ministerio de Salud Pública pasó de menos de 600 millones de
dólares en el año 2006 a 1.400 millones de dólares en el 2011.
8
El número de atenciones de morbilidad, preventivas, odontológicas y de emergencia se
incrementaron en un porcentaje de 171%, pasaron de 14.372.251 en el 2006 a 34.631.099. Si bien
el mayor número de atenciones son de morbilidad, también las atenciones preventivas tuvieron
un incremento significativo. La cobertura del parto institucional alcanzo en el año 2010 el 85.7%
frente al 80.8% registrado en el año 2005. La gratuidad de los medicamentos también incremento
sustancialmente el número de recetas entregadas a las y los usuarios de las unidades del MSP. La
inversión en medicamentos desde el 2008 al 2011 es de aproximadamente 200 millones de dólares.
De igual manera, los exámenes de laboratorio que se incrementaron en un 134%, las cirugías en un
47% y los egresos hospitalarios en un 43%, de 384.000 en el 2006 a 503.315 en el año 2010.

Ministerio de Salud Pública 25

 CAPITULO 2
2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO AL
SECTOR SALUD
El país cuenta con un amplio marco legal y normativo relacionado a la garantía del
derecho a la salud, la estructuración del Sistema Nacional de Salud y la protección de
grupos poblacionales.
De igual manera el Ecuador ha suscrito Acuerdos Internacionales que se orientan a la
garantía y cuidado integral de la salud de la población.
La Constitución de la República, el Plan Nacional de Desarrollo para el Buen Vivir 2009-
2013, la Agenda Social de Desarrollo Social y los Objetivos del Milenio, están entre los
principales instrumentos normativos que guían la construcción del Modelo de Atención
Integral Familiar, Comunitario e Intercultural de Salud.
2.1. Constitución de la República del Ecuador
La Constitución aprobada en el 2008 constituye el marco normativo que rige la
organización y vida democrática del país, representa un nuevo pacto social para la
garantía y ejercicio de los derechos y responsabilidades en función del logro del Buen
Vivir, el Sumak Kawsay.
Desde la perspectiva de una concepción integral de la salud y de la visión integradora
del marco constitucional, varios de sus capítulos y articulados establecen derechos y
garantías que se relacionan con la generación de condiciones saludables.

“DERECHOS DEL BUEN VIVIR”

La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización
se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al
agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la
seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen
Cap. II vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas econó-
Sección 7 micas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso
Art. 32 permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servi-
cios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud
[Link] prestación de los servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de
género y generacional”.ii

Define las personas y grupos de atención prioritaria y establece que la

responsabilidad del ámbito público y privado de garantizar una atención
prioritaria y especializada. El Estado prestará especial protección a
Cap. III
las personas en doble condición de vulnerabilidad. Con respecto a
Art. 35
estos grupos en varios articulados menciona sus derechos en salud.
Incorpora artículos importantes en cuanto a los Derechos Sexuales y
Reproductivos (Capítulo Sexto “Derechos de Libertad”):

Ministerio de Salud Pública 29

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Se reconoce y garantizará a las personas: El derecho a tomar decisiones

Art. 66 libres, informadas, voluntarias y responsables sobre su sexualidad, y su
vida y orientación sexual. El Estado promoverá el acceso a los medios
necesarios para que estas decisiones se den en condiciones seguras.

Sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS) en los artículos 358, 359, 360 y 361 establece su
creación, los principios, los componentes, características y garantías que debe cumplir para
garantizar el derecho a la salud de toda la población. Establece también las características del
Modelo Integral de Salud y la estructuración de la Red Pública de Salud.

En el Art. 361 establece que los servicios públicos de salud serán universales y gratuitos

Señala que el Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la

autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política
nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades
relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades
del sector y en el Art. 363 las responsabilidades del Estado para
Art. 361
garantizar el ejercicio del derecho a la salud.

La actual Constitución también promueve la participación de la

comunidad en todos ámbitos y se constituye como el Quinto Poder del
Estado (Art. 95, 208)

El Sistema de Información de Salud, está regido por un marco legal que va desde
la Constitución de la República, pasando por el código Orgánico de Planificación y
Finanzas Públicas, la Ley de Estadística, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud,
hasta el Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de
Salud Pública.
Además, cuenta con reglamentos, normas, resoluciones, etc., que son las que
estructuran adecuadamente el proceso del Sistema de Información para canalizar
adecuadamente la información a usuarios internos y externos.

Todas las personas, en forma individual o

colectiva tienen derecho a:

1. Buscar, recibir, intercambiar, producir y difundir información veraz,

verificada, oportuna, contextualizada, plural, sin censura previa
acerca de los hechos, acontecimientos y procesos de interés
general, y con responsabilidad ulterior.

Art. 18 2. Acceder libremente a la información generada en entidades

públicas, o en las privadas que manejen fondos del Estado o
realicen funciones públicas. No existirá reserva de información
excepto en los casos expresamente establecidos en la ley. En
caso de violación a los derechos humanos, ninguna entidad pública
negará la información.

30 Ministerio de Salud Pública

 MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO AL SECTOR SALUD

Código Orgánico de Planificación y Finanzas Públicas

Sección Primera de la Información para la Planificación

Generalidades.- La información para la planificación, tendrá carácter

oficial y público, deberá generarse y administrarse en función de las
necesidades establecidas en los instrumentos de planificación definidos
en este código. […] Adicionalmente, definirá el carácter de oficial
Art. 30
de los datos relevantes para la planificación nacional, y definirá los
lineamientos para la administración, levantamiento y procesamiento de
la información, que serán aplicables para las entidades que conforman
el sistema.

Libre acceso a la información.- La información para la construcción

de las políticas públicas será de libre acceso, tanto para las personas
Art. 31
naturales como para las jurídicas públicas y privadas, salvo en los
casos que señale la Ley […]

Sistema Estadístico y Geográfico Nacional.- El Sistema Estadístico y

Geográfico Nacional será la fuente de información para el análisis eco-
nómico, social, geográfico y ambiental, que sustente la construcción
y evaluación de la planificación de la política pública en los diferen-
tes niveles de gobierno. La información estadística y geográfica que
Art. 32
cumpla con los procedimientos y normativa establecida por la Ley de
la materia, tendrá el carácter de oficial y deberá ser obligatoriamente
entregada por las instituciones integrantes del Sistema Estadístico
Nacional al organismo nacional de Estadística para su utilización,
custodia y archivo […]
Del Sistema Nacional de Información.- El Sistema Nacional de
Información constituye el conjunto organizado de elementos que
permiten la interacción de actores con el objeto de acceder, recoger,
almacenar y transformar datos en información relevante para la
planificación del desarrollo y las finanzas públicas. Sus características,
Art. 33 funciones, fuentes, derechos y responsabilidades asociadas a la
provisión y uso de la información serán regulados por este código, su
reglamento y las demás normas aplicables. La información que genere
el Sistema Nacional de Información deberá coordinarse con la entidad
responsable del registro de datos y la entidad rectora de las finanzas
públicas, en lo que fuere pertinente.

Ley de Estadística
Capítulo I
Del Sistema Estadístico Nacional

Todos los organismos o instituciones del sector público, que realicen

Art. 3 labores de carácter estadístico, se sujetarán al Sistema Estadístico
Nacional.
Todas las personas naturales o jurídicas domiciliadas, residentes, o
que tengan alguna actividad en el país, sin exclusión alguna, están
obligadas a suministrar, cuando sean legalmente requeridas, los
datos o informaciones exclusivamente de carácter estadístico o
Art. 20 censal, referentes a sus personas y a las que de ellas dependan,
a sus propiedades, a las operaciones de sus establecimientos o
empresas, al ejercicio de su profesión u oficio, y, en general a toda
clase de hechos y actividades que puedan ser objeto de investigación
estadística o censal

Ministerio de Salud Pública 31

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública
Dirección Nacional de Información, Seguimiento y Control de Gestión

“Monitorear, controlar y evaluar los procesos de la planificación y

gestión institucional para proporcionar información de calidad que
permita la toma de decisiones. Con sus respectivas atribuciones y
responsabilidades”

2.2. El Plan Nacional para el Buen Vivir 2009 - 2013

El Plan Nacional para el Buen Vivir, en concordancia con los mandatos constitucionales
define objetivos, políticas y metas prioritarias que en salud se puede resaltar los
siguientes:

En el Objetivo 1, En la Política 1.10

“Auspiciar la igualdad, la cohesión y la integra- Plantea asegurar el desarrollo infantil integral

ción social y territorial en la diversidad”, La Po- para el ejercicio pleno de los derechos, involu-
lítica 1.1. se orienta a garantizar los derechos crando a la familia y a la comunidad para ge-
del Buen Vivir para la superación de todas las nerar condiciones adecuadas de protección,
desigualdades, en especial, salud, educación, cuidado y buen trato en particular en las etapas
alimentación, agua y vivienda. En salud plantea de formación prenatal, parto y lactancia, así
la ampliación de la cobertura a través del me- como articular progresivamente los programas
joramiento de la infraestructura, equipamiento y servicios públicos de desarrollo infantil que in-
de los servicios de salud y la superación de las cluyan salud, alimentación saludable y nutritiva,
barreras de ingreso; Impulsar el acceso segu- educación inicial y estimulación adecuada.
ro y permanente a alimentos sanos, suficien-
tes y nutritivos; universalizar el acceso a agua
segura y la asignación prioritaria y progresiva
de recursos públicos para propender al acceso
universal y gratuito a los servicios de salud en
función de criterios poblacionales, territoriales y
de equidad social.

En el Objetivo 2,
Mejorar las capacidades y potencialidades de la población, en el que la salud y la nutrición consti-
tuyen aspectos claves para el logro de este objetivo a través de una visión integral de la salud, la
atención adecuada y oportuna, acciones de prevención y una adecuada nutrición que permitan la
disponibilidad de la máxima energía vital.

En el Objetivo 3 En la Política 3.1

“Aumentar la esperanza y calidad de vida de la Promover prácticas de vida saludable en La
población”: plantea políticas orientadas al cui- población.
dado y promoción de la salud; a garantizar el En la Política 3.2
acceso a servicios integrales de salud: el forta- Fortalecer la prevención, el control y la
lecimiento de la vigilancia epidemiológica; el re- vigilancia de la enfermedad, y el desarrollo de
conocimiento e incorporación de las medicinas capacidades para describir, prevenir y controlar
ancestrales y alternativas. la morbilidad.
En la Política 3.3
Garantizar la atención integral de salud por ci-
clos de vida, oportuna y sin costo para las y los
usuarios, con calidad, calidez y equidad.

32 Ministerio de Salud Pública

 MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO AL SECTOR SALUD

En la Política 3.4
Brindar atención integral a las mujeres y a los
grupos de atención prioritaria, con enfoque de
género, generacional, familiar, comunitario e
intercultural
En la Política 3.5
Reconocer, respetar y promover las prácticas
de medicina ancestral y alternativa y el uso de
sus conocimientos, medicamentos e instrumen-
tos
En la Política 3.7
Propiciar condiciones de seguridad humana y
confianza mutua entre las personas en los di-
versos entornos

En el Objetivo 4,
Garantizar los derechos de la naturaleza y promover un ambiente sano y sustentable

El país cuenta también con varias leyes y ha suscrito acuerdos internacionales que
tienen que ver con la garantía de los derechos de salud como: Ley Orgánica de Salud,
Ley del Sistema Nacional de Salud, Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia,
entre otras.

2.3. Ley Orgánica de Salud

Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública:3. Diseñar e im-

plementar programas de atención integral y de calidad a las personas
Art. 6 durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus condiciones
particulares.”

Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán las polí-
ticas, programas y normas de atención integral y de calidad, que inclu-
Art. 10 yen acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y
cuidados paliativos de la salud individual y colectiva, con sujeción a los
principios y enfoques establecidos en el artículo 1 de esta Ley.”

La atención integral y el control de enfermedades no transmisibles, cróni-

co — degenerativas, congénitas, hereditarias y de los problemas decla-
rados prioritarios para la salud pública, se realizará mediante la acción
coordinada de todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud y de
la participación de la población en su conjunto.

Comprenderá la investigación de sus causas, magnitud e impacto sobre

Art. 69 la salud, vigilancia epidemiológica, promoción de hábitos y estilos de vida
saludable, prevención, recuperación, rehabilitación, reinserción social de
las personas afectadas y cuidados paliativos.

Los integrantes del Sistema Nacional de Salud garantizarán la disponibi-

lidad y acceso a programas y medicamentos para estas enfermedades,
con énfasis en medicamentos genéricos, priorizando a los grupos vul-
nerables.”

Ministerio de Salud Pública 33

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

2.4. La Agenda Social 2009 – 2011 (MCDS, 2009)

Define para el sector salud tres ejes prioritarios de intervención:

1 2 3
Garantizar la atención in- Fortalecer la prevención, Fomentar entornos salu-
tegral de salud gratuita y el control y la vigilancia de dables, promoviendo prác-
oportuna para los usua- la enfermedad: fortalecien- ticas de vida saludable en
rios en cada ciclo de vida, do el sistema de vigilancia la población y mantenien-
enfatizando en la calidad, epidemiológica, reforzar do estricta vigilancia de
calidez y equidad de los los sistemas de prevención los productos de consumo
servicios de salud, el for- y atención integral frente a humano: priorizar la edu-
talecimiento del Modelo de los principales problemas cación alimentaria y nutri-
Atención Integral en base cional; difundir prácticas y
de salud y la capacidad de
a la atención primaria, la estilos de vida saludables:
respuesta inmediata frente
prevención y promoción de impulsar una intervención
a emergencias, contingen-
la salud; la articulación de intersectorial para la promo-
la Red Pública Integral de cias y desastres. ción de la salud, campañas
Salud, el fortalecimiento de informativas sobre prácticas
la Autoridad Sanitaria Na- saludables, superar las bre-
cional; ampliar el acceso chas e inequidad en el ac-
gratuito a medicamentos, el ceso a servicios integrales
fortalecimiento del recurso de salud priorizando territo-
humano y de la producción rios y grupos poblacionales
científica y tecnológica en en situación de desventaja
salud. y mayor vulnerabilidad.

La Agenda sectorial establece también la importancia de incorporar de manera

transversal en las políticas de salud el enfoque de género, intercultural y generacional,
así como la promoción de la participación ciudadana.
2.5. Objetivos de Desarrollo del Milenio
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio, constituyen un acuerdo y compromiso de
las naciones del mundo para impulsar acciones para la reducción de la pobreza, el
mejoramiento de las condiciones de salud, educación y la protección ambiental, que se
concretaron en la Declaración del Milenio suscrita por los países miembros de las NNUU
y que establece 8 objetivos y metas a ser cumplidas hasta el año 2015.
El cumplimiento de los objetivos y metas son interdependientes, su consecución se
orienta a reducir la inequidad en el acceso a condiciones de vida dignas para toda la
población mundial y en el ámbito de la salud son los siguientes:

Objetivo 4: Reducir la mor- Objetivo 5: Mejorar la Sa- Objetivo 6: Combatir el

talidad en los niños meno- lud Materna: la meta es VIH/SIDA, el paludismo y
res de cinco años, la meta reducir un 75% la tasa de otras enfermedades, con
es la reducción en las dos mortalidad materna entre las siguientes metas: redu-
terceras partes, entre 1990 1990 y el 2015 y lograr el cir la propagación del VIH/
y 2015, la mortalidad en acceso universal a la salud SIDA; para el 2010 el acce-
menores de cinco años. reproductiva. so universal al tratamiento
del VIH/SIDA; detenido y
comenzar a reducir, en el
2015, la incidencia de la
malaria y otras enfermeda-
des graves.

34 Ministerio de Salud Pública

 MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO AL SECTOR SALUD

2.6 Visión y Misión del Ministerio de Salud Pública del Ecuador

El Ministerio de Salud Pública como la máxima Autoridad Sanitaria (AS), para cumplir
con los objetivos del MAIS-FCI, organiza y construye los procesos con la finalidad de
definir la ofertar las prestaciones de salud en los tres niveles de atención, cuya misión es
la atención integral de las personas, familias y comunidades en un espacio poblacional
determinado. Esta es la parte fundamental en la que se asienta la estructura del Sistema
Nacional de Salud.

• Su MISION es: “Ejercer la Rectoría del Sistema Nacional de Salud a fin de garantizar
el derecho a la salud del pueblo ecuatoriano, por medio de la promoción y
protección de la salud, de la seguridad alimentaria, de la salud ambiental y del
acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios
de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia;

• Su VISIÓN “Para el año 2020 el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, ejerce
la Rectoría del Sistema Nacional de Salud, modelo referencial en Latinoamérica,
que garantiza la salud integral de la población y el acceso universal a una red de
servicios con la participación coordinada de Organizaciones públicas, privadas y de
la comunidad”.

Ministerio de Salud Pública 35

 CAPITULO 3
3. MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR, COMUNITARIO E INTERCULTURAL- MAIS-FCI
3.1. Salud
El MAIS-FCI asume el concepto de salud dado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en su Constitución de 1948, define salud como el estado de completo bienestar
físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones
o enfermedades. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las
personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales.
La salud9 entendida en una doble dimensión: como producto de las condiciones sociales
y biológicas y a la vez como productor de condiciones que permiten el desarrollo integral
a nivel individual y colectivo, se construye en el marco de las condiciones económicas,
sociales, políticas, culturales, ambientales, de las formas de relación con los grupos
sociales, de las formas en que cada sociedad se organiza para la distribución de los
bienes, entre ellos los servicios de salud y de cómo a nivel individual y sobre una base
biológica y espiritual se procesan estas condiciones.
En palabras de Del Bosque S. (1998, pp. 20) “La salud se crea donde la gente vive, ama,
trabaja, y se divierte: es la integración entre ambientes y gentes, en el proceso de la vida
diaria lo que crea un patrón de salud”.
La salud como productor de desarrollo implica un esfuerzo consciente de los individuos
y los grupos sociales, en función del mejoramiento de las condiciones de vida, de la
generación de oportunidades, adquiere un papel de cohesión social y puede constituirse
en una de las fuerzas que juega un papel constructivo en el proceso de desarrollo social.
El cuidado de la salud es un eje estratégico del desarrollo individual y colectivo, un
elemento clave para la consecución del buen vivir. Como señala Betancourt Z. (2011) “la
salud y la enfermedad son formas de caminar por la vida”
La salud y el enfoque de la Atención Primaria de Salud APS-R están en estrecha
relación con la noción de desarrollo humano sustentable, que trasciende el sentido
de generación de riqueza económica pues plantea el desarrollo como el logro de
bienestar y generación de oportunidades en el presente y para las generaciones futuras.
El bienestar significa la satisfacción de necesidades materiales y espirituales, la
potenciación de las capacidades humanas, la libertad, el ejercicio de derechos, la
participación, el cuidado de los recursos naturales y los ecosistemas, el reconocimiento
y respeto a la diversidad, es decir, el mejoramiento de la calidad de vida. Citando a Max
N. (1986), “el mejor proceso de desarrollo será aquel que permita elevar más la calidad
de vida de las personas”
La Constitución Ecuatoriana, desde una visión integral de la salud (Capítulo segundo,
Art. 32) reconoce la salud como un derecho fundamental que tiene que ser garantizado
por el Estado y cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos que sustentan
el Buen Vivir.
9
Estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad.
OMS 1946

Ministerio de Salud Pública 39

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

En este marco, el MAIS-FC se orienta a la construcción, cuidado y recuperación de

la salud en todas sus dimensiones: biológicas, mentales, espirituales, psicológicas y
sociales. Y pone en el centro de su accionar la garantía del derecho a la salud de las
personas, las familias, la comunidad y desde este enfoque organiza las modalidades
y contenidos de la prestación de servicios integrales, la articulación intersectorial y la
participación ciudadana.
3.2. Determinantes de la Salud
Se denomina al conjunto de procesos que tienen el potencial para generar protección o
daño, para la salud individual y colectiva. Factores complejos que al actuar de manera
combinada determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades.
Se refiere a las interacciones entre las características individuales, los factores sociales y
económicos, y los entornos físicos, en estrecha relación con la distribución de la riqueza
en la población y no solo con su producción. (Health Canadá 2000)
Los determinantes de salud que el MAIS-FCI lo asume es el modelo elaborado por
la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS son: APS-R, Atención Primaria en
Salud-Renovada.
Ilustración 1
Marco Conceptual de los Determinantes de la Salud.

Contexto socioeconómico y político. Se refiere a factores estructurales del sistema

social que afectan de forma significativa a la estructura social. Se incluyen los siguientes
aspectos: a) gobierno en su aspecto amplio, b) políticas macroeconómicas como, por
ejemplo, las políticas fiscales o las políticas que regulan el mercado de trabajo; c) políticas
sociales que afectan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y a la distribución de
la tierra y la vivienda; d) otras políticas públicas (educación, atención sanitaria, etc.), y e)
valores sociales y culturales, como el valor que la salud y los servicios de salud tienen
para la sociedad. Aún se dispone de pocos estudios que relacionen el contexto político

40 Ministerio de Salud Pública

 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR

con la salud y las desigualdades en salud de la población, aunque ya hay algunos que
demuestran la influencia de la tradición política en la salud, en el sentido de que los
países con tradición socialdemócrata potencian un estado del bienestar más extenso,
con menos desigualdades de renta y políticas de pleno empleo, y logran mejores
resultados en algunos indicadores de salud (sobre todo, se ha estudiado la mortalidad
infantil) y menores desigualdades de salud. (Krieger Et al, 2005)
Posición socioeconómica. En este apartado también se incluyen determinantes
estructurales de las desigualdades en salud, como los distintos ejes de desigualdad de
la estructura social, en concreto la clase social, la posición socioeconómica, el género
y la pertenencia étnica. Estos ejes determinan las oportunidades de tener una buena
salud y ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud debidas a las
jerarquías de poder o de acceso a los recursos, en las que resultan más beneficiadas
las personas de clases sociales privilegiadas (Krieger Et al, 2000), o grupos que
detentan el poder en las relaciones sociales. La desigualdad que se produce se define
relacionalmente, en el sentido de que el mayor poder y el mejor acceso a los recursos
por parte de las personas más privilegiadas están en relación con el menor poder y el
peor acceso de las más desfavorecidas. Estos ejes de desigualdad están relacionados
con el concepto de discriminación o de «las relaciones de clase, género o etnia injustas
basadas en prácticas institucionales e interpersonales donde miembros de un grupo
dominante adquieren privilegios a base de subordinar a otras personas, y justifican
estas prácticas mediante ideologías de superioridad o diferencias», que se denominan
clasismo, sexismo o racismo. (Lynch Et al, 2000)
Los determinantes intermedios o factores intermediarios. La estructura social
determina desigualdades en los factores intermediarios, los cuales, a su vez, determinan
las desigualdades en salud. Estos factores son: a) las circunstancias materiales, como
la vivienda, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia; b)
las circunstancias psicosociales, como la falta de apoyo social, las situaciones de estrés
(acontecimientos vitales negativos), el poco control, etc.; c) los factores conductuales y
biológicos, como los estilos de vida que dañan la salud, y d) el sistema de salud, pues
aunque los servicios sanitarios contribuyen muy poco a las desigualdades en salud, el
menor acceso a ellos y su menor calidad para las personas de clases sociales menos
favorecidas es una vulneración de los derechos humanos. Además, el pago de los
servicios de salud puede llevar a la pobreza a la población de estas clases sociales.
Determinantes ambientales. La interacción entre elementos naturales y sociales
contribuye a la generación de condiciones de protección o riesgo para la salud. Según
el informe Landone (1974), se estima que un 20% de la mortalidad en los países puede
ser atribuida a riesgos ambientales.
La protección de la salud depende de la capacidad de la sociedad para mejorar la
interacción entre la actividad humana y el ambiente químico, físico y biológico. Esto
debe hacerse de manera que promocione la salud humana y prevenga la enfermedad,
manteniendo el equilibrio y la integridad de los ecosistemas, y evitando comprometer el
bienestar de las futuras generaciones. (Placeres Et al, 2007)
En el país, los determinantes ambientales tienen una gran relevancia en la exposición
a condiciones de riesgo, por ejemplo las limitaciones en el acceso a agua segura,
servicios básicos, a condiciones para la seguridad alimentaria, que afecta sobre todo a
las poblaciones de zonas rurales y barrios populares de las ciudades.

Ministerio de Salud Pública 41

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

El Ecuador se encuentra amenazado por la acción de varios fenómenos geológicos:

sismos, erupciones volcánicas e inestabilidad de terrenos, además de inundaciones
sequías, granizadas, heladas, entre otros, debido a su ubicación geográfica en el
denominado Cinturón de Fuego del Pacífico. Además, la actividad humana ha generado
y genera deforestación, incendios forestales, derrames de petróleo, contaminación con
sustancias químicas peligrosas, contaminación del agua superficial y subterránea que,
en conjunto, pueden ocasionar desastres, y provocar un impacto importante en la salud
directamente o alterando la disponibilidad de alimentos y del agua de calidad sanitaria.
Ilustración 2
Determinantes de la Salud

Fuente: Marck Lalonde, 1974.

3.3. Enfoques del MAIS

3.3.1 La Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R)
La APS-R es una estrategia que orienta el desarrollo de los sistemas de salud. Su
implementación como todo proceso social, ha estado sujeta a las contradicciones e
intereses económicos y políticos que configuran las formas de organización de las
sociedades.
La APS-R tiene sus raíces en la APS formulada en Alma Ata (1978) que esta, a su
vez recogió el pensamiento y práctica de la medicina social que inicio la reflexión y
demostración de los determinantes sociales de la salud y la inequidad en el acceso a los
servicios que en la década de los setentas toma mucho impulso sobre todo en América
Latina, unida a los procesos libertarios y de cambio social, surgiendo así valiosas
experiencias locales que desde la reivindicación del derecho a la salud, pusieron sobre
el tapete la necesidad de trabajar en torno al mejoramiento de la calidad de vida y la
participación como elementos sustanciales para el logro de la salud.

42 Ministerio de Salud Pública

 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR

A partir de la Declaración de Alma Ata (1977) la estrategia de APS toma importancia para
los Estados y las políticas nacionales de salud, sin embargo del reconocimiento formal,
su aplicación es limitada en la mayoría de países.
Otro aporte de esta declaración es que identificó requisitos previos para la salud, tales
como un ecosistema estable, justicia social, equidad, y recursos como la educación,
alimentos e ingresos. (Bolívar K., 2011).
Posteriormente, en 1986 se realiza en Ottawa, la Primera Conferencia Internacional de
Promoción de la Salud, que define a la promoción como “el proceso de capacitar a las
personas para que aumenten el control sobre su salud, y para que la mejoren. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un
grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas
necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él”.
La OMS (1986) plantea la necesidad de implementar acciones orientadas al mejoramiento
de la calidad de vida de la población como una condición ineludible para el logro de la
salud. La estrategia de promoción de la salud establece algunos lineamientos como
reorientar el modelo de atención hacia un enfoque integral en el que las acciones de
prevención y promoción de la salud son los ejes fundamentales, la construcción de
políticas públicas saludables, intervenciones intersectoriales, la promoción de estilos de
vida y espacios saludables, y la participación activa de la población.
Otro hito importante fue la conferencia de Santa Fe de Bogotá en 1992, en donde se
plantea la necesidad de armonizar el desarrollo económico con el mejoramiento de las
condiciones de bienestar y equidad social como condiciones indispensables para el
logro de salud. En ese sentido “el desafío de la Promoción de la Salud en América Latina
consiste en transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses económicos
y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como en trabajar por la solidaridad
y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo”.10
En la década del 90, el embate del pensamiento y la práctica neoliberal incidieron en que
la Estrategia de APS se reduzca a intervenciones puntuales, focalizadas, locales y de
bajo costo, coartando su potencial transformador, se institucionalizó las intervenciones
focalizadas y de bajo costo para los pobres y se estimuló el crecimiento y consolidación
de la salud como una mercancía impulsando las acciones de salud centradas en el
enfoque curativo.
La evidencia del fracaso del modelo de desarrollo economicista y de las políticas
neoliberales, que en el campo de la salud significo profundizar la inequidad en el acceso
a condiciones de vida saludables y a los servicios de salud, ha incidido en que se
reposicione la estrategia de la APS como eje de los procesos de transformación de los
sistemas de salud bajo los siguientes objetivos:
• Facilitar la inclusión social y la equidad en salud
• Promover los sistemas de salud basados en APS
• Potenciar la promoción de la salud y promover la atención integral e integrada
• Fomentar el trabajo intersectorial y sobre los determinantes
• Orientar hacia la calidad de la atención y seguridad del paciente
• Fortalecer los recursos humanos en materia de salud

10
Declaración de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, Bogotá:1992

Ministerio de Salud Pública 43

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Tanto la Constitución Política como el Plan de Desarrollo para el Buen Vivir, establecen
que la estrategia de Atención Primaria de Salud, debe ser la base de la organización y
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública Integral de Salud.

Este mandato implica reorientar el modelo de atención hacia un modelo que fortalezca la
promoción y la prevención; implementar estrategias que permitan el acceso equitativo y
continuo a servicios integrales de salud, que se adecuen a las necesidades y demandas
de la población, reconociendo y dando respuesta a las especificidades que devienen de
la diversidad étnica y cultural, del momento del ciclo vital, de género y territorial. Implica
también la articulación intersectorial y la participación ciudadana en torno a procesos
de desarrollo y mejoramiento de la calidad de vida. La Atención Primaria no significa
exclusivamente servicios en el I nivel de atención, sino que considera que el I nivel de
atención es la puerta de entrada a los otros tres niveles más complejos de atención, con
la finalidad de dar atención integral y específica a las demandas individuales.
3.3.2 Epidemiologia Comunitaria en el Modelo de Atención Integral de Salud y
en la Red Pública Integral de Salud.11
Es una concepción metodológica y una herramienta para el análisis de la realidad y la
transformación de la misma, con la participación activa de la comunidad, constituyéndose
en un elemento clave para la implementación del Modelo de Atención.
La Epidemiología Comunitaria se caracteriza por:
• Los datos epidemiológicos que se generan no tienen un camino unidireccional
(desde la periferia hacia el centro) si no que transitan en un camino de ida y
vuelta, donde se validan, se enriquecen y finalmente se convierten en elementos
fundamentales para el diálogo en y con las comunidades.
• No excluye el uso de la tecnología informática y de las telecomunicaciones, pero se
fundamenta en el uso de la palabra, de la escucha, del pensamiento, de la reflexión;
habilidades humanas que, hasta donde se conoce, no han sido todavía superadas
por ningún software, Smartphone o red neural.
• Es una herramienta de uso popular, sirve para: “conocer mejor la realidad en la que
vivimos para poder transformarla”.
• Concibe a la comunidad como un conjunto de personas que comparten un interés
o un problema común y no solamente como un lugar delimitado geográfica y
demográficamente, por lo general aislado, deprimido y exótico.(Tognoni, 1998)
• Da mucha importancia al papel de la comunidad en el campo de la investigación,
que a través de un proceso sistemático y participativo evalúa permanentemente
en qué medida el(los) derecho(s) que ha(n) sido reconocido(s) está(n) siendo
garantizado(s).
Para su implementación se ha desarrollado una serie de herramientas didácticas,
sencillas pero que encierran una gran profundidad de conceptos; tendrán que ser
incorporadas en el trabajo de los equipos de salud y de los actores comunitarios.

11
Documento preparado por el Dr. Juan Moreira, La Epidemiologia Comunitaria en el Modelo de
Atención Integral de Salud, Quito.2011

44 Ministerio de Salud Pública

 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR

3.3.3 La Participación Social en el Modelo de Atención Integral de Salud y en la

Red Pública Integral de Salud
La APS renovada está fuertemente ligada a procesos de organización y participación
social que se construyan desde las necesidades y demandas más sentidas de los seres
humanos. La posibilidad de generar espacios democráticos deliberativos y asociativos
de poder ciudadano pueden convertirse a corto y mediano plazo en la oportunidad de
generar procesos de trasformación en el ámbito de la salud y la calidad de vida.
El MAIS-FCI se orienta a generar condiciones y mecanismos que contribuyan a que las
personas y las organizaciones sociales locales tengan el control sobre los determinantes
sanitarios, a través de procesos de información, educación permanente y activa
participación, facilitando el pleno ejercicio de sus derechos y responsabilidades en
salud.
La generación de condiciones saludables no es posible sin participación activa de las
personas como sujetos de derecho, que tienen la misión de construir sus organizaciones
representativas para conocer, acordar, ejecutar y evaluar conjuntamente con los equipos
de salud las intervenciones del modelo de atención. La organización local se constituye
en la contraparte de veeduría del ejercicio del derecho a la salud y el funcionamiento de
la red de servicios.
3.3.4 Enfoque de Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral de Salud
y en la Red Pública Integral de Salud
La lucha y demandas de las nacionalidades, pueblos indígenas, montubio y afro
ecuatorianos del país, ha permitido el reconocimiento constitucional del Ecuador como
un país intercultural y plurinacional, lo que establece una nueva lógica de organización
del Estado y sus instituciones para garantizar sus derechos.
La hegemonía del enfoque occidental en el quehacer sanitario y la incapacidad que han
tenido las políticas y programas de salud para comprender, respetar e incorporar los
conocimientos y prácticas de salud ancestrales de la medicina tradicional y medicinas
alternativas, se expresa entre otros aspectos en las profundas limitaciones de acceso
a los servicios de salud, especialmente a los pueblos y nacionalidades indígenas y afro
ecuatorianos.
Para el sector salud el reto fundamental es incorporar de manera transversal el enfoque
intercultural en el modelo de atención y gestión, y que los recursos de la medicina
tradicional y medicinas alternativas sean complementarios.
La incorporación de la interculturalidad implica fundamentalmente un posicionamiento
ético y político de reconocimiento y respeto a la diversidad que permita una interacción
horizontal y sinérgica, sustentada en el conocimiento, el diálogo y el irrestricto respeto
a los derechos de las personas.
En este sentido, el MSP a través de la Dirección Nacional de Salud Intercultural y
Derechos, ha implementado importantes avances en cuanto a la incorporación del
enfoque intercultural y la adecuación cultural de los servicios, particularmente de los
servicios de atención a la mujer embarazada y la atención del parto con resultados
muy positivos en cuanto a acceso y disminución de complicaciones y riesgos para la
madre y el/la niña. Por otra parte, a nivel local existe una red de agentes de salud de la

Ministerio de Salud Pública 45

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

medicina indígena y tradicional que históricamente han tenido un papel protagónico en

la atención y cuidado de la salud de la población.
El fortalecimiento del MAIS-FC implica por lo tanto definir e implementar estrategias
que permitan incorporar el enfoque holístico de la salud de las culturas ancestrales y
operativizar el enfoque intercultural en los diferentes niveles de atención, Para lograrlo,
se requiere, entre otras acciones, la formación y capacitación del recurso humano en el
enfoque intercultural, generar actitudes y condiciones para garantizar una interacción
con las y los usuarios respetando sus conocimientos y prácticas de salud, con la activa
participación de los actores de la medicina ancestral y alternativa, que contribuyan a
recuperar, fortalecer y potenciar sus saberes y prácticas en función de una atención
integral.
Es así que la interculturalidad en salud se vincula como el enfoque que permite la inter-
relación entre culturas sanitarias distintas, aquella que se da entre los proveedores
de salud que tienen en sus orígenes, en su preparación y formación, concepciones y
prácticas distintas, contribuyendo a responder adecuadamente a las necesidades de
las y los usuarios que por su origen tienen y generan distintas demandas de atención
en salud.
La organización de los servicios de salud al interior del Sistema Nacional de Salud,
incorporando el enfoque intercultural permite acercar los servicios a la población porque
reduce las barreras de acceso sociocultural principalmente.
Desde la oferta de servicios de atención en salud la interculturalidad como enfoque
busca hacer efectivo el mandato constitucional donde se establece la conformación
y presencia efectiva de los proveedores de las medicinas occidentales, en conjunto
con las medicinas alternativas y complementarias, que interrelacionados logren el
bienestar del individuo, familia y comunidad respetando y considerando sus situaciones
y condiciones diversas, a fin de que la provisión de servicios cumpla con criterios de
pertinencia, coherencia y correspondencia.
La Interculturalidad en el Modelo de Atención Integral de Salud: Reconoce la Gestión
y Atención de Salud Intercultural: Corresponde a la unidad hacer operativo el mandato
constitucional, diseñando los mecanismos que posibiliten la coordinación entre los
sistemas de salud occidental y de los pueblos diversos, ancestrales, tradicionales y
alternativos, garantizando la atención de las personas usuarias con el debido respeto
a sus derechos humanos según su elección, así mismo fomentando la promoción de la
salud desde su cosmovisión, proyectando las prácticas saludables.
El reconocimiento de la diversidad cultural implica un DIÁLOGO INTERCULTURAL, cuyo
fundamento es el reconocimiento del otro sin barreras, ni jerarquías sociales en el que
por una parte el Estado y los pueblos, nacionalidades indígenas, afro ecuatorianos,
montubios y mestizos, puedan debatir la prestación de un servicio integral adecuado a
su cosmovisión y / o en su defecto se valore, respete su propio sistema, garantizando el
acceso conforme a su elección en un plano de igualdad.12

12
La Dirección Nacional de Interculturalidad, Derechos y Participación en Salud del MSP está
trabajando en una propuesta conceptual y metodológica para la incorporación del enfoque
intercultural y de género en las políticas y en el MAIS

46 Ministerio de Salud Pública

 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR

3.3.5 Integrar a la Salud Mental en el Modelo de Atención Integral de Salud y

en la Red Pública Integral de Salud
La Salud Mental es definida como un estado de armonía y equilibrio del ser humano,
que le permite sentirse bien consigo mismo, realizarse en relación a sus creencias,
interactuar de una manera consciente, coherente y respetuosa con su entorno cultural,
social, natural y con “el otro”; desarrollar valores y suscitar condiciones éticas, para
construir un proyecto de vida y desarrollarse como sujeto de derechos.13 En este sentido,
es más que la mera ausencia de trastornos mentales; e incluye bienestar subjetivo,
autonomía, competencia y reconocimiento de la habilidad de realizarse intelectual y
emocionalmente.
La salud mental también se refiere a la posibilidad de acrecentar la competencia de
los individuos y comunidades para alcanzar sus propios objetivos (OMS, 2004). En
este sentido, la salud mental es materia de interés para todos, y no sólo para aquellos
afectados por un trastorno mental.
En el Ecuador la Constitución de la República señala la importancia de la asistencia
psicológica para garantizar estabilidad física y mental14 a la población. De igual manera
en la Ley Orgánica de Salud constan artículos relacionados directamente con algunos
tópicos de la salud mental15 y en el Plan Nacional para el Buen Vivir se inscriben de
manera tácita aspectos relacionados a la promoción de la salud mental.16
Bajo estos instrumentos legales el Modelo de Atención Integral de Salud, enfatiza en
la importancia de intervenir en las condiciones de esta dimensión de la salud,17 y la
incorporación de la Salud Mental Comunitaria en los planes de salud y la organización
de los servicios,18 superando los Modelos: Curativo y Clínico Biológico19 que marcan
aún el quehacer de los servicios psiquiátricos y de salud mental en el país.
13
Definición tomada del Encuentro Nacional “Salud Mental para el Nuevo Milenio” y en donde se
planteó la Política Pública de Salud Mental para el Buen Vivir. Dirección Nacional de Atención Integral
de Salud Mental. 2009
14
Artículo 38 literal 9, que se refiere a políticas públicas y programas de atención a las personas
adultas mayores.
15
Como en el capítulo IV, Art 31 que se refiere a la Violencia como problema de salud pública.
De igual manera en el capítulo VII lo relacionado con tabaco, bebidas alcohólicas, psicotrópicos,
estupefacientes y otras substancias que generan dependencia, entre otros temas.
16
De manera más evidente se aprecia en los Objetivos Nacionales para el Buen Vivir. Uno de ellos:
Auspiciar la igualdad, cohesión e integración social y territorial en la diversidad.
17
La salud mental y los riesgos ambientales son en la actualidad condiciones y problemas que deben
suscitar la atención prioritaria del sector salud. Tal es así que la violencia hacia la mujer, el maltrato
infantil y los suicidios consumados constituyen problemas de salud pública por la alta frecuencia en
que se producen y las graves consecuencias que generan a nivel individual, familiar y social. MSP.
Modelo de Atención con Enfoque Comunitario, Familiar e Intercultural. Ecuador 2011
18
En este modelo los servicios se estructuran de acuerdo a las necesidades de las personas y a sus
condiciones bio-psico-sociales. Éstos funcionan con equipos multiprofesionales e interdisciplinares
que, a diferencia de otros modelos (Curativo y Bio clínico) permite tres desplazamientos que lo
configuran: a) del sujeto enfermo a la comunidad. b) del hospital a los Centros Comunitarios de Salud
Mental y, c) Del Psiquiatra al Equipo de Salud Mental.
19
El Modelo Curativo parte de la premisa que el paciente es potencialmente peligroso para sí o
para otros, esto explica que se actúe aislándolo de la sociedad. La atención está enfocada en el
internamiento en hospitales psiquiátricos, la misma que no está sometida a mayores controles,
constituyéndose por regla general en indefinida e indebida, por no efectuarse por razones sanitarias
sino sociales. En cambio, para el Modelo Clínico Biológico, la enfermedad mental tiene una base
biológica compleja por lo que su tratamiento debe estar en manos de médicos especialistas que
trabajen en centros de alta complejidad. Tiene su apogeo en el siglo XIX, tiempo en el cual se piensa
que todas las enfermedades tienen una base biológica, prescindiendo de otras etiologías. Como
consecuencia de ello surgen prácticas cuestionables a la luz de la valoración actual de los derechos
humanos como el coma hipoglicémico, terapia malárica, lobotomía prefrontal y el electroshock TEC.

Ministerio de Salud Pública 47

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

El modelo comunitario de salud mental permite comprehender al individuo en sus

dimensiones biológicas, psicológicas, culturales, sociales y políticas; fortalece la
participación de la comunidad en la planificación y desarrollo de actividades orientadas
al cuidado de la salud mental, la prevención, identificación, manejo y el seguimiento de
las personas con trastornos y/o afectaciones mentales en sus comunidades, además
de reducir la estigmatización y discriminación de las personas que estén afectadas por
algún trastorno.
3.3.6 Integrar la Investigación, la formación y capacitación del talento humano
El MAIS plantea fortalecer los procesos de investigación, formación y capacitación del
talento humano y que la producción de conocimientos se constituya en una herramienta
para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud y vida de la población.

El talento humano constituye el pilar fundamental del cambio en el modelo de atención,

los procesos de formación, capacitación y la investigación se orientan a lograr excelencia
técnica, integralidad y compromiso.
Se implementará estrategias para el desarrollo y la gestión del talento humano a
través de procesos de capacitación continua, la carrera sanitaria y la formación en los
servicios. En el primero y segundo nivel se incorpora especialistas en Medicina Familiar
y Comunitaria y Técnicos de Atención Primaria de Salud el segundo y tercer nivel se
formaran especialistas en las áreas que son pertinentes. y en el cuarto nivel constituirá
el gran espacio para las grandes especialidades y la investigación científica
3.3.7. Los Cuidados Paliativos en el Modelo de Atención Integral de Salud20 y en
la Red Pública Integral de Salud
Uno de los retos del MAIS-FC, es incorporar el abordaje y servicios de cuidados
paliativos.

Los cuidados paliativos se orientan entre otros aspectos, a ofrecer atención integral
a la persona que está en fase terminal del proceso de enfermedad, atendiendo las
necesidades biológicas, psicosociales y espirituales hasta el momento de morir y, a la
familia y la comunidad facilitando el acompañamiento del paciente y apoyo incluso en
el proceso de duelo.
Durante todo el ciclo vital de las personas se pueden presentar enfermedades que
amenazan la vida, sin posibilidad de curación y por lo tanto requieren cuidados paliativos,
que se deben prestar en los tres niveles de atención de acuerdo a los protocolos
establecidos por la Autoridad Sanitaria Nacional, cumpliendo actividades de promoción,
prevención, tratamiento activo, intervenciones interdisciplinarias en estrecha relación
con la familia y la comunidad.
3.4 Prioridades y Estrategias Nacionales
Las prioridades nacionales se orientan a movilizar los recursos en función del logro
de objetivos y metas de corto y mediano plazo. Son estrategias que requieren una
intervención intersectorial y que se orientan a modificar los factores o determinantes
críticos que generan la prioridad sanitaria, por el impacto en la población y en el
desarrollo del país. Se enmarcan en las políticas y metas nacionales establecidas en el
Plan de Desarrollo para el Buen Vivir, acuerdos internacionales como los Objetivos de
20
Acuerdo Ministerial para Cuidados Paliativos. Marzo 2011

48 Ministerio de Salud Pública

 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR

Desarrollo del Milenio (ODEM).

El MSP ha definido estrategias nacionales de acuerdo a las prioridades y perfil
epidemiológico de la población como la ENIPLA, Nutrición Acción-Desnutrición Cero,
Prevención y Atención Integral a personas con problemas crónico-degenerativos,
tuberculosis, VIH-SIDA, entre otras, que se vinculan a las metas del Plan Nacional del
Buen Vivir. Anexo 1 (Estrategias Nacionales en Salud)

Ministerio de Salud Pública 49

 CAPITULO 4
4 EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E
INTERCULTURAL– MAIS-FCI
4.1 Definición
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-
FCI) es el conjunto de estrategias, normas, procedimientos, herramientas y recursos
que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud para responder a
las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad – el entorno,
permitiendo la integralidad en los niveles de atención en la red de salud.
Ilustración 3
Modelo de Atención Integral de Salud MAIS

Elaborado por: Equipo SGS

Por tanto el MAIS-FCI define como van a interactuar los actores de los sectores público
y privado, los miembros de la red de servicios de salud y la comunidad para llevar
a cabo acciones conjuntas que permitan dar soluciones integrales a las necesidades
o problemas de salud de la comunidad contribuyendo de esta manera a mejorar su
calidad de vida.

Ministerio de Salud Pública 53

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Ilustración 4
Integralidad en el Sistema Nacional de Salud

Integralidad en la atención individual y familiar: como ser biopsicosocial perteneciente a una

familia y a una comunidad, no sólo como el receptor de las acciones diseñadas, ofertadas y
brindadas por los servicios de salud de la Red de Salud, sino también como un actor social y
sujeto que define sus propias metas en la vida y por tanto toma decisiones respecto a su salud
de manera consciente y sistemática. Por consiguiente, la Atención Integral a la Salud de las
personas y/o grupos poblacionales son todas las acciones realizadas por el Estado y la Sociedad
Civil de manera concertada y negociada tendientes a garantizar que las personas, las familias y
los grupos poblacionales permanezcan sanos y en caso de enfermar, recuperen rápidamente su
salud evitándoles en lo posible la ocurrencia de discapacidad o muerte.

Integralidad a nivel territorial : Para el Modelo de Atención MAIS-FCI se responderá a las

necesidades locales, tomando en consideración: el perfil epidemiológico, las especificidades y
necesidades de los grupos poblacionales según ciclos de vida, pertenencia étnica, relaciones de
género, estratificación social, la realidad local de cada zona y distrito por lo que deberán revisar
sus objetivos y metas en función de intervenciones que den respuesta a las necesidades de
la población e integrar las acciones a través de los servicios, para lograr la horizontalización y
convergencia de programas.

La integración de las unidades de salud en los tres niveles de atención debe dar como resultado
una atención continua a las usuarias (os) por medio de una red con organización y tecnología
apropiada, jerarquizada para prestar atención racionalizada a los pacientes, de acuerdo al grado
de complejidad médica y tecnológica del problema y su tratamiento.

Integralidad en la atención: superar programas verticales e integrar la atención

considerando las especificidades y requerimientos de la población en los diferentes
momentos del ciclo vital.

• Atención Integral a la población: Es dirigir los esfuerzos con acciones sistemáticas

y coordinadas con enfoque intercultural, generacional y de género, que persiga la
reducción, neutralización o eliminación de los factores (presentes o potenciales)
que incrementan el riesgo de enfermar y morir.

Integralidad en las acciones intersectoriales: El Sistema Nacional de Salud tiene por objeto
mejorar la calidad de vida de la población. Los esfuerzos aislados del sector salud no bastan
para mejorar la salud de un modo evidente, por lo cual es necesaria la participación de otros
actores que pueden influir en el mejoramiento de la salud a veces con más recursos o mayor
decisión que el propio sector como el caso del abastecimiento de agua potable o las alternativas
nutricionales.

54 Ministerio de Salud Pública

 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR

Los planes de salud deben ser preparados y discutidos con toda la sociedad civil organizada para
lograr articular los esfuerzos hacia un objetivo común. El personal debe incluir en la programación
de su tiempo de trabajo las actividades de coordinación intersectorial y participar activamente
en las instancias de coordinación intersectorial y la construcción de los planes de desarrollo
territorial en coordinación con los GADS, SENPLADES y otras instancias gubernamentales..

En resumen se deben promover acciones encaminadas a mejorar la calidad de vida, mediante

actividades de coordinación intra e intersectorial, para actuar sobre los determinantes de la
salud.

Integralidad en la participación de la comunidad: El Modelo de Atención Integral MAIS-FCI

promueve la participación comunitaria como un medio y un fin para el mejoramiento de las
condiciones de vida de la población, lo cual implica que deben superarse los esquemas de
participación basados en la simple colaboración de la comunidad en las tareas institucionales.

Este enfoque integrador apunta hacia la creación de espacios de gestión y autogestión, donde los
conjuntos sociales y los trabajadores de la salud concerten sobre los procesos de identificación
de problemas, el establecimiento de prioridades y la búsqueda de soluciones.

Para ello, se debe establecer de manera sistemática en todos los niveles del sistema la relación
servicio de salud-población, mediante:

• La participación de las comunidades en la planificación, ejecución y evaluación de las acciones

de salud.

• El apoyo a la conformación y/o fortalecimiento de grupos u organizaciones comunitarias

vinculadas con el cuidado de la salud.

• Fortalecer los procesos de capacitación tanto a nivel comunitario como institucional, así como
el fortalecimiento de conocimientos y experiencia en temas de participación y comunicación
social, al mismo tiempo que en promoción, prevención y atención de los problemas de salud.

• El establecimiento de mecanismos de referencia y contrareferencia que incluya

como puntos de partida y de llegada a la comunidad. Al respecto se debe trabajar
conjuntamente con la comunidad en la conformación de redes que vigilen el flujo
de la atención desde la comunidad, pasando por las unidades de salud, hasta su
regreso a la localidad de origen.
• La creación y/o fortalecimiento de las redes de vigilancia epidemiológica
comunitaria que constituyan elementos operativos indispensables para potenciar
la atención que se brinde a la población.

Integralidad en la gestión institucional

El Nivel Central apoyará el desarrollo de las capacidades técnicas de las Zonas, Distritos y
circuitos, pasar de una organización vertical a una organización horizontal y a una integración de
acciones por conjunto de necesidades y problemas.
Las Zonas, Distritos y Circuitos deben organizar sus servicios en función de las necesidades
de la población, según los principales problemas de salud y los recursos con que cuenta,
desarrollando acciones integrales de atención orientadas a la promoción, prevención, curación,
rehabilitación y cuidados paliativos, para la satisfacción de las usuarias y usuarios en los tres
niveles de atención de la red de servicios de salud.

Ministerio de Salud Pública 55

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

4.2 Propósito del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e

Intercultural
Orientar el accionar integrado de los actores del Sistema Nacional de Salud hacia la
garantía de los derechos en salud y el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de
Desarrollo para el Buen Vivir al mejorar las condiciones de vida y salud de la población
ecuatoriana a través de la implementación del Modelo Integral de Salud Familiar
Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) bajo los principios de la Estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada, y transformar el enfoque médico biologista, hacia un
enfoque integral en salud centrado en el cuidado y recuperación de la salud individual,
familiar, comunitaria como un derecho humano.
4.3 Objetivo del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural
Integrar y consolidar la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R)
en los tres niveles de atención, reorientando los servicios de salud hacia la promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, fortalecer el proceso de la recuperación,
rehabilitación de la salud y cuidados paliativos para brindar una atención integral, de
calidad y de profundo respeto a las personas en su diversidad y su entorno,21 con
énfasis en la participación organizada de los sujetos sociales.
4.4 Objetivos estratégicos para el fortalecimiento del Modelo de Atención Integral
de Salud
Ilustración 5
Objetivos Estratégicos del Modelo de Atención Integral de Salud

OBJETIVO ESTRATEGICO DEL MAIS

4.4.1 Reorientación del enfoque curativo, centrado en la enfermedad y el individuo, hacia

un enfoque de producción y cuidado de la salud sustentado en la estrategia de APS,
fortaleciendo y articulando las acciones de promoción, prevención de la enfermedad,
en sus dimensiones individual y colectiva; garantizando una respuesta oportuna, eficaz,
efectiva y continuidad en el proceso de recuperación de la salud, rehabilitación, cuidados
paliativos; con enfoque intercultural, generacional y de género.

4.4.2 Acercar los servicios de salud a la comunidad reduciendo las barreras de acceso,
disminuyendo la inequidad, fortaleciendo la capacidad resolutiva del primero y segundo
nivel, organizando la funcionalidad del sistema de manera tal que se garantice que el
primer nivel atención se constituya en la puerta de entrada obligatoria al sistema de salud
y que los hospitales, dependiendo de su capacidad resolutiva se conviertan en la atención
complementaria del primer nivel de atención.

4.4.3 Fortalecer la organización territorial de los establecimientos de salud en Red Pública

integral y ampliación de la oferta estructurando redes zonales y distritales conforme la
nueva estructura desconcentrada de gestión del sector social y la articulación requerida en
los diferentes niveles de atención, fortaleciendo el sistema de referencia y contrareferencia
para garantizar la continuidad en las prestaciones.

21
La Constitución Ecuatoriana desde una visión integral de la salud, establece los principios que
deben orientar la estructuración e implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS):
igualdad, equidad, calidad; universalidad, progresividad, interculturalidad, solidaridad, suficiencia,
bioética, y no discriminación, con enfoque de género y generacional.

56 Ministerio de Salud Pública

 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR

4.4.4 La excelencia en la prestación de servicios en los tres niveles de atención con

talento humano capacitado, motivados y comprometido; garantizando el
cumplimiento de estándares de calidad en la atención y gestión; la aplicación
de las normas, protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico por ciclos
de vida y niveles de atención establecidos por la ASN; implementación de
procesos sistemáticos de auditoría, monitoreo, evaluación y rendición de cuentas; así
como la implementación de un sistema de control de la garantía de la calidad de los
servicios que incorpore la percepción de las y los usuarios. En el primer y segundo nivel
se incorpora especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y Técnicos de Atención
Primaria de Salud.

4.4.5 Implementación del Sistema Integrado de Telecomunicaciones y el Sistema Único de

Información para fortalecer los procesos de atención, gestión y toma de decisiones así
como la asesoría, apoyo diagnóstico en línea y los procesos de educación continua.

4.4.6 Impulsar la participación plena de la comunidad y de los colectivos organizados,

generando estrategias y mecanismos organizativos y comunicacionales que faciliten
el involucramiento de la población en los procesos de información, planificación,
implementación y seguimiento de las acciones de salud, evaluación, veeduría y control
social. El sentido de la participación es facilitar el ejercicio de derechos y responsabilidades
en salud, que los individuos, las familias, la comunidad y los grupos organizados se
constituyan en SUJETOS ACTIVOS de la construcción y cuidado de la salud.

4.4.7 El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y la incorporación de experiencias

innovadoras y eficaces como la epidemiologia comunitaria que contribuyen a integrar
activamente a la población con un sentido de corresponsabilidad en la identificación,
análisis y acción frente a las principales condiciones de salud de la comunidad y por otro
lado a democratizar el acceso a la información.

4.4.8 Fortalecer la planificación e intervención intersectorial que permita intervenir sobre los
determinantes de la salud, una actuación coordinada y potenciadora para el desarrollo
integral de los territorios, el mejoramiento de la calidad de vida y de las condiciones de
salud de la población. El enfoque intersectorial contribuye a la consecución de indicadores
de impacto social.

4.5. Principios del Modelo de Atención Integral de Salud

• Garantía de los derechos de las y los ciudadanos y la corresponsabilidad en
el cumplimiento de los deberes hacia los otros, sus comunidades y la sociedad.
La garantía de derechos implica generar condiciones para el desarrollo de una
vida saludable y el acceso universal a servicios de salud integrales, integrados
y de calidad, a través de mecanismos de organización, provisión, gestión y
financiamiento adecuados y suficientes para cubrir a toda la población, eliminando
las barreras de acceso a la salud.
• Universalidad: es la garantía de acceso a iguales oportunidades para el cuidado y
atención integral de salud de toda la población que habita en el territorio nacional
independientemente de la nacionalidad, etnia, lugar de residencia, sexo, nivel de
educación, ocupación, ingresos. La articulación y funcionamiento de la Red Pública
Integral de Salud y red complementaria para garantizar el acceso a servicios de
excelencia a toda la población.

Ministerio de Salud Pública 57

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Integralidad: desde una visión multidimensional y biopsicosocial de la salud

individual y colectiva, actuando sobre los riesgos y condiciones que afectan la salud;
identificando y potenciando los factores protectores de la salud. Articula acciones
de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación, cuidados paliativos de
las personas, familias, comunidad y su entorno. Interrelaciona y complementa
actividades sectoriales, ciudadanas, y los diversos sistemas médicos (medicina
formal / medicinas ancestrales / medicinas alternativas).
• Equidad: Eliminación de diferencias injustas en el estado de salud; acceso a la
atención de la salud y ambientes saludables; trato equitativo en el sistema de salud
y en otros servicios sociales. La equidad es un requisito para el desarrollo de las
capacidades, las libertades y el ejercicio de los derechos de las personas.
• Continuidad: Es el seguimiento al estado de salud de las personas; las familias,
el control de los riesgos y factores determinantes para la salud y su entorno;
atención de cualquier episodio de enfermedad específica hasta su resolución o su
rehabilitación.
• Participativo: Generando mecanismos que contribuyan a la participación activa
de las personas y los colectivos en la toma de decisiones sobre las prioridades
de intervención, la asignación y el uso de los recursos, y en la generación de una
cultura de corresponsabilidad y auto cuidado.
• Desconcentrado: Transferencia de competencias de una entidad administrativa
del nivel nacional a otra jerárquicamente dependiente (nivel zonal, distrital,
local), siendo la primera la que mantiene la rectoría y asegura su calidad y buen
cumplimiento.
• Eficiente, eficaz y de calidad: Optimización y uso racional de los recursos,
orientados a la satisfacción de las necesidades de las personas, principalmente de
los grupos poblacionales más desprotegidos o en situación de riesgo. La eficiencia
del gasto se define como la implementación de mecanismos y procedimientos que
garanticen el uso adecuado y un mayor rendimiento de los recursos.
• Que la expresión médico-paciente que reflejaba la relación entre la comunidad y la
institución en el anterior modelo, se cambia a la relación equipo de salud-persona
sujeto de derechos o ciudadano.
• Que la gestión y atención busque no solo resultados institucionales sino
fundamentalmente resultados de impacto social, para mejorar la calidad de vida
de la población.

58 Ministerio de Salud Pública

 CAPITULO 5
5. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
COMUNITARIO E INTERCULTURAL– MAIS-FCI

Los componentes del MAIS-FCI hacen viable la operación y desarrollo del mismo y son
los siguientes:

Ilustración 6
Componentes del MAIS - FCI

Elaborado por: Equipo SGS

La coherencia entre estos componentes y una actuación coordinada y sinérgica de los

actores que forman el SNS, en torno a las necesidades de salud de las personas, sus
familias y la comunidad permite el logro de los objetivos del Modelo de Atención en
Salud Familiar, Comunitario e Intercultural.

5.1 COMPONENTE DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD
La provisión se relaciona con la oferta de servicios integrales e integrados de salud,
garantizando la continuidad en la atención y respondiendo a las necesidades de salud
de la población, a nivel individual, familiar y comunitario.
La estructuración de la oferta de servicios públicos y privados se fundamenta en el perfil
epidemiológico del país, las necesidades de acuerdo al ciclo de vida, la priorización
de condiciones y problemas de salud considerando criterios como la evitabilidad y
equidad, así como las necesidades específicas que devienen del análisis de género e
intercultural.
La Autoridad Sanitaria Nacional define el conjunto de prestaciones integrales de salud
(considerando las dimensiones biológicas, sicológicas, sociales y espirituales de la
persona, integrando las acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación,
cuidados paliativos), así como las prioridades nacionales de intervención, que deben ser
implementadas por las unidades y equipos de salud de la red pública y complementaria,
bajo los lineamientos, normas y protocolos construidos participativamente bajo el
liderazgo de la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN).

Ministerio de Salud Pública 61

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Por la diversidad y heterogeneidad del país a nivel socio territorial, el marco normativo
general de prioridades nacionales y prestaciones debe adecuarse a las necesidades de
los ámbitos zonal, distrital, y de circuitos. Por otro lado, es importante considerar que la
realidad y necesidades de salud también están en constante cambio, por lo que están
sujetas a una revisión periódica que permita responder de manera adecuada y oportuna
a las necesidades de la población.

Los elementos que constituyen este componente son:

5.1.1. Grupos de población a quienes se entregará la atención:

La definición de los grupos poblacionales se sustenta en los siguientes criterios:

• Individuos y familias considerando las necesidades de acuerdo al ciclo vital

• Grupos prioritarios establecidos en la Constitución de la República,
• Grupos expuestos a condiciones específicas de riesgo laboral, ambiental y social.
• Ciclos de vida:
Las atenciones en salud, se entrega a las personas y las familias considerando
las especificidades y necesidades de cada grupo etario y con enfoque de género,
garantizando una atención integral durante todo el ciclo vital:
Tabla 1
Ciclos de Vida

Ciclo de Vida Grupos de edad

Niñez Recién nacido de 1 mes a 11 1 año a 4 años 5 años a 9 años

0 a 9 años 0 a 28 días meses

Adolescencia Primera etapa de la adolescencia Segunda etapa de la adolescencia

10 a 19 años de 10 a 14 años de 15 a 19 años

Adultos/as 20 a 64 años
Adulto joven: 20 a 39 años Adulto 40 a 64

Adulto/a mayor Más de 65 años

Elaborado por: Equipo SGS

62 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

• Grupos de atención prioritaria:

La Constitución Ecuatoriana en el artículo 35 establece que las personas y grupos
de atención prioritaria: adultos mayores, mujeres embarazadas; niños, niñas y
adolescentes; personas con discapacidad; personas privadas de la libertad, personas
que adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad; así como las
personas en situación de riesgo, las víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato
infantil, desastres naturales o antropogénicos, quienes recibirán atención prioritaria y
especializada de los servicios públicos y privados.
Personas y familias en las que alguno de sus miembros tiene problemas de salud en fase
terminal y requieren cuidados paliativos, el equipo de salud tiene la responsabilidad
de brindar atención permanente, continua, de acuerdo a los protocolos de cuidados
paliativos tanto a la persona como a la familia.
El MSP brinda atención a estos grupos a través de estrategias integrales e integradas
de atención con la Red Pública y Complemetaria que en el MAIS-FCI se incorporan de
manera transversal.
• Grupos con riesgos específicos de acuerdo a condiciones sociales,
ambientales, laborales
Estos grupos pueden variar de acuerdo al contexto histórico, social y en espacios
socio-territoriales concretos, por lo que los equipos de salud tienen la responsabilidad
de identificar las condiciones y riesgos, intervenir para el cuidado y atención de su
salud, por ejemplo familias en riesgo biológico, psicológico y social identificadas por
los equipos de salud en las visitas domiciliarias, trabajadores con riesgos laborales,
comunidades que están sujetas a riesgos ambientales.
5.1.2. Conjunto de prestaciones por ciclos de vida:

Se llama conjunto de prestaciones a una relación ordenada en que se incluyen y

describen el conjunto de derechos concretos, explícitamente definidos, en términos
de servicios, tecnologías o pares de estados necesidad-tratamiento, que el sistema
de salud se compromete a proveer a una colectividad, para permitirle acceder a ellos
independientemente de su capacidad financiera y situación laboral.
El propósito central de un CPS consiste en contribuir a la transformación de un
derecho declamado a la salud, con los ciudadanos como destinatarios, en un derecho
objetivable a unas determinadas acciones de promoción de la salud, prevención de
problemas y enfermedades, atención durante episodios de enfermedad y rehabilitación
en formas adecuadas y tiempos oportunos. Este cometido se logra mediante la garantía
por parte del CPS de suficiencia operativa y financiera dada por su adecuación a los
recursos disponibles, niveles adecuados de efectividad y eficiencia de las prestaciones,
mejoras en la equidad de acceso a todas las fases de la atención y seguridad jurídica
por establecer claramente el derecho a determinados servicios.
El conjunto de prestaciones debe:
• Ser actualizadas periódicamente lo que involucra realizar un monitoreo de los
necesidades de salud que por derecho deben ser cubiertas.
• Incluye la atención de enfermedades catastróficas

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Para lograr integralidad en la atención y prestaciones de salud es fundamental, el MAIS-

FCI reconoce las prestaciones de Promoción, Prevención, Recuperación, Rehabilitación
y Cuidados Paliativos, acorde a las necesidades específicas de los grupos poblacionales
indicadas para la aplicación según las normas y protocolos definidos por el
Ministerio de Salud Pública. Anexo 2 (Conjunto de prestaciones por ciclos de vida).
5.1.3. Escenarios de la Atención:
Atención Individual.- Reconociendo el carácter multidimensional de la persona, cuyo
desarrollo y necesidades de salud no se relacionan solamente con las condiciones
biológicas sino que se enmarcan en un complejo sistema de relaciones biológicas,
emocionales, espirituales, sociales, culturales, ambientales que son procesadas a nivel
individual generando elementos protectores o de riesgo para su salud y su vida, la
atención integral individual se orienta a promover una cultura y una práctica de cuidado
y autocuidado de la salud, de atención a las necesidades específicas en cada momento
de su ciclo vital, su estilo de vida, garantizando continuidad para la recuperación de la
salud en caso de enfermedad, rehabilitación de la funcionalidad y cuidados paliativos
cuando ya la condición sea terminal. La atención individual debe basarse en el respeto
y el reconocimiento tanto del equipo de salud y de la persona de los derechos y
responsabilidades en salud, que debe ser un espacio interactivo y de aprendizaje mutuo.
Atención Familiar.- La familia constituye un espacio privilegiado para el cuidado de la
salud o puede constituirse por cualquier tipo de disfuncionalidad en un espacio productor
de riesgos y enfermedad para sus miembros. El equipo de salud debe identificar
oportunamente problemas y factores de riesgo de cada uno de sus miembros y de la
familia en su conjunto, así como factores protectores y brindar una atención integral,
promoviendo el autocuidado, brindando apoyo y seguimiento, educando y potenciando
prácticas y relaciones saludables. El equipo de salud tiene la responsabilidad de
identificar necesidades y articular intervenciones intersectoriales frente a riesgos y
problemas que rebasan las posibilidades de intervención desde los servicios de salud.
Atención a la Comunidad.- La comunidad es el escenario inmediato donde se
desarrolla la vida de las personas y las familias, donde interactúan y se procesan las
condiciones sociales, económicas, ambientales generando potencialidades o riesgos
para la salud. Es el espacio privilegiado para la acción de los sujetos sociales en función
de la generación de condiciones sociales ambientes saludables.

Atención al ambiente o entorno natural,- la provisión de servicios debe incorporar

también estrategias y acciones orientadas al cuidado ambiental como uno de los
determinantes más importantes de la salud. El deterioro ambiental, la contaminación, el
impacto del cambio climático están ocasionando graves riesgos y problemas de salud
en la población que deben ser enfrenados con acciones de prevención, promoción de
estilos de vida saludables, educación e información sobre los riesgos ambientales. El
cuidado de la salud y el entorno implica intervenciones intersectoriales y con la activa
participación de la comunidad.

64 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Tabla 2
Escenarios de Atención del MAIS

5.1.4. Modalidades de atención:

El MAIS-FCI organiza la atención integral bajo las siguientes modalidades:
• Atención extramural o comunitaria.
•Atención intramural o en un establecimiento de salud.
• Atención en establecimientos móviles de salud
• Atención Prehospitalaria

MODALIDADES DE ATENCIÓN DE LOS EQUIPOS INTEGRALES DE SALUD EN LOS

NIVELES DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El equipo integral de salud en las unidades operativas de los tres niveles de atención deberán
planificar anualmente las actividades SEGÚN LAS MODALIDADES DE ATENCIÓN , además de
estimar el volumen de atenciones y la cantidad de insumos y medicamentos que requieran para
cumplir las actividades programadas por los equipos de atención integral quienes brindarán su
atención bajo las siguientes modalidades caracterizadas por OFRECER según su capacidad
resolutiva lo siguiente:
ATENCIÓN INTRAMURAL PROPORCIONADA POR LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DE LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:
Atención intramural o en la unidad de salud: La atención intramural es la que se brinda en la unidad
de salud implementando el conjunto de prestaciones por ciclos de vida, que articula acciones de
recuperación de la salud, prevención de riesgos y enfermedad, promoción de la salud, cuidados
paliativos y rehabilitación. Se implementa bajo las normas, protocolos y guías clínicas de atención
establecidas por la ASN que son de cumplimiento obligatorio para todas las unidades de la Red
Pública Integral de Salud y Red Complementaria.

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La atención integral a nivel intramural debe garantizar calidad, calidez, oportunidad y continuidad
en las acciones y sustentarse en una relación de respeto y reconocimiento de los derechos de
las personas.

Las actividades intramurales contemplan también los procesos de formación y capacitación en

servicio para el equipo integral de salud y la investigación de acuerdo a las prioridades nacionales
y la realidad local.

• Desarrollarán las actividades según su nivel de resolución: de atención de especialidad,

morbilidad, preventivas y de promoción de la salud, aplicando el conjunto de prestaciones
integrales por ciclo de vida y las Normas de Atención del MSP, las cuales deberán ser
planificadas anualmente para estimar el volumen de atenciones y la cantidad de insumos y
medicamentos que requieren las unidades de los tres niveles de atención.
• Se realizará actividades informativas y educativas a usuarios/as
• Actividades de entrenamiento práctico para los TAPS en el caso de las unidades de primer
nivel de atención.

ATENCIÓN EXTRAMURAL O COMUNITARIA PROPORCIONADOS PRINCIPALMENTE POR

LOS ESTABLECIMIENTOS OPERATIVAS DE PRIMER NIVEL:

Atención extramural o comunitaria: El objetivo es el Cuidado de la Salud a través de medidas

que se orienten a la identificación y control de riesgos a nivel individual, familiar, comunitario
y del entorno, implementación de estrategias y acciones de prevención, promoción de la
salud, educación sanitaria, fortalecimiento de la participación ciudadana y de la coordinación
intersectorial para actuar sobre los determinantes de la salud y contribuir al desarrollo integral a
nivel local.. Lo ejecutan fundamentalmente los Equipos de Atención Integral de primer nivel de
atención quienes realizan:

a) Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona de

cobertura para trabajar sobre los problemas prioritarios de la población.
b) Identificación oportuna de riesgos y/o daños en individuos, familias y comunidad e
implementación de planes de atención.
c) Actividades sistemáticas de promoción de la salud a nivel individual, familiar y comunitario.
d) Atención a población priorizadas y comunidades alejadas.
e) Realizar identificación de eventos centinela para la realización de medidas epidemiológicas
oportunas.

A. TRABAJO EN ENTIDADES EDUCATIVAS

Atención en instituciones educativas, centros de cuidado infantil, de acuerdo a la normativa del

MSP

Implementación de estrategias y actividades de promoción de la salud planificadas en función del

perfil epidemiológico y las prioridades identificadas a nivel local así como la implementación de las
estrategias nacionales (Nutrición Acción, Problemas de Salud priorizados de acuerdo al modelo
de evitabilidad, promoción de estilos de vida saludables y prevención de problemas crónico-
degenerativos, Estrategia Nacional de Planificación Familiar (ENIPLA), diagnóstico temprano
de deficiencias sensoriales, salud mental, atención a personas con discapacidad, Estrategia de
atención integral a menores de 5 años entre otras etc.).

• Implementación de estrategias y acciones de promoción de la salud enfocadas en la

promoción de estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo, la generación de
espacios saludables, difusión de derechos y responsabilidades en salud, participación en
los procesos de desarrollo integral del territorio.

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 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Campañas de promoción de la salud, pueden ser: 22

• Campañas informativas y educativas adaptándolas a la realidad local y dinamizando

los recursos de la comunidad (fechas simbólicas para la comunidad, medios formales y
alternativos de comunicación local, etc.)
• Jornadas de promoción de estilos de vida saludables de acuerdo a las necesidades
identificadas a nivel territorial: promoción de la actividad física, nutrición, derechos, buen
trato.
• Colonias vacacionales de promoción del buen trato en niños, niñas y adolescentes, adultos
mayores. En la planificación intervienen los grupos a quienes va dirigida la actividad, además
se gestiona el apoyo para materiales y logística con instituciones públicas, privadas; así
como organizaciones formales e informales.
• Encuentros de culturas juveniles y urbanas. En los cuales se deben considerar las dinámicas
internas de cada grupo, organización o movimiento social.
• Colegios garantes de Derechos. Proyecto en el cual se integran todos los actores de la
comunidad educativa y otras instituciones del sector público, como Ministerio de Inclusión
social, Salud. Enfocado en la exigencia y restitución de derechos de los y las adolescentes.
• Clubes de apoyo de pares y autocuidado en personas con enfermedades crónicas. En los
cuales se deben incluir consideraciones de tipo cultural, funcional, psicológicas para la
conformación y acceso a estos clubes.
• Ferias de la salud y el Buen Vivir: en coordinación con los actores institucionales y comunitarios
en las que se implementan actividades de atención, prevención y fundamentalmente de
promoción de la salud.
• Festivales de integración generacional. De igual manera intervienen instituciones y sectores
presentes en la comunidad.
• Coordinación y participación en actividades de desarrollo comunitario y generación de
ambientes saludables.
B. TRABAJO EN COMUNIDAD, CENTROS CARCELARIOS, FABRICAS, EMPRESAS

Atención en instituciones y centros laborales de acuerdo a la normativa del MSP

Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona de

cobertura para identificar, planificar y trabajar sobre los problemas y necesidades prioritarios de
la población.

• Elaboración del diagnóstico situacional, mapeo de actores, planificación participativa,

planes operativos y suscripción de compromisos de gestión.
• Formación y fortalecimiento de las organizaciones locales de salud (comités locales de
salud, comités de usuarios/as, grupos de autoayuda, entre otros)
• Coordinar la identificación y formación de los TAPS
• Participación en actividades intersectoriales de desarrollo comunitario
• Realizar identificación de eventos centinelas para la aplicación de medidas epidemiológicas
oportunas con la participación de la comunidad implementando las herramientas de la
Epidemiología Comunitaria (asambleas comunitarias para la identificación y priorización de
eventos centinela, recolección y análisis de historias de vida, mapas de riesgo, planes de
intervención, seguimiento y monitoreo).

22
Existe todo un Conjunto Priorizado de Intervenciones de Promoción de la Salud, en el Proceso
de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud Pública. Las experiencias mencionadas en el
documento provienen de iniciativas de las áreas de salud.

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Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Brigadas de atención en las comunidades alejadas, de difícil acceso y que no cuentan con
servicios de salud cercanos así como, a grupos de población cautiva (instituciones educativas
y de cuidado infantil) a quienes entregaran las prestaciones definidas por el Ministerio de Salud
Pública para establecimientos del primer nivel, mediante:

• Brigadas de salud integrales: El Equipo de Atención Integral de Salud se movilizará

de acuerdo a una programación, a poblaciones de difícil acceso, llevando insumos,
medicamentos, vacunas, equipamiento móvil entre otros. Realizará actividades de atención
integral (curativa, prevención, promoción de la salud, educativas, salud mental), identificación
y seguimiento de familias en riesgo. La dirección de distrito realizará en coordinación con el
equipo de la unidad operativa la gestión para el apoyo logístico; además el equipo de salud
coordinará con la comunidad la intervención.

• Brigadas de atención de especialidad: de acuerdo a las necesidades identificadas en el

territorio se realizará brigadas de atención con especialistas en coordinación con la dirección
distrital.

C. TRABAJO EN DOMICILIO

Atención Domiciliaria. Cuidados médicos y /o de enfermería a personas que por enfermedad,

discapacidad, emergencia o estado terminal de alguna enfermedad requieran de atención y no
puedan movilizarse a la unidad.

Además el equipo integral de salud estará obligado a realizar seguimiento y evaluación de estas
personas.

Identificación oportuna de riesgos y/o daños en individuos, familias, comunidad y el entorno e

implementación de planes de atención:

Visitas domiciliarias para diagnóstico y seguimiento de familias en riesgo a través de la aplicación

de la ficha familiar y elaboración del plan de intervención. Estas acciones se desarrollaran con
visitas domiciliarias programadas, no es necesario que todo el personal de los equipos salga a
realizar esta actividad.

• Detección precoz y atención integral de problemas de salud: mental, biológicos, deficiencias

y discapacidades como físico motora, intelectual, auditiva, visual; y sociales en los grupos
prioritarios,23 elaboración, implementación, registro y evaluación de las intervenciones.

• Identificación, atención y apoyo de cuidados paliativos a personas con enfermedades en

fase terminal y a la familia.

• Evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en su

entorno familiar y/o social, con el propósito de influir en su mejora mediante la planificación
y el desarrollo de acciones que contribuyan a ello.

• Identificación de riesgos ambientales y grupos laborales en riesgo, elaboración y ejecución,

registro y evaluación de planes de intervención con intervención intersectorial.

ATENCIÓN EN ETABLECIMIENTOS MOVILES DE SALUD

Atención en Establecimientos Móviles.- Los Establecimientos Móviles de Salud (EMS) forman

parte de una estrategia de prestación puntual y ambulatoria de servicios de salud.

23
Grupos de atención prioritaria definidos por la Constitución del Ecuador 2008. Capítulo Tercero que
son: adultas y adultos mayores; jóvenes; niños, niñas y adolescentes; mujeres embarazadas; personas
con discapacidad; personas en situación de movilidad humana; con enfermedades catastróficas;
enfermedades crónicas; privadas de la libertad; personas usuarias y consumidoras.

68 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Su fundamento es “mantener una presencia” en el terreno; sin embargo, la estrategia de las EMS
es una estrategia de excepción, que sólo se utiliza, como último recurso, para prestar servicios de
salud a poblaciones que no tienen acceso a un sistema sanitario. (Du Mortier, 2006 pp. 6)

La presencia intermitente en el terreno, de los EMS genera limitaciones “intrínsecas” que se

deben tomar en consideración, previamente a la decisión del tipo de servicios que prestarán.

La acciones de salud como promoción, prevención (vacunación), atención médica ambulatoria,

resolución de problemas quirúrgicos de mediana complejidad, debe planificarse de manera
puntual, haciendo énfasis en las limitaciones estructurales de la unidad móvil, el equipamiento,
los recursos humanos, los recursos materiales, los tiempos a emplearse en el traslado y en la
dedicación a las acciones previstas, el tiempo de regreso, etc.

Estas acciones normalmente responden a la atención y remediación de problemas de salud de

alta prevalencia referidos por los indicadores de morbilidad y mortalidad en la zona de acción.

Los EMS se relacionan con la red de servicios de salud a través de la referencia de pacientes,
como el mecanismo más idóneo de mantener la continuidad de los servicios.

Los EMS no son exclusivos de los servicios de atención primaria, pueden surgir de niveles
de atención más especializados como las clínicas quirúrgicas. Son soluciones que facilitan la
resolución de problemas quirúrgicos, en el nivel local, de casos que de otra manera no podrían
asistir a la unidad hospitalaria. Estas acciones, sin embargo, requieren de EMS de mayor inversión,
con equipamiento de resolución clínico quirúrgica pre establecido para el caso, con un equipo
médico y de apoyo de alta calificación, con una impecable planificación de todos los niveles de
intervención, para garantizar los resultados y minimizar los riesgos quirúrgicos, trabajando con
altos niveles de seguridad.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

La atención prehospitalaria se define como un servicio operacional y de coordinación para los

problemas médicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atención
médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital. La atención
prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios médicos de urgencias y
no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con
preparación mínima. (MSP, 1993)

La atención prehospitalaria es una actividad más dentro de los cuidados de salud (Tintianalli,
2004) y constituye la extensión de la asistencia médica de emergencia hacia la comunidad. Es
ejecutada por personal profesional certificado y equipado para realizar un conjunto de actividades,
procedimientos, intervenciones y terapéutica prehospitalaria, encaminadas a prestar atención
en salud a aquellas personas que han sufrido una alteración aguda de su integridad física o
mental, causada por trauma o enfermedad de cualquier etiología, tendiente a preservar la vida y a
disminuir las complicaciones y riesgos de invalidez y muerte, en el sitio de la ocurrencia del evento
y durante su traslado hasta la admisión en la institución asistencial.24

La APH requiere posibilidades de comunicación entre los usuarios y la red de atención de

urgencias, estas interacciones debe ocurrir a través de números de marcado rápido para la
comunidad, Es necesario contar adicionalmente con adecuados sistemas de comunicaciones,
transporte y coordinación tal como ocurre en los llamados centros reguladores de urgencias
CRU.25

24
Asociación Colombiana de Tecnólogos en Atención Pre hospitalaria, Emergencias y Desastres,
disponible en: [Link]
25
Los Centros Reguladores de Urgencias una propuesta para la atención de urgencias, Carlos E.
Rodríguez

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Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

El objetivo fundamental es ubicar el paciente en el lugar más indicado para su patología y realizar
durante el transporte una serie de actividades médicas de reanimación y/o soporte que requieren
capacitación específica al respecto, con lo cual se logra una mejor condición de ingreso del paciente
al hospital y por tanto mayor sobrevida frente a la causa del evento urgente. En síntesis la filosofía
de la APH se resume en “llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado”.

Se incluye dos tipos: APH primario desde el lugar de ocurrencia del evento urgente hasta la
institución receptora y APH secundario entre instituciones o hacia el domicilio del paciente.
También es importante tener en cuenta la clasificación de las ambulancias terrestres en
cuanto a su ámbito de servicio: traslado simple, asistenciales básicas o asistenciales
medicalizadas, pues de esta clasificación se desprende también el tipo de personal que
debe tripular los vehículos y que varía desde auxiliares con formación en el tema hasta
personal médico debidamente capacitado. (Servicio Seccional de Salud de Antioquia, 1991)

5.1.5. Estrategias y Herramientas para brindar las prestaciones integrales de salud:

visita domiciliaria, ficha familiar, criterios de dispenzarización
Tabla 3
Visita Domiciliaria

DEFINICION:

Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario, familia y/o Comunidad;
suele responder a una necesidad identificada por un miembro del Equipo de Salud, que tras la
valoración del usuario, decide un plan de intervención a seguir en el domicilio y la periodicidad de
los mismos, sobre aspectos de salud y detección de problemas que rodean a la familia: biológico,
psicológico, social y ambiental, dando opción al descubrimiento de factores de riesgo y a la
corrección de los mismos.

FINALIDAD:

Con esta nueva visión que encierra en un todo, lo biológico y psicosocial, lo sanitario y lo social, en
un escenario y con una estrategia de intervención específicos, el hogar y la atención domiciliaria;
el equipo básico de salud deberá asumir el reto de una atención integral, individual y familiar.
Para poder afrontar con éxito este nuevo abordaje, es necesario aprender nuevos conceptos y
sobre todo capacitarse para utilizar otros instrumentos, de forma que un mismo profesional pueda
atender los aspectos biomédicos y psicosociales y coordinar los recursos sanitarios y sociales

Consideramos que los profesionales de los Equipos Integrales de Salud, implicados en un

programa de atención domiciliara y atención familiar, deben prepararse para realizar las siguientes
actividades:

• Diagnosticar los riesgos para la salud.

• Planificar actividades terapéuticas, los cuidados y la rehabilitación.
• Transferir lo clínico a lo psicosocial.
• Estudiar los riesgos en el contexto familiar, analizando las repercusiones sobre la familia,
evaluando de forma especial las repercusiones sobre la organización y función familiar.
• Evaluar los apoyos informales y la necesidad de utilizar los recursos formales de la comunidad.
• Realizar el diagnóstico, decidir la intervención y planificar el seguimiento del proceso clínico-
familiar y de las visitas domiciliarias programadas.
• Realizar una evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas
en una comunidad determinada, y supone su registro, diagnóstico, intervención y seguimiento
con el propósito de influir en la mejoría de su estado de salud, mediante la planificación y
desarrollo de intervenciones que contribuyan a ello.

70 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

• Evaluar con un examen integral de cada persona independiente de su estado de salud con
un abordaje al individuo biológica, psicológica y socialmente, lo que posibilita clasificarlo en
diferentes categorías: aparentemente sano, con factores de riesgo, con patologías crónicas, y
con deficiencias/discapacidades.
• Intervenir con medidas al individuo para promover salud, evitar daños, tratando de modificar
positivamente o eliminar cualquier condición que pueda favorecer la enfermedad. A su vez
completa la aplicación de procedimientos y acciones educativas o terapéuticas en las cuales
estar o no presente la prescripción de medicamentos.
• Seguimiento, como un proceso continuo, donde se producen ajustes sistemáticos de
la atención y las intervenciones, en dependencia de las variaciones en el estado de salud/
enfermedad individual y la respuesta a las medidas previamente aplicadas.

Especial mención merece la detección, estudio y abordaje de las familias de riesgo, ya que
requerirán estrategias globales de coordinación a nivel interprofesional e interinstitucional y
trabajar con enfoque de riesgo para establecer una adecuada intervención sociosanitaria, así
como, para desarrollar políticas de trasformación social, que prevenga y detenga estos riesgos.

Es importante señalar que las familias de riesgo socio-sanitario son aquellas, en la que por
el tipo de problema de salud, y de forma especial por la presencia problemas en la función
y organización de la familia o por la existencia de problemas socioeconómicos, requiere una
intervención sanitaria, socio-sanitaria o social de emergencia. El descubrimiento de una familia de
riesgo socio-sanitario, obligará a una reunión urgente del equipo de salud, para evaluar el caso y
decidir la intervención pertinente.

Es por esto, que la visita domiciliaria, que es una actividad propia de la atención primaria, adquiere
un enfoque nuevo cuando se utilizan los conceptos y técnicas de la atención familiar, y esto
permite mejorar la calidad de la asistencia miembros de la familia.

La visita domiciliaria es la actividad básica del modelo de atención integral - MAIS. Por medio de
ella se realiza un intercambio de información entre la familia y el equipo de salud del primer nivel.
En esta actividad se tiene la oportunidad de conocer la situación familiar, el ambiente familiar, el
ambiente físico y sus recursos. Para tal efecto se utiliza como instrumento la Ficha Familiar, el cual
debe ser llenado conforme la información obtenida de la familia.

Estas acciones contribuyen a mejorar el estado de salud individual, familiar consecuentemente el

de la población. En este proceso se identifican los riesgos y daños a la salud de cada persona,
mediante procedimientos básicos de observación, exploración física e instrumental, interpretación
y análisis de los resultados. Al mismo tiempo favorece la planificación de las acciones y los
recursos para la atención a las necesidades del individuo, e influye en su educación, capacidad
de autoevaluación y cuidado de su estado de salud o enfermedad.

El equipo de salud, realizará la distribución del sector de acuerdo a su criterio y el personal

disponible.

Las principales actividades que se puede tomar en cuenta para programar son:

• Grupo Materno Infantil (adolecentes)

• Enfermedades de impacto como: las enfermedades transmisibles (TB, ETS, IRA, EDA, VIH/SIDA
entre otras), las enfermedades crónicas degenerativas no transmisibles (HTA, Asma bronquial,
Diabetes Mellitus, artritis reumatoide, Cardiopatía isquémica entre otras) y las enfermedades de
notificación inmediata y obligatoria.
• Adultos en riesgo
• Adulto Mayor
• Personas con discapacidad.

Ministerio de Salud Pública 71

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Personas que tengan dificultad para ir a una unidad de salud.

• Saneamiento Ambiental Promoción de la Salud
• Educación Continua y Educación para la Salud
• Desarrollo Comunitario
• Clasificación Individual
Aparentemente sano: Personas que no manifiestan ninguna condición patológica o de riesgo
individual y no se constatan, mediante el interrogatorio o la exploración alteraciones que
modifiquen ese criterio.

Con Riesgo: Personas en las que se comprueba o refieren padecer de alguna condición anormal
que representa un riesgo potencial para su salud a mediano o a largo plazo. En este caso se
refiere a hábitos tóxicos como el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo anormal de bebidas
alcohólicas, el uso inadecuado de medicamentos o sustancias psicoactivas, los riesgos sociales
de adquirir enfermedades de transmisión sexual por conducta inadecuada, el intento suicida, el
riesgo preconcepcional, así como también los riesgos en el medio escolar o laboral, entre otros.

Con Patologías: Todo individuo portador de una condición patológica, así como trastornos
orgánicos o sicológicos que afecten su capacidad para desempeñarse normalmente en su vida.
En este grupo se incluye cualquier entidad nosológica de evolución crónica, infecciosa o no. Entre
las enfermedades de mayor importancia sobresalen las enfermedades no transmisibles de larga
evolución como la HTA, DM, Cardiopatía isquémica, obesidad, epilepsia, y muchas otras.

Con deficiencia, discapacidad o secuela: alguna alteración temporal o definitiva de sus

capacidades motoras, funcionales, sensoriales o psíquicas.

Es un proceso dinámico influido por múltiples variables que se pueden presentar en un sujeto
como consecuencia de una enfermedad o factor externo de naturaleza diversa.

La discapacidad es un fenómeno de incidencia cada vez mayor y de alta vulnerabilidad en

la población general y se vislumbra como uno de los principales problemas del futuro al cual
se le ha estado dando cada vez mayor atención. Se recomienda tener en cuenta los criterios
actuales de la OMS para la clasificación internacional de discapacidades, que establece 3
categorías: deficiencia, discapacidad y minusvalía. La deficiencia es toda pérdida o anormalidad
de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Se caracteriza por pérdidas o
anormalidades que pueden ser corporales, temporales o permanentes, entre las que se incluye la
existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida producida en un miembro, órgano, tejido
u otra estructura del cuerpo, incluidos los sistemas propios de la función mental. La deficiencia
representa la exteriorización de un estado patológico y, en principio, refleja perturbaciones al nivel
de órgano o estructura corporal.

La discapacidad es toda restricción o ausencia (debido a una deficiencia) de la capacidad de

realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser
humano. Se caracteriza por exceso o insuficiencias en el desempeño y comportamiento de
una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser temporales o permanentes, reversibles
o irreversibles y progresivos o regresivos. La discapacidad concierne aquellas habilidades, en
forma de actividades y comportamientos compuestos, que son aceptados por lo general como
elementos esenciales de la vida cotidiana.

Esta clasificación tiene los siguientes principios:

1. Profiláctico: Constituye un principio cardinal, porque favorece la planificación de acciones de

promoción de salud, de prevención primaria, secundaria o terciaria.

72 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

2. Dinámico: Rasgo esencial que está determinado por la permanente susceptibilidad de cambio
de enfoque de atención a los sujetos clasificados de acuerdo con la variabilidad en su estado
de salud y la necesidad de ajustes en las medidas terapéuticas y de atención general.

3. Continuo: Por la necesidad de su aplicación de forma ininterrumpida desde que se evalúa y

registra al individuo.

4. Individualizado: Porque se establece una estrategia de atención en cada individuo según sus
características personales y el problema de salud, riesgo o daño que presente.

La frecuencia de evaluaciones puede variar de una persona a otra e incluso dentro de un mismo
sujeto, en dependencia del tipo de problema que se presente y su evolución en el tiempo.

5. Integral: Es también un principio básico que implica el abordaje del individuo atendiendo a
sus características biológicas, psicológicas y sociales, su interacción con la familia, otros
individuos y su comunidad, así como en su medio laboral o escolar.

6. Universal: Por el alcance global que implica abarcar la totalidad de la población atendida por
el Equipo de Atención Integral de Salud, desde los recién nacidos hasta los ancianos, sin
descuidar su relación con el entorno.

7. Atención en equipo: Se refiere a la atención que brinda el Equipo de Atención Integral de

Salud: Médico y Enfermera de Familia, TAPS, en estrecha relación con los especialistas del
nivel secundario y terciario.

Seguimiento:

La evaluación de los sujetos pertenecientes al grupo I, en consulta o terreno, incluye un

interrogatorio y un examen físico minuciosos, incluso la indicación de exámenes complementarios
(si así se considera), en busca de características de riesgo o daño. Al mismo tiempo este encuentro
debe aprovecharse para orientar o reforzar hábitos y conductas que favorezcan un estilo de vida
saludable.

Las personas con riesgo de enfermar (grupo II) deben ser evaluadas según el tipo y la magnitud
del riesgo presente, y la confluencia o no de múltiples factores que puedan constituir una amenaza
para su salud. En modo alguno deben aplicarse esquemas de seguimiento prestablecidos que
desconozcan esta condición.

En ese sentido se recomienda seguir una estrategia basada en el enfoque de riesgo y partiendo
de la mejor evidencia científica disponible. Para ello, se debe contemplar la estratificación del
grupo, en personas con riesgo alto o bajo de acuerdo con la evaluación integral realizada. Por
ejemplo, no serán iguales la frecuencia de evaluación, ni las medidas de intervención las que
deberán proyectarse ante un sujeto de 40 años, obeso, sedentario y fumador de más de 20
cigarrillos diarios, que ante una persona de 28 años, fumador ocasional y que realiza ejercicios
físicos regularmente, aunque los 2 estén clasificados en el mismo grupo.

Los sujetos clasificados en el grupo III, pueden estar sometidos a mayores variaciones en las
estrategias y la frecuencia de evaluación y seguimiento, teniendo en cuenta la amplia variedad de
posibilidades o situaciones que pueden presentarse a partir de criterios de magnitud y severidad,
número de problemas confluentes en un mismo paciente, el tiempo de evolución del problema,
etcétera.

En los pacientes del grupo IV, será necesario considerar también múltiples factores en el momento
de establecer la frecuencia de evaluaciones. Obviamente, el seguimiento no será el mismo en
una persona que padece una limitación motora por un trauma desde pequeño y que no ha visto
afectado su desempeño profesional ni social, que en un sujeto con una discapacidad reciente e
invalidante y que, independientemente de su edad, se percibe una afectación irreversible en su
desempeño ante la familia y la sociedad.

Ministerio de Salud Pública 73

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

En general se sugiere, que por lo complejo de este estado de discapacidad, secuela o invalidez
en los individuos, la frecuencia de las consultas de evaluación y la propia intervención, se realice
en estrecha coordinación con el especialista en rehabilitación.

Criterios para la priorización de la visita domiciliaria:

Los criterios de selección para la priorización de la visita domiciliaria, deben establecerse con
base a los criterios de adscripción de la familia al MAIS FCI.

Criterio socioeconómico: se le confiere prioridad a los grupos familiares clasificados dentro de

los estratos de mayor pobreza y pobreza extrema (quintiles 1 y 2 ).

Criterio epidemiológico: se clasifica a la familia con base a los riesgos de salud, considerando
aspectos del ciclo de vida familiar, factores endémicos y epidémicos de las enfermedades
infectocontagiosas, factores de discapacidad e invalidez, enfermedades ocupacionales,
necesidades de atención del enfermo terminal y seguimiento en el hogar de pacientes que no
requieren hospitalización.

Criterio demográfico: se considera a los distintos grupos poblacionales. Los menores de 5 años
son los más vulnerables, y entre este grupo, los menores de 1 año, siendo aún más susceptibles
a enfermar los menores de 1 mes. Los adultos mayores en situación de dependencia, sola o
abandonada.

Criterio administrativo: está relacionado con los recursos disponibles (técnicos, humanos,
materiales y financieros), que redunda en todo caso, con el aumento de la cobertura según la
demanda real del servicio de salud, con base a las necesidades y riesgos del grupo familiar.

Criterios de selección de las familias:

En este sentido, el criterio epidemiológico es el que prevalece por encima de los restantes para la
selección de la familia para la visita domiciliaria.

Criterio epidemiológico: para la visita domiciliaria se considera la magnitud del daño en cuanto
a la morbilidad, mortalidad y discapacidad o invalidez; el riesgo de exposición del individuo; la
vulnerabilidad y el grado de dependencia o capacidad para enfrentar o resolver las necesidades
de salud.

Criterio socioeconómico: se considera igualmente, los estratos socioeconómicos.

Criterio demográfico: está relacionado con la estabilidad del domicilio de las familias, es decir,
aquellas que hayan permanecido entre tres y cinco años en un mismo sector. Acá se consideran
la distribución de la familia en un área determinada, la accesibilidad geográfica, el desplazamiento
y la distancia que media entre la vivienda y el servicio de salud, además de la estructura etárea y
la razón de masculinidad entre otros.

Criterio administrativo: tomo en cuenta la disponibilidad de recursos con que cuentan las visitas
domiciliarias: personal, transporte, recursos de la comunidad y los propios del hogar, además de
los servicios de apoyo a la visita.

Según la OMS (1981), existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que requieren
de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar información, educación y
apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre éstos criterios se encuentran:

1. Familias con adultos mayores de 80 años.

2. Personas que viven solas o sin familias.

3. Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.

4. Familias con enfermos graves o con discapacidad.

5. Personas con alta hospitalaria reciente.

74 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

6. Personas con medicación vital.

7. Personas con riesgo biológico que no acuden a consulta subsecuentemente.

Igualmente la OMS, establece algunos objetivos claves con base a éstos criterios, que el Modelo
de Atención Integral debe cumplir, entre ellos está:

1. La proporción de la atención a la población que no pueda desplazarse al centro de salud.

2. La proporción de la información, educación y apoyo al enfermo y su familia.

3. Facilitar la prevención primaria, secundaria y terciaria. 4. Evitar ingresos innecesarios.

4. Unificar la calidad de atención de todos los profesionales implicados: protocolos de

actuación, sesiones clínicas control del dolor, prevención de úlceras, etc.

5. Promover la coordinación entre la oferta de servicios sanitarios y sociales.

Así mismo, para garantizar el desarrollo de la visita domiciliaria, se requiere de:

1. La participación de todos los miembros del equipo de salud.

2. La valoración integral del individuo y su familia.

3. La coordinación con los demás recursos sanitarios y sociales.

4. La participación comunitaria, desde la propia familia hasta las diversas asociaciones que
existan.

Las actividades que se lleven a cabo van a depender del grado de dependencia del enfermo, de
la patología que presente, de las características de la familia que le cuida y de los recursos con
que ésta cuenta.

Etapas para la vista domiciliaria:

1. Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el día y la hora en

que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del tiempo, tanto de
los profesionales como da la familia, y evitar situaciones inoportunas. De ser necesario, debe
consultarse la historia clínica familiar. Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo
(maletín de visita domiciliaria), con todos los implementos de trabajo.

2. Presentación en el domicilio: la presentación a la familia es fundamental, así cómo decir de

qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por primera vez. En este sentido, la
percepción inicial que tenga la familia de dicho profesional puede condicionar las opiniones y
las relaciones que se establezcan en el futuro.

3. Valoración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al grupo familiar en la
primera visita, pero ésta se podrá complementar en las visitas sucesivas, y dan la oportunidad,
además, de afianzar las relaciones con la familia. El personal de salud debe respetar las
negativas de los miembros de la familia, si se producen, o responder determinadas preguntas
o dudas, si llegan a surgir. Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza un día
determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.

4. Planificación de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres aspectos
fundamentales: Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo plazo,
los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y observables.

Establecer acuerdos o pactos con la familia. Identificar y movilizar los recursos disponibles:
la familia y el cuidador de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los
recursos comunitarios.

Ministerio de Salud Pública 75

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

5. Ejecución de cuidados: éstos pueden ser los cuidados profesionales directos, dirigidos a
las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales indirectos, que son aquellos que
repercuten en la mejora de la calidad de vida de las personas atendidas.

6. Evaluación de la visita: sirve para continuar o modificar la planificación de los cuidados, detectar
las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros nuevos.

7. Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de la misma:

sintomatología, cambios observados, cuidados, medicación prescrita y administrada, fecha de
la próxima visita, entre otros elementos en la ficha familiar.

Pasos para realizar la visita domiciliaria:

1. Salir a realizar la Visita Domiciliaria, previo llenado de hoja de desplazamiento

2. Llevar la programación de Visitas Domiciliarias junto con las Fichas.

3. El rendimiento promedio de visita será de 30 a 40 minutos.

4. El mínimo de visitas será de 5 diarias en el nivel urbano y 3 en el nivel rural dependiendo de la

dispersión poblacional que obligaría a realizar solo 1 visita domiciliaria.

5. Una visita domiciliaria será considerada efectiva cuando el equipo integral de salud realiza
un mínimo de tres actividades por familia.(actividades para evitar, controlar o eliminar riesgo
biológico, sanitario y socioeconómico).

6. Queda a criterio del equipo de salud, realizar el número de visitas, de acuerdo a la prioridad,
actividades a desarrollar durante la visita, ubicación geográfica.

7. El equipo de salud realizará un informe semanal y mensual de visitas realizadas.

8. El reporte de las actividades realizadas debe hacerse preferiblemente en el hogar, realizando

anotaciones en la Ficha de Control individual al paciente que lo amerite, de las acciones
realizadas, los compromisos efectuados y las referencias correspondientes.

9. Diariamente informará a los demás miembros del equipo de las situaciones especiales
encontradas.

10. Diariamente informará a los demás miembros del equipo de las situaciones especiales
encontradas.

11. El equipo de salud mantendrá continuamente el croquis actualizado, con los riesgos,
problemas de salud y de servicios de salud, para ser rápidamente identificados.

12. El equipo de salud mantendrá una coordinación con grupo, comités organizados, instituciones,
etc, de la comunidad.

Requisitos para una buena visita domiciliaria:

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos aspectos como
la observación de las necesidades individuales dentro del marco de la familia, el establecimiento
de relaciones de cooperación e igualdad entre el equipo de salud y el grupo familiar, y el
fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su propia salud. Para ello, es necesaria la
planificación de la visita teniendo en cuenta:

• Apoyo logístico del nivel distrital y zonal

• El trabajo interdisciplinario.
• La coordinación entre niveles asistenciales.
• La movilización de recursos disponibles.
• La relación de ayuda y la educación para la salud.

76 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

El equipo de salud que realiza atención primaria de salud tiene un compromiso consigo mismo,
porque el promueve y mantiene acciones de baja complejidad, en promoción de la salud y
prevención de las enfermedades, que benefician al usuario, la familia y su comunidad.

La labor en la comunidad para el equipo de salud, constituye un compromiso que le obliga a

desempeñarse con máxima dedicación, eficacia y calidez. Por tal, su estilo de vida, sus hábitos,
costumbres y conductas deben ser ejemplo para la comunidad en general

Perfil del personal que realiza la visita domiciliaria:

Es importante mencionar que el personal para poder brindar este servicio en su comunidad debe
poseer ciertas características personales que le ayudarán en un desenvolvimiento óptimo; estas
cualidades van a depender de la experiencia y la madurez, ellas son:

• La extroversión, porque debe relacionarse con los integrantes del equipo de salud, el individuo,
la familia, la comunidad y otros actores sociales. Caso contrario no se le hará fácil abordarlos
y lograr con éxito los objetivos planteados.

• La comunicación, es importante esa cualidad porque se debe dominar a la perfección los

diferentes tipos de comunicación.

• Capacidad gerencial para administrar los recursos, ya sean los humanos, técnicos, materiales
con el fin de realizar el trabajo en el menor tiempo posible y con los mayores beneficios.

Indicador para realizar visita domiciliaria.

La ejecución de la Visita Domiciliaria se basa en un enfoque de riesgo por prioridad. Cada

familia se clasificará de acuerdo con el riesgo, biológico, socio económico, higiénico sanitario,
es importante también considerar el criterio epidemiológico en una familia para calificar riesgo.

Clasificación de las visita

• Visita Primera: En la primera visita, debe encuestar y diagnosticar a todo el grupo familiar,
dar asistencia a cada miembro de la familia, caracterización y clasificación de la familia en
base al riesgo. Se elabora el plan de seguimiento y se establecen las Visitas de seguimiento
por prioridad.

• Visita de Seguimiento: En las visitas subsecuentes, se actualizan datos, se brinda atención

integral. Mínimo se debe realizar tres actividades por visita.

Tabla 4
Ficha Familiar

DEFINICION:

La ficha familiar, es instrumento de archivo de la unidad, para lo cual debe destinarse el espacio
respectivo dentro del área de estadística. Este instrumento no remplaza a la historia clínica
individual, es un complemento.

Es un instrumento esencial del MAIS-FCI que nos permite vigilar el estado de salud de la población
sus necesidades y desarrollar las mejores políticas de salud para garantizar la prestación de
servicios sanitarios.

Tiene dos objetivos fundamentales:

• Medir de las condiciones de vida

• medir los determinantes sociales de salud

Ministerio de Salud Pública 77

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

La Ficha Familiar será implementada por el personal de todos los establecimientos de salud de
primer nivel de atención así como por los integrantes de equipos móviles de salud, en directa
coordinación con los líderes o autoridades de la comunidad y principalmente las propias familias.
La apertura de la ficha familiar y la primera consulta, permiten conocer la realidad social de la
comunidad, clasificar a la población en grupos de riesgos, realizar un diagnóstico de salud a
nivel local y establecer prioridades en la atención; fortalece la estrategia del primer nivel de
atención como puerta de entrada al sistema, permite el desarrollo de actividades de promoción y
prevención e incrementa el acceso a los servicios de salud.

La Ficha familiar nos servirá además para:

• Identificar las determinantes de la salud de la familia.

• Realizar educación para la salud con la familia.
• Planificar visitas domiciliarias en base a sus prioridades.
• Clasificar las familias según el riesgo que presenten y priorizar su atención
• Realizar la clasificación individual para dar el seguimiento a miembros de la familia con
problemas de salud y riesgos identificados y Dispensarización categorizados.
• Orientar a la familia para la protección y autocuidado de su salud Mejorar la calidad y
oportunidad de la atención.
• Conocer el perfil epidemiológico de las comunidades.
• Elaborar el plan estratégico de salud de y con la comunidad
• Elaborar el mapa de riesgo.
• Diagnóstico de familias con riesgo que permitirá el análisis y una proyección de un plan
de intervención, el mapeo tratando de lograr la homogenización de los sectores, y la
direccionalidad de los mayores esfuerzos a la población con mayor riesgo
La calificación de los riesgos biológicos - psicológicos, familiares y comunitarios permitirá un
mapeo de cada nivel, facilitando el análisis y la dirección de los esfuerzos a los grupos de mayor
riesgo. Los criterios para calificar riesgo deberán tomar en cuenta:

• El perfil epidemiológico de la región.

• Categorización del tipo de riesgo: Biológico - Psicológico, Sanitario, Socio-económico e
identificación del subtipo de riesgo.
• Los datos de los criterios deberán encontrarse registrados en los diferentes instrumentos
según los niveles correspondientes persona, familia, comunidad.
• En la dimensión persona, los criterios deberán elaborarse por etapa de vida.
• Los criterios deberán revisarse con la periodicidad indicada por la región.
• El nivel nacional ha establecido 18 criterios de carácter nacional.
¿QUE PASOS DEBEMOS SEGUIR PARA APLICAR LA FICHA FAMILIAR?

• Coordinamos e informamos al líder o autoridad comunitaria sobre lo que se va a realizar y

para qué sirve la ficha familiar.
• Recibimos la capacitación.
• Recibimos el material necesario.
• Realizamos junto a el líder o autoridad comunitaria un cronograma de visitas a cumplir.
• Informamos a la familia porque se le está visitando: que es y para qué sirve la ficha familiar.
• Registramos a cada familia en la Ficha Familiar, asignándoles su número de código
correspondiente.
• Asegurarnos de que todas las familias cuenten con su Ficha Familiar.

78 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

• Aseguramos que la Ficha Familiar funcione, registrando todos los eventos que ocurran en la
familia, durante todas las visitas domiciliarias.
• Analizamos y aplicamos la información recabada de la siguiente manera:

¿COMO APLICAREMOS LA FICHA FAMILIAR?

El responsable de cada unidad de salud o brigada de salud programará un cronograma de visitas

a cada familia de sus comunidades para llevar adelante el registro de las familias en la ficha
familiar. Para ello es recomendable:

• Que toda la población se halle oportunamente informada acerca de la Ficha Familiar, que es,
para que sirve y como se ejecuta.
• Que todo el personal de salud se halle debidamente capacitado en el llenado de la ficha familiar.
• Elaborar el cronograma de aplicación de la ficha familiar, respetando las costumbres,
calendarios agrícolas ó laborales, horarios y valores culturales de cada comunidad.
• Al ser parte de la comunidad debemos primero saber que este instrumento debe manejarse
todo el año para ver con claridad cómo vamos a actuar sobre las determinantes de la salud y
hace seguimiento de lo planificado.
• Para ingresar a una vivienda y registrar a la familia, debemos presentarnos con nuestra
identificación en la puerta, explicando el motivo de nuestra visita, tratando en forma amable a
todas las personas que se encuentran en la vivienda y registrando todos los datos requeridos
en la ficha familiar.
• Con ayuda de las familias, debemos dibujar un croquis de su vivienda, donde debe remarcarse
los puntos de referencias fijos que sean comunes y conocidos por la población.
• Se asignará a cada familia una Ficha Familiar. No debemos olvidar que se entiende por
familia al grupo de personas que tienen vínculos sanguíneos, legales, culturales y/o afectivos
que comparten espacios colectivos como el techo común y practicas colectivas como la
alimentación de una olla común.
• Para el llenado de los datos personales de cada miembro de la familia, debemos proceder de
la siguiente manera:

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Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Solicitar la presencia de todos los miembros de la familia.

• La fuente de información estará a cargo del jefe de familia o del responsable.
• Si no se encuentra el jefe de familia, se obtendrá los datos de una persona mayor de 15
años.
• El registro de los miembros de la familia, se debe realizar en el orden establecido en el
instructivo.
• En caso que uno de los miembros de la familia no se encuentre físicamente en la vivienda,
(por ejemplo si hubiese realizado un viaje de corto tiempo) también será registrado, debiendo
verificarse su existencia con alguna documentación o con información de los vecinos. Se
recomienda regresar posteriormente para reconfirmar la información.
• La apertura de la ficha familiar y llenado de los datos está bajo la responsabilidad del personal
de salud del establecimiento de primer Nivel de Atención.
• Los datos específicos de evaluación médica, odontológica y de enfermería serán llenados por
personal de salud de los establecimientos, previa capacitación.
• Al concluir el registro de datos de cada familia, se debe evaluar el tipo de riesgo de cada familia,
y determinar el ámbito de responsabilidad para realizar las acciones comunitarias y familiares
e individuales.
• Para mantener en orden las fichas de las familias que hemos registrado y que estén disponibles
para su posterior análisis, debemos archivarlas de la siguiente forma:
• Asignar en el establecimiento de salud un lugar para archivar las fichas familiares de cada
una de las comunidades a cargo del personal de salud.
• Debemos separar las fichas familiares por comunidad de acuerdo al orden alfabético.
• Una vez separadas las fichas familiares por comunidad, hay que ordenarlas según el número
de código de la ficha hasta completar la última ficha de la comunidad.
• Finalmente, es necesario que realicemos un seguimiento periódico de las familias y actualizar
la información en la ficha durante cada visita.
La Ficha Familiar, y su instructivo está publicado con Acuerdo Ministerial en el marco de la Nueva
Historia Clínica.26

TARJETERO PARA CITAS

Tarjetero: de citas es el instrumento complementario de la ficha familiar, ya que permite la

programación sistemática (aprovechando cualquier contacto entre el usuario y la unidad) y la
recuperación de los usuarios que no cumplieron con su cita.

Su estructura y tamaño será de acuerdo a la realidad local de cada unidad y de la población de

responsabilidad. La forma será igual al de la imagen que está en anexo.

Tarjetas de citas: Las tarjetas se utilizarán únicamente para fijar las citas a las familias en riesgo.
No se utilizan sistemáticamente para todas las citas, ya que se quiere priorizar el seguimiento y
recuperación de los grupos en mayor riesgo. Entonces el tarjetero es una “agenda del equipo”.

La programación de las visitas domiciliarias se realiza en base a la organización y revisión del

tarjetero para seleccionar aquellas personas que no han asistido a su cita en la unidad y en base
a la revisión mensual de la carpetas familiares de las familias en riesgo (codificados con colores)
para cumplir con los objetivos no necesita de una programación específica ya que se trata de
eventos puntuales.

Si la programación puede realizarse desde la unidad de salud en base a la información disponible

en el tarjetero de citas, de las carpetas familiares y de los pedidos individuales de los usuarios, la
visita domiciliaria no puede ser sistemática a todos los domicilios de una cuadra o un caserío, sino
que será orientada según el riesgo ANEXO 3

26
Tomado de Salud Familiar Dr Jose Luis Contreras, Metropolitana, Chile Director CESFAM EEF

80 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Tabla 5
Criterios de Despensarización para diagnóstico y seguimiento de las familias

PLANIFICACION DE ACTIVIDADES INTRAMURALES Y EXTRAMURALES PARA EL SEGUI-

MIENTO INIDIVIDUAL Y FAMILIAR SEGÚN CRITERIOS DE DISPENSARIZACION UTILIZA-
DOS EN LA FICHA FAMILIAR

GRUPO DE
SEGUIMIENTO CON
CLASIFICACIÓN
DEFINICIÓN DEL ACTIVIDADES LA FICHA FAMILIAR
INDIVIDUAL SEGÚN
GRUPO INTRAMURALES Actividades
CRITERIO DE DIS-
Extramurales
PENSARIZACION

Personas que no ma- El número de consul- 1 visita de seguimien-

nifiestan ninguna con- tas de control sano to al año a las familias
dición patológica o de que se realizara en que tengan todos sus
riesgo individual y no el año estará bajo los integrantes en este
se constatan, median- estándares del MSP grupo I aparentemen-
te el interrogatorio o la por ciclos de vida: te sano :
exploración, alteracio- Actividades:
nes que modifiquen • Promoción y Pre- Actividades que de-
ese criterio. vención berán ser detalladas
• Registro: Historia en la ficha familiar son
Clínica individual de:
• Coordinar visitas • Promoción
domiciliarias y lle- • Prevención
nado de la ficha fa-
miliar en caso de ser Utilizar las activida-
necesario. des a ejecutarse por
GRUPO I: Incluye un interro- el equipo integral de
Aparentemente gatorio y un examen salud detallada en el
Sano físico minuciosos, anexo 1 del Manual
incluso la indicación del MAIS 2012.
de exámenes com- Se coordinara con la
plementarios (si así se unidad operativa res-
considera), en busca ponsable la entrega
de características de turnos para facilitar
de riesgo o daño. Al el acceso al servicio
mismo tiempo este de salud en casos es-
encuentro debe apro- peciales.
vecharse para orientar
o reforzar hábitos y
conductas que favo-
rezcan un estilo de
vida saludable.
Coordinar visitas do-
miciliarias en caso de
ser necesario

Personas en las que El número de consul- 2 visita de seguimien-

se comprueba o refie- tas de seguimiento y to al año se recomien-
GRUPO II: ren padecer de alguna subsecuentes que se da a las familias que
Con factores de condición anormal realizara será bajo los tengan integrantes en
riesgo que representa un estándares del MSP este grupo II con fac-
riesgo potencial para por ciclos de vida: tores de riesgo:
su salud a mediano

Ministerio de Salud Pública 81

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

o a largo plazo tanto Actividades: Actividades que de-

biológicos, psicológi- berán ser detalladas
cos y sociales como: • Promoción y Pre- en la ficha familiar son
vención de:
Hábitos tóxicos como • Registro: Historia
el tabaquismo, el se- clínica individual
• Promoción
dentarismo, el con- • Coordinar visitas
domiciliarias y lle- • Prevención
sumo anormal de • Curación
bebidas alcohólicas, nado de la ficha
familiar en caso de • Rehabilitación
el uso inadecuado de
medicamentos o sus- ser necesario
Utilizar las activida-
tancias psicoactivas, La evaluación se rea- des a ejecutarse por
riesgos sociales de lizara según el tipo el equipo integral de
adquirir enfermeda- y la magnitud del salud detallada en el
des de transmisión riesgo presente y la anexo 1 del Manual
sexual, el intento sui- confluencia o no de del MAIS 2012
cida, el riesgo precon- múltiples factores
cepcional, así como que puedan constituir Se coordinara con la
también los riesgos en una amenaza para su
unidad operativa res-
el medio escolar o la- salud.
ponsable la entrega
boral, entre otros. de turnos para facilitar
En modo alguno de-
ben aplicarse esque- el acceso al servicio
mas de seguimiento de salud en casos es-
preestablecidos que peciales.
desconozcan esta
condición, en este
sentido se recomien-
da seguir una estra-
tegia basada en el
enfoque de riesgo y
partiendo de la mejor
evidencia científica
disponible.
Para ello, se debe
contemplar la estrati-
ficación del grupo, en
personas con riesgo
alto o bajo de acuer-
do con la evaluación
integral realizada
para planificar un se-
guimiento tanto en
consultorio como de
visita domiciliaria si
ameritara.

Esta categoría inclu- El número de consul- 3 vistas de seguimien-

ye a todo individuo tas de seguimiento y to al año se recomien-
portador de una con- subsecuentes que se da a las familias que
dición patológica, así realizara será bajo los tengan integrantes en
GRUPO III: como trastornos or- estándares del MSP este grupo III con pa-
Con patologías gánicos o sicológicos por ciclos de vida: tologías crónicas.
crónicas que afecten su capa- Actividades que de-
cidad para desempe- Actividades: berán ser detalladas
ñarse normalmente en • Promoción, Pre- en la ficha familiar son
su vida. vención, de:

82 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

En este grupo se in- • Curación y Rehabi- • Promoción

cluye cualquier enti- litación. • Prevención
dad • Registro: Historia • Curación
Clínica individual • Rehabilitación
nosológica • Coordinar visitas
de evolución domiciliarias y lle- Utilizar las activida-
crónica, nado de la ficha des a ejecutarse por
infecciosa o no familiar en caso el equipo integral de
infecciosa . de ser necesario, salud detallada en el
a partir de crite- anexo 1 del Manual
Podemos citar: del MAIS 2012
rios de magnitud y
HTA, la cardiopatía severidad, núme-
isquémica, la diabe- ro de problemas Se coordinara con la
tes mellitus, el asma confluentes en un unidad operativa res-
bronquial, la epilepsia, mismo paciente, el ponsable la entrega
las nefropatías cróni- tiempo de evolu- de turnos para facilitar
cas y muchas otras. ción del problema, el acceso al servicio
etcétera. de salud en casos es-
peciales.

Se trata de personas El número de consul- 4 visitas de segui-

que padecen alguna tas de seguimiento y miento al año se reco-
condición que implica subsecuentes que se mienda a las familias
una alteración tempo- realizara será bajo los que tengan integran-
ral o definitiva de sus estándares del MSP tes en este grupo IV
capacidades motoras, por ciclos de vida: con secuela o disca-
funcionales, sensoria- pacidad.
les o síquicas. Actividades:
Actividades que de-
Es un proceso diná- • Promoción, Pre- berán ser detalladas
mico influido por múl- vención, en la ficha familiar son
tiples variables que • Curación y Rehabi- de:
se pueden presentar litación.
en un sujeto como • Registro: Historia • Promoción
consecuencia de una clínica individual • Prevención
enfermedad o factor • Coordinar las aten- • Curación
externo de naturaleza ciones en consul- • Rehabilitación
diversa.
torio y las visitas
GRUPO IV: domiciliarias con el Utilizar las activida-
En este grupo obvia-
Con secuelas o llenado de la ficha des a ejecutarse por
mente se incluyen su-
discapacidad familiar en caso el equipo integral de
jetos que padecen en-
fermedades crónicas de ser necesario salud detallada en
o agudas en las que considerar también el anexo 1 del Ma-
se presentan condi- múltiples factores nual del MAIS 2012
ciones que provocan en el momento de Se coordinara con
un grado de limitación establecer la fre- la unidad operativa
mayor en el pacien- cuencia de evalua-
te (complicaciones y responsable la en-
ciones. trega de turnos para
secuelas que deter-
minan un estado de facilitar el acceso al
Obviamente, el se- servicio de salud en
incapacidad variable). guimiento no será casos especiales.
Se incluyen las per- el mismo en una
sonas con discapaci- persona que pade-
dades: físico motoras, ce una limitación
intelectuales, auditi- motora por un trau-
vas, visuales, viscera- ma desde pequeño
les, psíquicas, mixtas. y que no ha visto

Ministerio de Salud Pública 83

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

afectado su desem-
peño profesional ni
social, que en un
sujeto con una dis-
capacidad reciente
e invalidante y que,
independientemen-
te de su edad, se
percibe una afec-
tación irreversible
en su desempeño
ante la familia y la
sociedad. En ge-
neral se sugiere,
que por lo comple-
jo de este estado
de discapacidad,
secuela o invalidez
en los individuos,
la frecuencia de las
consultas de eva-
luación y la propia
intervención, se
realice en estrecha
coordinación con
el especialista en
rehabilitación.

5.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

La provisión de los servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud se organiza por
niveles de atención en I, II, III y IV nivel y en la lógica de trabajo interinstitucional en
redes y microrredes a nivel territorial. El componente de organización comprende:

5.2.1. Niveles de Atención: Tipología y homologación de establecimientos de

salud27

El MSP como autoridad Sanitaria Nacional y con el objetivo de articular la Red Pública
Integral de Salud y la Red Complementaria, homologa la tipología de los establecimientos
de salud por niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, que rige para todo el
sector salud del país.
27
Tomado Del Acuerdo Ministerial 1203 Tipologia De Establecimientos

84 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

La organización de los servicios de salud en niveles de atención, permite organizar la

oferta de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida para
dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la población.
El nivel de atención es un conjunto de establecimientos de salud que bajo un marco
normativo, legal y jurídico, establece niveles de complejidad necesarios para resolver
con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad, se
organizan de acuerdo al tipo de servicios que deben prestar, estándares de calidad
en infraestructura, equipamiento, talento humano, nivel tecnológico y articulación para
garantizar continuidad y el acceso escalonado de acuerdo a los requerimientos de las
personas hasta la resolución de los problemas o necesidades de salud.
El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada y debe resolver el
80% de las necesidades de salud de la población y a través del sistema de referencia-
contrarreferencia se garantiza el acceso a unidades y servicios de mayor complejidad
hasta la resolución de la necesidad o problema.
El Acuerdo Ministerial No 0.01203 establece que en todos los establecimientos de salud
se aplicará la Estrategia de Atención Primaria de Salud acorde a las necesidades de
la población. Establece también que el sector salud representado por el Ministerio de
Salud Pública, promoverá la investigación científica, y su integración con la actividad
asistencial y docente en todas las unidades de salud que conforman el Sistema Nacional
de Salud, y orientará al abordaje de los problemas de salud prioritarios. Señala que el
flujo del usuario se regirá estrictamente según la normativa del Sistema de Referencia y
Contrareferencia emitida por el Ministerio de Salud Pública.
Se ha definido la distribución de los servicios de salud por niveles de atención y acorde
a la tipología conforme los siguientes cuadros explicativos, para más información ver
página web [Link] en acuerdos ministeriales. Anexo 4: estructura de los niveles
distritales
Se ha definido la distribución de los servicios de salud por niveles de atención y acorde
a la tipología conforme los siguientes cuadros explicativos, para más información ver
página web [Link] en acuerdos ministeriales.
Ilustración 7
Niveles de Atención

Ministerio de Salud Pública 85

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Elaborado por: Equipo SNGSP

El primer nivel de atención es el más cercano a la población, facilita y coordina el flujo de
pacientes dentro del Sistema, garantiza una referencia y contrarreferencias adecuada,
asegura la continuidad y longitudinalidad de la atención. Promueve acciones de Salud
Pública de acuerdo a las normas emitidas por la autoridad sanitaria nacional. Es
ambulatorio y resuelve problemas de salud de corta estancia. Es la puerta de entrada
obligatoria al Sistema Nacional de Salud. (Acuerdo No. 1203)

El I Nivel de atención, por su contacto directo con la comunidad debe cubrir a toda
la población, este nivel debe resolver las necesidades básicas y/o más frecuentes de
la comunidad. Los servicios darán atención integral dirigida a la familia, individuo y
comunidad, enfatizando en la promoción y prevención. Estas actividades serán intra y
extramurales.

El II Nivel de Atención comprende todas las acciones y servicios de atención

ambulatoria especializada y aquellas que requieran hospitalización. Constituye el escalón
de referencia inmediata del I Nivel de Atención. Se desarrolla nuevas modalidades de
atención no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, tales como la cirugía
ambulatoria, el hospital del día. (Centro clínico quirúrgico ambulatorio).

Da continuidad a la atención INICIADA en el primer nivel, de los casos no resueltos y que

requieren atención especializada a través de tecnología sanitaria de complejidad mayor.
El ingreso al II nivel se lo realizara a través del primer nivel de atención exceptuándose
los caso de urgencias médicas que una vez resueltas serán canalizadas a nivel uno.

Se desarrollan actividades de prevención, curación y rehabilitación en ambos niveles.

El III nivel de Atención
Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y hospitalarios
de especialidad y especializados, los centros hospitalarios son de referencia nacional;
resuelve los problemas de salud de alta complejidad, tiene recursos de tecnología de
punta, intervención quirúrgica de alta severidad, realiza trasplantes, cuidados intensivos,
cuenta con subespecialidades reconocidas por la ley; se incluyen los siguientes
El IV nivel de Atención
El IV nivel de atención es el que concentra la experimentación clínica, preregistro o
de procedimientos, cuya evidencia no es suficiente para poder instaurarlos en una
población, pero que han demostrado buenos resultados casuísticamente o por estudios
de menor complejidad.

Estos establecimientos solo serán autorizados en los subsistemas públicos de la Red

Pública Interinstitucional de Salud (RPIS).

El nivel de Atención Prehospitalaria

Es el nivel de atención autónomo e independiente de los servicios de salud, que
oferta atención desde que se comunica un evento que amenaza la salud, en cualquier
lugar donde éste ocurra, hasta que él o los pacientes sean admitidos en la unidad de
emergencia, u otro establecimiento de salud, cuya capacidad resolutiva sea la adecuada.

86 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Tabla 6
Tipología de las Unidades Operativas del Sistema Nacional de Salud

NIVELES DE ATENCIÓN, NIVELES DE COMPLEJIDAD, CATEGORIA Y NOMBRES DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

NIVELES DE CATEGORIA DE CATEGORIA

ATENCIÓN ESTABLECIMIENTOS DE ESTABLE. NOMBRE
DE SALUD DE SALUD

1° nivel I-1 Puesto de salud

2° nivel I-2 Consultorio general

Primer nivel de
atención 3° nivel I-3 Centro de salud – A

4° nivel I-4 Centro de salud – B

5° nivel I-5 Centro de salud – C

AMBULATORIO

Consultorio de
especialidad (es) clínico
1° nivel II-1
– quirúrgico médico u
odontológico

II-2 Centro de especialidad

Segundo nivel de
atención 2° nivel Centro clínico- quirúrgico
II-3 ambulatorio (Hospital del
Día)

HOSPITALARIO

3°nivel II-4 Hospital Básico

4° nivel II-5 Hospital General

AMBULATORIO

1° nivel III-1 Centros especializados

HOSPITALARIO
Tercer nivel de
atención
2° nivel III-2 Hospital especializado

3° nivel III-3 H. de Especialidades

1° nivel IV-1 Centro de experimentación

por registro clínico

Cuarto nivel de
atención
2° nivel IV-2 Centro de alta
Subespecialidad

Ministerio de Salud Pública 87

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

1° nivel APH-1 Unidad de atención

Prehospitalaria de
transporte y soporte vital
básico

2° nivel APH-2 Unidad de atención

Nivel de Atención Prehospitalaria de
Prehospitalario transporte y soporte vital
avanzado

3° nivel APH-3 Unidad de atención

Prehospitalaria de
transporte y soporte vital
especializado

Elaborado por: Equipo SGS

Los establecimientos descritos, podrán contar con el apoyo de unidades móviles de

medicina general, de especialidades y odontología, que prestarán servicios programados
e itinerantes; su misión es extender la cobertura de atención a comunidades distantes y
en lugares donde no existan servicios de salud.
Servicios de apoyo: Apoyo diagnóstico transversal a los niveles de atención.
Tabla 7

CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD

CDI general CDI-1

CDI mediana complejidad CDI-2

Centro de Diagnostico
Integral
CDI de alta complejidad CDI-3

Tabla 8

CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD

CRI general CRI-1

CENTRO DE
CRI mediana complejidad CRI-2
RAHABILITACION
INTEGRAL
CRI de alta complejidad CRI-3

88 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Tabla 9

CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD

Laboratorio de diagnóstico
clínico general o de baja L-1
complejidad

Laboratorio Clínico Laboratorio de diagnóstico

clínico especializado: de
mediana complejidad L-2A y L-2A; L-2B
alta complejidad L-2B

Tabla 10

CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD

I-1 Establecimiento de
I-1
imágenes básico

I-2 Establecimiento
de imágenes con
I-2
intervencionismo diagnostico
especializado

I-3 Establecimiento de
imágenes de alta complejidad I-3

Tabla 11

CATEGORIA DE
ESTABLECIMIENTO CARACTERISTICA
ESTABLECI. DE SALUD

Cardiovascular F-1

Musculo esquelético F-2

Laboratorio Fisiológico
dinámico Neurofisiológico F-3

Metabólico F-4

5.2.2. Organización de los equipos de atención integral de salud

Los Equipos de atención Integral de Salud constituyen el eje fundamental de la
implementación del MAIS, constituyen el conjunto de recursos profesionales de atención
y gestión que permiten cumplir con los objetivos y metas.

Un equipo es definido como aquel grupo de personas que realizan diferentes

aportaciones, con una metodología compartida, de cara a un objetivo común. Cada
miembro del equipo tiene claramente asumidas sus propias funciones, así como los
intereses comunes del colectivo y todos los componentes comparten la responsabilidad

Ministerio de Salud Pública 89

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

de los resultados.
Factores que influyen en la conformación del equipo:
• Se deberá tener en cuenta:
• la normativa de la Autoridad Sanitaria
- estándares de licenciamiento
- tipología de la unidad
• la realidad territorial de acuerdo a:
- el número de habitantes,
- ubicación rural o urbana
- concentración y dispersión de la población
- condiciones de acceso geográfico (tipo de vías de acceso-trocha, fluvial,
aérea- tiempo de acceso a la unidad), cultural, funcional
En el primer nivel de atención, la composición de los equipos de atención integral de salud
deben ajustarse a las características concretas del sistema y la comunidad que atiende.
Por tanto, no existen modelos universales que permitan describir una composición
válida para todos los lugares y contextos sociales. Es necesario que asuman objetivos
comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un
desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la división funcional del
trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la capacitación técnica de
los profesionales de salud que lo integran, en lugar de basarse en una línea jerárquica
vertical. (cita Normatización de Talento Humano).
La composición de los equipos varía en los diferentes países de la región. En países
como Brasil, Costa Rica y Cuba se han visto experiencias exitosas de la aplicación del
EAIS en la prestación de los servicios de salud.
Es así que para el sistema de salud ecuatoriano se ha definido los siguientes estándares:
• A nivel urbano: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 4000 habitantes
• A nivel rural: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 1500 a 2000
habitantes
Cada equipo tiene la responsabilidad de garantizar la atención integral de las familias
asignadas y de cada uno de sus integrantes a través de la aplicación de la ficha familiar,
la identificación de riesgos y necesidades de salud, la implementación y seguimiento de
planes de intervención, garantizar la continuidad de la atención a través de la referencia-
contrareferencia.
El equipo de atención integral de salud ampliado está constituido por los profesionales
establecidos de acuerdo a la tipología de unidades y la cartera de servicios.
5.2.3. Organización y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y
Complementaria
Las redes integradas de salud implican la articulación complementaria de instituciones
y personas con el objetivo de garantizar el acceso universal de la población a servicios
de salud, optimizando la organización y gestión en todos los niveles del sistema,
para lograr calidad, eficiencia y oportunidad en los servicios de salud, articulándose

90 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

funcionalmente con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud deben cumplir los siguientes atributos
esenciales (1):

• La cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las

necesidades de salud de la población, incluyendo la promoción, prevención,
diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa y apoyo para el
autocuidado.

• Entrega de servicios de especialidad en el lugar más apropiado

• Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo

de servicios.

La organización de redes de salud comprende la articulación de las unidades y servicios

de salud de la Red Pública y Complementaria en Salud, se enmarca en la nueva
tipología de unidades de salud establecida por la Autoridad Sanitaria Nacional y se
orienta a acercar los servicios de salud a la población, garantizar el derecho de todas las
personas a servicios oportunos, de excelencia, la continuidad de la atención y mejorar
la planificación y gestión de los servicios en función del logro de indicadores de impacto
social.

Para la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y Red

Complementaria es necesario considerar los siguientes aspectos:

5.2.4. La articulación territorial de la red pública y complementaria de salud en

zonas, distritos y circuitos

La estructuración de las redes y micro redes territoriales de salud, responde a la nueva

organización territorial desconcentrada y descentralizada que se está implementando
en el país, para la planificación territorial y la gestión de los servicios públicos, que
establece 9 zonas de planificación, 140 distritos y 1134 circuitos.
La organización territorial de la red de servicios de salud permite responder de manera
adecuada a la realidad y necesidades de la población y activar los espacios de
coordinación intersectorial y participación comunitaria en función del mejoramiento de
la calidad de vida de la población.

Ministerio de Salud Pública 91

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Ilustración 8 Zonas de Planificación

Elaborado por: Equipo SEPPS

92 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Las Coordinaciones Zonales y las Direcciones Distritales de Salud, se encargan

de articular e implementar gerencialmente la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria en su territorio de influencia, para brindar atención de salud integral,
de calidad, eficiencia y equidad que permita contribuir al buen vivir de la población.

• La organización territorial de la Red Pública Integral de Salud en el Distrito

implica:

• Implementación progresiva de los estándares establecidos por la ASN en la normativa

de planificación territorial de las unidades de salud (Anexo)

• Definir las áreas geográficas y población asignada para lo cual se debe sectorizar y
adscribir a la población a la unidad de salud más cercana

• La adscripción: constituye una estrategia para acercar los servicios de salud a la

población y ordenar a nivel territorial la provisión de los servicios, fortaleciendo el
primer nivel de atención como la puerta de entrada a la red de servicios de salud.
La adscripción permite también garantizar el acceso oportuno y continuidad de la
atención y de ser necesario referir a los usuarios a un nivel de mayor complejidad de
una forma ordenada, con el fin de resolver su problema de salud.

5.2.5 Organización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red

Complementaria

La Red Pública Integral de Salud (RPIS) está conformada por: el Ministerio de Salud
Pública (MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social-IESS (Seguro General de
Salud Individual y Familiar, Seguro Social Campesino, Seguro de Riesgos del Trabajo),

Ministerio de Salud Pública 93

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Fuerzas Armadas-ISSFA y Policía Nacional-ISSPOL, como lo dispone el artículo 36028

de la Constitución, a esta red debe articularse las Unidades de Atención de la Dirección
de Rehabilitación Social.
Esta liderada por la Autoridad Sanitaria en coordinación con las autoridades de las
instituciones del sector público. Los proveedores privados con o sin fines de lucro
conformarán la red complementaria.

La red implica una lógica de interconexión que con sus potencialidades y debilidades se
articulan en torno a objetivos comunes y acuerdos (cita IESS)

La estructuración y funcionamiento de la RPIS se orienta a superar la fragmentación y

segmentación actual del sistema de salud, ampliar la cobertura, organizar y homogenizar
el acceso a servicios de salud de calidad a partir de el establecimiento de normas y
procedimientos para su funcionamiento.
La estrategia de articulación de la red se basa en el desarrollo y fortalecimiento de sistemas
integrales e integrados de servicios de salud basados en la APS-R que implementan
el MAIS fortaleciendo la participación social, la intersectorialidad, la coordinación de
fuentes financiaras, la integración de los diferentes niveles de complejidad a través de
la referencia-contrareferencia y garantizando la continuidad y calidad de la atención
(Manual Operativo AUS. Anexo [Link], 2006)

Para la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud como núcleo

estratégico del SNS y como apoyo la red complementaria, se considera los siguientes
aspectos:

• Conformación y funcionamiento permanente de la Comisión Técnica Interinstitucional

integrada por delegados oficiales del MSP, IESS, FFAA y Policía Nacional.
La gestión de la Red Pública Integral de Salud estará liderada por el MSP como
Autoridad Sanitaria Nacional y la Comisión Interinstitucional en el nivel nacional. Se
conformará comisiones interinstitucionales desconcentradas a nivel zonal y distrital.

• Población y territorio a cargo definidos: definir la zona/territorio con población

adscrita, a través de la sectorización y adscripción de la población a la unidad de
salud de la red pública integral más cercana.

• Adecuación de la oferta y demanda: para ello la oferta de servicios a nivel territorial

debe responder a las necesidades de la población para lo cual es necesario contar
con información actualizada sobre las condiciones de salud y sobre las características
de la oferta de las instituciones de la red pública y complementaria.

Las zonas, provincias y distritos conformarán las redes y micro redes territoriales,
para su articulación se requiere establecer las características de la oferta de las
instituciones públicas y privadas en su territorio, considerando criterios como
capacidad resolutiva, accesibilidad, isócrona, cartera de servicios, tipología de las
unidades de acuerdo a la normativa del MSP y las características de la demanda
considerando criterios como población, perfil epidemiológico, percepciones sobre
necesidades de salud y atención.

28
ART 360 de la constitución:

94 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

El MSP ha desarrollado un sistema geo referenciado de la oferta de servicios a nivel

nacional – Geo - Salud

• Homologación de la Tipología de los establecimientos de salud del SNS: la

Comisión Interinstitucional de la RPIS con la Dirección Nacional de Normatización
del MSP consensuaron los estándares y tipología de las unidades para cada nivel
de atención de acuerdo al nivel de complejidad y capacidad resolutiva. (Acuerdo
Ministerial No.1203)

• Implementar el proceso de licenciamiento de las unidades de la RPIS y Red

Complementaria de acuerdo a la normativa de la ASN.

• Conjunto de prestaciones: el conjunto de prestaciones es una relación ordenada

en que se incluyen y describen el conjunto de derechos concretos, explícitamente
definidos, en términos de servicios, tecnologías o pares de estados necesidad-
tratamiento, que el sistema de salud se compromete a proveer a una colectividad,
garantizando su acceso independientemente de su capacidad financiera y situación
laboral.

El MSP en coordinación con la Comisión Interinstitucional de la RPIS, considerando

criterios como el perfil epidemiológico, pertinencia y evitabilidad, ha definido un
conjunto de condiciones de salud y servicios integrales e integrados (promoción de la
salud, prevención, curación, rehabilitación) que responden a la demanda de la población
y que se orientan a garantizar los derechos de atención y cuidado de la salud.29 Las
prestaciones corresponden a condiciones de salud y están codificadas con el CIE10,
y el CIAP. Incorporan prestaciones individuales, acciones de salud pública y acciones
intersectoriales.30

La prestación de servicios de salud debe enmarcarse en los lineamientos del Modelo

de Atención Integral de Salud, centrada en la persona, la familia y la comunidad e
incorporar el enfoque de derechos, de género, intercultural e intergeneracional.

• Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención como puerta de entrada obligatoria

al sistema, para lo cual se ha implementado el proceso de adscripción. El primer
nivel debe contar con una base de datos con el registro de usuarios a nivel individual
y familiar.

29
El propósito central de un CPS consiste en contribuir a la transformación de un derecho decla-
mado a la salud, con los ciudadanos como destinatarios, en un derecho objetivable a unas deter-
minadas acciones de promoción de la salud, prevención de problemas y enfermedades, atención
durante episodios de enfermedad y rehabilitación en formas adecuadas y tiempos oportunos. Este
cometido se logra mediante la garantía por parte del CPS de suficiencia operativa y financiera dada
por su adecuación a los recursos disponibles, niveles adecuados de efectividad y eficiencia de las
prestaciones, mejoras en la equidad de acceso a todas las fases de la atención y seguridad jurídica
por establecer claramente el derecho a determinados servicios.
30
Las acciones o prestaciones de administración individual son aquellas que se indican y se realizan
frente a una condición o problema de salud que presenta un individuo y puede proporcionarse en
diferente nivel de atención. Las acciones de salud pública son aquellas que se desarrollan en forma
colectiva, tales como la inmunización o acciones de saneamiento ambiental. Tienen como objetivo
prevenir o modificar estados de salud determinados por condicionantes colectivos. Las acciones
intersectoriales son aquellas en las cuales se requiere la concurrencia de sectores distintos al de
atención de la salud para la acción conjunta.

Ministerio de Salud Pública 95

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

El primer nivel de atención debe tener un carácter multidisciplinario, abarca a toda

la población y se articula en el territorio a los otros sectores con el fin de intervenir
sobre los determinantes de la salud y contribuir al desarrollo integral del territorio y el
mejoramiento de la calidad de vida de la población.
Fortalecimiento de la Red de referencia-contrareferencia que permita la continuidad
en las prestaciones, para su implementación y funcionamiento el MSP ha desarrollado
el Sistema de Referencia – Contrareferencia.
• Organización e implementación del Sistema de Atención Pre hospitalario: es un
nivel de atención autónomo e independiente de los servicios de salud que oferta
atención desde que se comunica un evento que amenaza a la salud, en cualquier
lugar donde esto ocurra, hasta que los pacientes sean admitidos en la unidad de
emergencia, u otro establecimiento de salud de la red pública integral, cuya capacidad
resolutiva sea la adecuada.
• Definición e implementación de protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico:
la ASN ha definido los protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico que son de
cumplimiento obligatorio para todas las unidades de la RPIS y complementaria. Se
clasifican por ciclos de vida y niveles de atención y han sido validados por la Comisión
de la RPIS y sociedades científicas del país. El control de su cumplimiento lo realizara
la Autoridad Sanitaria.
• Implementación del Tarifario para el sistema nacional de salud31
El Tarifario es el instrumento técnico que regula el reconocimiento económico de la
prestación de servicios de salud, tanto institucionales, como profesionales,
proporcionados por las instituciones de salud pública y privada en el marco de la Red
Pública Integral y Complementaria del Sistema Nacional de Salud.
El tarifario integra las unidades de valor relativo de los procedimientos y el factor de
conversión monetario que permite establecer el monto de pago por cada uno de los
procedimientos utilizados para la atención de la salud.

Constituye el instrumento para compra y venta de servicios a nivel de instituciones

públicas y entre éstas y las privadas y registra el techo máximo para la compra
de servicios. El tarifario sustituye al que se ha venido aplicando en el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
Para el pago entre las instituciones del sector publico se realizará a través de cruce de
cuentas para lo cual se requiere la implementación del planillaje/facturación.
La implementación del tarifario se sustenta en la siguiente normativa:
• Convenio Marco Interinstitucional entre el Ministerio de Salud Pública, Ministerio del
Interior, Ministerio de Defensa, Instituto Ecuatoriano de la Seguridad Social, Instituto
de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de la Seguridad Social de
la Policía Nacional para integrar la Red Pública Integral de Salud.
• MSP. Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud. Registro Oficial no.
289.

31
Los direccionamientos son dados por el MSP y serán aplicados en todo el Sistema de Salud del
PAIS

96 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

• Instructivo RPIS-001. Para la Viabilidad de la Atención en Salud de las instituciones

de la RPIS y en la red privada (complementaria) de prestadores de servicios de salud.
• Contar con Talento Humano suficiente, competente, comprometido y valorado por
la red; La calidad de la atención será apoyada por una formación continua del talento
humano de las instituciones participantes sobre la normativa y herramientas para el
funcionamiento de la red.
• Implementar un sistema de información integrado que vincula a todos los miembros
de la red;
• Un sistema de seguimiento y evaluación del funcionamiento de la red que involucre
a sus participantes: usuarios, proveedores, financiadores garantizando transparencia
y procesos de rendición de cuentas.
• Implementar estrategias comunicacionales que permitan a los usuarios y usuarias
contar con información sobre el funcionamiento de la red, los servicios que presta, los
mecanismos de acceso.
• Contar con el licenciamiento de las unidades de salud por parte del MSP
La organización, articulación de la Red y el fortalecimiento de la capacidad resolutiva
del primero y segundo nivel, permitirá racionalizar los recursos, resolver de manera
oportuna el mayor número de necesidades y problemas de salud de la población y
descongestionar las unidades del III nivel de atención.
5.3. COMPONENTE DE GESTIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El componente de gestión comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte

a la provisión y organización de los servicios de salud, para el logro de resultados
sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atención Integral.
En concordancia con los cambios estructurales planteados por el MSP, la gestión
del modelo se orienta a superar el enfoque centralista hacia una gestión integrada,
desconcentrada, de base territorial y participativa.
La desconcentración se sustenta en la nueva división político-administrativa del país,
dada por SENPLADES, y se orienta a reorganizar y fortalecer la capacidad de gestión
de las nuevas unidades administrativas, el traspaso de competencias y recursos de
acuerdo a los requerimientos del MAIS-FC.
La nueva visión de la gestión implica generar condiciones para una articulación
intersectorial en función del logro del desarrollo integral y el cuidado de la salud a nivel
territorial, el reconocimiento de la diversidad y la implementación de herramientas
gerenciales.
La gestión debe sustentarse en el Sistema Único de Información que permita la toma de
decisiones de manera oportuna y basada en evidencias.
Gestión basada en la metodología de Gobierno por Resultados (GPR)
La Presidencia de la República establece a través del Acuerdo Presidencial 1002 de
la Norma técnica de Implementación y operación de la Metodología de Gobierno
por Resulados (GPR) que es de cumplimiento obligatorio para las instituciones de la
Administración Pública Central e instituciones de la Gestión Ejecutiva.

Ministerio de Salud Pública 97

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Esta metodología se orienta a una lograr una gestión pública de calidad, orientada
a resultados, centrada en los ciudadanos, y se fundamenta en los principios de la
Administración Pública establecidos en la Constitución de la República, así como
dar transparencia y continuidad a la gestión de las instituciones públicas mediante
la definición, seguimiento y actualización de planes estratégicos, planes operativos,
riesgos, proyectos y procesos.
Los lineamientos de gestión para la implementación del MAIS se orientan a garantizar la
generación de respuestas frente a las necesidades y problemas de salud de la población
y sus determinantes, la sostenibilidad y sustentabilidad del MAIS y el logro de resultados
de impacto social.
La gestión implica la coordinación y concertación con los actores institucionales y
comunitarios a nivel territorial para la construcción participativa de los planes de
intervención, el establecimiento de compromisos de gestión y un proceso sistemático
de monitoreo y evaluación.
La gestión sanitaria es desconcentrada y por resultados. Desconcentrada por la
transferencia de competencias del nivel central a los niveles zonales y distritales y por
resultados orientados a la obtención de resultados de impacto social.

5.3.1. Herramientas de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de salud:

Diagnóstico de salud, Análisis situacional de Salud-ASIS

El ASIS es una herramienta metodológica para el diagnóstico y análisis de la situación

de salud de la población de un determinado espacio territorial en un momento dado.
Anexo 5: ASIS, mapa parlante, sala situacional.
La OPS define al ASIS como los “Procesos analítico-sintéticos que abarcan diversos
tipos de análisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-
enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como

98 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o de otros sectores. Los
ASIS facilitan también la identificación de necesidades y prioridades en salud, así
como la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su
impacto en salud.” (OPS, 1999)32
La elaboración del ASIS tiene diferentes momentos: el diagnóstico a través de la
recolección de información cuantitativa y cualitativa sobre las condiciones sociales, de
salud y de la oferta de servicios de salud identificando problemas y potencialidades,
el análisis de actores y de manera participativa se realiza la priorización y análisis de
los problemas y necesidades que se constituyen en la base de la planificación de las
intervenciones de salud. La participación de los actores locales es fundamental para la
elaboración del ASIS.
Diagnóstico dinámico: el diagnóstico dinámico se orienta a la actualización periódica
de la situacion inicial e identificar oportunamente a los individuos y familias con
posibles y potenciales riesgos, a los cuales mediante una planificación adecuada, se
implementarán acciones o intervenciones oportunas.
La información del diagnóstico dinámico se obtiene de las fichas familiares de
seguimiento, la información recogida por los TAPS y los registros de atención de los
establecimientos de Salud.
Mapa parlante: Los mapas parlantes son instrumentos técnicos y metodológicos,
que permiten conocer en forma gráfica el proceso vivido por los actores locales, los
factores de riesgo y protección: sanitario ambiental, socioeconómico y biológico. El
mapa parlante es también una herramienta dinámica que permite identificar los riesgos,
implementar acciones y monitorear las condiciones de salud de una población.
Sala situacional: Es un espacio, virtual y matricial, de convergencia en donde se
conjugan diferentes saberes para la identificación y estudio de situaciones de salud,
el análisis de los factores que los determinan, las soluciones más viables y factibles de
acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos
después de la aplicación de las decisiones tomadas. La información es difundida y
presentada en diferentes formatos como tablas, gráficos, mapas, documentos técnicos,
informes, etc.
La sala situacional supera el quehacer tradicional de la epidemiología aplicada a los
servicios de salud y se convierte en el instrumento idóneo para realizar la vigilancia
de salud pública y que favorece la toma de decisiones en la búsqueda de una nueva
realidad o una nueva situación
5.3.2. Planificación estratégica participativa y programación operativa
La planificación estratégica participativa, se desarrolla en los diferentes niveles de toma
de decisiones (Nacional, Zonal y Distrital), articulando especificidades y necesidades
territoriales con las políticas y estrategias nacionales.
Deben ser procesos que involucren a los actores institucionales y comunitarios en la
identificación de problemas y necesidades, basada en información (ASIS y sistema
32
Citado en Curso de Gestión Local. Unidad Modular 9. Caja Costarricense de Seguro Social Centro
de Desarrollo Estratégico e Información en Salud,y Seguridad Social (CENDEISSS),Proyecto Forta-
lecimiento y Modernización del Sector [Link] de Costa [Link]ía de Acción
Social Facultad de Medicina. Escuela de Salud Pública

Ministerio de Salud Pública 99

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

de información integrado), con enfoque intersectorial, sustentada en consensos y

compromisos para el logro de metas y resultados.
La planificación debe también contemplar los presupuestos y recursos necesarios para
el cumplimiento de los objetivos y metas.
La SENPLADES , en el marco de la metodología de Gobierno por Resultados, ha definido
las directrices y herramientas de planificación para las instituciones públicas con el
objetivo de estandarizar las metodologías, articular la gestión gubernamental en función
del logro de resultados de impacto social y contar con un sistema de seguimiento y
monitoreo sistemático de resultados, que permita articular las intervenciones en función
del Plan Nacional para el Buen Vivir. Las herramientas de planificación son: PAPP, Matriz
de Marco lógico de Proyectos Plurianuales y Anual.33
La programación operativa permite la organización sistemática y ordenada de
actividades y recursos en función del cumplimiento de objetivos y metas del plan, en
tiempos definidos.
Estas herramientas serán elaboradas en los distintos niveles según normativa del MSP
dadas por la Coordinación Nacional de Planificación del MSP.34
5.3.3. Gestión y Desarrollo del Talento Humano
La gestión estratégica del talento humano es un aspecto fundamental para el Modelo
Integral de Salud, se enmarca en la normativa nacional (LOSEP). El equipo de salud es la
columna vertebral del sistema su desarrollo implica procesos transversales y continuos
de capacitación y actualización para fortalecer sus competencias para la gestión y
atención integral.
La gestión del talento humano se orienta a fortalecer las capacidades técnicas y de
gerencia; la revalorización del recurso humano de salud; retención e implementación
de un sistema de estímulos en función de resultados; la implementación de procesos
sistemáticos de evaluación de acuerdo a competencias y resultados; y, la formación y
capacitación continua.
La Autoridad Sanitaria Nacional en concordancia con las necesidades del país define
el Plan de Formación y Capacitación del Talento Humano en coordinación con las
Universidades implementa la Carrera Sanitaria, la educación continua y los procesos de
certificación y recertificación. Todas las unidades de salud en los diferentes niveles de
atención se constituyen en espacios docentes, con la finalidad de fortalecer el primero
y segundo nivel de atención. En coordinación con las universidades y el SENESCYT, el
MSP implementará el post grado de Medicina Familiar y Comunitaria y la formación
de Técnicos en Atención Primaria de Salud. Se mantienen y se incrementarán también
los postgrados en especialidades médicas y técnicas en salud para el II, III y IV nivel.
Por otro lado, cada establecimiento de la red de salud y, en el marco de las políticas
nacionales de talento humano, deberá contar con un plan local de desarrollo de
competencias y perfil de sus equipos de salud en función a las necesidad operativas,
que faciliten la apropiación local de los contenidos y actitudes para aplicar el Modelo de
Atención Integral de Salud, incluyendo sus especificidades locales.
33
Utilizar matrices de SENPLADES
34
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social-IESS. Anexo Resolución No. C.D.308. Guía de Reorien-
tación de los Servicios de Salud de la Seguridad Social en Red Plural. 1910

100 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

A nivel distrital se implementará las Unidades Asistenciales Docentes, Centros de

Formación para el talento humano y se desarrollará competencias para el uso de las
nuevas tecnologías de la información y comunicación-TICS, lectura científica y el auto-
aprendizaje para viabilizar los procesos de educación continua.
La Autoridad Sanitaria Nacional define de acuerdo a las necesidades nacionales y
estándares la dotación de talento humano para atención directa del paciente y su
distribución en las unidades operativas de primero, segundo y tercer nivel asegurando
la disponibilidad oportuna y la elaboración del plan de contratación en el caso de falta
de talento humano.

5.3.4. Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de acuerdo a

los estándares definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional y el cuadro de
medicamentos básicos
La gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos se rige bajo la normativa
establecida por el MSP: normativa para la Planificación Territorial de establecimientos
de salud y Acuerdo Ministerial de Licenciamiento, define de acuerdo a las necesidades
nacionales el plan y estándares para la dotación de nueva infraestructura, mantenimiento
correctivo y preventivo de la existente, equipamiento y su mantenimiento correctivo y
preventivo y el cuadro de medicamentos básicos, el sistema de distribución financiera
que asegure la disponibilidad oportuna de insumos y medicamentos.
La gestión es desconcentrada y conforme a los lineamientos legales pertinentes.
5.3.5. Sistema Único Integral e Integrado de Información y Telecomunicaciones
Una de las herramientas básicas para la gestión e implementación del MAIS-FCI es
el registro, análisis y toma de decisiones fundamentadas en evidencias, sobre las
actividades de atención a usuarios, producción de los establecimientos de salud,
información epidemiológica y la gestión de la red pública e integrada de salud. Es uno de
los ejes prioritarios del proceso de transformación del sector salud es la implementación
del Sistema Único Integral e Integrado de Salud que va a permitir la articulación de la red
pública y complementaria y de la información.
El sistema único de información en salud es el conjunto de definiciones, instrumentos
y modalidades de manejo de la información que facilitan el registro de las prestaciones
realizadas a la persona usuaria, las familias y comunidades según sus riesgos, las
atenciones y servicios entregados tanto en las fases de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos. Es fundamental contar con un
sistema de registro que permita tener los datos necesarios y de manera oportuna para
que ingresen al Sistema Único Integral de Información en Salud y dar seguimiento de las
atenciones y servicios que se asignan.
Todos los establecimientos de la Red Pública y Complementaria de salud deben
implementar el Sistema Único de Registro que permitan disponer de información: verás,
oportuna, actualizada, objetiva que a partir de su análisis facilite la toma de decisiones,
la resolución de problemas y los procesos de monitoreo y evaluación.
El sistema tiene varios módulos o componentes:
• Sistema de Atención Individual a Usuarios (citas, triage, historia clínica única

Ministerio de Salud Pública 101

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

electrónica y ficha familiar, referencia-contrareferencias, farmacia-receta electrónica,

laboratorio e Imagenología, estadística) para la atención ambulatoria y hospitalaria;
• Sistema de gestión administrativa (información de los diferentes sistemas de gestión
y planificación).
• Sistema epidemiológico de notificación y alertas.
El Sistema Común de Información del Sistema Nacional de Salud constituye el principal
medio para registrar y enviar la información de la producción tanto intramural y
extramural del sector público y privado, para lo cual se utilizaran los formularios 504 y
505 que son el parte diario y los concentrados mensuales que estarán en forma digital.
El Sistema de Información en Salud, formará parte del Sistema Nacional de Información,
que estará regentado por la SENPLADES, cuyo propósito es construir indicadores
fundamentales para la planificación y toma de decisiones a nivel gubernamental.
Incluye el manejo de la historia clínica única, capaz de conjuntar las variables necesarias
y suficientes que competan a los distintos programas, sistemas y subsistemas.
El Ministerio de Salud Pública se suscribirá a la Organización HL7 y adquirirá los
estándares HL7 e ISO TC 215 complementarios.
Determinará además los estándares HL7 ISO TC 215 complementarios que utilizará
para la correcta implementación de esta normativa y definirá la entidad que será
responsable de la socialización, la difusión y la aplicación obligatoria del Acuerdo
Ministerial No. 0001190 en todas las entidades del Sistema Nacional de Salud.
5.3.6. Sistema de Control de Garantía de la Calidad

Tanto la Red Pública e Integral de Salud, como la Complementaria deberán garantizar

las normas y procedimientos de atención y gestión definidos por el MSP. El sistema de
control de garantía de la calidad incluye:35 36
1. Gerencia estratégica, de proceso y de calidad de los establecimientos de salud, que
comprende la organización efectiva y eficiente para mejorar la calidad y eficiencia
de las prestaciones integrales de salud con criterios de calidez y costo-efectividad.
2. Definición de perfiles para cargos técnicos y de gestión de los servicios de salud,
implementación de concursos de oposición y merecimientos y el registro de
profesionales a través de un proceso de certificación y recertificación.
3. Levantamiento de procesos para la gestión de los servicios de salud y de apoyo
administrativo
4. La formulación y revisión periódica de guías de práctica clínica y terapeútica
basada en evidencia científica.
35
MSP. Estatuto Orgánico de Gestión por Procesos del Ministerio de Salud Pública, 2011
36
Políticas: 3.1 Promover prácticas de vida saludable en la población. 3.2 Fortalecer la prevención, el
control y la vigilancia de la enfermedad, y el desarrollo de capacidades para describir, prevenir y con-
trolar la morbilidad. 3.3 Garantizar la atención integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin cos-
to para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad. 3.4 Brindar atención integral a las mujeres
y a los grupos de atención prioritaria, con enfoque de género, generacional, familiar, comunitario e
intercultural. 3.5 Reconocer, respetar y promover las prácticas de medicina ancestral y alternativa y el
uso de sus conocimientos, medicamentos e instrumentos”. Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013.

102 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

5. Implementación de Auditoria Integral en Salud.

6. Procesos de licenciamiento, certificación, acreditación de las unidades de la red
pública e integrada.
7. Control de calidad de insumos y productos farmacéuticos.
8. Un sistema de capacitación continua en gestión y gerencia de los servicios de
salud y de gestión clínica.
9. Sistema de fármaco vigilancia
10. Implementación de mecanismos para la veeduría y control social de la gestión y
atención de los establecimientos de salud.
La red pública integral de salud conformará los equipos multidisciplinarios que
desarrollen ciclos de mejoramiento continuo de la calidad ubicados en todos los niveles
de atención.
5.3.7. Monitoreo, Evaluación y Supervisión Integral

Es un proceso continuo de acompañamiento, asesoría técnica y capacitación en

servicio a los equipos de salud, sobre los procesos y resultados en la implementación
del Modelo Integral de Salud. Se orienta a medir avances, limitaciones, propuestas de
solución, en función de indicadores de gestión. Por otra parte, se orienta a medir la
calidad de la atención, la aplicación de normas y protocolos que contribuyen al mejorar
el desempeño del personal en la prestación de servicios y al mejoramiento de la calidad
de la atención.
En cada nivel de atención se estructurará equipos de supervisión, quienes responden a
un plan de trabajo, productos y resultados.
Se orienta a la verificación de avances y cumplimiento de actividades y metas, así como
la identificación, análisis y resolución oportuna de problemas. El sistema de monitoreo y
evaluación contempla los siguientes aspectos:
• Análisis de planes estratégicos, operativos y de prestaciones, de los procesos de
organización y gestión.
• La ejecución presupuestaria.
• Avances en el cumplimiento de actividades, metas y resultados institucionales y de
impacto social, orientados por el Plan del Buen Vivir
• Mecanismos de evaluación participativa.
Los procesos de monitoreo contarán con insumos del Sistema de Información
Único e Integrado que proveerá información estratégica, de metas operacionales
y presupuestales para la toma de decisiones en los niveles correspondientes. Los
procesos de evaluación deben ser periódicos, sistemáticos y orientados al análisis de
la pertinencia, suficiencia, eficiencia, efectividad, eficacia e impacto de las acciones en
función de los objetivos y resultados.
La evaluación participativa implica que la institución genere mecanismos adecuados
para que la comunidad acceda a información suficiente y oportuna y toma de decisiones
en la planificación, gestión, monitoreo, evaluación y control social. Todos los niveles

Ministerio de Salud Pública 103

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

deben implementar procesos anuales de rendición de cuentas. Anexo 6 guía de

supervisión para equipos de salud
5.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El componente de Financiamiento permite asegurar la obtención de los recursos

necesarios para el cumplimiento de:

• Planes Estratégicos nacionales, zonales, distritales, provinciales y en circuitos.

• Proyectos en salud de las organizaciones que forman el SNS.
• Conjunto de prestaciones
• Plan Nacional de Inversión en Infraestructura y Equipamiento del sector público.
Los elementos para el desarrollo de este componente serán.
• Recursos de la comunidad
• Definición de las fuentes de financiamiento
• Definición de la forma de asignación de recursos
• Definición de los mecanismos de pago
• Definición de las fuentes de financiamiento

Para el financiamiento de los Planes Estratégicos y Proyectos sus fuentes provienen de

los diferentes presupuestos de las instituciones involucradas en el SNS.

El financiamiento del Régimen de Prestaciones Garantizadas y el Plan Nacional de

Inversión en equipamiento e infraestructura sus fuentes provienen de las instituciones
del sector Salud que forman la red pública: Ministerio de Salud, IESS, Fuerzas Armadas,
Policía. El sector privado lo realiza con fondos propios.
• Definición de la forma de asignación de recursos
Normalmente la asignación de recursos a las unidades ejecutoras está basada en
gastos históricos y capacidad de gasto, en función de estos dos insumos se asignan
los recursos cada año.
El país está dentro de un proceso de Transformación Democrática cuyo objetivo es
llegar a un “profundo rediseño institucional del Estado en la búsqueda de su rol regulador
y planificador, la modernización de las empresas públicas y los sectores estratégicos,
la modernización del servicio civil, la profesionalización de la función pública y la
reorganización territorial del Estado”.37
Como se indicó en el componente de Gestión, el Ministerio de Salud Pública es
considerado una Institución de Tipología 2 es decir altamente desconcentrada con baja
descentralización, propendiendo entonces generar competencias desconcentradas a
nivel regional, distrital y local, surgiendo de igual manera dinámicas propias de cada
37
[Link]
mocratica-y-gestion-publica&catid=24:reforma-democratica-del-estado&Itemid=39

104 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

sector que permitan la prestación de servicios públicos desde el nivel local a través de
distritos administrativos.38
“El artículo 366 de la Constitución indica….” Los recursos públicos serán distribuidos
con base en criterios de población y en las necesidades de salud por tanto la asignación
de recursos se realizara según los siguientes criterios:
Criterios de Población:
• Territorial:

• Densidad poblacional
• Grado de dispersión de la población
• Vías de acceso disponibles (fluviales, terrestres, aéreas).
• Estructura Demográfica:
• Pirámide poblacional: niños, niñas, adolescentes, adulto mayor etc.
• Nivel socioeconómico:
• Población pobre enfatizando parroquias, cantones bajo la línea de pobreza.
• Características Culturales:
• Facilitar la adecuación cultural de los servicios y prestaciones de medicina
tradicional, alternativa y complementaria definidas en el MAIS-FC.
Criterios de necesidades de salud
• Perfil epidemiológico: Considera las causas de mayor morbimortalidad en la
población ecuatoriana.
• Determinantes que afectan el desarrollo del individuo, familia comunidad por
ejemplo, saneamiento ambiental, nutrición, educación, vivienda, migración
entre otros.
Definición de los mecanismos de pago
Se están estableciendo los mecanismos/formas de pago dentro y fuera de la Red Pública
y Complementaria , se ha avanzado con la elaboración de un Tarifario consensuado en
el Sector Público, que constituye una herramienta para el ajuste de cuentas.
5.5. Resultados de Impacto Social
El Modelo de Salud se debe a nuevos retos, éstos son alcanzar y demostrar que con
la gestión y atención brindada se puede alcanzar resultados de Impacto Social en sus
zonas de responsabilidad.
Por definición, los resultados institucionales tienen que ver con el enfoque integral de
la atención y la productividad de los servicios como número de atenciones, número de
fichas familiares, coberturas obtenidas en las estrategias o intervenciones normadas por
Ministerio de Salud Pública, así como asegurar la calidad de atención en los servicios
de salud.
38
Esquema metodológico para la Revisión de matriz de Competencias y modelos de Gestión, Sub-
secretaría de reforma Democrática del estado e Innovación de la gestión Pública, SENPLADES,
2009.

Ministerio de Salud Pública 105

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Los resultados de impacto social a nivel distrital y zonal se refieren a:

• la mejora de las condiciones de salud de la población adscrita, los mismos que
deben ser medibles y verificables, por ejemplo:
• reducción de muertes y discapacidades prevenibles;
• disminución de la muerte materna e infantil,
• disminución de enfermedades prevalentes,

• potenciación de condiciones, estilos de vida y espacios saludables, entre otros

Estos resultados deberán estar alineados a los objetivos 1, 2, 3, 7, 9 y 12 del Plan Nacional
de Desarrollo 2009-201339 y deberán estar claramente asumidas e interiorizadas por los
equipos de salud ya que esto dará la lógica a su trabajo.
Para producir impacto social se requiere la participación plena de la población y la
coordinación con los otros sectores e instituciones como: Educación, Trabajo, Vivienda,
Ambiente, Policía, Gobiernos Locales, entre otros.
A continuación se detallan las metas establecidas en el Plan Nacional del Buen Vivir y su
relación con los problemas de salud los cuales deben ser enfrentados por los equipos
de salud y los actores sociales.
Tabla 10
Metas del Plan Nacional del Buen Vivir 2009 - 201340

• Disminuir en 35% la mortalidad materna al 2013

• Reducir en 25% el embarazo adolescente al 2013
• Aumentar al 70% la cobertura de parto institucional público al 2013

• Reducir en un 35% la mortalidad neonatal precoz al 2013

• Disminuir al 3,9% el bajo peso al nacer en niños y niñas al 2013 (OBJ. 2)

• Reducir a la tercera parte la tasa de mortalidad por enfermedades causadas por mala calidad
del agua al 2013

• Reducir en un 18% la tasa de mortalidad por neumonía o influenza al 2013

• Reducir en un 25% la tasa de mortalidad por SIDA al 2013

• Reducir al 2% la tasa de mortalidad por tuberculosis al 2013

• Erradicar la incidencia de tuberculosis en las cárceles al 2013. (OBJ. 9)

39
Objetivos: 1. Auspiciar la igualdad, cohesión e integración social y territorial en la diversidad; 2. Me-
jorar las capacidades y potencialidades de la ciudadanía; 3. Mejorar la calidad de vida de la pobla-
ción; 7. Construir y fortalecer espacios públicos, interculturales y de encuentro común; 9. Garantizar
la vigencia de los derechos y la justicia; 12. Construir un estado democrático para el buen vivir. Plan
Nacional del Buen Vivir 2009-2013.
40
MSP. Adaptación de la tabla 9 Metas de los Objetivos del Milenio y enfermedades priorizadas.
Boletín Epidemiológico Vol. 6 N53 Ecuador 2009

106 Ministerio de Salud Pública

 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

• Disminuir a 4 la razón de letalidad del dengue hemorrágico al 2013.

• Reducir la incidencia de paludismo en un 40% al 2013

• Reducir en un 45% la desnutrición crónica al 2013 (OBJ. 2)

• Reducir al 5% la obesidad en escolares al 2013.
• Garantizar un consumo kilo calórico diario de proteínas mínimo de 260 Kcal. /día al 2013.
(OBJ. 2)
• Aumentar a 4 meses la duración promedio de lactancia materna exclusiva al 2013 (OBJ. 1)

• Triplicar el porcentaje de la población que realiza actividad física más de 3.5 horas a la semana
al 2013.

• Reducción de la muerte por causas oncológicas a través de la detección oportuna

• Revertir la tendencia creciente de los delitos hasta alcanzar el 23% al 2013.

• Disminuir la tasa de homicidios en un 50% al 2013. . (OBJ. 7)
• Reducir la violencia contra las mujeres: (OBJ 9)
• 8% Física
• 5% Psicológica
• 2% Sexual

• Disminuir en un 20% la mortalidad por accidentes de tránsito al 2013. (OBJ. 7)

• Aumentar al menos a 7 la percepción de calidad de los servicios públicos (OBJ 12)

• Aumentar a 7 la calificación del funcionamiento de los servicios de Salud Pública al 2013
• Disminuir en un 33% el porcentaje de hogares que viven en hacinamiento al 2013
• Alcanzar el 80% de las viviendas con acceso a servicios de saneamiento al 2013.
• Disminuir a 35% el porcentaje de hogares que habitan en viviendas con características físicas
inadecuadas al 2013.
• Disminuir a 60% el porcentaje de viviendas con déficit habitacional cualitativo al 2013.
• Aumentar a 7 la calidad del servicio de la Policía Nacional según los usuarios al 2013

• Alcanzar el 40% en la tasa de ocupación plena en personas con discapacidad al 2013

Elaborado por: Equipo SGS 2012

A nivel zonal, distrital y circuitos podrán establecerse metas y problemas de salud

adicionales de acuerdo a la realidad local.

Ministerio de Salud Pública 107

 CAPITULO 6
6. FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL–
MAIS-FCI EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
El Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural
debe implementarse en los tres niveles de atención. En este documento se presenta las
fases y herramientas del MAIS-FCI para la implementación en el primer nivel de atención
que constituye la puerta de entrada al sistema.
El modelo de atención desarrolla en el primer nivel de atención un proceso planificado
y organizado que permite articular cuatro elementos: la DEMANDA en salud de la
comunidad, la EXPERIENCIA y el CONOCIMIENTO de la realidad del área geográfica –
poblacional, epidemiológica que poseen los equipos de salud , las NORMAS de atención
y los PROGRAMAS SOCIALES impulsados por las instituciones gubernamentales,
GADS y organizaciones no gubernamentales y de la comunidad.
El primer nivel de atención es definido como el primer nivel de servicios, que constituye
el punto de encuentro entre la población y el sistema de salud. Éste se ubica en los
Distritos de Salud y es el centro de la red integral y la puerta de entrada al sistema
de salud. En consecuencia, la implementación del MAIS requiere de un conjunto de
acciones específicas, procesos e instrumentos que al operar coherentemente mejoren
la calidad de los servicios, promuevan la participación efectiva de la población sobre las
decisiones y acciones que afecten su salud.
Es así que en los Distritos de Salud, los planes locales a ejecutarse por los equipos de
salud, deben centrarse en destrezas estratégicas (gestión) y operativas (atención), que
se requieren para mantener la coherencia y correspondencia entre la Gestión y Atención
del Modelo de Salud, por tanto los planes deben ser concebidos como un proceso
continuo que se retroalimenta a sí mismo y se reajusta permanentemente para abordar
los problemas que se vayan presentando.
6.1. Lineamientos generales
• Incorporación de la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada
• Fortalecimiento de las acciones de promoción de la salud y prevención de
enfermedades con enfoque intersectorial.
• Garantizar la continuidad de la atención
• Implementar el sistema de referencia y contrarreferencias de manera efectiva y
una red pública articulada.
• Identificación y adaptación de las intervenciones a la realidad epidemiológica,
social, económica y cultural del territorio.
• Priorizar las intervenciones en problemas de salud y muertes evitables, en los
grupos poblacionales en situación de riesgo y/o vulnerabilidad, considerando
las barreras de acceso económicas, geográficas y culturales.
• Incorporar el enfoque comunitario, de género, generacional e intercultural.
• Facilitar la participación de la comunidad y grupos organizados en la
planificación, ejecución y control de las actividades de salud.

Ministerio de Salud Pública 111

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Incorporar la Salud Mental Comunitaria en el desarrollo de los planes locales, así

como en la organización de los servicios de salud.
• Mejorar la capacidad resolutiva del equipo de salud, a través del fortalecimiento
y desarrollo de nuevas destrezas y habilidades.
6.2. Funciones de los servicios de salud en el primer nivel de atención
El Primer Nivel de Atención tiene como objetivo ser reconocido por la población como
puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud, y contar con servicios de salud
articulados en la Red Pública Integral de Salud y Red Complementaria para garantizar
la continuidad de la atención con los más altos estándares de calidad y excelencia
técnica, actuando sobre los problemas de salud y sus determinantes para contribuir al
mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la población.
Tiene tres funciones fundamentales:
• Ser la puerta de entrada al sistema de salud. Es decir, ser el primer contacto que
tiene la población con los servicios. Y para ello se procederá con la adscripción de
la población a las unidades de salud más cercana al lugar de vivienda.

La Unidad de Gestión Distrital procederá a asignar una población al establecimiento de

salud considerando los siguientes criterios:

a) Tipología de la unidad
b) Población de acuerdo al censo 2011 y proyecciones del INEC, de acuerdo al
territorio.
c) Accesibilidad geográfica, económica, cultural, funcional.
d) Se aplicará el principio de equidad
La unidad de gestión ajustará periódicamente la población asignada con la población
real para fines de gestión y atención.
En caso de urgencia o emergencia todas las unidades de salud públicas y privadas
independientes del nivel de atención están en la obligación de atender al usuario que
demande la atención.
Tomando en cuenta que por contacto se refiere a la interacción entre el servicio de salud
y la comunidad, es muy importante dinamizar la participación mediante la articulación
con los diferentes actores comunitarios, e instituciones de diferentes sectores.
• Responsabilidad del cuidado de la salud individual, familiar y de la comunidad:
Prestar servicios de excelencia en promoción, prevención de riesgos y problemas
de salud, atención curativa, rehabilitación y cuidados paliativos de acuerdo a la
normativa nacional. Incorporar el enfoque de género, intercultural y generacional
en las prestaciones y acciones de salud.
• Síntesis de la información: Es manejar y registrar la información necesaria los
individuos, familia y comunidad respecto a sus necesidades y problemas de
salud, para su tratamiento o atención; así como transferir esta información al nivel
correspondiente. Utilizando los formularios establecidos por la ASN. La información
del usuario debe permanecer en las unidades de primer nivel en la Historia Clínica
Única o Fichas Familiares.

112 Ministerio de Salud Pública

 FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCIÓN

6.3. Los equipos de atención integral de salud

• Conformación de equipos:
El equipo de salud es definido por la OMS, en 1973, como una asociación no jerarquizada
de personas, con diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo común que
es el de proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral
de salud posible.
De la Revilla define el equipo de salud como un grupo de profesionales sanitarios y no
sanitarios que realizan distintas actividades encaminadas al logro de una elevación de la
salud de la comunidad sobre la que actúan.
El equipo está conformado por profesionales y personal administrativo de acuerdo a la
normativa de Tipología y Licenciamiento establecidas por la ASN.
El trabajo se coordina con proveedores de medicina ancestral, terapias alternativas
o complementarias: parteras, pajuyos, shamanes, acupunturistas, homeópatas, entre
otros, de acuerdo a la realidad local.

Todo el personal presente en el primer nivel de atención será responsable de implementar

las acciones establecidas en el MAIS.

• Sectorización geo-poblacional y asignación de EAIS:

La Dirección de Distrito conjuntamente con la unidad de conducción del distrito, serán
quienes conformen y designen los Equipos de Atención Integral de Salud.
Los criterios para la conformación de los EAIS son: un número de población y familias y
acceso geográfico, cultural y social.
Las unidades de salud pueden tener varios EAIS de acuerdo al N°. de población que
cubren.
Para la definición de la ubicación y número de EAIS se planifica apoyándose con la
información de las cartas censales a nivel de circuitos, analizando criterios como acceso
geográfico, isócrona, vías, medios de transporte y número de población.

Estos equipos estarán constituidos por: médico/a general o especialista en medicina

familiar y comunitaria; enfermero/a y técnico de atención primaria de salud de acuerdo
a los siguientes estándares:
• A nivel urbano: 1 médico/a y 1 enfermera/a y 1 TAPS por cada 4000 habitantes.
• A nivel rural: 1 médico/a y 1 enfermera/a y 1 TAPS por cada 1500 a 2500
habitantes
Los EIAS son parte del equipo de los establecimientos de salud y coordinan con otros
actores comunitarios de salud, agentes de las medicinas ancestrales y alternativas.

6.4. Modalidades de atención.

Los equipos de atención integral de primer nivel brindarán su atención bajo dos
modalidades:

Ministerio de Salud Pública 113

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Atención extramural o comunitaria.

• Atención intramural o en el establecimiento
Actividades de organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona
de cobertura para identificar, planificar y trabajar sobre los problemas y necesidades
prioritarios de la población:
• Identificación y mapeo de actores
• Formación y/o fortalecimiento de organizaciones locales de salud
• Diagnóstico Situacional Participativo
• Intervenciones sobre los problemas y necesidades de salud.
Diagnóstico integral de la salud de individuos y familias, identificación oportuna de
riesgos biológicos, sicológicos, sociales, ambientales e implementación de planes
de atención:
• Estas acciones se desarrollarán a través de visitas domiciliarias
programadas mensualmente dentro del cronograma de actividades de la
unidad operativa y de los EAIS.
• Con el objetivo de garantizar el acceso y la continuidad de la atención se
asigna un EAIS a un grupo de familias de acuerdo al estándar establecido
por la autoridad sanitaria quienes tienen la responsabilidad de implementar
la ficha familiar, identificar riesgos y factores protectores y establecer
planes de intervención en conjunto con el resto del equipo de la unidad
de salud más cercana. (anexo Guia de visitas familiares y aplicación de la
ficha familiar)

Actividades sistemáticas de promoción

• Actividades de promoción de espacios y estilos de vida saludables.
Identificar y potenciar factores y condiciones protectoras de la salud
• Coordinación y participación intersectorial para intervenir sobre los
determinantes de la salud y contribuir a la formulación e implementación
de los planes de desarrollo territorial
Atención a población priorizadas y comunidades alejadas:
• Brigadas de salud: el Equipo de Atención Integral de Salud se movilizarán a
poblaciones de difícil acceso llevando, insumos, medicamentos, vacunas,
equipamiento móvil entre otros, para desarrollar actividades de atención en
morbilidad y prevención, diagnóstico y seguimiento de familias en riesgo,
actividades de promoción de la salud y comunitarias. La dirección de
distrito realizará la gestión para el apoyo logístico además de que el equipo
de salud coordinará y gestionará el apoyo de la comunidad para cumplir
esta acción.
• Ferias de la salud: Fundamentalmente se realizará en zonas priorizadas
por las unidades operativas, en escuelas colegios, mercados. Se entregará
información y atenciones médicas.

114 Ministerio de Salud Pública

 FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCIÓN

• Atención Domiciliaria. Actividades preventivo promocionales y de cuidados

médicos y /o de enfermería a individuos a personas que por enfermedad,
discapacidad, emergencia, requieran de atención.
• Atención en escuelas, lugares de trabajo de acuerdo a lo especificado en el
conjunto de prestaciones.
Identificación de eventos centinela para la ejecución de medidas de control
oportunas.
• Sistema de Vigilancia Epidemiológica SIVE-Alerta
• Implementación del Sistema de Vigilancia Comunitaria con participación
de la comunidad.

Todo el personal de primer nivel de atención debe planificar y realizar actividades

extramurales en función a las necesidades de la población.

Las actividades extramurales serán planificadas mensualmente y formarán parte

del cronograma general de actividades de la unidad operativa, identificando las
responsabilidades y tiempos de cada miembro del equipo.
LA UNIDAD OPERATIVA NO SE CIERRA NUNCA

Para la atención extramural o comunitaria y la atención intramural que tienen que

desarrollar los EAIS en el primer nivel de atención, se ha establecido una asignación de
tiempo para cada uno de los profesionales y una guía de intervención a nivel individual,
familiar y comunitario (anexo)
Asignación de tiempos para los equipos de salud.
La distribución del tiempo busca fundamentalmente asegurar y ordenar el cumplimiento
de las actividades extramurales dentro de la aplicación del modelo por cada uno de los
miembros de equipo, se ha considerado para ello los siguientes criterios:
• Perfil de cada miembro del equipo
• Tipo de unidad por su ubicación.

Unidades Urbanas Unidades Rurales

Profesional
Intramural Extramural Intramural Extramural

Médico 70% 30% 50% 50%

Psicólogo 50% 50% 30% 70%

Enfermera 50% 50% 40% 60%

Odontólogo 80% 20% 30% 70%

Obstetriz 80% 20% 30% 70%

TAPS 10% 90% 30% 90%

Ministerio de Salud Pública 115

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Observaciones:
Bajo ninguna justificación el servicio de salud permanecerá cerrado durante las
actividades extramurales por lo que el personal de la unidad deberá turnarse en función
de la planificación de la unidad.
Por ningún motivo se disminuirá el tiempo asignado a la actividad extramural establecida,
por el contrario se podrá incrementar en los siguientes casos:
• En situaciones de emergencias sanitarias.
• Campañas de vacunación
• Si el equipo de salud no justifica actividades intramurales en función de un análisis
de productividad realizado por la dirección del distrito.
El equipo de salud en el marco de la planificación local deberán contar con la
participación de la comunidad para las actividades extramurales.
6.5. Campo de acción de los Equipos de salud.
NIVEL EPIDEMIOLOGICO
• Permite construir la base del perfil epidemiológico como herramienta
fundamental, para mantener la salud mediante acciones dirigidas a grupos
desagregados por género, etnia y por ciclo de vida.
NIVEL DE ENFERMEDAD
• Identifica quién requiere de atención y oportunamente decidir la acción
inmediata a realizar: la cual puede ser atenderlo o referirlo a otro nivel.
NIVEL FAMILIAR Y COMUNITARIO
• Explora, identifica y reconoce las inequidades y las desigualdades
diferenciales por factores étnicos, culturales, de género y socioeconómicos
que inciden en los patrones de enfermedad, discapacidad o muerte en
las familias y comunidades, al tiempo que contribuye a la generación de
estrategias para el mantenimiento y mejoramiento de la salud respetando
su propia cultura, principios, costumbres, creencias y valores.
NIVEL SOCIAL
• Contribuye al desarrollo social de la localidad promoviendo familias sanas
que participen activamente en la construcción y conservación de espacios
saludables impulsando la solidaridad entre los miembros de la sociedad.
6.6. Otros criterios a ser considerados.
A nivel distrital y circuitos los planes de salud deben articular intervenciones estratégicas
y operativas que se requieren para mantener la coherencia y correspondencia entre la
gestión y la atención Integral e integrada de salud, deben ser concebidos como un
proceso continuo que se adecúa y reajusta permanentemente de acuerdo a la realidad
local.

116 Ministerio de Salud Pública

 FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCIÓN

Aspectos a ser considerados

• Las Direcciones de los Distritos organizarán y establecerán estrategias de trabajo,
que se asegure la permanencia en sus zonas de cobertura para garantizar el
cumplimiento de metas y objetivos en los tiempos estipulados.
• El Equipo Integral de Salud laborará en coherencia y correspondencia a la dinámica
de la población adscrita, para el efecto la Dirección de Distrito organizará los
servicios con el fin de satisfacer las necesidades de la población en relación a
horarios, adecuación cultural entre otros.
• Los equipos de salud recibirán por lo menos tres supervisiones al año (capacitación
en servicio), estas deben ser integrales, es decir, se supervisará la implementación
del Modelo así como la aplicación de las normas de atención. Una primera para
realizar el diagnóstico y generar compromisos, una segunda para verificar el
cumplimiento de los compromisos y realizar ajustes de ser necesarios y la tercera
para evaluar resultados institucionales y de impacto social.
• Se formará a Técnicos de Atención Primaria en Salud-TAPS que apoyarán
e integrarán el equipo integral de salud con personas de la comunidad, los
mismos que desarrollaran actividades de promoción de la salud, prevención de
las enfermedades o complicaciones y notificará al equipo cuando determine un
riesgo potencial. Desarrollaran también actividades para el fortalecimiento de la
participación comunitaria
• Formación de profesionales de la salud “in situ” en especialistas de Medicina
Familiar y Comunitario, con el fin de mejorar su capacidad resolutiva en el primer
nivel de atención y mejorar las condiciones de salud de la población.
• Las direcciones distritales serán las responsables de planificar y dar todas las
facilidades logísticas, materiales, insumos que necesiten los equipos integrales de
salud para el desarrollo de sus actividades tanto intramural como extramurales
previamente planificadas en el plan operativo de la unidad operativa.
• Todo el personal que conforme el equipo integral de salud deberá tener un perfil
óptimo del desempeño que integre actividades de promoción, prevención, curación,
rehabilitación, cuidados paliativos, cuya evaluación cuantitativa y cualitativa,
deberá corresponder a un contexto en particular. La evaluación del desempeño
de los equipos de salud será en función del cumplimiento de resultados de efecto
institucional y resultados de impacto social.
• Las actividades y metas propuestas deben corresponder con las inscritas en los
proyectos locales de salud, que como proceso de corto, mediano y largo plazo
deberán contribuir a generar Resultados de Impacto Social.
• La Gestión y facilitación de recursos para las unidades de salud deberán tener en
cuenta la tipología, así como el acceso a estas unidades. (priorizar las que se tienen
que acceder por vía aérea, fluvial, trochas).
• Se implementará incentivos para los equipos de salud asignados a una localidad
de acuerdo a la normativa del MSP que garanticen la permanencia del personal en
unidades más lejanas y de difícil acceso.
• De igual manera, se entregarán mecanismos de incentivos de acuerdo a la
normativa, como producto de una efectiva gestión distrital, que garantice la
permanencia del personal y la sostenibilidad del modelo

Ministerio de Salud Pública 117

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• El equipo de atención integral de salud deberá tener habilidades en el plano cultural

que le permita complementarse con los recursos humanos de la medicina ancestral
y alternativa.
6.7. Productos de los equipo de salud de primer nivel
Los principales productos que se enumeran a continuación deber ser obtenidos por los
equipos de salud del primer nivel para alcanzar resultados de impacto institucional e
impacto social, por tanto son parámetros para la evaluación de desempeño.
• Organización comunitaria/comité de salud local funcionado y en el que se evidencie
planificación, ejecución y evaluación de acciones en salud para controlar problemas
prioritarios de la zona de cobertura.
• Comités de usuarios/as, comités o grupos de adultos mayores, diabéticos, juveniles,
personas con discapacidad organizados, funcionando con planes de intervención,
estos grupos se conformarán de acuerdo a la realidad y prioridades locales.
• Diagnóstico situacional inicial y diagnósticos dinámicos para la priorización de
problemas de salud comunitario, familiar e individual.
• Salas situacionales implementadas y actualizadas de manera periódica con
participación de la comunidad.
• Planes de salud local formulados de acuerdo a la normativa y herramientas de
planificación establecidas por el MSP, informe de implementación, monitoreo y
evaluación de los mismos que permitan evidenciar los resultados institucionales y
de impacto social.
• Conjunto de prestaciones integrales dirigidas al individuo, familia y comunidad
implementadas en la unidad operativa de acuerdo a las normas de atención del
MSP. Incluye actividades intra y extramurales.
• Compromisos de gestión.
• Acciones en salud Monitoreadas y Evaluadas.
6.8. Fases y herramientas para la Implementación del MAIS a nivel distrital en los
establecimientos del Primer Nivel de Atención

Un momento clave de la implementación del MAIS en el primer nivel de atención es el

diagnóstico y el análisis de la situación social y de salud del territorio y su población.
Este proceso debe realizarse con la participación de los actores locales para lograr
mayor integralidad, objetividad y compromisos para la resolución de los problemas y
necesidades.
En este componente se presenta las herramientas metodológicas para:
• Conformación y/o fortalecimiento de la organización comunitaria de salud -Comité
local de salud
• Diagnóstico Situacional
• Diagnóstico Dinámico

118 Ministerio de Salud Pública

 FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCIÓN

• Mapa Parlante
• Sala Situacional
6.8.1. Atención Integral a nivel individual, familiar, comunitario y del entorno
La provisión de servicios del MAIS se caracteriza porque la organización se basa en el
escenario de atención lo que le permite implementar acciones de promoción de la salud,
identificación y prevención de riesgos y enfermedad, atención, rehabilitación y cuidados
paliativos de acuerdo a normas y protocolos establecidos por la ASN. Vigilancia e
intervención con enfoque intersectorial frente a los determinantes de la salud, promueve
acciones de Salud Pública de acuerdo a normas emitidas por la ASN.
1. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención según
paquete de prestaciones en el escenario individual.- La entrega de los servicios a
la persona en el contexto de su familia se efectuará considerando las necesidades
y paquete de prestaciones según el ciclo de vida.

PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO INDIVIDUAL

La entrega de los servicios al individuo en el contexto de su familia se efectuará considerando
las necesidades y paquete de prestaciones según las etapas de ciclo de vida. Para lo cual es
importante los siguiente pasos

Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud

(consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios y los referidos) o
pueden ser captados en la comunidad (a partir de las visitas domiciliarias o a
instituciones). Para la captación es necesario:
CAPTACIÓN
• Planificar actividades de mercadeo social de los servicios Eje. Ferias
de la Salud
• Participación de todo el personal de salud, pacientes, agentes
comunitarios y otros actores sociales.

Es un momento clave de la atención, porque adicionalmente a los procesos

que habitualmente se desarrollan en ésta, se incorpora la identificación y
priorización de necesidades (parcial o completa) de salud individual y familiar,
lo cual permite ofertar un Plan de acción. Se realiza:

• Apertura de historia clínica y reconocimiento de riesgo personal

ADMISIÓN (individual).
INTEGRAL • Identificación y priorización de necesidades de salud
• Derivación a otros servicios según necesidad, se realizará la
transferencia, referencia o contrarreferencia según el caso
• Sensibilización e información sobre derechos y prestaciones.
• Triage. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla y Presión
Arterial se efectuará durante la consulta. Para otros ciclos de vida se
evaluará el beneficio y factibilidad del triaje durante la consulta.

En respuesta al problema de salud, riesgos y necesidades identificadas, se le

ATENCIÓN ofrece un paquete de prestaciones específico, teniendo en cuenta las guías
INTEGRAL clínicas, normas y protocolos respectivos del MSP

Ministerio de Salud Pública 119

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se

asegura la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del
Portafolio de intervención, luego de la identificación y priorización de
necesidades.
• Se concerta el cumplimiento del Plan de acciones elaborado de
acuerdo a las necesidades de la persona identificadas dentro y fuera del
Establecimiento de salud.
• Se continúa con las acciones familiares, comunitarias y del entorno de
ser necesarias.

2. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención

según paquete de prestaciones en el escenario familiar.- Debemos considerar
que la familia es la unidad fundamental del gran sistema social que representa la
comunidad, y se encuentra en constante interacción con el medio natural, cultural
y social. En el campo de la salud, la familia debe constituirse en la unidad básica
de intervención, ya que dado que sus miembros “tienen el compromiso de nutrirse
emocional y físicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero”,
es en esta unidad donde se debe enfocar la atención para mejorar la salud de la
población del país.

PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO FAMILIAR

Dentro de los procesos considerados para la atención integral de la familia existen momentos en
los que las acciones de promoción de la salud son preponderantes así como también las acciones
de prevención.

Proceso por el cual las familias son captadas por el EAIS en los servicios
de salud o en la comunidad, identificándolas en la parroquia, sectores o
agrupaciones familiares que pertenecen.
PROCESO 1.-

Identificación y Sub-Procesos más importantes:

Captación de la • Planificación
Familia • Sectorización
• Levantamiento de la ficha familiar
• Identificación (criterios de selección de riesgo)
• Dispensarización y planes de intervención

El llenado debe realizarse en el domicilio, en la agrupación familiar implicando

un compromiso de trabajo mutuo entre la familia y el equipo de salud. Se
sensibiliza a la familia para el llenado de la ficha familiar.

PROCESO 2.-
Sub-Procesos más importantes en la familia - comunidad:
Llenado de la
ficha Familiar • Convocatoria a las agrupaciones familiares y a la comunidad a reuniones
específicas para sensibilizar en la importancia del llenado de la ficha
familiar.
• Visita a las viviendas y/o agrupaciones familiares para llenado de ficha
familiar.
• Llenado de la ficha familiar

120 Ministerio de Salud Pública

 FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCIÓN

Proceso por el cual se delimita con precisión las prestaciones a recibir por las
familias captadas, según sus necesidades de salud, es realizado a partir de la
información proveniente de la ficha familiar, y de acuerdo a las características
de los sub-grupos de familias, de sus miembros individuales por ciclos de
vida, así como los datos de su vivienda y entorno.

PROCESO 3.- Sub-Procesos más importantes:

Diagnóstico
• Revisión de datos levantados en la ficha familiar
Básico de
• Tipificación de los riesgos
Necesidades de
• Listado de necesidades de salud identificadas:
Salud
• Individuales
• Del grupo familiar
• De la vivienda y el entorno
• Priorización de las necesidades sobre las cuales se iniciará el trabajo
con los instrumentos y metodologías aplicables a cada necesidad, de
acuerdo a criterios de dispensarización.

Proceso por el cual se formula el portafolio de intervención familiar que

contiene las prestaciones específicas para la familia, en función a las
necesidades identificadas en el diagnóstico respectivo. Las prestaciones
están listadas en el paquete de prestaciones del Modelo de Atención de Salud
Familiar comunitario e intercultural.

Estos planes tendrán una periodicidad más espaciada o más frecuente en

PROCESO 4.- función a riesgo de los miembros individuales y el grupo familiar.

Formulación
del Plan de Sub-Procesos más importantes:
Atención
Familiar • Revisión de necesidades de salud familiar priorizadas
• Listado de prestaciones para cubrir las necesidades de salud
priorizadas y anotación en la ficha familiar
• Programación de la oferta en función a las necesidades, considerando
el riesgo familiar inicialmente y complementando con acciones que
promuevan comportamientos saludables para el desarrollo integral de
la familia posteriormente.

Proceso por el cual la familia recibe las prestaciones de acuerdo al plan de

atención familiar formulado.

Las prestaciones y acciones para la vivienda se realizarán respetando

los acuerdos en cuanto a las visitas, incorporando el saneamiento básico,
espacios físicos limpios y estructuralmente adecuados y redes de apoyo para
PROCESO 5.-
lograr ámbitos psicosociales sanos y seguros.
Formulación
del Plan de
Atención Sub-Procesos más importantes:
Familiar • Permanente interacción de la programación de la oferta con las familias,
acordando fechas de visitas y acciones.
• Evaluación de avances en la cobertura de las necesidades de salud
abordadas y reajuste de la programación de prestaciones si amerita.
• Registro permanente comunitarios de salud capacitados. De las
actividades y prestaciones por el equipo de salud o los agentes

Ministerio de Salud Pública 121

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Proceso por el cual la familia es acompañada hasta que alcanzan criterios

prestablecidos para una familia saludable.

PROCESO 6.- Sub-Procesos más importantes:

Seguimiento y • Evaluación de avances en la oferta para verificar si se ajusta a la

monitoreo de programación del portafolio de intervención.
Familias • Visita a las familias que no están siguiendo con las prestaciones
programadas.
• Evaluar adquisición de hábitos saludables de acuerdo a la programación
del portafolio.
• Evaluación de criterios para ser una familia saludable.

3. Organización de los establecimientos de salud para la provisión de atención según

paquete de prestaciones en el escenario comunitario y entornos saludables.-
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del MAIS-
FCI es necesario lineamientos técnicos para la generación de comunidades y
entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen mecanismos
y herramientas de participación comunitaria

PROCESOS PARA LA ATENCIÓN EN EL ESCENARIO COMUNITARIO

Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del

Modelo de Atención Integral de salud Familiar, comunitario e Intercultural; es
necesario construir lineamientos técnicos para la generación de comunidades
y entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen
mecanismos de abogacía, negociación y herramientas de participación
comunitaria.

Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:

Municipios Saludables:
Ejecución a cargo de las Direcciones Zonales y Distritales
Entornos Comunidades Saludables:
saludables: Ejecución a cargo de las Unidades Operativas y los Equipos Integrales de
salud
Desarrollo Comunitario:
Concertación Local para la Salud (construcción de espacios de diálogo sobre
los determinantes de salud y las estrategias a desarrollar)
Educación para la Salud y participación social
Trabajo con Agentes Comunitarios
Escuelas Promotoras de Salud
Sistema de Vigilancia Comunitaria en Salud
Salud Ambiental
Vigilancia y Control de Riesgos

Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de

coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover
Municipios
entornos saludables a través de la generación de políticas públicas saludables
saludables:
que propicien la participación ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus
comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud.

122 Ministerio de Salud Pública

 FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCIÓN

El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la intersectorialidad,

la concertación y la generación de políticas públicas saludables desde el
nivel decidor en el nivel regional en concordancia con las políticas de salud,
nacionales, regionales y locales. La Dirección Zonal y distrital de salud es
quien ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los Establecimientos
de Salud involucrados.

Los Procesos identificados son:

Convocatoria y Sensibilización
• Identificación de problemas y necesidades locales
• Desarrollo de capacidades locales (talleres de capacitación, análisis de
resultados)
• Compromiso municipal (firma de actas compromisos)
• Capacitación municipal (análisis de resultados)
• Municipio calificado o certificado para extensión de compromisos.
(firmas de convenios)
• Organización (establecer un comité intersectorial, directorio institución
se obtiene del mapeo de actores)
• Planificación (desarrollo del plan de acción)
• Ejecución (trabajar en forma coordinada, promover políticas públicas)
• Seguimiento y Evaluación (cronograma de reuniones que permita
revisar información en forma periódica, consolidar estrategias, analizar
experiencias demostrativas más relevantes

Es el desarrollo local, de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la

comunidad.
Los Procesos identificados son:

Desarrollo Comunitario:
Fomenta localmente la participación de los ciudadanos, en corresponsabilidad
de acciones para los cuidados de la salud. A través de esta estrategia se
desarrolla el Plan Local de Salud. Las actividades principales:
Conformación de equipos de los Consejos Parroquiales de Salud, con
participación de las autoridades e instituciones locales de la comunidad,
autoridades del establecimiento de salud y representaciones de la sociedad
civil.
• Elaboración de Análisis Comunitario de Salud (utiliza el ASIS)
Comunidades • Elaboración anual del Plan Local de Salud periódica del Riesgo comunal
Saludables • Elaboración, negociación y ejecución de proyectos
• Calificación periódica de comunidades saludables

Concertación Local para la Salud:

La Concertación Local para la Salud es el espacio de alianzas
interinstitucionales e intersectoriales, con la participación activa y organizada
de la comunidad, para formular y ejecutar políticas locales para el desarrollo
comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadanía y sus derechos.

Las actividades principales son:

• Concertación Local e Interinstitucional para la Salud

• Plan de Trabajo

Ministerio de Salud Pública 123

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Trabajo con Recursos de la Comunidad

Está basado en el trabajo colaborativo de miembros de la comunidad.

Requiere que el personal de salud promocione su organización, los capacite
e incorpore a las acciones de salud.
La integración de los recursos de la comunidad implica seguimiento y
evaluación de los resultados. El trabajo de los recursos de la comunidad
puede expresarse de diversas formas:
• Recuperación y aprovechamiento de los conocimientos y capacidades
de las comunidades.
• Acompañamiento y participación en la elaboración de los diagnósticos y
en la planificación de las acciones de salud a desarrollarse.
• Colaboración en acciones específicas de las Estrategias Sanitarias
(inmunizaciones, seguimiento de casos de tuberculosis, control
vectorial, detección de casos de malaria, veedurías, etc),
• Manejo de centros de estimulación temprana basada en la comunidad,
acompañamiento en las visitas domiciliarias a las familias, etc.

El Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo de los recursos de

la comunidad, sin embargo, para fines metodológicos su concepto y procesos
se desarrollarán en las estrategias de VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA. Revisar
el documento de Epidemiologia y Diplasede del MSP Ecuador

Las actividades a realizar son:

• Selección, capacitación, educación continua, seguimiento de recursos
de la comunidad
• Implementación con materiales, equipos e insumos

Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos. Involucra a

alumnos, padres de familia, docentes (comunidad educativa) y personal de
salud del centro educativo así como a los servicios de salud y la comunidad,
con el fin de Incorporar y fortalecer las prácticas de salud de los escolares
Escuelas ecuatorianos.
Promotoras de Se considera un Centro Educativo Saludable a la institución educativa
la Salud: que ha alcanzado estándares de mejoramiento en sus ambientes, y cuya
comunidad educativa realiza prácticas saludables en su vida cotidiana; por
lo que es necesario incorporar el enfoque de promoción de la salud en el
Proyecto Educativo Institucional, es decir en la Currícula Educativa. Revisar el
documento de Escuelas Saludables del MSP Ecuador.

Es el desarrollo de actividades dirigidas a fomentar el cuidado del entorno

familiar y comunitario con la finalidad de minimizar los riesgos ambientales
para proteger la salud de la población. Las actividades a realizar son:

Salud
• Vigilancia periódica de la calidad del agua
Ambiental:
• Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos
• Vigilancia periódica de excretas
• Vigilancia periódica de residuos sólidos
• Vigilancia y control vectorial
• Vigilancia periódica de la calidad del aire
• Vigilancia periódica de la calidad de los recursos naturales

124 Ministerio de Salud Pública

 FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCIÓN

La vigilancia de riesgos y daños está dirigida a identificar riesgos reales y

potenciales que afectan a la salud de la población. Las actividades a realizar
son: Revisar documentos de Salud ambiental del MSP Ecuador.

• Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas

Vigilancia de de notificación obligatoria y factores de riesgo
Riesgos y • Vigilancia Comunitaria en Salud
Daños • Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción)
• Vigilancia y seguimiento a personas con discapacidad
• Vigilancia de micronutrientes
• Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la
población y autoridades locales.
• Atención de brotes

El objetivo fundamental es revalorar la cultura andina respecto a las creencias,

procedimientos y uso de recursos naturales en el cuidado de la salud
orientando todo su accionar hacia el SUMAK KAWSAY.

Para ello se debe:

• Implementar un nuevo modelo de atención en salud que considera las

características sociales y culturales de la población que se pretende
atender, con características muy profundas y especiales, la mayoría
de la población explica sus procesos de salud/enfermedad a – varios
Bienestar y niveles, esta forma de ver el mundo ha sido heredada desde tiempos
Salud a traves antiguos.
de la Intercultu- • Si bien la medicina tradicional no solo tiene que ver con el uso de
ralidad plantas, es en este campo en donde podemos identificar una área de
interrelación con la medicina occidental para el control y tratamiento
de enfermedades prevalentes en la zona, planteamos algunas acciones
tendientes a implementar estas actividades.
• Promover el uso del conocimiento de las principales plantas medicinales
existentes en la zona, su uso, su forma de preparación, clasificarlas en
cálidas o frescas.
• Es necesario tener contacto abierto con terapeutas tradicionales o
promotores de salud que conozcan y manejen estas plantas.
• Intercambiar conocimientos y experiencias entre promotores, parteras y
terapeutas para la conservación y el manejo de las plantas medicinales.

• Promover la instalación huertos de plantas medicinales a nivel familiar o

comunitario que se expidan también en los botiquines comunales.
• Capacitar al personal de salud en el conocimiento y manejo de las
plantas medicinales.
• Impulsar a nivel de establecimientos de salud y asociaciones de
promotores de salud, implementar centros de acopio, elaboración de
formulas y distribución de productos de medicina tradicional..

6.9. Monitoreo y evaluación de la programación de actividades y proyectos:

El equipo de cada unidad de salud conjuntamente con los actores sociales de comité de
salud deben vigilar el cumplimiento mensual de la programación de la unidad, así como
los gastos a fin de:
• Hacer reajustes que corrijan oportunamente las dificultades, retrasos o
incumplimientos.
• Analizar los avances y obstáculos a las soluciones propuestas para los problemas
comunitarios; y,

Ministerio de Salud Pública 125

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Evaluar periódicamente el impacto de los servicios en la situación de salud de

cada familia y de la comunidad, a través de indicadores usuales o de estudios e
investigaciones locales, en cuyo caso es recomendable la participación y apoyo de
la Jefatura de DISTRITO respetiva.
Las metas anuales de cobertura que se establecieron en cada unidad de salud, como
un elemento referencial de la cantidad y contenidos de las actividades a realizar, deben
ser monitorizadas a fin de que el personal de salud disponga de un instrumento para la
orientación de sus esfuerzos y recursos.
Monitoreo del seguimiento a las familias
La ejecución de las actividades programadas a los miembros de cada familia debe ser
revisada semanalmente, utilizando el tarjetero, a fin de:
• Determinar incumplimientos a citas.
• Identificar oportunamente eventos (nacimientos, amparaos, defunciones, etc.)
producidos luego de las encuestas familiares.
• Problemas que adicionalmente se pueden presentar en el seno de cada familia o
comunidad.
6.10. Sistema de registro
Es el conjunto de instrumentos que facilitan el registro de la información sobre la
persona, las familias y comunidades según sus riesgos, las atenciones y servicios
entregados tanto en las fases de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.
Es fundamental contar con un sistema de registro que permita tener los datos necesarios
y de manera oportuna para que ingresen al sistema común de información en salud y
dar seguimiento de las atenciones y servicios que se asignan.
Todos los establecimientos deben implementar el sistema de registro de acuerdo a la
normativa del MSP que permita disponer de información: veraz, oportuna, actualizada,
objetiva que a partir de su análisis facilite la toma de decisiones.
El SISTEMA DE REGISTRO del MAIS-FCI, queda lejos de poder verse aisladamente
como un programa; debe contemplarse integrada en un proyecto de mejora de la
atención sanitaria que postule las ventajas que han de recibir los tres agentes implicados:
• La población (individual, familiar, comunitario): porque contribuye a aumentar la
calidad, la accesibilidad y la equidad de los servicios.
• Los profesionales: porque aumentan los conocimientos científicos y la efectividad.
• La administración: porque muestra la eficiencia y rentabilidad social (relación de
las necesidades sanitarias resueltas respecto a las existentes) de las acciones
sanitarias emprendidas
Objetivos del sistema de registro
• Disponer de información que permita optimizar la planificación, programación,
monitoreo y control al cumplimiento de metas e indicadores, resolución de los
riesgos, la satisfacción de los usuarios, calidad de los servicios, la aplicación de
las herramientas de gestión, asignación de recursos y fortalecer la política pública
de salud.

126 Ministerio de Salud Pública

 FASES Y HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCIÓN

• Identificar los principales problemas y necesidades de salud, determinar prioridades,

toma de decisiones, definir estrategias, concertar alternativas de acción, y organizar
y ejecutar el proceso de producción de servicios hasta la resolución o control de
dichos problemas.
• Crear las condiciones necesarias para negociar la responsabilidad conjunta con
instituciones intra y extrasectoriales y con los diferentes participantes involucrados
en el espacio - población, para que organicen las acciones destinadas a satisfacer
las necesidades de salud de su población
El sistema de registro de información en el Modelo de atención incorpora:
• Ficha familiar
• Parte diario y concentrado mensual de consultas ambulatorias y registro de
actividades extramurales
• En cada visita domiciliaria se registraran todas las actividades utilizando los
formularios respectivos por ciclos de vida.

Ministerio de Salud Pública 127

 ANEXOS
ANEXO 1

ESTRATEGIAS NACIONALES DE SALUD

• Tamizaje Neonatal
Una de las estrategias nacionales es el tamizaje neonatal cuyo objetivo es prevenir
la discapacidad intelectual mediante la detección temprana y oportuna de cuatro
enfermedades metabólicas hereditarias (Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia
Suprarrenal Congénita, Galactosemia y Fenilcetonuria).
• Priorización de condiciones y problemas de salud desde un enfoque de
evitabilidad:
El Ministerio de Salud Pública, con la finalidad de lograr equidad y progresividad en la
garantía del derecho a la salud, ha establecido prioridades de intervención frente a los
principales problemas de salud considerando el criterio de evitabilidad.
La intervención en estos procesos puede incidir de manera significativa en la prevención
de la muerte, la enfermedad y sus consecuencias. El modelo de priorización de
enfermedades a través del -Índice Compuesto de Priorización de Enfermedades, INPRIS
que combina criterios e indicadores (magnitud de la mortalidad, muerte prematura
y evitabilidad de la consecuencia y el evento), estima que la intervención integral y
prioritaria en 18 enfermedades de alta prioridad puede contribuir a disminuir el 42% del
total de muertes en el país.41 42
Estos problemas coinciden en gran medida con el mosaico epidemiológico del país y
una intervención integral y oportuna con acciones de promoción, prevención, curación,
rehabilitación, así como, intervenciones intersectoriales, puede permitir un importante
impacto en la disminución de muertes y complicaciones evitables.
• La Estrategia Nutrición Acción - Desnutrición Cero 43
Que la población ecuatoriana se encuentre en buen estado nutricional, es una de las
metas nacionales que ha convocado a diferentes instituciones del sector social. Desde
la perspectiva del derecho a la vida y cuidado de la salud, es inadmisible que las y los
niños y mujeres embarazadas estén sujetos al riesgo de desnutrición y sus secuelas,
cuando es un problema eminentemente prevenible con medidas de fácil implementación
pero que implican cambios culturales y prácticas tanto en los servicios y equipos de
salud como en la población.

41
Modelo propuesto por Alberto Narváez y Juan Moreira - Priorización de Enfermedades en el
Ecuador. Boletín Epidemiológico. Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud Pública, Ministerio
de Salud Pública. Quito,Ecuador
42
Las 18 enfermedades priorizadas son: accidentes de transporte, violencia, neumonía, ciertas
afecciones originadas en el periodo perinatal, diabetes millitus, tuberculosis respiratoria, enfermedades
hipertensivas, fiebre reumática aguda y enfermedades reumáticas crónicas, enfermedades por VIH,
difteria, tos ferina, sarampión, anemias, diarreas y gastroenteritis de presunto origen infeccioso,
paludismo, lesiones autoinflingidas, enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, otras
enfermedades del corazón,
43
Ver normativa del MSP publicado en la pagina web

Ministerio de Salud Pública 129

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Para la implementación de esta estrategia se han definido 303 parroquias en las que
hay un mayor índice de desnutrición infantil y concentración de población en extrema
pobreza. La estrategia tiene dos grandes objetivos:
a) Disminuir la desnutrición de los menores de cinco años y eliminar la desnutrición de
los niños que nacen hasta el año de edad y
b) Desarrollar destrezas y capacidades del personal técnico del MSP para mejorar
la calidad de atención, incrementar las coberturas de atención en los siguientes
ámbitos: control prenatal para asegurar por lo menos cinco controles a las
embarazadas, seis controles a los niños en su primer año de vida y la atención
institucional al parto.
Los grupos de intervención son las mujeres embarazadas, niños/as menores de 1 año
y niños/as menores de 5 años. Se ha generado mecanismos de incentivo y apoyo para
las mujeres en situación de pobreza (Quintil 1 y 2) que permita superar las barreras
económicas y geográficas para su acceso a los servicios de salud.
El Modelo de Atención en Salud integra las prestaciones en nutrición en los tres niveles
de atención del Sistema Nacional de Salud.
• Atención Integral en salud a personas con problemas crónicos degenerativos
Las enfermedades crónicas no transmisibles ECNT, han cobrado relevancia en la
Agenda Internacional de salud, su tratamiento requiere mayor atención por parte de
jefes d Estado y de gobierno, debido a que el aumento de la incidencia y prevalencia
de las mismas significa no solamente daño social a las personas, las familias y las
comunidades, especialmente en la población pobre, sino que constituye un obstáculo
cada vez mayor para el desarrollo humano.
Las ECNT son enfermedades que pueden tener una determinación congénita, hereditaria
y muchas veces son autoinmunes, idiopáticas; la mayoría de enfermedades crónicas se
deben a factores de riesgo modificables durante todo el ciclo de vida, como la mala
alimentación, el sedentarismo, estrés, hábitos como fumar, tomar alcohol entre otros.
Sin embargo hay factores de riesgo no modificables como la edad, sexo, etnia, herencia,
autoinmunidad que pueden agravar la condición.
La realización de actividades, cumplimiento de objetivos y metas se encuentran en el
Plan Nacional para la prevención y control de las ECNT del MSP – Normalización, que
son parte de este Modelo de Atención en Salud.
• Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar - ENIPLA
La Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar y prevención del embarazo
adolescentes ENIPLA, considera que el Buen Vivir en el ámbito de la vida sexual y
reproductiva significa tener una vida sexual placentera, segura, que la maternidad sea
una opción y no una obligación, que cada embarazo sea deseado, que todos los partos
sean seguros y que las mujeres no pierdan la vida al dar la vida.
Para las y los adolescentes y jóvenes ecuatorianos, de manera particular la sexualidad
es un componente central en sus vidas, un determinante para la construcción de sus
identidades, por lo que la manera cómo es vivenciada y socializada por ellos y ellas es
trascendental para el resto de sus vidas.

130 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Actualmente se tiene información parcial sobre las causas del incremento de la

fecundidad en adolescentes y es necesario ampliar las investigaciones y los análisis para
una comprensión sociocultural de los comportamientos sexuales y reproductivos, los
significados y valores, imaginarios y tensiones de la sexualidad, la extensión y frecuencia
del abuso y violencia sexual en edades tempranas, las dinámicas del desarrollo socio
emocional en el mundo informatizado, la construcción de la identidad a partir de la
sexualidad, la salud mental, la comprensión y el ejercicio de los derechos, todo esto
partiendo del reconocimiento de que jóvenes y adolescentes están practicando su
sexualidad.
También es necesario recalcar que cuando se trata de la población indígena, lo primero
que se debe reconocer es que para estos grupos la adolescencia no existe como
parte del ciclo de vida, por el contrario de la niñez se pasa a la juventud y con ello se
adquiere un rol social diferenciado de los niños y niñas. Esta especie de “invisibilidad”
de la adolescencia está asociada al matrimonio en edades muy tempranas según las
recomendaciones de la CEDAW.
Desde los servicios de salud, no se han generado suficientes metodologías ni estrategias
que permitan responder a las demandas y necesidades de la población joven indígena,
reconociendo las especificidades culturales y las problemáticas específicas de estos
grupos, lo que implica que las y los jóvenes no acceden a los servicios de salud sexual
y reproductiva, salvo en momentos de emergencia por morbilidad y en el caso de las
mujeres, cuando hay un embarazo de por medio.
Para promover la toma de decisiones de manera libre e informada sobre aspectos de la
salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes es necesario hablar de sexualidad,
de medidas de prevención y de autocuidado, es necesario hablar de prácticas de
riesgo y de acceso a los anticonceptivos; de embarazos no esperados o planeados,
de relaciones de pareja, de los derechos que tiene todo adolescente de no recibir
coerciones para tener relaciones sexuales, del derecho a manifestar su opinión y del
derecho a estar bien informado y a recibir atención profesional en áreas que afecten
su sexualidad y su reproducción y también de sus propios derechos para ejercer su
sexualidad de manera placentera y segura.
La identidad sustentada a través de la maternidad se encuentra potenciada culturalmente
en las mujeres, no así el significado de la identidad paterna en los hombres, lo cual
constituye una desventaja para lograr corresponsabilidad en los casos de embarazo en
adolescentes. Ni en la adolescencia ni en la edad adulta la paternidad para los hombres
se constituye en el imaginario social con el peso de la maternidad para las mujeres.
El Modelo de Atención pone a la usuaria y usuario en el centro de la prestación y de
la relación intersectorial, promoviendo un trabajo coordinado entre el los Ministerios
de Salud Pública, Educación, Inclusión Económica y Social, con apoyo de Gobiernos
Autónomos Descentralizados, y la Sociedad Civil organizada.
• Estrategia de Corto Plazo
Es un proceso de articulación de varios Ministerios para la ejecución de actividades
en el ámbito salud, educación y social, esta siendo direccionado por la Dirección de
Planificación del MSP.

Ministerio de Salud Pública 131

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Estrategias de Salud Colectiva y Vigilancia Epidemiológica

Son todas las estrategias desarrolladas en la Dirección de Salud Colectiva y Dirección
de Epidemiología, por ciclos de vida y bajo el enfoque del modelo de Atención integral
de Salud.
• Estrategia de Desarrollo Integral Infantil
Es un proceso de cambios continuo por el que atraviesan los niños y niñas desde su
concepción a través de la interacción permanente e indisoluble de las tres dimensiones
humanas: biológica, psíquica y social.
Ilustración 9
Estrategia de Desarrollo Integral Infantil

ANEXO 2

CONJUNTO DE PRESTACIONES POR CICLOS DE VIDA

CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS

CICLO DE VIDA
DE VIDA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Recién Nacidos 0 a PRESTACIONES DE PROMOCIÓN

28 días. Información Educación a padres o cuidadores
Referirse a: • Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a
Normas de Atención a y fortalecer el vínculo afectivo. Informar a padres y/o cuidadores
la niñez. de la importancia de la vacunación, lactancia materna exclusiva,
estimulación Psicomotriz.
Norma y Protocolo • Generar mecanismos de motivación para que acuda a los controles
neonatal en la unidad operativa
Atención Integral • Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones
Enfermedades de la benignas y comunes en el desarrollo del niño/a así como en
Infancia (AIEPI) el comportamiento del recién nacido, y, cuando corresponda,
Normas PAI confirmarles la salud satisfactoria del niño/a

132 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Determinación de Riesgos utilizando la ficha familiar

Riesgo Biológico:
a) Bajo peso al nacer: < 2 500 g.
b) Peso al nacer 2500 a 3000g.
c) Parto pre termino, edad gestacional < a 37 semanas.
d) Gemelar o más.
e) Desnutrición.
f) Antecedentes de enfermedad aguda grave en la madre o en el
R. N.
g) Antecedentes de enfermedad crónica en la madre.
h) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el R.N.
i) Dificultades o rechazo a la lactancia.
Riesgo Socio- económico:
a) Muerte evitable.
b) Pobreza.
c) Madre adolescente.
d) Madre soltera.
e) Embarazo no deseado.
f) Baja escolaridad de padres o cuidadores.
g) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
h) Consumo de alcohol y otras drogas.
i) Hábito de fumar o fumador pasivo.
j) Riesgo de accidentes.
k) Desempleo.
l) Hacinamiento.
m) Otros que el equipo de salud considere.

Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.
b) Animales dentro de la vivienda.
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos

PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Atención de R.N. según normas AIEPI menores de dos meses
Atención Integral del Niño Sano (evaluar Nutrición, desarrollo
neuromuscular y psicomotriz, lactancia materna, crecimiento y
desarrollo de acuerdo a normas del MSP)
• Inmunización según la edad: Vacunación BCG y Hepatitis B Salud
mental. Detección de conflictos de pareja, consumo de sustancias
psicoactivas, tabaquismo en padres.
• Detección de la agudeza visual y ceguera en niños Detección,
prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
• Desnutrición.- suplemento de micronutrientes, según metas en
grupos de edad
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en recién nacidos (normal
complicado y prematuros):
• Diagnóstico y tratamiento de (Infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades
infecciosas y transmisibles)
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de la Dificultad respiratoria,
Retardo de crecimiento

Ministerio de Salud Pública 133

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Diagnóstico, tratamiento y manejo de Malformación congénita

• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños
(estrabismo y catarata)
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental:
conflictos de pareja, consumo de sustancias psicoactivas,
tabaquismo en padre/madre.
• Diagnóstico y tratamiento de Discapacidades Diagnóstico y
manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos (curación y
suturas)
• Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de extremidades.
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias medicas
• Otras

PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención.
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad.
Discapacidades

VISITA DOMICILIARIA:
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias aptadas con
riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• RN nacidos en domicilio (captación dentro de las primeras 48h y
monitoreo telefónico)
• RN hijo de familias que estuvieron en seguimiento como familia
de riesgo.
• RN hijos de madres con sífilis, VIH, TB, con discapacidad
• Problemas en la lactancia
• Violencia intrafamiliar
• Consumo de sustancias psicoactivas, tabaquismo.
• Otros determinados por el equipo de salud

CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
Niños/as lactante de Información educación a padres o cuidadores
29 días a 11 meses: • Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a,
Referirse a: fortalecer el vínculo afectivo
Normas de atención a
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunación,
la niñez.
lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, a partir de
Atención Integral
Enfermedades de la los seis meses lactancia mixta, alimentación complementaria y
Infancia (AIEPI) ablactación según esquema.
Normas PAI • Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la Higiene,
Guía para la atención salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los
Oftalmológica infantil niños
Normas y • Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje, prevención de
procedimientos de discapacidades y ayudas técnicas.
atención en Salud • Generar mecanismos de motivación para que acuda a los controles
Bucal. mensuales en la unidad operativa

134 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

• Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones

benignas y comunes en el desarrollo del niño/a así como en el
comportamiento del lactante, y, cuando corresponda, confirmarles
la salud satisfactoria del niño/a
Determinación de riesgos utilizando la ficha familiar
Riesgo biológico:
a) Desnutrición
b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia
c) Antecedentes de enfermedad crónica en la madre o en el lactante
d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el lactante
e) Dificultades o rechazo a la lactancia o alimentación
f) Niños con esquemas incompletos de vacunas
g) Niños que no acuden a control de salud
Riesgo Socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Madre adolescente
d) Madre soltera
e) Embarazo no deseado
f) Baja escolaridad de padres o cuidadores
g) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
h) Consumo de alcohol y otras drogas
i) Hábito de fumar o fumador pasivo
j) Riesgo de accidentes
k) Desempleo
l) Hacinamiento
m) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
b) Animales dentro de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos

PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Control de salud: Evaluar el desarrollo físico (valoración nutricional)
y neuromuscular y psicomotriz del lactante en relación con su edad,
salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de
patologías prevalente
• Cumplir con el esquema de vacunación: OPV, pentavalente
(DPT+HB+Hib) Influenza pediátrica (a los 6 meses y solo en
campaña)
• Administración de micronutrientes, sulfato ferroso y vitamina A
hasta 36 meses de edad
• De la deficiencia y/o discapacidad
• Evaluar el bienestar del lactante e identificar anomalías congénitas
o problemas médicos adquiridos
• Prevención de la caries
• Salud mental. Detección de problemas en el desarrollo (lenguaje,
motricidad, social). Además de violencia, consumo de sustancias
psicoactivas, tabaquismo en padre/madre
• Detección de la agudeza visual y ceguera en niños
• Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
• Desnutrición.- suplemento de micronutrientes, según metas en
grupos de edad

Ministerio de Salud Pública 135

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en niños (normal o
complicado):
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la
infancia
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la región, provincia
• Diagnóstico de deficiencias para evitar que se transforme en
discapacidad
• Diagnóstico y tratamiento de (Infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades
infecciosas y transmisibles)
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños
(estrabismo y catarata)
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental. Manejo
de maltrato: físico, sicológico, sexual. Del desarrollo. Tratamiento
de violencia intrafamiliar, consumo de sustancias psicoactivas,
tabaquismo en padre/madre
• Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
• Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
(curación y suturas)
• Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de extremidades
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias medicas
• Otras

PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad.
• Discapacidades

VISITA DOMICILIARIA:
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con
riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• Niños con esquemas incompleto de vacunas
• Niños que no acuden a control de salud
• Niños de familias en riesgo
• Seguimiento de niños con EDAS con deshidratación, neumonías,
desnutrición, discapacidades, TB, cuidados paliativos, entre otras
• Otros determinados por el equipo de salud

CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
Información educación a padres o cuidadores
• Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a,
Fortalecer el vínculo afectivo
• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la
vacunación, lactancia materna hasta los dos años, alimentación
complementaria

136 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

• Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la higiene,

salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los
niños
• Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje, prevención de
discapacidades, ayudas técnicas.
• Promover la alimentación saludable
• Generar mecanismos de motivación para que acuda a los controles
mensuales en la unidad operativa
• Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones
benignas y comunes en el desarrollo del niño/a así como en el
comportamiento del lactante, y, cuando corresponda, confirmarles
la salud satisfactoria del niño/a
Determinación de riesgos utilizando la ficha familiar
Riesgo Biológico:
a) Desnutrición
b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia
c) Antecedentes de enfermedad crónica en el niño/a
d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el niño/a
e) Alimentación no saludable
f) Niños con esquemas incompletos de vacunas
Niños/as de 1 a 4 g) Niños que no acuden a control de salud
años:
Referirse a: Riesgo socio - económico:
Normas de atención a a) Muerte evitable
la niñez. b) Pobreza
Atención Integral c) Madre adolescente
Enfermedades de la d) Embarazo no deseado
Infancia (AIEPI) e) Baja escolaridad de padres o cuidadores
Normas PAI f) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
Guía para la atención g) Consumo de alcohol y otras drogas
Oftalmológica Infantil h) Hábito de fumar o fumador pasivo
Normas y i) Riesgo de accidentes
procedimientos de j) Desempleo
atención en Salud k) Hacinamiento
Bucal. l) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual

Riesgo ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
b) Animales dentro de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos

PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Control de salud: Evaluar el desarrollo físico (valoración nutricional)
y neuromuscular y psicomotriz del niño en relación con su edad,
salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de
patologías prevalente
• Cumplir con el esquema de vacunación DPT, OPV, SRP, varicela,
fiebre amarilla, influenza pediátrica (solo en campaña)
• Administración de micronutrientes, vitamina A hasta 36 meses de
edad
• De la deficiencia y/o discapacidad

Ministerio de Salud Pública 137

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Evaluar el bienestar del lactante e identificar anomalías congénitas

o problemas médicos adquiridos.
• Prevención de la caries
• Detección de problemas en el desarrollo (lenguaje, motricidad,
social), aptitud intelectual. Además de violencia, consumo de
sustancias psicoactivas, tabaquismo en padre/madre.
• Detección de la agudeza visual y ceguera en niños
• Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
• Desnutrición.- suplemento de micronutrientes, según metas en
grupos de edad

PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en niños (normal o complicado):
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la
infancia
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la región, provincia
• Diagnóstico de deficiencias para evitar que se transforme en
discapacidad
• Diagnóstico y tratamiento de (Infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades
infecciosas y transmisibles)
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento
diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños
(estrabismo y catarata)
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental. Manejo
de maltrato: físico, sicológico, sexual. Del desarrollo. Tratamiento
de violencia intrafamiliar, consumo de sustancias psicoactivas,
tabaquismo en padre/madre
• Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
• Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
(curación y suturas)
• Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de extremidades
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias medicas
• Otras

PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad
• Discapacidades

VISITA DOMICILIARIA:
Diagnóstico y Seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• Niños con esquemas incompleto de vacunas
• Niños que no acuden a control de salud
• Niños de familias en riesgo
• Seguimiento de niños con EDAS con deshidratación, neumonías,
desnutrición, discapacidades, TB, cuidados paliativos, entre otras
• Otros determinados por el equipo de salud

138 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
Información educación a padres o cuidadores
• Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño/a,
Niños/as de 5 a 9 fortalecer el vínculo afectivo
años (ESCOLARES): • Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la
vacunación y una buena alimentación
Referirse a: • Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la higiene,
Normas de atención salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los
a la niñez. niños
• Promover la estimulación psicomotriz, de aptitudes intelectuales;
prevención de discapacidades, ayudas técnicas, participación
derechos de los niños y sexualidad saludable

• Promover la alimentación saludable

• Generar mecanismos de motivación para que acuda a los controles
en la unidad operativa
• Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones
benignas y comunes en el desarrollo del niño/a así como en el
comportamiento del niño, y, cuando corresponda, confirmarles la
salud satisfactoria del niño/a
• Promover las escuelas saludables
• Promover la salud bucal
• Promoción de los derechos de los niños
• Fomentar espacios saludables

Determinación de riesgos utilizando la ficha familiar

Riesgo Biológico:
a) Malnutrición, por defecto o por exceso
Atención Integral
b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia
Enfermedades de la
c) Antecedentes de enfermedad crónica en el niño/a
Infancia (AIEPI)
d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el niño/a
Normas PAI
e) Alimentación no saludable
Guía para la atención
f) Niños con esquemas incompletos de vacunas
Oftalmológica Infantil
g) Niños que no acuden a control de salud
Normas y
procedimientos de
atención en Salud Riesgo socio - económico:
Bucal. a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Madre adolescente
d) Madre soltera
e) Embarazo no deseado
f) Baja escolaridad de padres o cuidadores
g) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
h) Consumo de alcohol y otras drogas
i) Hábito de fumar o fumador pasivo
j) Riesgo de accidentes
k) Desempleo
l) Hacinamiento
m) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
n) Otros que el equipo de salud considere

Ministerio de Salud Pública 139

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
b) Animales dentro de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos

PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Control de salud: Evaluar el desarrollo físico (valoración nutricional)
y neuromuscular, psicomotriz y emocional del niño en relación con
su edad, salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y
tamizaje de patologías prevalente
• Cumplir con el esquema de vacunación DT, y SRP segunda dosis
y varicela hasta terminar las cohortes de edad (solo en campaña)
• De la deficiencia y/o discapacidad
• Evaluar el bienestar del niño e identificar anomalías congénitas o
problemas médicos adquiridos
• Prevención de la caries
• Salud mental. Detección precoz de problemas en las habilidades
escolares; trastornos afectivos, emocionales. Prevención de
maltrato: físico, psicológico y sexual
• Detección de la agudeza visual y ceguera en niños
• Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
• Desnutrición.- suplemento de micronutrientes, según metas en
grupos de edad
• Prevenir riesgos de accidentes en el hogar y la escuela.
• Prevención de discapacidades y uso de ayudas técnicas

PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en niños (normal o complicado)
incluyendo la entrega de ayudas técnicas:
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la
infancia
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la región, provincia
• Diagnóstico de deficiencias para evitar que se transforme en
discapacidad
• Diagnóstico y tratamiento de (Infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades
infecciosas y transmisibles)
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento
Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños
(estrabismo y catarata)
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental.
Problemas de habilidades escolares, trastornos afectivos,
emocionales; maltrato infantil
• Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
• Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
(curación y suturas)
• Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de extremidades.
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias médicas
• Otras

140 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad
• Discapacidades y ayudas técnicas

VISITA DOMICILIARIA:
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con
riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• Niños con esquemas incompleto de vacunas
• Niños que no acuden a control de salud
• Niños de familias en riesgo
• Seguimiento de niños con problemas de salud según la edad,
cuidados paliativos, entre otras
• Otros determinados por el equipo de salud

CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
Información educación a padres, adolescentes o cuidadores
• Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del
adolescente, fortalecer el vínculo afectivo
• Información educación sobre: Nutrición, higiene, sedentarismo,
salud bucal, riesgos de accidentes en el escuela, comunidad,
violencia, derechos, salud sexual y reproductiva, alcoholismo,
drogas, tabaquismo, culturas urbanas y juveniles
Adolescentes 10 a 19
• Promover crecimiento y desarrollo
años:
• Promoción de salud sexual y reproductiva, salud mental, salud
bucal
Referirse a:
• Procesos identitarios en adolescentes y jóvenes asi como de
Normas y
identificación social
procedimientos de
• Fomentar espacios saludables, recreativos, con otras instituciones
atención para la
• Generar mecanismos de motivación para que acuda a los controles
atención integral
en la unidad operativa
de Salud de
• Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones
Adolescentes.
benignas y comunes en el desarrollo del niño/a así como en el
Protocolo de
comportamiento del niño, y, cuando corresponda, confirmarles la
atención integral a
salud satisfactoria del niño/a
adolescentes.
Normas PAI Determinación de Riesgos utilizando la ficha familiar
Normas y Riesgo Biológico:
procedimientos de a) Malnutrición, por defecto o por exceso
atención en Salud b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia
Bucal. c) Antecedentes de enfermedad crónica en el/la adolescente
d) Alimentación no saludable
e) Inicio de precoz de relaciones sexuales
f) Tos más de 14 días, TB
Riesgo socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Discapacidad

Ministerio de Salud Pública 141

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

d) Embarazo en adolescente
e) Embarazo no deseado
f) Deserción escolar
g) Madre soltera
h) Baja escolaridad de padres o cuidadores
i) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
j) Consumo de alcohol y otras drogas
k) Hábito de fumar o fumador pasivo
l) Riesgo de accidentes
m) Desempleo
n) Hacinamiento
o) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
p) Trastornos de depresión, de la conducta alimentaria (anorexia y
bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia
q) Otros que el equipo de salud considere

Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
b) Animales dentro de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos

PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Control de salud: Evaluar el desarrollo físico (valoración nutricional),
psicomotriz y emocional del adolescente en relación con su edad
• Vacunación: Hepatitis B y varicela hasta terminar las cohortes de
edad
• Atención: Crecimiento y desarrollo, atención en salud sexual y
reproductiva, salud mental, salud bucal
• Atención preventiva de adolescentes en riesgo
• Malnutrición: obesidad
• Sicosociales: depresión, consumo de sustancias, trastornos de
la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de
suicidio, violencia
• Infecciones de transmisión sexual, embarazo adolescente
• Tuberculosis (tos por más de 15 días)
• Inactividad física
• Discapacidad
• De la deficiencia y/o discapacidad
• Evaluar el bienestar del adolescente e identificar anomalías
congénitas o problemas médicos adquiridos
• Prevención de la caries
• Salud mental. Detección de problemas de violencia, aprendizaje,
afectivos, emocionales; trastornos de la alimentación; consumo de
alcohol y otras drogas; prácticas sexuales de riesgo, embarazos
no planificados
• Detección de la agudeza visual y ceguera
• Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA Desnutrición.-
suplemento de micronutrientes, según metas en grupos de edad
Prevenir riesgos de accidentes en el hogar
• Prevención de discapacidades, uso de ayudas técnicas

142 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en adolescentes (normal o
complicado) incluyendo la entrega de ayudas técnicas y cuidados
paleativos:
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la
adolescencia
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la región, provincia
• Diagnóstico de deficiencias para evitar que se transforme en
discapacidad
• Diagnóstico y tratamiento de (Infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades
infecciosas y transmisibles)
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de malformación congénita
• Recuperación de trastornos de la agudeza visual en adolescentes
(estrabismo y catarata)
• Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental.
Trastornos afectivos, emocionales, de la alimentación; violencia;
problemas de aprendizaje
• Diagnóstico y tratamiento de discapacidades
• Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas y de tejidos blandos
(curación y suturas)
• Diagnóstico y tratamiento y/o estabilización de esguinces,
luxaciones y fracturas de extremidades
• Diagnóstico y tratamiento de emergencias médicas
• Otras

PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad.
• Discapacidades y ayudas técnicas

VISITA DOMICILIARIA:
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con
riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• Seguimiento de problemas de salud o discapacidad
• Adolescentes con esquemas incompletos de vacuna
• Cuidados paliativos a niños en etapa terminal de la vida
• Otros determinados por el equipo de salud

CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
• Información educación
• Nutrición
• Salud bucal
• Buen trato
• Derechos
• Salud sexual y reproductiva
• Salud mental culturas urbanas y juveniles

Ministerio de Salud Pública 143

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Participación social y exigencia de derechos

• Discapacidad y ayudas técnicas

Determinación de Riesgos utilizando la ficha familiar

Riesgo Biológico:
a) Malnutrición, por defecto o por exceso
b) Antecedentes patológicos familiares de enfermedad crónicas
c) Alimentación no saludable
d) Relaciones sexuales no seguras
e) Tos más de 14 días, TB
f) Riesgos cardiovascular
g) Riesgos metabólicos
h) Detección oportuna de cáncer: cérvico-uterino, mama
i) Detección oportuna de cáncer de próstata
j) Salud bucal
k) Planificación familiar

Riesgo Socio- económico:

a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Discapacidad
Adulto joven 20 a 64 d) Embarazo en adolescente
años: e) Embarazo no deseado
f) Deserción escolar
Referirse a: g) Madre soltera
Normas del Programa h) Baja escolaridad
de Salud Preventiva i) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
del Adulto 20 a 64 j) Consumo de alcohol y otras drogas
años k) Hábito de fumar o fumador pasivo
Normas PAI l) Riesgo de accidentes
Normas y m) Desempleo
Procedimientos de n) Hacinamiento
Atención en Salud o) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
Bucal. sexual
p) Trastornos psicosociales: depresión, consumo de sustancias
psicoactivas, trastornos de la conducta alimentaria (anorexia
y bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia. Trastornos
emocionales, afectivos. Deterioro mental y cognitivo
q) Otros que el equipo de salud considere

Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.
b) Animales dentro de la vivienda.
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos

PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Atención salud preventiva en adulto: Riesgos cardiovascular,
Riesgos metabólicos, detección oportuna de cáncer: cérvico-
uterino, mama, malnutrición: obesidad, sicosociales: depresión,
consumo de sustancias psicoactivas, trastornos de la conducta
alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio,
violencia, Infecciones de transmisión sexual, tuberculosis (tos por
más de 15 días)

144 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

• Salud Bucal, Prevención de la caries

• Planificación Familiar
• Diagnóstico de deficiencias y discapacidades
• Vacunación: DT embarazadas y MEF en áreas de alto riesgo.
• Atención preventiva del adulto en riesgo:
• Malnutrición: obesidad
• Salud mental: trastornos afectivos, emocionales, cognitivos;
consumo de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria
(anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia,
trastornos cognitivos
• Inactividad física
• Discapacidad
• De la deficiencia y/o discapacidad
• Evaluar el bienestar del adulto e identificar anomalías congénitas o
problemas médicos adquiridos
• Detección de la agudeza visual y ceguera
• Detección, prevención y consejería de ITS y VIH/SIDA
• Desnutrición.- suplemento de micronutrientes, según metas en
grupos de edad
• Prevenir riesgos de accidentes en el hogar
• Prevención de discapacidades y uso de ayudas técnicas

PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de las patologías más frecuente: Diabetes, hipertensión,
enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad renal, cerebro-
vascular, neoplasias, tuberculosis, infecciones de transmisión
sexual, metaxémicas, depresión, ansiedad, problemas cognitivos,
discapacidades y cuidados paliativos en la etapa terminal de la vida

PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad,
discapacidades y ayudas técnicas

VISITA DOMICILIARIA:
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con
riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• Seguimiento de problemas de salud mental, discapacidad grave y
cuidados paliativos.
• Otros determinados por el equipo de salud

CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
Adulto mayor > 65 Información educación a miembros de la familia ( cuidadores)
años: • Nutrición
• Salud bucal
Referirse a: • Buen trato
Normas y protocolos • Salud Mental
de atención integral • Salud sexual
del Adulto Mayor • Envejecimiento activo
• Participación social y exigencia de derechos
mayores de 65 años
• Discapacidad
• Fomentar espacios saludables, recreativos, con otras instituciones

Ministerio de Salud Pública 145

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Determinación de riesgos utilizando la ficha familiar

Riesgo Biológico:
a) Malnutrición, por defecto o por exceso
b) Enfermedades crónicas. degenerativa
c) Alimentación no saludable
d) Accidentes propios de la edad
e) Tos más de 14 días, TB
f) Demencia senil
Riesgo Socio- económico:
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Discapacidad
d) Desempleo
e) Violencia intrafamiliar
f) Soledad y/o abandono
g) Consumo de alcohol o drogas
h) Hábito de fumar o fumador pasivo
i) Riesgo de accidentes.
j) Hacinamiento
k) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico,
sexual
l) Trastornos de depresión, intento de suicidio, violencia
m) Deterioro mental y cognitivo
n) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo Ambiental
Normas PAI
Normas y f) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
procedimientos de g) Animales dentro de la vivienda
atención en Salud h) Agua insegura
Bucal. i) Contaminación
j) Mal manejo de desechos

PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Valoración Geriátrica Integral
• Identificar factores de riesgo, condicionantes de deterioro funcional
y cognitivo
• Valoración precoz y diagnóstico de la fragilidad
• Dependencia funcional
• Salud bucal
• Violencia, consumo de alcohol y tabaquismo
• Vacunación: Neumococo polisacárido e influenza estacional solo
en campañas anuales
• Prevención, detección y manejo de violencia, maltrato y
discapacidad

PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
• Atención de la patología más frecuente
• Síndromes geriátricos
• Prevención y diagnóstico de problemas visuales, auditivos
(detección de catarata, retinopatía diabética), motrices, y otras
discapacidades
• Depresión, ansiedad
• Cuidados paliativos en etapa terminal de la vida

146 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer nivel
de atención
Actividades de psico rehabilitación basadas en la comunidad
Discapacidades y ayudas técnicas

VISITA DOMICILIARIA:
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con
riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• Seguimiento de problemas de salud, discapacidad grave salud
mental y cuidados paliativos
• Atención en casos de postración o discapacidad y cuidados
paliativos
• Otros determinados por el equipo de salud

CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
Información educación a embarazada y su pareja
• Lactancia materna
• Cuidado del recién nacido
• Salud bucal
• Buen trato
• Salud mental
• Fortalecimiento de vínculo afectivo con el recién nacido
• Preparación al parto
• Participación social y exigencia de derechos
• Promover el parto institucional
• Promover preparación para el parto
Embarazadas
Referirse a: Determinación de Riesgos utilizando la ficha familiar
Normas y protocolos Riesgo Biológico:
materno a) Riesgos en el primer trimestre de embarazo
Normas PAI b) Riesgos en el segundo trimestre de embarazo
Normas y c) Riesgos en el tercer trimestre de embarazo
procedimientos de
atención en Salud
Bucal. Riesgo Socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Discapacidad
d) Desempleo
e) Violencia intrafamiliar
f) Soledad y/o abandono
g) Consumo de alcohol y otras drogas
h) Hábito de fumar o fumador pasivo
i) Riesgo de accidentes
j) Hacinamiento
k) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, sicológico y
sexual.

Ministerio de Salud Pública 147

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

l) Trastornos de depresión, intento de suicidio y violencia

m) Deterioro mental y cognitivo
n) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo Ambiental
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras
b) Animales dentro de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos

PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
• Control prenatal: evaluación estado nutricional, salud bucal y
tamizaje de patologías prevalente.
• Consejería genética
• Vacunación: DT embarazadas
• Prevención, detección y manejo de violencia y maltrato,
drogodependencia.
• Trastornos afectivos y emocionales
• Prevención de embarazadas que no acuden a control (visitas
domiciliarias)
• Atención de postparto (visitas domiciliarias)
• Seguimiento de problemas de salud (visitas domiciliarias)
• Captación de embarazadas en puerperio
• Parto domiciliario

PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Atención de la patología más frecuente en embarazadas
• En el parto
• En el postparto
• Enfermedades perinatales
• Ansiedad, depresión leve
• Atención de parto

PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
• Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer
nivel de atención
• Actividades de psicorehabilitación basadas en la comunidad
• Discapacidades y ayudas técnicas

VISITA DOMICILIARIA:
• Diagnóstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con
riesgos
• Realizar la búsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una
intervención oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de
acuerdo a la ficha familiar (CÓDIGO CIAP)
• Embarazadas que no acuden a control
• Seguimiento de problemas de salud
• Captación de embarazadas en puerperio
• Parto domiciliario otros determinados por el equipo de salud

148 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Atención a la comunidad

COMUNIDAD CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

Conformación Redes Sociales Locales de Salud

Plan de salud

Elaboración y ejecución de proyectos

Promoción
Incorporación progresiva y sistemática de la población al ejercicio
físico: se iniciara con clubes de adultos mayores, de hipertensos,
diabéticos, embarazadas y puérperas, posteriormente en lugares de
trabajo, escuelas, etc
Realizar actividades educativas que contribuyan a disminuir los factores
de riesgo identificados en la comunidad. Entre ellos la obesidad,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica,
accidente vascular encefálico, cáncer, sedentarismo, malos hábitos
Referirse a: alimentarios, hábito de fumar, violencia, maltrato infantil, consumo
Sistemas de excesivo de alcohol
Vigilancia
Promover acciones para controlar los riesgos de accidente en el
Epidemiológica
domicilio, escuelas, lugares de trabajo, lugares públicos y del tránsito.
Guía de elaboración
Educar a la población en la importancia y la responsabilidad sobre:
de proyectos: Manual
la vacunación, diagnóstico precoz del cáncer: cérvico-uterino, mamas,
de capacitación
higiene bucal y la atención estomatológica periódica, control de los
del subproceso de
niños y la vigilancia de su desarrollo, de su proceso de aprendizaje,
epidemiología.
del lenguaje; control de las madres embarazadas y riesgos, cuidado
del recién nacido, atención preventiva del adulto, lactancia materna,
cómo evitar enfermedades transmisibles, respiratorias, digestivas entre
otras enfatizando en infecciones respiratorias aguda, enfermedades
diarreicas agudas, tuberculosis, infecciones de transmisión sexual
y VIH/SIDA, paludismo, dengue, sexualidad humana, planificación
familiar, embarazo en adolescentes, higiene personal y cuidado
ambiental, alcoholismo y otras drogas y sus efectos
Discapacidad y cuidados paliativos

Identificación y manejo de problemas y riesgos:

Vigilancia de calidad de agua, vigilancia de eliminación de desechos
sólidos, vigilancia de excretas, vigilancia de plaguicidas, vigilancia
y control de vectores, vigilancia comunitaria de violencia, maltrato,
drogas y alcohol

Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco

del Modelo de Atención Integral de Salud; es necesario construir
lineamientos técnicos para la generación de comunidades y entornos
saludables a través de guías metodológicas que contienen mecanismos
de abogacía, negociación y herramientas de participación comunitaria
Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:
Entornos saludables
Distritos saludables:
Ejecución a cargo de los distritos de salud
Comunidades saludables:
Ejecución a cargo de las unidades operativas y los equipos integrales
de salud

Ministerio de Salud Pública 149

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Desarrollo comunitario:
Concertación local para la salud (construcción de espacios de diálogo
sobre los determinantes de salud y las estrategias a desarrollar)
Educación para la salud y participación social
Trabajo con agentes comunitarios
Escuelas promotoras de salud
Sistema de vigilancia comunitaria en salud
Salud ambiental
Vigilancia y control de riesgos

Distritos saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de

coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para
promover entornos saludables a través de la generación de políticas
públicas saludables que propicien la participación ciudadana, el
bienestar y desarrollo de sus comunidades, de manera que influyan
sobre los determinantes de la salud.
Los procesos identificados son:
Convocatoria y sensibilización
• Identificación de problemas y necesidades locales
Distritos Saludables • Desarrollo de capacidades locales (talleres de capacitación,
análisis de resultados)
• Compromiso de gobiernos locales (firma de actas compromisos)
• Capacitación a gobiernos locales (análisis de resultados)
• Organización (establecer un comité intersectorial, directorio
institución se obtiene del mapeo de actores)
• Planificación (desarrollo del portafolio de intervención)
• Ejecución (trabajar en forma coordinada, promover políticas
públicas)
• Seguimiento y Evaluación (cronograma de reuniones que permita
revisar información

Es el desarrollo local, de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de

la comunidad.
Los Procesos identificados son
• Desarrollo comunitario:
Fomenta localmente la participación de los ciudadanos, en
corresponsabilidad de acciones para los cuidados de la salud. A
través de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud. Las
actividades principales:
• Conformación de equipos de los Consejos Parroquiales de
Salud, con participación de las autoridades e instituciones
locales de la comunidad, autoridades del establecimiento de
Comunidades
salud y representaciones de la sociedad civil.
Saludables
• Elaboración de análisis comunitario de salud (utiliza el ASIS)
• Elaboración anual del Plan Local de Salud periódica del riesgo
comunal
• Elaboración, negociación y ejecución de proyectos
• Calificación periódica de comunidades saludables
• Concertación local para la salud:
La concertación local para la salud es el espacio de alianzas
interinstitucionales e intersectoriales, con la participación activa
y organizada de la comunidad, para formular y ejecutar políticas
locales para el desarrollo comunitario, el control social, el ejercicio
de la ciudadanía y sus derechos.

150 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Las actividades principales son:

• Concertación local e Interinstitucional para la salud
• Plan de Trabajo
• Trabajo con recursos de la comunidad
• Está basado en el trabajo colaborativo de miembros de la
comunidad. Requiere que el personal de salud promocione su
organización, los capacite e incorpore a las acciones de salud
La integración de los recursos de la comunidad implica seguimiento
y evaluación de los resultados. El trabajo de los recursos de la
comunidad puede expresarse de diversas formas:
• Recuperación y aprovechamiento de los conocimientos y
capacidades de las comunidades
• Acompañamiento y participación en la elaboración de los
diagnósticos y en la planificación de las acciones de salud a
desarrollarse
• Colaboración en acciones específicas de las Estrategias
Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de
tuberculosis, control vectorial, detección de casos de malaria,
veedurías, etc)
• El Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo
de los recursos de la comunidad, sin embargo, para fines
metodológicos su concepto y procesos se desarrollarán en
las estrategias de VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. Revisar
el documento de Epidemiología y la Dirección Nacional de
Gestión de Riesgos del MSP Ecuador
• Las actividades a realizar son:
• Selección, capacitación, educación continua, seguimiento
de recursos de la comunidad
• Implementación con materiales, equipos e insumos

Ministerio de Salud Pública 151

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Trabajo comunitario:
Sensibiliza a actores sociales: sociedad civil y Gobierno local:
Socializa “El Modelo de Atención Integral de Salud”

Análisis de la situación de salud

Participación social y comunitaria en la localidad: para la elaboración de la programación local

y participativa con la participación activa de todos los actores sociales de la comunidad

Evaluación del medio físico y ambientes humanos

Detección y seguimiento de personas en ambientes de riesgo

Atención básica de adultos mayores enfermos y deficientes

Detección, captación, referencia y seguimiento grupos de riesgo (niños y jóvenes en situación

de callejización, adolescentes embarazadas, personas con conductas de riesgo, adultos
mayores en riesgo, etc

Detección de niños/niñas, jóvenes y adultos con deficiencias o discapacidades

Detección seguimiento y/o referencia de casos de maltrato y violencia intrafamiliar

Promoción y organización de la salud para grupos específicos, como el caso de las personas
con discapacidades, comisiones de alimentación e higiene

Detección de medios de comunicación colectiva locales

Promover la creación de áreas y ambientes saludables para adolescentes y adultos mayores

Promover la creación de áreas comunitarias para rehabilitación básica y orientación de la

familia y la persona con discapacidad

Investigación sobre la morbilidad y mortalidad, morbideficiencia y las situaciones sociales de

riesgo de la población

Promoción y educación para la salud y para las actividades de rehabilitación con tecnología
simplificada

Vigilancia de la morbideficiencia a través de la detección temprana de deficiencias

Vigilancia de muertes infantiles y maternas

Promoción de la participación social y comunitaria: (movilización de la comunidad en torno a

temas de salud)

152 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Actividades odontológicas

FUNCIONES, ACTIVIDADES PARA EL ODONTÓLOGO DEL

EQUIPO INTEGRAL DE SALUD44

El Plan de Salud Bucal, dentro del nuevo Modelo de Atención Integral de Salud, Intercultural Fa-
miliar y Comunitaria, tiene un enfoque en la Promoción y Prevención , estableciendo un adecuado
equilibrio con los componentes curativo y restaurativo y una relación de complemento con la aten-
ción médica, además busca articularse con los programas de atención a las personas, a fin de me-
jorar la calidad de salud y vida, eliminando las disparidades sanitarias y facilitando la colaboración
entre las personas, profesionales de salud, comunidades y de todos los niveles de la sociedad.

La salud bucal está dirigida a la familia y a la comunidad con atención directa a los miembros
más vulnerables, además está basada en el principio de atención de calidad y de ser accesible
a todos. Las intervenciones tienen énfasis en la educación de la salud bucal, la prevención y el
control de la morbilidad de las principales patologías en especial de la caries dental.

Para que este Plan alcance sus objetivos, es fundamental promover que la comunidad se com-
prometa con este, entendiendo su importancia como parte integrante y activa del proceso social,
económico y cultural enfocando a la salud bucal dentro del concepto de mejorar la salud general.

La salud bucal está relacionada directamente a los problemas sociales de las comunidades.
La participación e integración de las comunidades es fundamental. Los principios básicos de
la atención primaria son tomados en cuenta en los programas de salud bucal colectivos, para
que se obtengan soluciones durables con la participación de la comunidad y la cooperación
e integración multisectorial. Tomar estas medidas evitará que los esfuerzos se transformen en
simples paliativos, reafirmando servicios de salud equitativos y de calidad.

La cobertura del Plan será creciente y apoya la intersectorialidad y a la red de servicios de salud
bucal. La gestión del Plan es descentralizada y de responsabilidad compartida, la gerencia debe
ser participativa como garantía de adecuación del Modelo de Atención a las necesidades del
entorno. Los servicios de salud bucal se deben prestar en los establecimientos de salud y en la
comunidad apoyados por el equipo básico de salud EBAS.

Para el control de la calidad de los servicios odontológicos y la práctica profesional se realizará

de manera periódica una medición de desempeño para tener un diagnóstico operativo de las
áreas y fortalecer la infraestructura, capacidades humanas y equipamiento necesario para su
buen desempeño, de esta manera se podrá conseguir un mejoramiento continuo de la calidad
en salud bucal.

El odontólogo operativo es el que brinda al individuo sano o enfermo para la promoción,

prevención, recuperación y rehabilitación de la salud bucal y atención de emergencias. El
odontólogo debe cumplir con las medidas de bioseguridad y principios de epidemiología.

ACTIVIDADES

EXTRAMURAL EN LA CONSULTA

44
Elaborado por Equipo de Normatización de Salud Bucal 2009 – 2010 - 2011

Ministerio de Salud Pública 153

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Promoción de la salud bucal: Sus funciones son:

• Diagnóstico de hábitos y comportamientos • Elaborar la programación local en su unidad

saludables en salud bucal dentro de la operativa de acuerdo a lo que establece
familia el modelo de atención vigente para los
• Comunicación, educación y consejería a las diferentes ciclos de vida y dar a conocer
madres, o representantes de la familia en: al Director de la unidad operativa y al
odontólogo del área
• Importancia de la lactancia materna
• Ejecutar el Programa Nacional de Salud
• Seguridad alimentaria: nutrición,
Bucal según las normas del primer nivel
micronutrientes y dieta no cariogénica
atención
• Hábitos saludables en salud bucal:
• Ser el responsable del registro del sistema
limpieza de dientes y encias, técnica de
de información, la recolección y análisis de
cepillado, control de placa bacteriana,
los datos de las actividades odontológicas
utilización del hilo dental.
cumplidas y presentar el informe al nivel
• Otros de acuerdo a la necesidad
superior
• Responsabilizarse de la conservación y
mantenimiento del equipo, instrumental
y biomateriales entregados y solicitar
oportunamente su reposición
• Coordinar con los directores de las escuelas,
personal docente, padres de familia y líderes
comunitarios, para la ejecución del programa
de salud bucal en escolares
• Concurrir obligatoriamente a las reuniones
técnico administrativas convocadas por los
niveles jerárquicos superiores
• Supervisar al personal auxiliar odontológico
asignado a la unidad operativa
• Coordinar las actividades con los demás
miembros del equipo de salud
• Cumplir con las demás actividades
relacionadas a su cargo y demás que por
ley y reglamento le fueren asignadas por sus
superiores

154 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Referencia:

El odontólogo del Equipo Básico de Salud,

debe referir al servicio odontológico, a toda
persona que necesite tratamiento.
1 frasco 80
1 hora por niño 3 calzas 15 min por pieza

PARA TRABAJO EXTRAMURAL

Prevención de las principales patologías:
INSTRUMENTAL:
• Detección de placa bacteriana y enseñanza • Espejos bucales
de técnica de cepillado • Exploradores
• Aplicación de sellantes (si cuenta con las • Pinza para algodón
facilidades necesarias de equipamiento y • Cucharetas: pequeñas, medianas y
bioseguridad) grandes
• Aplicación de flúor gel acidulado al 2% apli- • Hatchet
cación de flúor laca • Caver
• Diamante
Aplicación de la técnica ART ( técnica de res-
NOTA: Cada odontólogo deberá contar con 8
tauración atraumática) si cuenta con las facili-
equipos
dades necesarias de equipamiento y biosegu-
ridad BIOMATERIALES:
• Ionómero de vidrio
• Flúor gel acidulado al 2%
• Flúor laca

INSUMOS:
• Guantes
• Mascarillas
• Gorro

• Rollos de algodón
• Algodón en rama
• Vaselina
• Papel articular
• Cubetas desechables
• Papel toalla
• Fundas para basura
• Mandil

NOTA: La cantidad de biomateriales e insumos requeridos por cada odontólogo dependerá del
número de pacientes a ser atendidos.
En relación a los aspectos técnicos de la Norma, referirse a las normas y protocolos de salud
bucal para del primer nivel de atención.

PROTOCOLOS DE PREVENCIÓN DE LAS PRINCIPALES

PATOLOGÍAS BUCO DENTALES

CEPILLADO DENTAL

Definición
Es la forma mecánica de eliminación de placa bacteriana y restos alimenticios.
La duración aproximada de un cepillado no debe ser menor de cinco minutos, que es lo que
aproximadamente llevaría hacer ese recorrido por todas las superficies de los dientes y de la
lengua.

Ministerio de Salud Pública 155

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Procedimiento:

• Cepille los dientes anteriores colocando las cerdas sobre la encía en un ángulo de 45 grados.
Las cerdas deben estar en contacto con la superficie dental y la encía
• Cepille suavemente la superficie dental externa de 2 ó 3 dientes por vez con un movimiento
rotatorio de adelante hacia atrás. Mueva el cepillo al próximo grupo de 2 ó 3 dientes y repita
la operación
• Mantenga un ángulo de 45 grados con las fibras en contacto con la superficie dental y la
encía. Para el cepillado de los molares, cepille suavemente con un movimiento circular al
mismo tiempo realice un movimiento de adelante hacia atrás sobre toda la superficie interna
• Incline el cepillo verticalmente detrás de los dientes frontales. Haga varios movimientos de
arriba hacia abajo usando la parte delantera del cepillo
• Ponga el cepillo sobre la superficie masticatoria y haga un movimiento suave de adelante
hacia atrás
• Cepille la lengua de adelante hacia atrás para eliminar las bacterias que producen el mal
aliento

Es importante que no se humedezca el cepillo para no crear espuma,

lo que nos impediría ver con claridad. Como norma general, la cantidad
Indicaciones de pasta dental a utilizar debe ser la del tamaño de la uña del dedo
meñique de la niño/a o del tamaño de una lenteja

Los cepillos deben guardarse secos y limpios, recambiarse

aproximadamente cada tres meses y no se deben compartir. La placa
bacteriana vuelve a establecerse sobre la superficie dental a las pocas
Recomendaciones horas tras su eliminación, por lo que los dientes deben cepillarse al
menos una o dos veces al día. Lo ideal es que se realice el cepillado
después de cada comida, aunque se recomienda que el cepillado más
minucioso se realice por la noche antes de acostarse

UTILIZACIÓN DEL HILO DENTAL

Definición
La utilización correcta del hilo dental previene la formación de caries interproximales (entre los
dientes) y las enfermedades periodontales, principales problemas de salud bucal de la población,
los dientes y encías permanecerán sanos, porque el hilo dental permite acceder a zonas donde el
cepillo de dientes no alcanza

Procedimiento:

• Enrolle 20 centímetros de hilo dental alrededor del dedo medio de cada mano
• Mantenga estirado 2 a 3 centímetros de hilo entre los dedos. Use los dedos índices para
guiar el hilo dental entre las superficies de contacto de los dientes inferiores
• Guíe suavemente el hilo dental entre los dientes usando un movimiento de “zig-zag”.
Introduzca cuidadosamente el hilo entre los dientes y alrededor del diente
• Deslice el hilo dental de arriba hacia abajo sobre la superficie del diente y también debajo
de la encía
• Después de pasarlo por todos los dientes, enjuagar vigorosamente la boca para eliminar la
placa y los residuos de los espacios interdentales

La limpieza con el hilo dental en los niños/as debe ser realizada por la
madre o responsable del niño que esté debidamente adiestrado para
que pueda insertar el hilo dental sin lesionar la papila interdentaria.
Indicaciones El hilo dental que se utilice para la limpieza dental debe ser sin cera
deslizante
Con el empleo del hilo dental y de un enjuague bucal (colutorios) se
estaría completando de manera eficiente nuestro aseo dental diario

156 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

TOPICACIÓN CON FLÚOR

Definición
La aplicación tópica de flúor en gel es una técnica, capaz de reducir a la mitad la presencia
de caries. El tratamiento es fácil de implementar y no tiene efectos secundarios conocidos, ni
agresivos
El flúor actúa sobre los cristales del esmalte dentario, transformando la hidroxiapatita en
flúorapatita, haciendo más resistente al proceso carioso y se cree también que actúa sobre
microorganismos causantes, interfiriendo su proceso destructivo

Procedimiento:

• Realizar una profilaxis o cepillado riguroso de las piezas dentales antes de la colocación del
flúor gel. (utilizar pasta sin glicerina)

• Establecer el tamaño adecuado de la cubeta para flúor desechable y se llena la cubeta con
una cantidad máxima de 2 ml. o 40% de su capacidad con fluoruro
(colocando algodón en toda la cubeta para mejor absorción del flúor)
• Colocar al paciente sentado en posición erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin
de disminuir el riesgo de ingestión de flúor
• Aislar los dientes con rollos de algodón y secar con la jeringa de aire para obtener un campo
seco que permita mayor absorción de fluoruro
• Insertar la cubeta en la boca por 4 minutos, presionándola contra los dientes, para asegurar
el cubrimiento de los espacios interproximales y se le pide al paciente que cierre la boca
para ayudar a llevar el fluoruro alrededor de todas las superficies dentales
• Finalmente solicitar al paciente que incline la cabeza hacia abajo para retirar la cubeta bucal.
En esta actividad se debe mantener supervisión continua con el fin de prevenir accidentes
con fluoruro

Indicaciones Indicar al paciente no ingerir alimentos ni bebidas al menos por una

hora

Es conveniente realizar topicaciones con flúor gel acidulado al

2.3% a partir de los 6 años de edad, ya que el mismo actúa como
un recubrimiento para evitar posibles lesiones cariosas. Su uso es
Recomendaciones principalmente importante para la prevención de las caries en niños
durante la visita periódica. La frecuencia recomendada es de dos
aplicaciones anuales, considerándose que cada aplicación supone un
aporte de unos 5ml.

APLICACIÓN DE SELLANTES (TÉCNICA ART) NO INVASIVA

Definición
Es una técnica simplificada de prevención de la caries dental, con preparación mínima, indolora
y efectiva

Procedimiento:

• Diagnóstico clínico de la pieza a sellar

• Control oclusal
• Aislamiento relativo (rollos de algodón)
• Remoción de la placa y restos alimentarios en las partes más profundas de las fosas y
fisuras con el explorador
• Limpiar la superficie del diente con torundas de algodón y agua y secar con torundas de
algodón
• Acondicionamiento de las fosas y fisuras adyacentes por 10 a 15 segundos, se usará el
mismo líquido del ionómero de vidrio

Ministerio de Salud Pública 157

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Lavar la superficie con torundas de algodón embebidas en agua y secar con torundas de
algodón
• Aplicar el ionómero de vidrio en cantidades pequeñas en fosas y fisuras
• Colocar una pequeña capa aislante (vaselina) y aplicar la técnica de digito-presión en las
fosas y fisuras de la pieza a sellar
• Remover el exceso de material una vez que este se ha semi-endurecido
• Realizar el control de la oclusión
• Aplicar una capa extra de aislante (vaselina)

Indicaciones Indicar al paciente no ingerir alimentos ni bebidas al menos por una

hora

Contraindicaciones Hipersensibilidad al cemento de ionómero de vidrio

EDUCACIÓN EN HIGIENE BUCAL

Definición
Es altamente comprobado el beneficio que tiene la educación y prevención para evitar la aparición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuales son las más recomendables para
ser utilizados tanto en la casa como en el consultorio

BEBÉS (0 meses a 2 años)

Abarca el inicio aproximado de la erupción dental hasta la erupción completa de la dentición
temporal

Cuidados en casa.
Recomendar a la madre o responsable del niño:
• Explicar que con la erupción de los primeros dientes, la alimentación nocturna (tanto leche
materna o de biberón) debe disminuir
• Recomendar que a partir de esta etapa el niño siempre debe dormir con la boca limpia, que
debe realizarle la higiene después del último alimento, esto con el propósito de evitar el
desarrollo de la caries por alimentación nocturna o de “biberón”
• La madre o responsable del niño deberá realizar la higiene en la mañana y antes de dormir (2
veces al día) sólo con gasa o una tela suave embebida en agua hervida tibia
Se podrá utilizar cepillo de dientes cuando los molares ya estén presentes

Cuidados en consultorio.
En la primera cita el profesional odontólogo indica todos los cuidados arriba mencionados
• Realizar la demostración práctica a la madre o responsable del niño luego evalúa en citas
posteriores la efectividad de sus cuidados del bebé
• En cada consulta se realizará la higiene bucal del bebé con gasa o el propio cepillo del
paciente si ya tiene los molares presentes
• Con criterio de riesgo se realizarán topicaciones de flúor

Las consultas odontológicas serán trimestrales, o mensuales en caso

Recomendaciones
de alto riesgo de caries

EDUCACIÓN EN HIGIENE BUCAL

Definición
Es altamente comprobado el beneficio que tiene la educación y prevención para evitar la aparición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuales son las más recomendables para
ser utilizados tanto en la casa como en el consultorio

NIÑOS PRE-ESCOLARES (3 a 5 años de edad)

Cuidados en casa:
El cepillado dental es responsabilidad ABSOLUTA DE LOS PADRES. A partir de los 3 años se
recomienda a los padres o responsables del niño/a el uso de pasta dental

158 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

con flúor (de no más de 500 ppm) en una cantidad aproximada a un grano de lenteja (0.15g) en
los dos cepillados, tanto en la mañana como en la noche

Cuidados en consultorio:
El odontólogo podrá cepillar los dientes con cepillo en motor de baja velocidad, sin utilizar pastas
que contengan flúor, solo con agua limpia

Control y
Semestral: control de dieta
mantenimiento

EDUCACIÓN EN HIGIENE BUCAL

Definición
Es altamente comprobado el beneficio que tiene la educación y prevención para evitar la aparición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuáles son las más recomendables para
ser utilizados tanto en la casa como en el consultorio

ESCOLARES (6 a 14 años)

Cuidados en casa:
A partir de los 6 años se dejará que el niño/a se cepille sus dientes solo/a, siempre abarcando
todos sus dientes con la respectiva supervisión de los padres, no es necesaria una técnica
sofisticada. Se recomienda el control de los padres. Uso de hilo dental
A partir de los 10 años ya puede utilizar la pasta dental de adulto (que contiene 1000 ppm)

Cuidados en consultorio:
• Profilaxis con o sin pasta fluorada, utilizando baja velocidad
• Asesoría de la técnica de cepillado
• Se indicará y demostrará prácticamente el uso del hilo dental
• Con criterio de riesgo se realizará topicaciones de flúor
• Con criterio de riesgo se podrá realizar topicaciones de flúor o aplicación de flúor gel con
cubetas
• Uso de hilo dental

Control y Semestral: dieta

mantenimiento

EDUCACIÓN EN HIGIENE BUCAL

Definición
Es altamente comprobado el beneficio que tiene la educación y prevención para evitar la aparición
de patologías bucales, en estos protocolos se indicará cuáles son las más recomendables para
ser utilizados tanto en la casa como en el consultorio

ADOLESCENTES Y ADULTOS

Cuidados en casa:
• Uso de pasta dental
• Práctica de técnica de cepillado correcta que abarque todas las caras de los dientes
• Uso de hilo dental

• Uso de enjuague de flúor al 0.05% diario (en caso de utilizar aparatos ortodónticos y/o
indicaciones del especiali

Cuidados en consultorio:
• Profilaxis con o sin pasta fluorada, utilizando baja velocidad
• Asesoría de la técnica de cepillado
• Se indicará y demostrará prácticamente el uso del hilo dental

Control y Control semestral en adolescentes y por lo menos una vez al año en

mantenimiento adultos

Ministerio de Salud Pública 159

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

ANEXO 3

Tarjetero

Tarjetas de Citas

160 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Tabla 11
Distritos administrativos a nivel nacional actualizados
al VII Censo de población 2010

Código Población VII

Código Código
Provincia Cantonal Descripción Del Distrito* Censo 2010
Distrital Provincial
por Distrito INEC

Zona No
0000 90 9004 El Piedrero 6324
Delimitada

Zona No
0000 90 9003 Manga del Cura 20758
Delimitada

Zona No
0000 90 9001 Las Golondrias 5302
Delimitada

Nulti, Paccha, Ricaurte,

Llacao, Sidcay, Octavio
Palacios, Checa,
Chiquintad, Sinincay,
San Joaquin, Sayausi,
01D01 01 Azuay 0101 Machangara, Hmno 239693
Miguel, El Vecino,
Totoracocha,
Cañaribamba, San Blas,
El Sagrario, Gil Ramirez
Davalos, Bellavista

Baños, Cumbe, Chaucha,

Molleturo, Turi, Valle,
Victoria del Portete,
Tarqui, Gingeo, Santa
01D02 01 Azuay 0101 265892
Ana, San Sebastian,
El Batan, Yanuncay,
Sucre, Huayna
Capac, Monay

0102-0106 Giron, Pucara, San Fer-

01D03 01 Azuay 45045
0107-0108 nando, Santa Isabel

01D04 01 Azuay 0111-0103 Chordeleg, Gualaceo 55286

01D05 01 Azuay 0104-0110 Nabon,Oña 19475

0112-0114 El Pan, Guachapala,

01D06 01 Azuay 37828
0105-0113 Paute, Sevilla de Oro

01D07 01 Azuay 0115 Camilo Ponce Enriquez 21998

01D08 01 Azuay 0109 Sigsig 26910

Ministerio de Salud Pública 161

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

02D01 02 Bolivar 0201 Guaranda 91877

02D02 02 Bolivar 0202 Chillanes 17406

02D03 02 Bolivar 0203-0205 Chimbo, San Miguel 43023

0206-0204 Caluma, Echendia, Las

02D04 02 Bolivar 31335
0207 Naves

0301-0302
03D01 03 Cañar Azogues, Biblian, Deleg 96981
0306

03D02 03 Cañar 0303 Cañar, El Tambo, Suscal 73814

03D03 03 Cañar 0304 La Troncal 54389

San Pedro De Huaca,

04D01 04 Cañar 0406-0401 94122
Tulcán

04D02 04 Cañar 04050402 Montufar, Bolivar 44858

04D03 04 Cañar 0403-0404 Espejo,Mira 25544

05D01 05 Cotopaxi 0501 Latacunga 170489

05D02 05 Cotopaxi 0502 La Maná 42216

05D03 05 Cotopaxi 0503 Pangua 21965

05D04 05 Cotopaxi 0504-0506 Pujili,Saquisili 94375

05D05 05 Cotopaxi 0507 Sigchos 21944

05D06 05 Cotopaxi 0505 Salcedo 58216

Chimbo-
06D01 06 0604-0601 Chambo,Riobamba 237626
razo

162 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Chimbo-
06D02 06 0602-0605 Alausi,Chunchi 56775
razo

Chimbo-
06D03 06 0610-0608 Cumanda, Pallatanga 24466
razo

Chimbo-
06D04 06 0603-0606 Colta,Guamote 90124
razo

Chimbo-
06D05 06 0607-0609 Guano-Penipe 49590
razo

0705-0706
07D01 07 El Oro Chilla,El Guabo,Pasaje 125299
0709

07D02 07 El Oro 0701 Machala 245972

0703-0711 Atahualpa. Portovelo,

07D03 07 El Oro 42130
0713 Zaruma

0704-0708
07D04 07 El Oro Balsas, Marcabeli, Piñas 38299
0710

0702-0707 Arenillas, Huaquillas, Las

07D05 07 El Oro 79923
0714 Lajas

07D06 07 El Oro 0712 Santa Rosa 69036

Esmeral-
08D01 08 0801 Esmeraldas 189504
das

Esmeral-
08D02 08 0802 Eloy Alfaro 39739
das

Esmeral-
08D03 08 0803-0806 Muisne, Atacames 70000
das

Esmeral-
08D04 08 0804 Quininde 122570
das

Esmeral-
08D05 08 0805 San Lorenzo 42486
das

Esmeral-
08D06 08 0807 Rioverde 26869
das

Esmeral-
08D07 08 0808 La Concordia 42924
das

09D01 09 Guayas 0901 Ximena 1 305431

Ministerio de Salud Pública 163

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Puna, Estuario del Rio

09D01 09 Guayas 0901 11659
Guayas

09D02 09 Guayas 0901 Ximena 2 239508

Garcia Moreno, Letamen-

di, Ayacucho, Olmedo,
09D03 09 Guayas 0901 Bolivar, Sucre, Urdaneta, 229740
9 De Octubre, Rocafuer-
te, Pedro Carbo, Roca

09D04 09 Guayas 0901 Febres Cordero 350602

09D05 09 Guayas 0901 Tarqui-1, Tenguel 258263

09D06 09 Guayas 0901 Tarqui-2 293135

09D07 09 Guayas 0901 Pascuales-1 254431

09D08 09 Guayas 0901 Pascuales-2 310090

09D09 09 Guayas 0901 Tarqui-3 42555

Progreso, El Morro,
09D010 09 Guayas 0901 Posorja, Guayaquil Area 55501
De Expansion

Alfredo Baquerizo
09D011 09 Guayas 0902-0922 50662
Moreno,Simon Bolivar

09D012 09 Guayas 0903-0911 Balao,Naranjal 89535

0904-0905
09D013 09 Guayas Balzar, Colimes, Palestina 93425
0913

0928-0924 Isidro Ayora, Lomas De

09D014 09 Guayas 72719
0914 Sargentillo, Pedro Carbo

164 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

09D015 09 Guayas 0908 Empalme 74451

El Triunfo, Gnral. Antonio

09D016 09 Guayas 0909-0927 55420
Elizalde

09D017 09 Guayas 0910 Milagro 166634

Crnel. Marcelino
09D018 09 Guayas 0923-0912 49219
Maridueña, Naranjito

0906-0925 Daule, Nobol, Santa

09D019 09 Guayas 178849
0918 Lucía

09D020 09 Guayas 0919 Salitre 57402

09D021 09 Guayas 0920 San Jacinto De Yaguachi 60958

09D022 09 Guayas 0921 Playas 41935

09D023 09 Guayas 0916 Samborondon 67590

09D024 09 Guayas 0907 Duran 235769

1001-1005 Ibarra, Pimampiro, San

10D01 10 Imbabura 209816
1006 Miguel De Urcuqui

10D02 10 Imbabura 1002 Antonio Ante, Otavalo 148392

10D03 11 Imbabura 1003 Cotacachi 40036

11D01 11 Loja 1101 Loja 214855

1103-1105 Catamayo, Chaguarpam-

11D02 11 Loja 42669
1116 ba, Olmedo

11D03 11 Loja 1109 Paltas 23801

1104-1114
11D04 11 Loja Celica, Pindal, Puyango 38626
1110

11D05 11 Loja 1106 Espindola 14799

Ministerio de Salud Pública 165

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

1102-1107 Calvas, Gonzanama,

11D06 11 Loja 45238
1115 Quilanga

11D07 11 Loja 1108-1112 Macara, Sozoranga 26483

11D08 11 Loja 1111 Saraguro 30183

11D09 11 Loja 1113 Zapotillo 12312

1202-1201 Baba, Babahoyo,

12D01 12 Los Rios 217621
1203 Montalvo

12D02 12 Los Rios 1204-1206 Pueblo Viejo, Urdaneta 65740

12D03 12 Los Rios 1212-1205 Mocache, Quevedo 211967

12D04 12 Los Rios 1213-1207 Quinsaloma, Ventanas 83027

12D05 12 Los Rios 1209-1208 Palenque,Vinces 94056

12D06 12 Los Rios 1210-1211 Buena Fe, Valencia 105704

13D01 13 Manabi 1301 Portoviejo 280029

1321-1308 Jaramijo, Manta,

13D02 13 Manabi 315257
1309 Montecristi

13D03 13 Manabi 1306-1319 Jipijapa,Puerto Lopez 91534

1316-1313 24 De Mayo,Santa
13D04 13 Manabi 86075
1318 Ana,Olmedo

13D05 13 Manabi 1304 El Carmen 89021

13D06 13 Manabi 1307-1302 Junin, Bolivar 59677

13D07 13 Manabi 1303-1305 Chone,Flavio Alfaro 151495

13D08 13 Manabi 1311 Pichincha 30244

13D09 13 Manabi 1310 Pajan 37073

13D010 13 Manabi 1320-1317 Jama, Pedernales 78381

13D011 13 Manabi 1322-1314 San Vicente,Sucre 79184

13D012 13 Manabi 1312-1315 Rocafuerte, Tosagua 71810

166 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Morona
14D01 14 1401 Morona 41155
Santiago

Morona 1407-1411 Huamboya,Pablo Sexto,

14D02 14 17225
Santiago 1404 Palora

Morona
14D03 14 1410-1406 Logroño, Sucua 24041
Santiago

Morona Gualaquiza, San Juan

14D04 Z04 1402-1408 21070
Santiago Bosco

Morona
14D05 14 1409 Taisha 18437
Santiago

Morona 1403-1405 Limon Indanza, Santiago,

14D06 14 26012
Santiago 1412 Tiwintza

1503-1509 Archidona, Carlos Julio

15D01 15 Napo 89513
1501 Arosemena Tola,Tena

15D02 15 Napo 1504-1507 El Chaco, Quijos 14184

1601-1602 Pastaza, Mera, Santa

16D01 16 Pastaza 77442
1603 Clara

16D02 16 Pastaza 1604 Arajuno 6491

Nanegal, Pacto, Gualea,

17D01 17 Pichincha 1701 12485
Nanegalito

Calderon, Llano Chico,

17D02 17 Pichincha 1701 179128
Guayllabamba

Puellaro, Chavezpamba,
Atahualpa, S.J Minas,
Perucho, El Condado,
Ponceano, San Antonio,
17D03 17 Pichincha 1701 361269
Nono, Cotocollao,
Pomasqui, Calacali,
Comite del Pueblo,
Carcelen

Puengasi, Centro
17D04 17 Pichincha 1701 Historico, San Juan, La 223576
Libertad, Itchimbia

Ministerio de Salud Pública 167

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Concepcion, Mariscal
Sucre, Belisario Queve-
do, San Isidro Del Inca,
17D05 17 Pichincha 1701 387310
Rumipamba, Kennedy,
Nayon, Iñaquito, Cocha-
pamba, Jipijapa, Zambiza

Chilibulo, San Bortolo,

Chimbacalle, La Argelia,
17D06 17 Pichincha 1701 Solanda, Lloa, La Mena, 429775
La Magdalena,
La Ferroviaria

Chillogallo, Guamani,
17D07 17 Pichincha 1701 Quitumbe, Turubamba, 321478
La Ecuatoriana

Conocoto,Pintag,
17D08 17 Pichincha 1701 Amaguaña, Alangasi, 166812
Guangopolo, La Merced

Tumbaco, Cumbaya,
Pifo, Yaruqui,
17D09 17 Pichincha 1701 157358
El Quinche, Puembo,
Checa, Tababela

Cayambe, Pedro
17D10 17 Pichincha 1702-1704 118967
Moncayo

17D11 17 Pichincha 1703-1705 Mejia, Rumiñahui 167187

Pedro Vicente Maldo-

1708-1709
17D12 17 Pichincha nado, Puerto Quito, San 50942
1707
Miguel De Los Bancos

Augusto N. Martinez,
Constatino Fernandez,
Cunchibamba, Izamba,
Pasa, Quisapincha, San
Tungu- Bartolome De Pinllo, San
18D01 18 1801 146096
rahua Fernando, Unamuncho,
Ambatillo, Atahualpa, La
Peninsula, La Merced,
Atocha Ficoa, La Matriz,
San Francisco

Huachi Grande, Juan

Benigno Vela, Montalvo,
Tungu- Picaigua, Pilahuin, Santa
18D02 18 1801 183760
rahua Rosa, Totoras, Celiano
Monge, Huachi Chico,
Huachi Loreto, Pishilata

Tungu-
18D03 18 1802 Baños de Agua Santa 20018
rahua

Tungu- Patate, San Pedro

18D04 18 1805-1807 70070
rahua de Pelileo

168 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Tungu-
18D05 18 1808 Santiago De Pillaro 38357
rahua

Tungu- 1803-1804 Cevallos, Mocha,

18D06 18 46282
rahua 1806-1809 Quero,Tisaleo

Zamora
19D01 19 1904-1901 Yacuambi, Zamora 31345
Chinchipe

Zamora Centinela del Cóndor,

19D02 19 1907-1903 15529
Chinchipe Nangaritza, Paquisha

Zamora
19D03 19 1902-1908 Chinchipe, Palanda 17208
Chinchipe

Zamora
19D04 19 1906-1905 El Pangui,Yantzaza 27294
Chinchipe

San Cristobal, Santa

20D01 20 Galapagos 2002 25124
Cruz, Isabela

Sucum- 2106-2102 Cascales, Gonzalo

21D01 21 23093
bios 2105 Pizarro, Sucumbios

Sucum-
21D02 21 2101 Lago Agrio 91744
bios

Sucum-
21D03 21 2107-2103 Cuyabeno, Putumayo 17307
bios

Sucum-
21D04 21 2104 Shushufindi 44328
bios

22D01 22 Orellana 2203 La Joya de Los Sachas 37591

22D02 22 Orellana 2204-2201 Loreto, Orellana 93958

22D03 22 Orellana 2202 Aguarico 4847

Alluriquin,Luz De
Santo
America,Esfuerzo,Toachi,
Domingo
23D01 23 2301 Periferia, Rio Verde, 195073
De Los
Santo Domingo, Zaracay,
Tsachilas
Rio Toachi, Chiguilpe

Santo San Jacinto Del Bua,Valle

Domingo Hermoso,Puerto
23D02 23 2301 172940
De Los Limon,Periferia 2, Abra-
Tsachilas ham Calazacon, Bomboli

Santa
24D01 24 2401 Santa Elena 144076
Elena

Santa
24D02 24 2402-2403 La Libertad, Salinas 164617
Elena

14483499

Ministerio de Salud Pública 169

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

*Los Cantones de Quito, Guayaquil, Ambato, Santo Domingo de los Tsachilas y

Cuenca se subdividen en distritos (nivel parroquial) por su alta densidad poblacional
Fuente: INEC
ANEXO 4
ASIS, MAPA PARLANTE, SALA SITUACIONAL

Diagnóstico Situacional

Pasos para el diagnostico de la situación inicial de salud45

Papel del equipo de salud.

El contenido de las sesiones con los actores sociales implicados para definir el análisis de situación
de salud en el nivel local, requiere de una excelente conducción por parte del equipo de salud.
El equipo de salud debe manejar con pericia la información relativa a los problemas de salud; y
sobre las necesidades de salud de los espacios-población, que, además se complementará con
la información de los actores sociales; es decir, estos participaran aportando otras informaciones
subjetivas y cualitativas, de gran valor

• Ejemplos de preguntas para orientar la discusión ampliada

• ¿Qué y cuáles necesidades de salud se encuentran presentes en las familias y en el resto
del sector?
• ¿ Qué factores podrían favorecer que ciertas enfermedades persistan como causa de
morbilidad o de mortalidad en un grupo social?
• ¿Se concentran estas patologías en las familias de riesgo?
• ¿Cuáles necesidades de salud se repiten por grupo?
• ¿Cuáles manifestaciones se repiten por grupo?
• ¿Cuáles son los factores protectores que tiene la comunidad?
• Otras preguntas que el equipo de salud considere oportunas y pertinentes

45 Formato de ASIS (Anexo 3)

170 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Definición:

El diagnóstico de la situación inicial de salud, (DSIS) es el conjunto de aproximaciones a

la explicación de la situación de salud – enfermedad de un espacio-población, según sus
necesidades por condiciones de vida y los problemas de salud que se generan de las realidades
biológicas, sanitaria, sociales, económicas, demográficas, ambientales, culturales y de los
servicios. Es un proceso compartido entre actores sociales mediante el cual se describe y explica,
en un momento dado, la situación de salud de un espacio - población

Finalidad:

Proporciona información que facilita la toma de decisiones para mejorar la situación de salud
Caracteriza, mide y explica el perfil de salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños
y problemas de salud, así como sus determinantes, sean éstos competencia del sector salud o
de otros sectores
Facilita la identificación de necesidades y prioridades en salud, así como la identificación de
intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto en salud.46
Permite y facilita la presentación, distribución y difusión de la información en salud, para coordinar
y colaborar intra e intersectorialmente con los actores sociales involucrados
Aporta evidencia para la planificación, conducción estratégica de la prestación de los servicios y
la asignación de recursos a nivel institucional según necesidades reales
Desarrolla la capacidad de negociación con otros sectores y la comunidad
Direcciona el desarrollo organizacional: definición de niveles resolutivos, definición de indicadores
para el monitoreo y evaluación de los compromisos de gestión
Permite observar la heterogeneidad de la población, con la finalidad de elaborar respuestas
específicas que permitan resolver sus necesidades propias

Objetivo General:

Generar información sobre las condiciones del proceso salud enfermedad de la población y sus
determinantes; identificando problemas, riesgos, necesidades y factores protectores a fin de
promover respuestas integrales, integradas pertinentes, efectivas y de calidad, por parte de los
actores sectoriales, institucionales y ciudadanos

Objetivos Específicos:

• Identificar la magnitud y distribución de los problemas de salud y sus determinantes

• Actualizar el mapa parlante del espacio población de intervención
• Elaborar de manera participativa un plan de intervención que permita fortalecer los factores
protectores de la salud, pero además mitigar y resolver los riesgos para la salud de la población
• Elaborar y monitorear el cumplimiento de indicadores, que permitan valorar las respuestas
generadas a los problemas de salud
• Entregar a la Jefatura del Área de Salud, información que le permita elaborar el DSIS del área

Ámbitos para realizar el DSIS:

El DSIS se realiza para llenar el primer paso, muy importante, en la planificación y gestión local
de la salud. El abordaje se hace desde una división programática de servicios de salud (área de
salud), o división político administrativa (parroquial, cantonal, provincial, regional o nivel nacional);
cada una de estos ámbitos tiene metodologías y técnicas específicas, tanto cuantitativas como
cualitativas, para recopilar, procesar y analizar la información.47
4647
46
OPS, 199
47
CASTILLO, Alcira, Sáenz, Rocío, Céspedes, Virginia, López, M.E. Análisis de Situación de Salud
para el sector salud de los EBAIS. Editorial.
EDNASSS. San José, Costa Rica. 2000.

Ministerio de Salud Pública 171

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Los actores responsables del DSIS:

El diagnóstico de situación de salud es un proceso práctico donde los actores sociales se

involucran para hacer efectiva y real la participación social, con decisión, autonomía y respeto.
Estas condiciones generan compromiso hacia la acción y favorecen la construcción social de la
salud individual y colectiva.48

Actores Sociales:
Se entiende por actor social a los sujetos individuales o colectivos que desde sus intereses,
detectan la capacidad de intervenir en forma significativa en una situación, o bien que cuentan
con los recursos de poder que los torna estratégicos en la construcción de un proceso, en este
caso el de la construcción colectiva del DSIS. Es importante tener en la unidad de salud un mapeo
de actores con representatividad y cuál es su finalidad
La conformación de los actores sociales puede ser individual o colectiva. Actor individual es
un sujeto que tiene intereses en el área de salud y que ocupa una posición que lo coloca en
una situación importante, que tiene peso e influencia en la comunidad. Actor colectivo es una
agrupación de sujetos sociales, una organización, institución, etc. que se estructura y representa
con actores sociales

Ej. Individuales: miembros de organizaciones de base comunitaria, líderes comunales,

representantes institucionales, líderes religiosos, miembros de la comunidad con intereses en el
campo de la salud, personas con discapacidad o sus representante
Ej. Colectivos: Representantes de Instituciones como los ministerios, u otras Instituciones que
pueden ser públicos o privados, ONG, etc
Actores Institucionales:
Sectoriales de Salud: Son los representantes o funcionarios del sector salud, se debe tomar en
cuenta, tanto de los sectores públicos, como privados con y sin fines de lucro
Extra sectoriales: Representan a organizaciones sociales, con representación local pero que no
realizan acciones de salud

Momentos para la ejecución del DSIS:

El DSIS contribuye a organizar el proceso de búsqueda de información, a orientar el análisis,

la síntesis y a la creación, toda vez que se espera que el equipo de salud elabore, indague,
profundice, integre y cree una propuesta de transformación de la situación de salud de su
comunidad
a. Asignación de la Población
b. Identificación de las necesidades y problemas de la población (demanda)
c. Identificación de la oferta de servicios de salud públicos y privados d. Determinación de
prioridades en base a los determinantes de salud y factores de riesgo-protectores

a. Asignación de la Población.

La unidad geográfica poblacional constituye la unidad el espacio básico

de gestión de los servicios de salud; Esto es, la ubicación político-
administrativa, la ubicación geográfica, los límites, el número de
La unidad población, los recursos en infraestructura de salud, educación y otros
geográfico - de importancia
poblacional El Ministerio de Salud Pública divide el sector salud, en zonas, distritos
de salud; esto posibilita asignar responsabilidades específicas,
identificar y solucionar problemas de salud en la población en un
espacio y a una población definida

48
Ver mapeo de actores

172 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Como es lógico pensar, las unidades geográfico - poblacionales, entre

Selección del más pequeñas sean tienden a ser más homogéneas que aquellas de
espacio población mayor tamaño espacial y poblacional. Esto es que a cada uno de
(EEP) y análisis los espacios - población le podría corresponder diferentes variables
de la situación de
o diferentes formas de abordaje de una misma variable; así como
salud
distintos procedimientos de recolección de información.

Un procedimiento de uso generalizado es identificar los indicadores

promedio de desventaja que son altos en los espacios población. Ej.
La tasa de mortalidad infantil en el nivel nacional para el año 2007 fue
de 18.1 x 1.000 n.v.; en Chimborazo esa misma tasa se calculó en
22.8.49 Esas desventajas configuran la prioridad, este ejemplo puede
servir también para priorizar a nivel local.

La priorización Otro procedimiento es la utilización de la perspectiva de equidad,

de los espacios- la que también aporta criterios para establecer prioridades en los
población (EEP). espacios población, con respecto a las causas de enfermedad,
lesión, condición o muerte evitable e injusta, cuando se dispone de
la tecnología apropiada y los recursos necesarios. Ej. En Ecuador
la mortalidad materna, independientemente del lugar donde se
produzca, se considera injusta y evitable.50 El porcentaje nacional de
discapacidad es del 12%, si en la comunidad se encuentra un mayor
porcentaje, es un criterio de prioridad

• Características geográficas: Características históricas, superficie,

límites geográficos, red fluvial, componentes hidrográficos, altitud,
clima, régimen de lluvias, presencia de sequías, temperatura media
• Grupos prioritarios: etnia, género, generación, discapacidad,
violencia
• Características demográficas: Población total y según ciclos de
Características vida, sexo, ocupación, número de nacimientos y muertes, tasa de
socio demográficas fecundidad, total de familias, clasificación de familias por riesgo
de la población. biológico, sanitario, socioeconómico.51
• Saneamiento y contaminantes: Fuentes de abastecimiento de agua,
Calidad del agua de consumo, acceso de la población, frecuencia
del servicio de abasto de agua, eliminación de residuos sólidos
urbanos e industriales, etc
• Fuentes de contaminación ambiental: localización, peligros
potenciales, fuentes de agua contaminada, etc

• Este determinante de la salud es muy difícil de medir en realidad

pero es necesario al menos evaluar los siguientes aspectos:
Estructura
económica y social • Situación laboral de la población: Posibilidad y nivel de empleo,
instituciones para el disfrute del tiempo libre

49
Anuario de Estadísticas Vitales: Nacimientos y Defunciones. INEC 2007
50
CASTILLO, Alcira y otros. Sistema de Información en Salud. Módulo No.7. Serie Administración de
Sistemas Locales de Salud, Ministerio de Salud. San José, Costa Rica. 1988.
51
C.C.S.S. -MINISTERIO DE SALUD, Normas de Atención Integral de Salud, Primer Nivel de
Atención, Costa Rica 1995.

Ministerio de Salud Pública 173

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Trabajadores, jubilados, amas de casa, personas que reciben

subsidios o bonos, personas con discapacidad desocupados o
desempleados
• Distribución por sectores laborales: agrícola, industrial
• Vivienda: Características constructivas de las viviendas
• Recursos de servicios públicos, transporte público, red vial
• Educación: Alfabetización de la población, escolaridad promedio,
integración de personas con discapacidad a educación regular,
acceso a la enseñanza superior, etc
• Prestaciones en salud: de prevención, promoción, recuperación y
rehabilitación, unidades de salud pública y privada, como funciona
la red de servicios de salud
• Acceso a servicios de la medicina ancestral y alternativas, como se
coordina dentro de la red de servicios
• Recursos humanos que prestan atenciones de salud, tanto de tipo
occidental como ancestral y alternativo
• Presupuesto, mecanismos, responsables y resultados

• Política Cantonal de Salud: organización, funcionamiento y

adaptación a los lineamientos nacionales
• Ministerio de Salud Pública, IESS y otros: coordinación y convenios
• Política social: problemas y líneas de acción
• Política ambiental: problemas y líneas de acción
Conducción y • Política de grupos prioritarios: problemas y líneas de acción
participación
política • Política de promoción: líneas de acción
• Desconcentración territorial de los servicios: grado de avance
• Organismos multilaterales de cooperación: montos, destinos y
avance de proyectos
• Agencias de cooperación externa: montos, destinos, avance de
proyectos y alineamiento con las políticas sanitarias locales

a) Morbilidad:
• Morbilidad general, materna e infantil: enfermedades y relación con
los servicios
• Morbilidad materna: programas y resultados morbilidad infantil:
programas y resultados
• Morbilidad de notificación obligatoria: enfermedades y los servicios
• Morbilidad crónico-degenerativa: enfermedades y tendencias
Análisis de la • Morbilidad dental: enfermedades y tendencias
Morbi- Mortalidad • Morbilidad por malnutrición: enfermedades, tendencias, servicios
• Morbilidad por accidentes y violencia: enfermedades, tendencias,
servicios
• Morbilidad de adolescentes: programas y resultados
• Morbilidad del adulto: programas y resultados Morbilidad del adulto
mayor: programas y resultados
• Morbilidad de la etnia indígena: programas y resultados Morbilidad
y complicaciones de personas con discapacidad

174 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

b) Mortalidad:
• Mortalidad general: causas, cambios, tendencias.
• Mortalidad materna: causas, evolución y problemas de los servicios
y del registro
• Mortalidad infantil: causas, evolución, comportamiento temporal y
territorial
• Mortalidad del adulto mayor: causas, cambios, indicadores,
tendencias
• Mortalidad por complicaciones de discapacidad
• Años de Vida Saludable -AVISA- perdidos: edad promedio de muerte
temprana, promedio de AVISA y problemas que ocasionan los AVISA.

• Agua potable: organización, financiamiento, acceso, contaminación,

red pública
• Eliminación de desechos líquidos: planes, normas de manejo,
acceso, red pública
Análisis Ambiental • Eliminación de desechos sólidos: planes, normas de manejo,
acceso, red pública
• Eliminación de desechos sólidos: rellenos sanitarios, vertederos,
reciclado e incineración, desechos peligrosos, red pública
• Niveles de ruido por fábricas, tráfico, música, altoparlantes.

• Municipio Saludable: aplicación y resultado de las experiencias

• Escuelas promotoras de la salud: avance y resultado de las
experiencias
Análisis de • Eco clubes: avance y resultado de las experiencias
Promoción • Auto cuidado y estilos de vida saludables: avances de la difusión y
práctica
• Educación para la salud: instrumentación y avances Comunicación
social: concertación entre autoridades y medios

• Programas prioritarios: numero, características, organización,

cobertura y problemas
• Programas prioritarios: impacto en la reducción de morbilidad y
Análisis de mortalidad
Prevención
• Programas prioritarios: satisfacción de usuarios y participación
social
• Factores de riesgo de grupos vulnerables: programas y resultados.

• Grado de avance en la extensión de cobertura.

• Red de establecimientos: oferta y necesidades
• Red de establecimientos: estructura, proceso y resultados
Análisis de los • Sistema de información: confiabilidad, oportunidad, pertinencia e
Servicios de Salud integración
• Tecnología de información: equipamiento, competencia de los
responsables
• Servicios de salud ancestral y alternativa.

Ministerio de Salud Pública 175

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• Gremios y sindicatos: nivel de intervención e impacto

• Asociaciones ciudadanas y grupos de auto cuidado: avances en
veeduría y apoyo social
Análisis de la
Participación • Comunidad: apropiación, gestión participativa
Social • Comités local de salud
• Organizaciones Indígenas
• Organizaciones de personas con discapacidad

• Coordinación sectorial, sala situacional

• Implantación de normas: avances, problemas y causas
Análisis de
• Transferencia de competencias: conflictos y causas
la regulación
sanitaria • Vigilancia sanitaria: inspección, medidas correctivas, sanciones
• Sistema Común de Información: integración, confiabilidad,
actualización, pertinencia, validación

b. Identificación de las necesidades y problemas de la población (DEMANDA).

Las necesidades de salud no se resuelven sólo con la intervención de los servicios de salud, se
requiere de acciones intersectoriales, por lo tanto los servicios de salud deben responder a una
demanda que presenta: aumento de los costos en salud, el envejecimiento de la población, el
cambio del perfil epidemiológico, los cambios sociales y culturales de los usuarios del sistema,
la presencia de nuevas tecnologías en salud y el modelo de atención que prioriza la promoción y
prevención por sobre la curación

Por problemas de salud, entenderemos la brecha existente entre lo que

un determinado actor social espera encontrar y lo que en realidad existe
Tradicionalmente los problemas de salud, entendidos como
Definición de enfermedades, lesiones, condiciones o causas de muerte se
problemas de enmarcaron en la dimensión bio- lógica o curativa. Esa forma de
salud entender la salud de alguna manera dejaba las soluciones sólo en las
manos del sector salud, en la actualidad se tienen otras claridades y
abordajes, en especial porque se sabe que los problemas de salud
trascienden la dimensión biológica y la de los servicios de salud, pues
necesariamente involucran a otros actores sociales

• Dimensión subjetiva
Los problemas de salud tienen en su definición una dimensión subjetiva
que la aportan los actores sociales concernidos y no puede ser obviada.
Ej. El embarazo en jóvenes adolescente en las comunidades rurales,
tiene una percepción diferente del embarazo en muchachas de colegio
Características de de secundaria en el centro de la cuidad; por tanto, la priorización de
los problemas de este problema de salud, podría ser diferente
salud52 • Periodo
Los problemas de salud también se pueden identificar por los diferentes
períodos del proceso salud-enfermedad (temprana, tardía). Ej. El
cáncer de cérvix en mujeres en la provincia de El Oro (tardío - curativo).
Mujeres con baja cobertura de (DOC) Papanicolaou en la provincia de
El Oro (temprano - preventivo)
52

53
O.P.S./O.M.S., Promoción de la salud y equidad en la transformación productiva. División de
Promoción y Protección de la Salud.. Washington D.C. 1993.

176 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

• Potencialidad
Los problemas de salud pueden ser identificados también como
problema potencial (procesos que significan mayor riesgo) como los
indicadores de condiciones de vida que se relacionan con los procesos
patológicos. Ej. El saneamiento básico y su relación con el aumento del
dengue, malaria o la parasitosis53

• Productos finales
En general los problemas de salud se consideran productos finales, es
decir, causas de muerte, enfermedades y accidentes, en los diferentes
grupos sociales. Ej. Si la mortalidad infantil fuera un problema
identificado (muertes), convendría incorporar otros indicadores de
morbilidad asociados y los relativos al control prenatal

Se operacionalizan con indicadores que expresan situaciones

particulares en cada una de las dimensiones de las condiciones de
vida: biológica, sanitaria, socio económica, ambiente, y conducta en
el ámbito de la salud
Este momento se construye con cuatro pasos:
• Descripción de las necesidades de salud, según la categoría de
Necesidades de condiciones de vida (dimensiones) en el espacio población
salud
• Identificación de las familias prioritarias, según riesgo familiar o
necesidades de salud
• Ubicación de las familias en el espacio-población o unidad
geográfica poblacional, la elaboración del mapa parlante con las
familias de riesgo es importante
• La elaboración del mapa parlante es un paso importante en el DSIS

Identificación de la situación de la oferta de los servicios de salud54

Cada institución del sector salud, mantiene un esquema de organización, gestión, provisión y
financiamiento. Los servicios del MSP están organizados por niveles de complejidad:
I Nivel: El I nivel (complejidad baja), se encuentran los puestos de salud, subcentros de salud,
centros de salud, los cuales ofrecen atención ambulatoria, fomento y promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y recuperación de la salud. Todos promueven acciones básicas de
saneamiento ambiental y participación comunitaria
II Nivel: El II nivel (complejidad intermedia), conformados por hospitales básicos y hospitales
generales, que además de la atención de I nivel, ofrecen hospitalización de corta estancia. El
hospital básico ofrece atención ambulatoria y hospitalaria de medicina genera, Gineco-obstetricia,
pediatría y cirugía. El hospital general ofrece, además de lo mencionado, especialidades de
acuerdo a su perfil epidemiológico y auxiliares diagnósticos y tratamiento de mayor complejidad.
Los consultorios de especialidad clìnico-quirùrgidos y los centros de especialidades, y los
hospitales del día son parte de este nivel
III Nivel: El III nivel (complejidad alta), compuesto por los hospitales especializados y de
especialidad, y los centros especializados que ofrecen hospitalización en una especialidad o
subespecialidad y atiende a toda la población del país a través de referencia, además realizan
docencia e investigación, están ubicadas en ciudades consideradas como polos de desarrollo y
de mayor concentración poblacional

53
República del Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Programa de Extensión de Cobertura en
Salud. MSP, OPS/OMS, MODERSA, Mayo de 2004
54
Para ampliar el tema revisar documento del MSP-Ecuador: O.P.S./O.M.S., Resúmenes
Metodológicos en Epidemiología: Análisis de la situación de salud (ASIS), Boletín Epidemiológico,
Vol 20. 20 No. 3, septiembre 1999.

Ministerio de Salud Pública 177

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

La oferta de servicios del MSP deben estar en estrecha coordinación

con otras instituciones públicas (IESS, Policía, Militares, Junta de
Beneficencia de Guayaquil, SOLCA, Instituciones municipales, etc.) y
privadas
El MSP tiene el mayor número de unidades de salud en los niveles I,
Oferta de servicios II, III. El sector privado está integrado por entidades privadas con fines
de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, centros especializados,
consultorios, farmacias e instituciones de medicina prepagada) y los
servicios de salud de organizaciones privadas sin fines de lucro como
ONG, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de
servicio social, etc

Es importante conocer la calidad de los servicios que tanto el servicio

público como el servicio privado brinda a la comunidad y un punto
Calidad de los importante es el licenciamiento completo de las red de servicios
servicios unidades operativas y conocer si han completado un licenciamiento
completo, licenciamiento condicional o si existen unidades de salud que
no han cumplido el proceso de licenciamiento o no están licenciadas.55

d. Determinantes de la salud y determinación de prioridades

Este paso se relaciona con la identificación y caracterización de la

morbilidad, la mortalidad, u otras condiciones de salud en el área
para identificar los problemas de salud que más intervienen en la
comunidad. Adicionalmente se debe identificar los problemas de
la oferta para resolver los problemas de la demanda, basados en
Calidad de los información objetiva (indicadores, índices etc.) y sustentada. La
servicios búsqueda de la información necesaria para caracterizarlos en el ASIS
es tarea del equipo de salud y existen varias fuentes de información,
como el mismo MSP, otros ministerios, Instituciones como los
gobiernos locales, ONGs que trabajan en la comunidad, grupos
focales o líderes comunitarios locales, diagnósticos de salud de las
organizaciones indígenas

Este paso se relaciona con la identificación y caracterización de la

morbilidad, la mortalidad, u otras condiciones de salud en el área para
identificar los problemas de salud que más intervienen en la comunidad

Adicionalmente se debe identificar los problemas de la oferta para

resolver los problemas de la demanda, basados en información
Identificación de objetiva (indicadores, índices etc.) y sustentada
los determinantes La búsqueda de la información necesaria para caracterizarlos en
de la salud y el ASIS es tarea del equipo de salud y existen varias fuentes de
priorización de los información, como el mismo MSP, otros ministerios, Instituciones
problemas de salud como los gobiernos locales, ONGs que trabajan en la comunidad,
grupos focales o líderes comunitarios locales, diagnósticos de salud
de las organizaciones indígenas

La selección de las causas de morbilidad, mortalidad y otras

condiciones, puede hacerse por el criterio de frecuencia en el espacio-
población. Se utiliza también el criterio de causa evitable, esta última
tiene un gran potencial para abordar la salud con enfoque de equidad

55
Consultar Licenciamiento del MSP.

178 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

La búsqueda de la información necesaria para caracterizarlos en

Identificación de el ASIS es tarea del equipo de salud y existen varias fuentes de
los determinantes información, como el mismo MSP, otros ministerios, Instituciones
de la salud y como los gobiernos locales, ONGs que trabajan en la comunidad,
priorización de
grupos focales o líderes comunitarios locales, diagnósticos de salud de
los problemas de
salud las organizaciones indígenas

La selección de las causas de morbilidad, mortalidad y otras

condiciones, puede hacerse por el criterio de frecuencia en el espacio-
población. Se utiliza también el criterio de causa evitable, esta última
Selección de tiene un gran potencial para abordar la salud con enfoque de equidad
las causas de
Además, las causas se seleccionarán haciendo uso del peso que
morbilidad,
tengan al distribuirse por grupos etarios, por sexo, etnia y por ocupación
mortalidad y otras
condiciones (cuando tenga implicaciones biológicas o sociales importantes), según
las condiciones de vida, o sea, por los grupos sociales de pertenencia
en sus propios espacios-población

Resulta imposible abordar al mismo tiempo y con igual dedicación

todos los problemas o requerimientos de una comunidad. Los criterios
que deben ser utilizados para la priorización son:
Magnitud.- A cuantos afecta o involucra el problema
Frecuencia.- Cuantas veces se repite o presenta el problema
Gravedad.- Cuanto o en qué nivel compromete la salud individual,
familiar o comunitaria
Factibilidad de cambio.- Condiciones políticas, socio-culturales y
administrativo-organizativas que influyen en la resolución del problema
Su técnica consiste en seleccionar un grupo de criterios y otorgarle
un valor que puede ser 0, 1 o 2 para cada uno de los problemas
analizados. La puntuación mayor, es decir; dos puntos, se le otorga
Matriz de a: alta gravedad, alto número de casos (frecuencia) alta repercusión
Priorización en la población, factibilidad de cambio de acuerdo a los recursos
disponibles, tendencia ascendente. Los otros valores, es decir; 1 y 0,
se le otorgan a los que cumplan los requisitos en parte o no lo cumplan,
respectivamente.56
Estos valores dado por cada participante, que realiza el DSIS es
sumado por el moderador y posteriormente se obtiene la puntuación
promedio para cada criterio en cada problema, la cual se coloca en la
matriz confeccionada. Cuando concluye esta operación con todos los
criterios y todos los problemas, se suman los valores obtenidos para
cada criterio, con el fin de obtener la puntuación que corresponde a
cada problema. Seguidamente los problemas se ubican comenzando
por el de mayor puntuación y terminando por el de menor, quedando
organizados así por orden de prioridad

56
Pria, M. del C. Bernal, I. Guía para la elaboración del Análisis de la situación de salud en la atención
primaria. Revista cubana de medicina integral. 2006

Ministerio de Salud Pública 179

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Ejemplo de matriz de priorización:

Problema de salud o Magnitud Frecuencia Gravedad Factibilidad Valor

de servicio de salud de cambio Total
1. Mala calidad
de agua en la
comunidad de 2 2 2 1 7
Tupi gachí
2. Alta prevalencia 1 2 1 1 5
de Infecciones
respiratorias agudas
en niños
Una vez definidos los problemas priorizados, con amplia participación comunitaria, estos
se integran hacia hipótesis diagnosticas mediante el análisis de la información pertinente,
estableciendo entre ellos una correlación lógica y justificada
La enumeración ordenada y unificada de los grupos relacionados de problemas conduce el
pensamiento hacia diagnósticos situacionales. Las hipótesis dudosas o no confirmadas deben
ser aclaradas mediante la recopilación de información estadística adicional
El diagnóstico situacional orienta la formulación del plan de intervenciones diseñado para resolver
los problemas planteados, aplicando la guía metodológica incluida en el conjunto de instrumentos
operativos para el monitoreo y la evaluación que se encuentra en la planificación.57

1. ACTUALIZACIÓN DEL CENSO POBLACIONAL.-

a. Actualización del censo: una vez realizado los censos para ajuste poblacional llevada a cabo
por el distrito, se entregará a cada unidad para su actualización semestral.

b. El equipo integral de salud deberá contar con información actualizada sobre:

57
SAENZ, Lenín, Cantones Prioritarios en Salud, Documento Unidad Sectorial de Planificación,
Ministerio de Salud, San José, Costa Rica.

180 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

• Individuos sanos, con riesgo, con enfermedad y con discapacidad (consta en la ficha
familiar).
• Familias sanas, con riesgo, enfermedad, discapacidad
• Embarazadas
• Menores de un año
• Adultos mayores
• Personas con discapacidad
• Fallecimientos Personas con problemas de salud mental
• Personas expuestas a violencia intrafamiliar y maltrato infantil
• Personas y familias que requieren cuidados paliativos
• Otros de acuerdo a la realidad local. Por ej. Mordeduras de serpientes, episotias.58

Esta información deberá ser actualizada por el TAPS y constará en el cuaderno del TAPS El
equipo de salud una vez que recibe esta información:
• programará las acciones pertinentes: visita domiciliarias, brigadas medicas, ferias de
salud entre otras, además deberá levantar las fichas familiares respectivas de los casos
notificados por el TAPS.

• Atenderá en la unidad operativa y tomará los diagnósticos atendidos por morbilidad a partir
de los partes diarios, SIVE Alerta y EPI 2, registros de referencia y contra referencia, historias
de vida, diarios de campo (cuaderno epidemiológico) del TAPS y/o promotor de salud.

Mapeo de Actores

Definición:

Es el proceso que permite identificar las relaciones de las personas, sociedad civil organizada,
delegaciones de gobierno, instituciones educativas, municipalidades, agencias de cooperación
técnica; los niveles de poder y la posición en términos de apoyo indiferencia u oposición respecto
de un “OBJETIVO CONCRETO” que se construye alrededor de una nueva forma de hacer salud,
el nuevo Modelo de Atención Integral de Salud Familiar Comunitario e Intercultural
Se basa en:
1. Levantamiento de información de actores individuales y colectivos con su representatividad
y finalidad
2. Clasificar los actores por las acciones y los objetivos de su participación
3. Identificar funciones y roles de cada actor
4. Análisis de actores: relaciones predominantes, jerarquización del poder
5. Relaciones sociales de los actores

Objetivo general:

Identificar a los actores públicos, privados y sociales que están involucrados en el desarrollo del
espacio territorial asignado, sus proyectos y relaciones, acordando con quienes de ellos sería
favorable concertar y coordinar las acciones locales

Objetivos específicos:

• Identificar a los distintos actores públicos, privados, sociales que están involucrados en los
procesos de salud en un espacio población de cobertura

58
Enfermedad que afecta simultáneamente gran número de animales de la misma especie o de
especies diferentes. Por ejemplo: rabia, gripe aviar, porcina.

Ministerio de Salud Pública 181

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

• Conocer las relaciones y acciones que desempeñan los actores en el ámbito territorial
prevaleciendo la sinergia y cooperación
• Realizar un análisis que permita la toma de decisiones concertadas, con respecto a mejorar
la calidad de vida de la población
• Fortalecer la rectoría en salud a través de la conformación de la red de actores locales

Metodología:

Para elaborar el mapa de actores y relaciones se debe:

Socializar y sensibilizar la participación activa y empoderamiento de acciones encaminadas a
mejorar la calidad de vida de la población
Identificar funciones, roles y mandatos de los principales actores públicos, privados y sociales
involucrados en los procesos salud enfermedad del territorio para conformar una red de servicios
con lineamientos enfocados al desarrollo común de la población en su ámbito geográfico No
olvide incluirse y/o incluir a su organización en el mapa

Analizar el rol de los actores tanto en el diagnóstico, planificación y evaluación en el proceso de

desarrollo y mejoramiento de la salud

Resultado esperado y forma de presentación:

El resultado esperado es haber conocido los roles, posición y potencial de competitividad para
generar acciones conjuntas en un futuro cercano

Para ver la utilidad en la solución de los problemas de salud, es necesario preguntarnos:

• ¿Cuáles son las instituciones que tienen mayor liderazgo en el territorio para fomentar el
proceso que iniciamos? y ¿quiénes pueden ser?
• ¿Con cuáles de ellos estaríamos dispuestos a hacer alianzas?
• ¿Cuál es la posición de nuestra organización dentro de este Mapa de Actores?
• ¿Existen espacios de concertación en el territorio que puedan ser aprovechados para la
puesta en marcha de iniciativas locales?

Pasos para realizar el mapa de actores:

Objetivo concreto:
Definir el “OBJETIVO CONCRETO” y realizar la clasificación de actores. El Equipo
Integral de Salud debe definir desde su inicio.

¿Para qué quiero tener

un mapeo de actores?
¿Cuál es la finalidad de No como instrumento
tener un mapeo de sino como sujetos
actores? sociales organizados
¿Cuál será la función de
Paso 1
este mapeo de actores?

Y determinar:
• Que instituciones, grupos organizados o personas individuales, forman parte
del Sistema Nacional de Salud, es por ello que el mapeo se hace necesario
para identificar en forma concreta los posibles actores que se vincularán, que
tipo de relaciones se establecerá con ellos y cuál será el nivel de participación
de cada uno

182 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

• Mediante una lluvia de ideas hacer un listado de los diferentes actores que
tiene una influencia positiva, negativa o neutral en la propuesta de intervención,
investigación, proyecto o programa. Luego clasificarlos por grupos de actores,
con la finalidad de hacer un reconocimiento de los más importantes que
intervienen en la propuesta, se plantea la siguiente clasificación de grupo de
actores
1. Instituciones públicas, conformadas por las entidades de gobiernos locales
y/o centrales
2. Instituciones privadas, conformadas por empresas privadas que puedan
contribuir y/o participar en el proyecto
3. Organizaciones sin fines de lucro. conformadas por las Organizaciones no
Gubernamentales (ONGs)
4. Organizaciones sociales
5. Profesionales de la salud en su práctica privada, incluyendo servicios de
estimulación temprana, consultorios médicos, de obstetrices, terapias
varias, rehabilitación, cuidados paliativos, proveedores de medicinas
alternativas

Identificación de funciones de cada actor

El objetivo es reconocer las principales funciones de los actores sociales e

Paso 2 institucionales en la propuesta de intervención; así como identificar las posibles
acciones que podrían desarrollar los mismos perfilando una red de alianzas
interinstitucionales en relación con la propuesta de organizar la Red Pública y
Complementaria de Salud

Análisis de los actores

Realizar el análisis de los actores siguiendo las dos siguientes categorías planteadas:
• Relaciones predominantes
• Niveles o jerarquización de poder

Con ello se busca realizar un análisis cualitativo de los diferentes actores de cara a
los procesos participativos
Relaciones predominantes:

Se definen como las relaciones de afinidad (confianza) frente a los opuestos

(conflicto), en la conformación de la Red Pública y Complementaria en Salud. Se
considera los siguientes aspectos:
a.A favor: predomina las relaciones de confianza y colaboración mutua
[Link]/indiferente: Predomina las relaciones de afinidad pero existe una
Paso 3 mayor incidencia de las relaciones antagónicas
[Link] contra: el predominio de relaciones es de conflicto
Jerarquización del poder:
Se define como la capacidad del actor de limitar o facilitar las acciones que se
emprenda con la intervención. Se considera los siguientes niveles de poder:
a. Alto: predomina una alta influencia sobre los demás
b. Medio: La influencia es medianamente aceptada
c. Bajo: no hay influencia sobre los demás actores
Elaboración de la matriz de mapa de actores
Elaborar un cuadro de doble entrada en donde cada columna (eje vertical) esté
determinada por los tres grados de poder que puede poseer cada actor (alto, medio,
bajo) y cada fila (eje horizontal) este identificada por la posición de cada actor
respecto a la propuesta de conformar la Red Pública y Complementaria (a favor,
indiferentes y opuestos)

Ministerio de Salud Pública 183

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Mediante la discusión entre los participantes, se procederá a la ubicación de cada

actor identificado en el cuadro de acuerdo con su nivel de posición y grado de poder,
de tal manera, ir tejiendo el mapa de actores

Grupo de Actor o Rol/ Posible Relación Jerarqui-

actores Repre- Funcion acción o Predomi- zación de
sociales sentante en el intereses nante su poder
proyecto

Clasifi- Conjunto Funcio- Cuáles Se define Capaci-

cación de perso- nes que serían como las dad del
de los nas con desem- sus relacio- actor de
diferentes intereses peña intereses nes de limitar o
Paso 4
actores homogé- cada y sus afinidad facilitar
sociales neos que actor y el acciones (confian- las accio-
en un participan objeti- frente za) frente nes
espacio en un vo que a esos a los
preciso proyecto persigue intereses opuestos [Link]
o pro- con sus (conflicto) [Link]
puesta accionar 3. Bajo
NOMBRE 1. A favor
2. Indife-
rente
3. En
contra

Reconocimiento de las relaciones de coordinación:

El propósito es identificar y analizar el tipo de relaciones que existen entre los

diferentes actores identificados, por ejemplo: relación fuerte de coordinación y
Paso 5 trabajo conjunto, relación débil con poca o casi ninguna coordinación y relación de
conflicto. Se plantea los siguientes niveles de relaciones sociales
• Relaciones de fuerte colaboración y coordinación
• Relaciones débiles o puntuales
• Relaciones de conflicto

Reconocimiento de las redes sociales existentes:

Se identifica las redes existentes y el conjunto de acciones que deben tomar. Por
ejemplo se puede identificar redes sociales que coordinan actividades en común
Paso 6 para la gestión de riesgos en su comunidad, grupos que presentan relaciones que
requieren ser fortalecidos y los que presentan relaciones de conflicto. A partir de
ello se puede plantear estrategias para trabajar con las redes consolidadas y para
fortalecer las relaciones entre los grupos que presentan relaciones débiles.59

59
Elaborado por Antonio Pozo Solís Lima, Febrero 2007 [Link]
php?boletin=85

184 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Gráfico 1

Buenas relaciones de colaboración

*Poca relación (*en caso de vacunas)
Ninguna relación (sin conflicto)

Ministerio de Salud Pública 185

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Listado de Instituciones Clínicas 12 CEMEDIC

1 Hospital General 6 Los Andes 13 Centros Médicos
2 IESS 7 Sta. Cecilia 14 Dispensários médicos
3 Cruz Roja 8 FAE 15. Consultórios obstétri
4 Centro de Salud 9 Continental cos y/médicos
5 SOLCA, FFAA,PN, JB 10 Latacunga 16 Consultorios odontoló-
11 San Agustín gicos
17 Consultorios psicoló-
gicos
18 Servicios de rehabili-
tación
19 ONG;s.
20 Actores sociales

f. Mapa parlante

Los mapas parlantes son instrumentos técnicos y metodológicos que permiten conocer en forma
gráfica a los actores sociales, el proceso vivido por los actores locales, los factores de riesgo y de
protección: ambiental, estilos de vida, sanitario y biológico
Para la elaboración de los mapas parlantes se debe utilizar los mapas disponibles en el distrito, o
a su vez se los elabora conjuntamente con la población en talleres, asambleas
La elaboración del mapa base deberá partir dentro de lo posible, de documentos cartográficos
existentes y actualizados. A continuación se listan varias instituciones que disponen de cartografía
que pueden servir de base para que el equipo de salud construya el mapa parlante
• Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, INEC, que dispone de mapas y planos censales
urbanos y rurales
• Instituto Geográfico Militar, IGM, dispone de mapas planimétricos
• Municipios, Consejos Provinciales y Juntas Parroquiales disponen de planos y mapas, fun-
damentalmente sus departamentos de Planificación y Catastros
• Empresas de agua potable y luz eléctrica
• Sistema Nacional de Erradicación de la Malaria, Sobre todo en zonas rurales de la costa
• Se puede imprimir bajando el mapa de internet
El mapa parlante será actualizado periódicamente con los datos obtenidos de los diagnósticos
dinámicos. Los pasos a seguir para la elaboración del mapa son los siguientes:

COMO ELABORAR EL MAPA PARLANTE:

Paso 1. Elaboración del croquis:

Se elabora el grafico o dibujo a partir de uno o más documentos cartográficos señalados anterior-
mente, se identifican accidentes geográficos, ríos, quebradas, las vías de comunicación, fuentes
acuíferas, áreas de cultivo, áreas de pastoreo, áreas forestales, las viviendas, unidades de salud,
unidades educativas, edificios importantes, mercados, entre otros
Su dimensión es de: 1.20 m. de largo por 90 cm ancho.

186 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Paso 2. Proceso para la sectorización urbana y rural

Numeración de manzanas
La numeración de las manzanas se utilizara la existente
y asignada por los gobiernos locales, de no existir se rea-
lizará en dependencia de la ubicación de la unidad ope-
rativa:
Si la unidad se encuentra ubicada en el centro de la zona
de cobertura la numeración es en sentido centrifugo
(de adentro hacia afuera) y siguiendo la dirección de la
manecillas del reloj, se utilizará los números arábicos
1,2,3,4
Si la unidad se encuentra en la periferia la numeración es
centrípeta es decir de fuera hacia adentro siguiendo las
manecillas de reloj

Numeración de sectores:

La zona de cobertura se subdivide en cuatro sectores,

apoyándose en los accidentes naturales (calles, avenidas,
quebradas, ríos, etc.) que pudieran existir; cada uno de
ellos se identificaran con números romanos y de manera
secuencial siguiendo las manecillas del reloj
Esta subdivisión es facultativa pues a nivel de zonas
rurales de población dispersa, suele resultar muy difícil
esta subdivisión
Cuando sea posible sobre todo en zonas urbanas, hay
que tratar de que cada sector tenga un número similar
de manzanas

Numeración de viviendas

Las viviendas se numeraran secuencialmente en cada

una de las manzanas, partiendo con la vivienda No. 1
del extremo superior izquierdo de la primera manzana,
continuando la numeración ascendente siguiendo la
dirección de las manecillas del reloj, sin romper la
secuencia en la manzana No. 2 y subsiguientes
Los lotes baldíos y las casas en construcción no
recibirán numeración

Identificación de Familias

A cada familia se le asignará un orden numérico (números

y letras mayúsculas); el número será el mismo asignado
a la vivienda, acompañado de la letra A. Cuando exista
dos o más familias habitando en la vivienda, se mantendrá
el mismo número y se añadirá la letra que corresponda,
en orden alfabético

Ministerio de Salud Pública 187

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Sectorización en áreas dispersas:

Generalmente no existen manzanas y es difícil o imposible conformar sectores, en estos casos

para la identificación y numeración de las viviendas pueden servir los referentes locales como
accidentes geográficos, vías de comunicación etc.; o cualquier otra que se adecue más a la
realidad local. Lo importante es que exista la máxima claridad en el diseño del mapa del territorio
que debe cubrir el equipo de salud

En los centros rurales a menudo deben realizarse varios croquis. El primero de ellos es global,
poco detallado e identifica todas las poblaciones y comunidades de la zona de influencia. Los
demás deben elaborarse para cada población y comunidad con el debido detalle

Paso 3. Identificación de sectores y familias de riesgo

Se realiza una convocatoria a los actores de la Red a los cuales se les socializa el proceso de
construcción y/o actualización de los mapas parlantes enfatizando al mismo tiempo la importancia
de la participación organizada en la construcción de dichos instrumentos, la utilidad en los
diagnósticos, auto evaluación progresiva y la utilidad para permitir una planificación que mejore la
salud de la población

Al grupo de actores se le presenta el mapa debidamente sectorizado y numerado de las manzanas

y viviendas; se solicita entonces que identifique en los sectores cuales son los de mayor riesgo
utilizando la siguiente matriz A cada uno de los criterios se le dará una valoración de manera semi-
cuantitativa utilizando la escala de Liker: 1 (bajo), 2 (medio), 3 (alto) con votación individual de los
integrantes del grupo, luego se sumarán horizontalmente y el resultado se lo ubicará en la columna
total. El sector de mayor puntuación será entonces la base de trabajo del equipo y la comunidad

Ejemplo:

EJEMPLO DE SELECCIÓN DE SECTORES PRIORITARIOS

SECTO- DIFÍCIL POBRE- AGUA ELIMINA- TOTAL OR-

RES ACCESO ZA INSEGU- CIÓN DEN
GEO- RA INADE- DE
GRÁFICO CUADA PRIO-
A SERVI- DE BA- RIDAD
CIOS DE SURA
SALUD
SECTOR 3+3+3=9 =3 =5 =4 21 3
I
SECTOR =12 =8 =9 =9 38 2
II
SECTOR =18 =12 =12 =14 56 1
III
SECTOR =3 =12 =6 =3 14 4
IV
Elaborado por: Equipo SEPPS 2011

Luego se solicita a los participantes que identifique familias que ellos las consideren de riesgo
dentro de su comunidad, estas serán ubicadas en el mapa para su posterior diagnóstico a través
de la ficha familiar (SELECCIÓN POR LA COMUNIDAD,) y seguimiento

188 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Simbología.

Es necesario adoptar un sistema de símbolos estandarizados para dar a conocer en el mapa

parlante los límites político administrativos de la comunidad para lo cual se tomará como referencia
la simbología de la cartografía de los gobiernos locales
Para la presentación de mapas existe una simbología internacional que permite una comunicación
más adecuada de lo que queremos representar. Para que la representación nos facilite aún más la
identificación de las características del terreno, se utilizan colores o tintas que más se asemejen a
los que en realidad tienen los objetos o rasgos considerados

Entre estos colores usados convencionalmente, tenemos:

• Verde: Para las vegetaciones tales como bosques, huertos, campos cultivados, viñas
• Negro: Para las curvas de nivel, ciudades, edificios, líneas férreas, límites de estados,
distritos, etc., nombres en general, etc
• Azul: Para todo lo que se refiere al agua: ríos, lagos, mares, océanos, lagunas, etc
• Rojo: Para ciertas vías de comunicación, asentamientos humanos, servicios, institutos
educacionales, instalaciones industriales etc
El Mapa de riesgos del entorno: describen probabilidades de ocurrencias de eventos o fenómenos
naturales: Ej. Inundaciones, terremotos, erupciones, deslaves. Para el efecto se dispondrá de
instrumentos relacionados al tema.60
Los diagramas históricos: describen la evolución histórica de la comunidad en términos de los
cambios del entorno tales como: agricultura, forestación, medio ambiente, flora, fauna, cambios
climáticos

Entre las simbologías más frecuentes utilizadas en la elaboración de los mapas parlantes
encontramos:

60
Displasede. Buenas prácticas en reducción del riesgo de desastres en el Ecuador. Care Ecuador 2010

Ministerio de Salud Pública 189

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Establecimientos de Salud Públicas y Privadas por Niveles de Atención

Simbología de Las Unidades de la Red de Salud Pública

190 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Prestadores comunitarios de salud

Simbología de los factores de riesgo.- El mapa parlante debe contener los factores de riesgo:
biomédico, sanitario ambiental y socio económico de cada familia identificada a partir de la visita
domiciliaria, utilizando la ficha familiar
Serán graficados en forma de casa de acuerdo a la simbología teniendo presente que los colores
verde, amarillo y celeste solo sirven para identificar el riesgo mas no para dar algún tipo de valoración
del grado de riesgo:
Techo: registra la identificación de la familia (apellidos de la familia) y el nombre del jefe
de hogar
Puerta: representa el número de integrantes de la familia a la cual se realiza la visita
domiciliaria, además registra datos de hacinamiento, y enfermedades de impacto
Ventana: es la ventana del riesgo, representa el tipo de riesgo identificado el cual será
representado utilizando colores, en el caso del riesgo biomédico el color que se utilizara
será el verde, el riesgo sanitario ambiental se identificara con el color amarillo y el riesgo
socioeconómico se identificara con el color celeste, es importante recalcar que los colores
utilizados identifican los riesgos mas no dan algún tipo de valoración del grado de riesgo,
además identifica también con el color lila la presencia de grupos vulnerables (embarazadas,
niños menores de 5 años, tercera edad, personas con capacidades especiales

• Riesgo biomédico
• Riesgo sanitario ambiental
• Riesgo socioeconómico
• Grupos vulnerables
Ejm: en la visita domiciliaria se encontró:
Persona sin vacuna corresponde al código BM
Persona con discapacidad corresponde al código BM
Persona con problema mental corresponde al código BM
Mala eliminación de excretas corresponde al código SA
Desempleo del jefe de familia corresponde al código SE

Ministerio de Salud Pública 191

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Simbología Factores de riesgo

Elaborado por. Equipo SEPSS 2011

Sala Situacional

Definición:

Es un espacio, virtual y matricial, de convergencia en donde se conjugan diferentes saberes para

la identificación y estudio de situaciones de salud, el análisis de los factores que los determinan,
las soluciones más viables y factibles de acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación
de los resultados obtenidos después de la aplicación de las decisiones tomadas. La información es
difundida y presentada en diferentes formatos como tablas, gráficos, mapas, documentos técnicos,
informes, etc
Cuando se habla de situaciones de salud no se está refiriendo, como podría pensarse,
a las tradicionales situaciones de analizar los daños y, en el mejor de los casos,
evaluar los riesgos sino a todo tipo de situación empezando por las relacionadas con el
análisis y evaluación del proceso de formulación de políticas y la fijación de prioridades hasta la
evaluación del impacto en la población, pasando, por supuesto, por los asuntos relacionados con
los recursos humanos, la tecnología empleada, el financiamiento del sector, el proceso de reforma
y muchas otras variables
Vista y entendida así la sala situacional supera el quehacer tradicional de la epidemiología aplicada
a los servicios de salud y se convierte en el instrumento idóneo para realizar la vigilancia de salud
pública y que favorece la toma de decisiones en la búsqueda de una nueva realidad o una nueva
situación

Finalidad:

Convertirse en un instrumento para la gestión institucional, la negociación política, la identificación

de necesidades, la movilización de recursos y para el monitoreo y evaluación de las intervenciones
en salud

Objetivo General:

Desarrollar una cultura de análisis y uso de la información producida en los servicios de salud
institucionales y comunitarios, para que mediante la aplicación del instrumento de sala situacional,
se identifiquen las inequidades en salud y sus determinantes y se puedan aplicar las intervenciones

192 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

más costo/efectivas, mejor sustentadas; para reorientar los servicios de salud hacia la atención de
las prioridades identificadas, con eficacia y eficiencia; a fin de mejorar las condiciones de salud y
de vida de la población, con calidad y equidad

Objetivos Específicos:

1. Identificar y medir las desigualdades e inequidades existentes entre grupos humanos,

especialmente los más postergados
2. Contar con planes operativos locales basado en las políticas, prioridades y compromisos de
gestión en salud, para la reducción de las brechas detectadas
3. Identificar inequidades para anticiparse ante las amenazas que puedan presentarse frente a
los problemas salud pública y proponer la respuesta institucional y social organizada frente
a las mismas
4. Incorporar, progresivamente, esquemas y procedimientos metodológicos prácticos e
innovadores que faciliten combinar información de fuentes y sectores diversos, como un
apoyo al proceso de crear escenarios favorables para la reducción de las inequidades y
los mecanismos para su monitoreo y evaluación, en los diferentes niveles de gestión, con
especial énfasis en el nivel local

Pasos para construir una sala situacional:

Ministerio de Salud Pública 193

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

1. Elementos Los elementos mínimos necesarios en toda sala situacional son:

básicos

El conocimiento, lo más cercano a la realidad, de la población sujeto de

atención por parte de los servicios. Es básico pues genera el conocimiento
sobre las características fundamentales de los derechos de la población y,
en consecuencia, es la base de toda la programación. Se debe conocer el
volumen de la población, su distribución (urbano, urbano-marginal y rural),
su composición (según sexo, etnia), su estructura (según edades, ciclo
vital), su dinámica migratoria, natalidad, fecundidad, componentes de las
2. Información dinámicas demográficas, políticas de población
sobre Elaborar un mapa para visualizar las relaciones de los asentamientos
población: humanos urbanos, urbano-marginales y rurales, su relación espacio-
Georeferenciada temporal con la red de servicios y los horarios de prestación de los mismos,
problemas de salud como mortalidad materna e infantil, rabia, Tb, el dengue,
la malaria, diarrea, etc., y su relación con alguno de los determinantes de
la situación de salud, por ejemplo, con la situación económica -PIB-, social,
cultural, política, étnica u otras
Tener la población según ciclos vitales (niños/as, adolescentes, adultos,
adultos mayores y mujeres) para poder ser equitativos en la aplicación de
intervenciones
El conocimiento de las condiciones en que viven las personas, es decir,
las características sociales y culturales, tales como la escolaridad, el
empleo/desempleo, el ingreso, las principales actividades económicas
3. Información so- (ocupaciones), tipo de viviendas y hacinamiento, fuentes de energía, dieta,
bre condiciones ejercicio/sedentarismo, etnicidad, relaciones de género, uso de servicios de
de vida salud, inversión social (público y privado), cobertura y calidad de servicios
ambientales básicos (agua potable, alcantarillado, recolección de basura,
control de vectores y roedores), tenencia de animales en casa, recreación,
etc.

194 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

En este apartado es necesario hacer mucho esfuerzo por producir estos

datos; es mejor identificar las fuentes que los produzcan y establecer
negociaciones para obtenerlos con menor esfuerzo pero con el grado de
detalle requerido, por ejemplo, si se requiere la escolaridad, por áreas o
unidades operativas por sexo y etnia, es imperioso obtenerlo así
El conocimiento de los factores protectores como de riesgo,61 que agreden a
la salud, derivados de las condiciones de vida identificadas; son importantes
para anticipar los daños a la salud que se enfrentarían a corto, mediano y
largo plazo. Factores de riesgo como los biológicos, sanitarios, ambientes,
4. Información nutricionales, sociales, culturales, conductuales y laborales. El detalle sobre
sobre factores los factores de riesgo por unidades operativas, área de salud, según sexo,
protectores y de etnia y edad por ciclos de vida
riesgo Los factores biológicos, ambientales y nutricionales tienen mucha influencia
en los extremos de la vida, lactantes, niños y adultos mayores; mientras que
los conductuales y culturales tienen una mayor influencia en adolescentes,
adultos, (ejemplo, violencia, uso de drogas, tabaco, licor, etc.). Identificar el
conjunto de prestaciones que ofrecen las unidades de salud
El conocimiento de los daños a la salud esperados como consecuencia de
la información sobre los puntos anteriores, medidos en términos de carga
de enfermedad, discapacidad y muerte prematura evitable. Este apartado
tiene una gama amplia de fuentes de información muy bien reconocida,
sobre todo para la morbilidad y mortalidad. Aquí es recomendable tener las
10 primeras causas (el resto y total) de morbilidad y mortalidad, según edad
por ciclos de vida, sexo y etnia, tanto en consulta externa como de egresos
hospitalarios, con el mayor grado de desagregación por unidad geográfica
tratando de mantener un equilibrio con la precisión de los indicadores que
se quieran estimar en función de numeradores y denominadores que se
hacen pequeños. En el caso de la morbi-mortalidad infantil y materna,
generalmente, basta con tener las cinco primeras causas63 Es necesario
hacer gráficas de tendencias y priorizarlas
Respuesta social organizada
Frente a toda la información previa y, sobre todo basada en ella, se debe
5. Información evaluar y monitorear la respuesta que la institución, el sector salud y otros
sobre los daños sectores de la sociedad civil, en su conjunto, están ofreciendo frente a los
daños priorizados, los riesgos y condiciones de vida prevalentes
La información de la respuesta de los servicios de salud debe tener en cuenta
los recursos de las instituciones gubernamentales, no-gubernamentales,
el sector privado, las iglesias, las comunidades (medicina ancestral y
alternativa), las agencias internacionales, etc
El presupuesto, gasto ejecutado en salud, tanto público como privado,
es de vital importancia para el monitoreo y evaluación de la asignación
presupuestaria para atender las prioridades
Es conveniente disponer de datos sobre la estructura, procesos,
productividad, rendimientos, costos y recursos humanos de los servicios
de salud. Es de mucha utilidad tener el dato sobre, por ejemplo, camas
disponibles para cada una de las prioridades, y su porcentaje de utilización
En términos financieros es útil contar con el mayor desglose posible del
gasto asignado y ejecutado en cada una de las áreas de salud, para cada
una de las prioridades

61
Factor de riesgo en este documento es definido en función de sus dos componentes: factor y riesgo.
Factor:” es toda característica cuya presencia o ausencia facilita o limita la aparición de un evento”
(en esta caso salud enfermedad o muerte) y Riesgo: “ es la medida estadística -probabilidad- de la
ocurrencia de dicho evento”.

Ministerio de Salud Pública 195

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Funciones de la sala situacional

Las funciones de las salas s situacionales son:
1. Funciones preventivas: anticipar el comportamiento de una acción en
situación de normalidad, de problemas y/o de catástrofe
2. Funciones reactivas: dar respuesta pertinente, rápida, oportuna,
eficiente y de calidad a las situaciones contingentes que se presenten
para la ejecución de las acciones
3. Funciones proactivas: diseño de énfasis y estrategias delimitadas
que permiten abordar, corregir, disminuir, neutralizar o eliminar las
posibles reacciones ante una acción, así como las resistencias que
su aplicación genera y los conflictos o turbulencias derivadas de
potenciales catástrofes
4. Funciones de abordaje crítico: se refieren al diseño de cursos
alternativos para el desarrollo de las acciones en un marco de
calamidad en el entorno
Productos de la Sala Situacional
• Fortalecer la capacidad anticipada de un problema.
• Planificación estratégica de los servicios sociales y de salud.
(Necesidades)
• Intervenciones de alto rendimiento social (Costo/efectivas). basadas
en evidencias
• Programación integral e integrada interinstitucional e intersectorial
• Balance entre actividades preventivas y curativas
• Análisis, Monitoreo y evaluación de las políticas, prioridades y
compromisos de gestión
• Incrementar la capacidad de negociación
• Trabajar con enfoque sistémico
• Racionalizar la inversión pública y privada
• Estimular la participación interinstitucional e intersectorial de los
diferentes actores sociales

Elaborado por: Equipo SEPSS 2011

ANEXO 5
GUIA DE SUPERVISION PARA EQUIPOS DE SALUD
Guía de supervisión
Para zonas, provincias distritos
a unidades de II y III Nivel
Nombre de Región, Provincia, Distrito:
Responsable de la supervisión:
Fecha de la supervisión:

Fases Actividades SI NO Técnica

Cuenta con un Plan Verifique se está en concordancia con

de Salud en distri- el Plan Nacional del Buen Vivir, Plan de
to, provincia, región Salud de MSP, Plan de Saluds Regiona-
les, Provinciales y distritales

196 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Verifique si los proyectos aportan o es-

Cuenta con pro-
tán en concordancia con los Planes de
yectos para inter-
Salud. Si están financiados
vención de los pro-
blemas de salud

Verifique Información de diagnóstico si-

tuacional, coberturas concentraciones
Sala situacional que este actualizado.
actualizada Toman decisiones en función de infor-
mación,( visualizados a través de cua-
dros o gráficos elaborados)

Verifique si se ha realizado el diagnóstico

Organización de Integración de la de integración de las redes y si se
la red pública red pública y com- dispone de un plan de intervención.
integral de salud plementaria Identifique el avance en función del
diagnóstico

Verifique que todas las Unidades hayan

Análisis de las me-
enviado el PLIS y analice la calidad de
tas de cada unidad
la información
operativa en fun-
Verifique el consolidado de produc-
ción del PLIS, y el
ciones y requerimientos de insumos y
Análisis de la requerimiento de
materiales y si están vinculadas a pre-
Programación insumos
supuesto
de las Unidades Análisis de la pro-
Operativas gramación de me-
dicamentos por
unidad operativa
Consolidación de la
información

Acuerdos de ges- Verifique que existan acuerdos de ges-

Control de la
tión entre los dife- tión para cada una de las unidades ope-
gestión
rentes niveles rativas, distritos o regiones

Verifique en el distributivo si las unida-

Distribución de des de salud del primer nivel disponen
los equipos de todas de Equipos Básicos, analice la
atención integral distribución del resto de profesionales.
de acuerdo a las Verifique que las zonas de mayor ries-
necesidades de la go cuenten con equipos de atención
población Integral o por lo menos con Equipos
Básicos
Administración
de recursos Verifique que todo el personal de primer
administración nivel este realizando actividades del
de recursos Modelo. (diagnóstico situacional, diag-
nóstico y seguimiento de familias, etc)
Implementación del para lo cual debe visitar por lo menos
modelo por todo el dos unidades del distrito.
personal Verifique si los equipos de atención
integral están apoyados por especia-
listas, odontólogos, nutricionistas, etc.
Solicite programaciones de actividades

Ministerio de Salud Pública 197

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Verifique si el distrito cuenta con

programación de insumos y fármacos.
Administración Constante en las unidades operativas la
de insumos y existencia de medicamentos e insumos
medicamentos suficientes y que hayan sido requeridos
por la unidad

Verifique si el distrito cuenta con un

diagnóstico sobre necesidades en
Adecuación de infra estructura y equipamiento y si se
infraestructura y dispone de un plan de intervención.
equipamiento Analice el nivel de avance
Verifique si se cuenta con un plan de
mantenimiento y verifique su avance

Verifique plan de supervisión y que este

cuente con financiamiento, constante
Supervisión el avance, identifique el equipo de
Supervisión a unidades supervisión, analice los informes de
operativas supervisión y visite dos unidades
supervisadas y constante los avances

Verifique si se realiza monitoreo del

Monitoreo de
Plan de Salud y de los Proyectos, y el
El Plan de Salud
el avance en las metas del PLIS por uni-
Proyectos en salud
Monitoreo dad operativa
Programación
Verifique el desempeño del sistema de
Integral de las
información
prestaciones (PLIS)

Verifique evaluaciones realizadas por el

Evaluación Evaluación distrito en el Plan de Salud, Proyectos,
PLIS

Equipos de Verifique si los distritos disponen de

Control de Auditoria Médica equipos de mejoramiento de la calidad
calidad y de mejoramiento y se disponen de auditoria médica
de la calidad

Indicar las fortalezas del equipo:

Comentarios y/o
resultados de la Indicar problemas identificados y sus causas:
supervisión

Por Supervisor:

Por el Equipo:

Compromisos
Firma Director Distrito, Provincia o Región.

Firma del Supervisor.

198 Ministerio de Salud Pública

 ANEXOS

Guía de supervisión
Para el I nivel
Distrito:
Unidad de Salud:
Responsable de la supervisión:
Fecha de la supervisión:

Actividades SI NO Técnica

Verifique actas de reunión, resoluciones

Dispone de un comité local de salud y cumplimiento de compromisos

El comité está trabajando en la imple- Verifique plan de trabajo y ejecución de

mentación de las intervenciones para actividades
controlar los problemas de su comunidad

El equipo dispone de un diagnóstico si- Revise el diagnóstico y verifique fuentes

tuacional actualizado y consensuado con de información y si se construyó con la
la comunidad comunidad

Revise que el mapa cumpla con lo nor-

mado, responde a los límites asigna-
dos, tiene zonas priorizadas
Mapa parlante actualizado
Escoja al azar un grupo de 10 fichas fa-
miliares y verifiquen si están ubicadas
las familias en el mapa

Verifique Información de diagnóstico si-

tuacional, coberturas concentraciones
que este actualizado
Sala situacional actualizada
Toman decisiones en función de infor-
mación,( visualizados a través de cua-
dros o gráficos elaborados)

Implementación de intervenciones en Verifique avances de las actividades en

función de los proyectos definidos en el relación a los proyectos de distrito y
distrito determine el avance de las actividades

Verifique si el llenado cumple con la

Fichas familiares aplicadas normativa Escoja 10 fichas familiares al
azar y analícelas

Verifique programación de actividades

Planificación de actividades extramurales
extramurales y cumplimientos

Verifique en el tarjetero. Con las 10 fi-

chas familiares escogidas al azar, anali-
ce si se cumplió el plan de intervención
Seguimiento de Familias en riesgo y cuáles son los resultados
Verifique si las normas de atención se
están cumpliendo en los casos priori-
zados

Concentrado de de fichas familiares Verifique que esta herramienta este ac-

tualizada y analice sus indicadores prin-
cipalmente sobre los resultados en las
familias de seguimiento

Ministerio de Salud Pública 199

El equipo dispone de PLIS Verificar que los miembros de equipos
conozcan el manejo de la herramienta
y su uso

Indicadores de producción de servicios. Verifique si el equipo monitoriza las ac-

(PLIS) tividades intramurales y si ha tomado
correctivos? Y analice el avance de los
indicadores con el equipo

Disponibilidad de insumos, vacunas, fár- Verificar que los insumos, vacunas, fár-
macos macos estén en las cantidades planifi-
cadas para la unidad

Monitoreo de actividades Verificar si el monitoreo es mensual rea-

lizado con el comité

Sistema de Información Verificar el cumplimiento de las normas

Indicar las fortalezas del equipo:

Indicar problemas identificados y sus causas:

Por Supervisor:

Por el Equipo:

Firma Director de la Unidad:

Firma del Supervisor.

Ministerio de Salud Pública 201
Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

GLOSARIO
Accesibilidad: Caracterìsticas de la organización para garantizar el principio de equidad,
y se manifiesta con ausencia de barreras geográficas, financieras, organizacionales,
estructurales, culturales, para la participación en el sistema de salud y/o para la
utilización de los servicios de salud y otros servicios sociales. Es fundamental que las
personas puedan recibir servicios de salud acordes con sus necesidades
Actividad: Conjunto de tareas involucradas en un proceso, necesarias para asegurar el
alcance de los objetivos y metas previstas en los planes
Sujeto social: Es un sujeto colectivo estructurado a partir de una conciencia de
identidad propia, portador de valores, poseedor de un cierto número de recursos que le
permiten actuar en el seno de una sociedad con vistas a defender los intereses de los
miembros que lo componen y/o de los individuos que representa, para dar respuesta a
las necesidades identificadas como prioritarias
Apgar Familiar: Constituye un instrumento para detectar el grado de funcionalidad (o
disfunción) de la familia
Atención integral e integrada: características de la atención de salud en una doble
dimensión, por un lado el reconocimiento del carácter multidemsional de la salud
individual y colectiva, es decir el reconocimiento de que la salud es el producto de las
condiciones económicas, sociales, culturales, ambientales y biológicos, y, la provisión
de servicios integrados de promoción, prevención de la enfermedad, recuperación de la
salud, rehabilitación, cuidados paliativos
Atención Primaria de Salud (APS): Se considera a la atención en salud basada en
métodos prácticos, científicamente respaldados y socialmente aceptados que estará
al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad. La APS es reconocida
como una estrategia eficaz para mejorar la accesibilidad y la equidad en la utilización
de los servicios y en los resultados en salud, como el compromiso de dar respuesta a
las necesidades de salud de la población, la orientación a la calidad, a responsabilidad
y la rendición de cuentas de los gobiernos, la justicia social, la sostenibilidad, la
participación y la intersectorialidad. Un sistema de salud basado en la APS, además de
estar conformado por elementos estructurales y funcionales que garanticen la cobertura
universal con equidad, debe prestar atención integral, integrada y apropiada a lo largo
del tiempo, hacer hincapié en la prevención y en la promoción y garantizar la atención
del paciente en el primer contacto. Incluye la organización de los servicios en los tres
niveles de complejidad
Ciclo de vida: Secuencia de etapas interconectadas que atraviesa el individuo y la
familia a lo largo del tiempo
Complicado: Se llamará a un problema de salud como complicado en su evolución
cuando se han sumado a este, uno o más problemas, teniendo siempre el mismo origen
Comunidad: Concepto de niveles múltiples que abarca desde entidades definidas local,
política y geográficamente, hasta ciudades, naciones. También se refiere a un grupo de
personas relacionadas por un asunto específico

202 Ministerio de Salud Pública

 GLOSARIO

Consejos Cantonales o Parroquiales de Salud. Es una instancia organizacional

conformada por representantes de instituciones y/o organizaciones de la sociedad
civil para la definición de lineamientos y planes de intervención, en base a las políticas
nacionales establecidas por la autoridad sanitaria y necesidades locales. Se encargan
del control social en salud por medio de las veedurías ciudadanas; además de la
recepción de quejas y denuncias, y se encarga de la complementación y canalización
de recursos nacionales e internacionales
Comitès locales de salud: Son organizaciones de usuarias/os de servicios y que tienen
la función de emitir informes de satisfacción de la calidad de los mismos, promover la
coparticipación ciudadana y de la familia en el cuidado de la salud, y coordinar con
las Unidades de Salud para el mejoramiento de la calidad de la atención
Comitè Local de Desarrollo, constituida por representantes de los sectores e
instituciones de sus circunscripciones territoriales (barrios, comunidades, escuelas
colegios, instituciones gubernamentales y no gubernamentales de desarrollo entre
otros). La organización tendrá una directiva y deberá contar con un reglamento para su
funcionamiento
Controlado: Cualquier problema de salud que por sus características no podamos
solucionarlo pero si mantenerlo dentro de los límites establecidos como adecuados, por
ejemplo un paciente con HTA si bien no podremos curar su enfermedad, si podremos
mantenerlo “controlado” a través de la práctica de las normativas y comparación con
estándares existentes como referentes
Determinantes de la salud: Son los factores ambientales, económicos, culturales,
sociales y biológicos, así como los factores protectores que influencian en el estado de
salud de los individuos o poblaciones
Zona y Distrito: Subdivisión territorial con fines administrativos.
Eficacia: Es la capacidad científicamente comprobado y de acuerdo a condiciones
locales de resolver un problema y de producir un resultado específico
Eficiencia: Es el uso racional de los recursos disponibles empleando la tecnología
apropiada a las necesidades de la población para obtener el mejor resultado al menor
costo
Enfoque familiar, comunitario e intercultural: práctica de intervenciones sanitarias
centradas en las necesidades de la ciudadanía, identificadas mediante información
comunitaria de su entorno familiar, social, cultural y laboral.
Equidad: Se considera a la asignación de recursos de acuerdo a las necesidades de
la población y del individuo con el fin de brindar igual oportunidad para desarrollar y
mantener la salud
Equipo Integral de Salud: Grupo interdisciplinario de recursos humanos de la salud
que realizan actividades de atención al usuario. Realiza acciones de promoción de la
salud, prevención y tratamiento de enfermedades de impacto (enfermedades crónicas
degenerativas y de vigilancia epidemiológica), así como de rehabilitación y cuidados
paliativos, con el apoyo y utilización de todos los recursos de la comunidad lo cual
permita la conducción de las acciones para preservar la salud

Ministerio de Salud Pública 203

Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

Espacios de encuentro Comunitario para la Salud: (casa comunal, escuela, posta

de salud, botiquín comunitario) para realizar acciones de; salas situacionales en salud,
ferias de la salud, atención médica programada entre otras actividades extramurales.
Pag 142
Estilos de vida saludable: son factores medioambientales y de comportamiento
humano que tienen el mayor peso en la probabilidad de que las personas enfermen o
se mantengan saludables
Evitabilidad: Mortalidad que pudo evitarse con mediante sistemas adecuados de
prevención, tratamiento y control en el primer nivel de atención.
Familiograma: Se define al familiograma como instrumento que permite valorar la
dinámica, la composición, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asumen
y el ciclo evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado
Gestión: Constituyen todos los procesos de planificación, administración, aplicación de
la epidemiología, gerencia, monitoreo, supervisión y evaluación que son enlazados en
su aplicación en cada una de las unidades operativas, les da sentido, direccionalidad y
coherencia
Gestores de salud: Es el personal que conforman los Equipos integrales de salud,
TAPS ( en la red del MSP) y Gestores comunitarios. Son los actores que detectan los
problemas que influyen directa o indirectamente sobre la salud de la población y se
encargan de mejorar la calidad de vida de la comunida
Gestores comunitarios: Son personas de las comunidades que tengan experiencia en
atención de partos y en tecnologías ambientales limpias y de energías alternativas no
contaminantes y de bajo impacto, con legitimidad social de su trabajo y su quehacer se
desarrollará en el ámbito de la salud y son: (autoridades locales o sus representantes,
líderes comunitarios, promotores de salud, voluntarios de salud, agentes comunitarios
de salud tradicional, Yachak, agentes y terapeutas de las medicinas ancestrales, entre
otros)
Impacto: En el ámbito evaluativo, es evidencia confiable del efecto o efectos plausibles
de una intervención específica
Insumo / Recursos: Las materias primas o productos intermedios que se transforman
durante el proceso. Son necesarios para poder conseguir las tareas
Interculturalidad en salud: Enfoque necesario de las intervenciones sanitarias,
caracterizado por el respeto social y la promoción científica de las prácticas de salud
ancestral
Intervención: Acción o conjunto de acciones ejecutadas con un objetivo explícito
definido a priori para obtener un cambio expresable en resultados o impactos; en el
ámbito social, por lo general, son políticas, normas, planes, programas o proyectos, de
una o múltiples estrategias implementadas secuencial o simultáneamente
Participación Comunitaria: Involucrar a la comunidad en una estrategia de cambio
social; además de involucrarla en la estrategia de cambio de comportamiento individual
Participación social : La participación social es el derecho y la capacidad de la

204 Ministerio de Salud Pública

 GLOSARIO

población para participar de forma efectiva, activa y responsable en las decisiones

sobre la atención en salud y su implementación. La participación social en salud es
una faceta de la participación civil, una condición inherente al ejercicio de la libertad, la
democracia, la equidad y el control social. En el ámbito de la salud, se considera tres
ejes de participación: Intersectorial, Interinstitucional y la participación comunitaria
Planificar: Es una de las funciones principales de todo proceso. En su sentido más
amplio, planificar significa diseñar un futuro deseado y los cursos de acción efectivos
para lograrlo. O sea, decidir anticipadamente lo que se desea hacer. El objetivo de la
planificación es lograr un conjunto de acciones coherentes para alcanzar ciertas metas
Prevención: la prevención se concibe tradicionalmente en tres niveles: la prevención
primaria combate la enfermedad antes de que ésta se presente; la prevención secundaria
una vez la enfermedad ya apareció; y la prevención terciaria, cuando la enfermedad ya
siguió su curso
Primer Nivel de Atención: Es la organización de los recursos que permiten resolver las
necesidades básicas y/o más frecuentes en la atención de la salud de una población
dada, en consideración de que estas necesidades se resuelven con tecnologías simples
que deben estar accesibles de forma inmediata a la población
Priorización: Técnica mediante la cual se ordena los problemas identificados en una
situación de salud
Problema: Los problemas se definen como la discrepancia entre la realidad observada
y la situación ideal
Producto o Resultado: Es la manifestación o concreción de un esfuerzo o actividad
realizada en un proyecto
Promoción de la salud: La combinación de educación en salud e intervenciones
organizativas, políticas y económicas diseñadas para facilitar cambios en la conducta, y
adaptaciones medioambientales que mejorarán o protegerán la salud
Proyecto: Es un conjunto de actividades relacionadas y coordinadas, ejecutado por
un equipo humano definido, para alcanzar unos objetivos específicos y resolver un
problema identificado, en un tiempo determinado y con un financiamiento específico
Red: Conjunto articulado de unidades prestadoras de servicios de salud, ubicadas en
un espacio geográfico, interrelacionadas funcionalmente, con distinta complejidad y
por lo tanto capacidad de resolución, apoyadas por normas, reglamentos, sistema de
información y recursos que ofrecen una respuesta a las necesidades de la población
Red Social Comunitaria para la Salud, es la organización que asume la responsabilidad
de conducir las acciones de salud de su localidad / comunidad y/o Sector; como por
ejemplo:
• Los miembros del consejo cantonal o parroquial o distrital de salud (alcalde
municipal, jefe de área, director de unidad operativa, personeros municipales o
parroquiales, gestores comunitarios de salud, sector educativo, líderes comunitarios
y comunidad),
• autoridades de las Juntas Parroquiales,

Ministerio de Salud Pública 205

 • líderes locales (que forman parte del concejos cantonales de salud),
• grupos organizados existentes (Comités de la comunidad, Juntas de agua potable,
grupos religiosos y ONG´s, entre otros)
Resultado de impacto institucional: Efectos producidos sobre una institución que
produce cambios en la gestión de los recursos y/o redireccionamiento de actividades
planificadas o a planificar. Está relacionado con los procesos de calidad
Resultado de impacto social: Se refiere al cambio efectuado en la sociedad debido
al producto de las acciones realizadas e implican un mejoramiento significativo y, en
algunos casos, perdurable o sustentable en el tiempo, en alguna de las condiciones
o características de la población objetivo y que se plantearon como esenciales en la
definición del problema que dio origen al proyecto. Un resultado final suele expresarse
como un beneficio a mediano y largo plazo obtenido por la población atendida
Riesgo: Es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o un
daño a la salud o sus determinantes, es decir representa la mayor o menor vulnerabilidad
que tienen ciertos grupos para sufrir determinados daños
Segundo Nivel de Atención: Es la organización de los servicios en que se agregan
y agrupan mas recursos con un mayor nivel de complejidad, que atiende los eventos
menos frecuentes pero más complejos y que requieren habilidades y tecnologías de
tipo medio
Tercer Nivel de Atención: Organización de los servicios en que se agrupan más
recursos con un nivel de complejidad mayor para atender eventos altamente complejos,
de menor ocurrencia y para cuya atención se precisa habilidades especializadas y
tecnología avanzada
Sistema de Registro y Seguimiento: Es el conjunto de instrumentos que facilitan
el registro de la información sobre la persona, las familias y comunidades según
sus riesgos, las atenciones y servicios entregados tanto en las fases de promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos
Tipo de Familia : Forma de organización del conjunto de personas que conviven bajo
el mismo techo, organizadas en roles fijos (padre, madre, hermanos, etc.) con vínculos
consanguíneos o no, con un modo de existencia económico y social comunes, con
sentimientos afectivos que los unen y aglutinan. Naturalmente pasa por el nacimiento,
luego crecimiento, multiplicación, decadencia y trascendencia. (IINFA) Instituto
Interamericano del Niño y la Familia
Universalidad: La universalidad es la inclusión de todos los miembros de la sociedad
llámese individuo, familia y comunidad en los servicios de salud tanto en promoción,
prevención, curación y rehabilitación de la salud con el objeto de lograr una prestación
integral
Ministerio de Salud Pública 207
Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

BIBLIOGRAFIA
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Salud. Modelo de Atención Integral en salud Familiar, Comunitario e Intercultural.
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Salud. Modelo de Atención Integral en salud Familiar, Comunitario e Intercultural.
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la salud en Chile

208 Ministerio de Salud Pública

 RESPONSABLES

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Atención Integral de Salud, Lima 2004
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comité regional Washington DC: 2.009
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Calidad, publicada en la serie Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de
Salud N° 10, OPS-OMS, octubre 1998, p46
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2010
26. SENPLADES. Plan Nacional del Buen Vivir [Link] 2009
27. SENPLADES, Esquema metodológico para la Revisión de matriz de Competencias
y modelos de Gestión, Subsecretaría de reforma Democrática del estado e
Innovación de la gestión Pública, 2009
28. Tognoni G. Manual de Epidemiologia Comunitaria. Esmeraldas: CECOMET; 1998
29. Wilma B. Freire, LA SITUACION NUTRICIONAL EN EL PAIS, ROL DEL SECTOR
SALUD
30. Manual de programación local para Unidades Operativas del Área de Salud Serie:
Desarrollo y fortalecimiento de Servicios locales de Salud número 2 1995

31. Manual de Organización de las áreas de salud MSP junio 2000

Ministerio de Salud Pública 209

 RESPONSABLES

Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Subsecretaría Nacional de Gobernanza en Salud Pública
Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema Nacional de Salud y de la Red Pública

VALIDACIONES
COLABORADORES Normatizacion, Salud Intercultural y PASSE
PROVINCIAS
Azuay, Esmeraldas, Napo, Bolivar, Cañar, Carchi, Cotopaxi,
VALIDACION Chimborazo, El Oro, Guayas, Imbabura, Loja, Los Rios, Manabi,
Morona Santiago, Orellana, Pastaza, Pichincha, Sucumbios,
Tungurahua, Zamora
PROVINCIAS
APORTES
Chimborazo, Cotopaxi, Pichincha, Bolivar, Orellana, Guayas
EQUIPOS BÁSICOS
PROVINCIAS
DE SALUD (EBAS)
Chimborazo, Bolivar, Cotopaxi, Pichincha
PATICIPANTES DE:
Hospital Enrique Garcés
Área De Salud Nº 21
DIRECCIÓN PROVINCIAL Área De Salud Nº 6
SALUD DE PICHINCHA Área De Salud Nº 7
Área De Salud Nº 15
Área De Salud Nº 16 Scs. Uyumbicho
Este documento ha sido elaborado de manera participativa con los aportes de personeros de
las diferentes instancias del Ministerio de Salud Pública y recoge las propuestas de los equipos
técnicos que en diferentes momentos han sido responsables de la Coordinación del Modelo de
Atención Integral de Salud en el MSP
EDICION 2012
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

Modelo de Atención
de Salud Mental, en
el marco del Modelo
de Atención Integral
de Salud (MAIS) –
con enfoque Familiar,
Comunitario e24

Intercultural

1
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

VICEMINISTERIO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL

SALUD

VICEMINISTERIO DE GOBERNANZA Y VIGILANCIA DE

LA SALUD PÚBLICA

SUBSECRETARÍA NACIONAL DE GOBERNANZA DE LA

SALUD PÚBLICA

SUBSECRETARÍA NACIONAL DE PROMOCIÓN DE LA

SALUD E IGUALDAD

SUBSECRETARÍA NACIONAL DE
PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SUBSECRETARÍA NACIONAL DE
VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA

Comisión de Salud Mental

2
3
4
5
 ACLARACION 1

Una prioridad para el Ministerio de Salud Pública es combatir el sexismo y la

discriminación de género en la sociedad ecuatoriana y promover la equidad entre mujeres
y hombres. Para alcanzar este objetivo, promovemos el uso de un lenguaje que no
reproduzca esquemas sexistas, y de conformidad con esta práctica preferimos emplear
en nuestros documentos oficiales palabras neutras, tales como las personas (en lugar de
los hombres) o profesionales de salud, etc. Sólo en casos en que tales expresiones no
existan, se usará la forma masculina como genérica para hacer referencia tanto a
personas del sexo femenino como del masculino. Esta práctica comunicativa, que es
recomendada por la Real Academia Española en su Diccionario Panhispánico de Dudas,
obedece a dos razones: (a) en español es posible «referirse a colectivos mixtos a través
del género gramatical masculino», y (b) es preferible aplicar «la ley lingüística de la
economía expresiva», para así evitar el abultamiento gráfico y la consiguiente ilegibilidad
que ocurriría en el caso de utilizar expresiones tales como las y los, os/as y otras
fórmulas que buscan visibilizar la presencia de ambos sexos.

ACLARACION 2

Se acepta de completamente todos los lineamientos del Modelo de Atención Integral en

Salud – con enfoque familiar, comunitario e intercultural. De esta manera, no se duplica
aquello que se acata del documento mencionado, y todo lo que no esté incluido de
manera explícita en el presente documento está en el MAIS.

6
Contenido

Introducción……………………………………………………………………… 8

Capítulo 1………………………………………………………………………… 10
1. Marco legal y normativo relacionado a la salud mental..………. 10
1.1 Constitución de la República del Ecuador…………………………….. 10
1.2 El Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013……………………… 10
1.3 Ley Orgánica de Salud………………………………………………….. 11
1.4 Ley Orgánica de Discapacidades………………………………………. 11
1.5 Convenios, Acuerdos Internacionales………………………………… 12

Capítulo 2…………………………………………………………………………. 17
2. Marco conceptual del modelo de atención en salud mental…… 17
2.1 Contexto…………………………………………………………………… 17
2.2 Justificación………………………………………………………………. 31
2.3 Definiciones………………………………………………………………. 41
2.3.1 Consumo problemático……………………………………………… 41
2.3.2 Desinstitucionalización……………………………………………… 41
2.3.3 Drogas……………………………………………………………… .. 42
2.3.4 Modelo de Atención Integral de Salud Familia, comunitario e Intercultural
(MAIS-FCI)…………………………………………………………. 42
2.3.5 Participación social………………………………………………… 43
2.3.6 Plan Estratégico Nacional de Salud Mental…………………….. 43
2.3.7 Prevención de problemas y trastornos mentales………………. 43
2.3.8 Promoción de la salud…………………………………………….. 43
2.3.9 Promoción de la Salud Mental …………………………………… 43
2.3.10 Reorientación de los servicios..…….…………………………….. 45
2.3.11 Supervisión de enlace .……………………………………………. 45
2.3.12 Usuario…………………………………………………………….... 45
2.3.13 Usos de drogas…………………………………………………….. 45
2.3.14 Salud Mental………………………………………………………… 46

Capítulo 3………………………………………………………………………… 47
3. El modelo de atención de salud mental …………………………… 47
3.1 Definición……………………………………………………………….. 47

7
 3.2 Propósito del Modelo de Atención de Salud Mental……………….. 47
3.3 Objetivo del Modelo de Atención de Salud Mental…………………. 47
3.4 Objetivos estratégicos para el fortalecimiento del Modelo de Atención de Salud
Mental …………………………………………………………………… 48
3.5 Principios del Modelo de Atención de Salud Mental……………….. 48

Capítulo 4……………………………………….……………………………….. 50
4. Componentes del Modelo de Atención de Salud Mental………. 50

4.1 Componente de Promoción de Salud Mental…………………….. 50

4.2 Componente de Provisión de Servicios de Salud Mental del Sistema

Nacional de Salud……………………………………………………… 56
4.2.2 Conjunto de Prestaciones de Salud Mental por ciclos de vida. 56
[Link] Comunidad – Cogestión interinstitucional………………….. 56
[Link].1 Unidades de acogida para personas con trastornos mentales graves
(UA-TMG)……………………………………………………. 56
[Link].2 Acogimiento Transitorio…………………………………….. 60
[Link] Primer Nivel de Atención……………………………………… 61
[Link].1 Centros de Salud……………………………………………. 61
[Link].2 Centros Ambulatorios para el Tratamiento a personas con consumo
problemático de alcohol y otras drogas (CATAD)………. 65
[Link].3 Centros de Atención Psicosocial (CAPS)........................ 71
[Link] Segundo Nivel de Atención…………………………………… 76
[Link].1 Unidad de Salud Mental Hospitalaria - USMH (Hospital
General/Básico/Especialidades)………………………………………. 76
[Link] Tercer Nivel de Atención……………………………………... 80
[Link].1 Hospitales Especializados y de Especialidades………….. 80
[Link].2 Centros Especializados en Tratamiento a Personas con Consumo
Problemático de Alcohol y otras Drogas (CETAD)…………………. 81
[Link].3 Hospital Psiquiátrico………………………………………… 83

4.3 Componente de Organización del Sistema Nacional de Salud… 85

4.3.1 Niveles de Complejidad de la Atención: Tipología y homologación de
establecimientos de salud. Modalidades de atención. Talento
humano……………………………………………..………………. 85

8
 [Link] Servicios de Salud Mental en el Primer Nivel de Atención…. 86
[Link] Servicios de Salud Mental en el Segundo Nivel de Atención. 87
[Link] Servicios de Salud Mental en el Tercer Nivel de Atención…. 88
4.3.2 Organización y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y
Complementaria………………………………………………………… 89

ANEXOS…………………………………………………………………………. 91
ANEXO 1: Sobre el modelo de salud mental comunitaria y otras experiencias
exitosas………………………………………………………………………….. 91

NOTAS…………………………………………………………………………… 98

INDICE DE CUADROS

Cuadro 1. Egresos hospitalarios y atención ambulatoria – trastornos de la salud

mental - 2013……………………………………………………………………… 20
Cuadro 2. Problemas de salud mental asociados a la violencia de género - 2011
(CSMC – Calderón)………………………………………………………………. 23
Cuadro 3. Prevalencia de consumo de Alcohol………………………………. 24
Cuadro 4. Morbilidad Salud Mental Áreas de Salud - Pichincha 2011……. 25
Cuadro 5. Total de profesionales que trabajan en salud mental, por provincia y por
profesión………………………………………………………………………….. 28
Cuadro 6. Plan de promoción de la salud mental……………………………. 51
Cuadro 7. Grupos de población a quienes se entregará la atención…….... 56
Cuadro 8. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para las
unidades de Acogimiento Transitorio (UA)……………………………………. 60
Cuadro 9. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para el primer
nivel de atención: Centros de Salud…………………………………………… 61
Cuadro 10. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para Centros
Ambulatorios para el Tratamiento a Personas con Consumo Problemático de Alcohol y
otras Drogas (CATAD)…………………………………………………………. 66
Cuadro 11. Conjunto de Acciones Integrales para los Centros de Atención Psicosocial
– CAPS…………………………………………………………………………… 75
Cuadro 12. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para
Unidades de Salud Mental en Hospitales Generales/Básicos/Especialidades –
USMH…………………………………………………………………………….. 79

9
Cuadro 13. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para la
Centros Especializados en Tratamiento a Personas con Consumo Problemático de
Alcohol y otras Drogas (CETAD)……………………………………………….. 81
Cuadro 14. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para el
hospital psiquiátrico……………….…………………………………………….. 84
Cuadro 15. Tipología de servicios de Salud Mental por nivel de complejidad. 85
Cuadro 16. Primer Nivel de Atención…………………………………………. 86
Cuadro 17. Segundo Nivel de Atención………………………………………. 87
Cuadro 18. Tercer Nivel de Atención…………………………………………. 88

INDICE DE GRAFICOS

Gráfico 1. Modelo Descriptivo de la Salud Mental en el MSP…………….. 37

Gráfico 2. Pirámide combinación óptima de servicios de Salud Mental… 38
Gráfico 3. Modelo de Atención de Salud Mental……………………………. 85

10
INTRODUCCIÓN

La Salud Mental es definida como un “estado de bienestar en el cual el individuo

es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las presiones normales de
la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una
contribución a su comunidad”1. En este sentido, es más que la mera ausencia de
trastornos mentales; e incluye bienestar subjetivo, autonomía, competencia y
reconocimiento de la habilidad de realizarse intelectual y emocionalmente.
Salud Mental es el estado de desarrollo integral del sujeto, en que pueden
armonizarse los distintos elementos que le constituyen (físicos, cognitivos,
emocionales, ideológicos, religiosos,) permitiendo que se adapte en el medio ambiente
en que se desenvuelve y se relacione adecuadamente con otros y consigo mismo. En
este sentido, la salud mental es materia de interés para todos, no sólo para aquellos
afectados por un trastorno mental es decir que las acciones deben ser reorientadas
desde los servicios, hacia el fortalecimiento de la promoción de la salud mental con
enfoque comunitario, familiar e intercultural, de acuerdo al objetivo propuesto en el
MAIS.2
No obstante, en la mayor parte del mundo, ni remotamente se le atribuye a la salud
mental y los trastornos mentales la misma importancia que a la salud física. Por el
contrario, ha sido objeto de abandono e indiferencia, a pesar de que los problemas de
salud mental constituyen una de las causas principales de discapacidad en el mundo3,
puesto que un gran porcentaje de las personas con trastornos mentales no recibe
atención apropiada a pesar de los avances en nuevos tratamientos (apoyo psicológico,
social así como medicinal) y como consecuencia de ello, sufren en silencio, como lo
expresa la Organización Mundial de Salud (2011) quien afirma que “la salud mental es
tan importante como la salud física para el bienestar general de los individuos, las
sociedades y los países. Pese a ello, solo una pequeña minoría de los 450 millones de
personas que padecen un trastorno mental o del comportamiento está en
tratamiento”.4
En el Ecuador, la Constitución del año 2008 reconoce en temas puntuales la
importancia de la asistencia psicológica para garantizar la estabilidad física y mental
de la población. De igual manera, en la Ley Orgánica de Salud constan artículos
relacionados directamente con algunos tópicos de la salud mental como el que se
refiere a la violencia y a lo relacionado al consumo de tabaco, alcohol y otras drogas
como problema de salud pública. En el Plan Nacional para el Buen Vivir se inscriben
de manera tácita aspectos relacionados a la promoción de la salud mental.

11
 Desde el año 2012, a través de las Direcciones Nacionales de: Discapacidades;
Promoción de la Salud y Primer Nivel de Atención, tres instancias del Ministerio de
Salud Pública, con apoyo de la ahora llamada Dirección Nacional de Políticas, se ha
venido desarrollando la propuesta de Plan Estratégico Nacional de Salud Mental,
donde se ha puesto de manifiesto las experiencias y logros de los profesionales de
salud mental de varias provincias del país, además de la necesidad de la inversión por
parte del Estado en la salud mental de la población, que generaría beneficios en
términos de reducción de la discapacidad y la prevención de muertes prematuras,
como lo indican datos de la OMS (2011), los cuales manifiestan que cada año mueren
más de 2,6 millones de jóvenes de 10 a 24 años por causas prevenibles, entre ellas:
consumo de tabaco, violencia, accidentes de tránsito5. Además, en nuestro país
vemos que las cinco principales causas de mortalidad, algunas relacionadas con la
salud mental, son: accidentes de tránsito, agresiones (homicidios), cirrosis y otras
enfermedades del hígado, enfermedades crónicas de las vías respiratorias, lesiones
auto-inflingidas intencionalmente (suicidio).
La posterior aplicación de dicho Plan Estratégico se convertiría en un logro
importante del país en el tema de salud mental, puesto que la mayor parte de países
de América Latina - el 89.5 % - cuentan actualmente con una.
Sin embargo, donde se operativizan los lineamientos de los instrumentos legales
citados, es en el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), el cual enfatiza la
importancia de intervenir en las condiciones de esta dimensión de la salud6. Para ello,
como uno de sus lineamientos generales se plantea la incorporación de la salud
mental comunitaria en el desarrollo de los planes locales, así como en la organización
de los servicios de salud7. Esto está enmarcado en la estrategia de Atención Primaria
de Salud, a través de la cual mejora el acceso de la población a los servicios, facilita la
promoción de la salud en general, la prevención, identificación, manejo y el
seguimiento de la población en general y específicamente de las personas con
trastornos y/o problemas mentales en sus comunidades. Además, aporta en la
reducción del estigma y discriminación de las personas que están afectadas por algún
trastorno, sin mencionar que es asequible y eficaz en función de costos. Razón por la
cual es urgente y prioritaria la implementación de un Modelo de Atención/Gestión de
los Servicios de Salud Mental que reoriente la organización de los mismos hacia la
promoción de la salud y prevención de problemas de salud mental, tal como plantea el
Modelo de Atención Integral de Salud vigente en el país.

12
CAPITULO 1

1. MARCO LEGAL Y NORMATIVO RELACIONADO A LA SALUD MENTAL

1.1 Constitución de la República del Ecuador

La Constitución Política del Ecuador tiene una serie de disposiciones orientadas a

garantizar la salud, el Buen Vivir y el desarrollo integral de todos los habitantes del
territorio nacional, de manera particular cabe mencionar la responsabilidad que tiene el
Estado de garantizar el derecho a la salud (Art. 3 y 32). En el Art. 35 se hace especial
referencia a los grupos de atención prioritaria que deben recibir las personas y grupos
en riesgo, quienes recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público
y privado.
El Art. 66 determina aspectos íntimamente relacionados con la salud mental. El
derecho a la integridad personal, que incluye: a) La integridad física, psíquica, moral y
sexual. b) Una vida libre de violencia en el ámbito público y privado… c) La prohibición
de la tortura, la desaparición forzada y los tratos y penas crueles, inhumanas o
degradantes.
Uno de los grandes avances en la constitución es el Art. 364, donde se cita a las
adicciones como problema de salud pública y la responsabilidad del Estado de
desarrollar programas coordinados de información, prevención, tratamiento y
rehabilitación en este ámbito.

1.2 El Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 – 2017

El Plan Nacional para el Buen Vivir (PNBV) manifiesta que el principio rector de la
justicia relacionado con la igualdad tiene que materializarse, entre otras cosas, en la
creación de escenarios que fomenten una paridad que viabilice la emancipación y la
autorrealización de las personas y donde los principios de solidaridad y fraternidad
puedan prosperar y así surja la posibilidad de un mutuo reconocimiento; temas
determinantes para la salud mental de las personas.
Otro de los principios relacionados con la salud mental, se refiere al cumplimiento
de los derechos universales y la potenciación de las capacidades humanas, hacia una
relación armónica con la naturaleza, una convivencia solidaria, fraterna y cooperativa y
hacia un trabajo y ocio liberadores.

13
 Las estrategias del Plan Nacional para el Buen Vivir tienen que ver con la
democratización de los medios de producción, (re)distribución de la riqueza y
diversificación de las formas de propiedad y organización, inversión en el marco de
una macroeconomía sostenible, inclusión, protección social solidaria y garantía de
derechos en el marco de un estado constitucional de derechos y justicia ponen la base
para trabajar en los determinantes sociales que tienen que ver con la promoción de la
salud.
Estos principios se ven reflejados en los objetivos 2, 3, 4, 6, 8 y 9 del PNBV.

1.3 Ley Orgánica de Salud

Haciendo énfasis en el Art. 3 donde se ubica a la salud como el completo estado

de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades.

1.4 Ley Orgánica de Discapacidades

Esta Ley manifiesta en su Art. 20. Subsistemas de promoción, prevención,

habilitación y rehabilitación.- La autoridad sanitaria nacional dentro del Sistema
Nacional de Salud, las autoridades nacionales educativa, ambiental, relaciones
laborales y otras dentro del ámbito de sus competencias, establecerán e informarán de
los planes, programas y estrategias de promoción, prevención, detección temprana e
intervención oportuna de discapacidades, deficiencias o condiciones discapacitantes
respecto de factores de riesgo en los distintos niveles de gobierno y planificación.

Art. 3, literal 2.- Promover e impulsar un subsistema de promoción, prevención,

detección oportuna, habilitación, rehabilitación integral y atención permanente de las
personas con discapacidad a través de servicios de calidad;

Art. 87.- Políticas de promoción y protección social.- La autoridad nacional encargada

de la inclusión económica y social y/o los gobiernos autónomos descentralizados
articularán con las entidades públicas y privadas, el desarrollo y ejecución de políticas
destinadas a:
1. Fomentar la autonomía, goce y ejercicio de los derechos de las personas con
discapacidad;

14
2. Orientar y capacitar a las personas y las familias que tienen bajo su cuidado a las
personas con discapacidad, en el buen trato y atención que deben prestarles;
3. Promover de manera prioritaria la reinserción familiar de personas con discapacidad
en situación de abandono y excepcionalmente insertarlas en instituciones o centros de
referencia y acogida inclusivos, para lo cual la institución responsable asegurará su
manutención mientras la persona con discapacidad permanezca bajo su cuidado;
4. Incorporar de forma temporal o permanente a personas con discapacidad en
situación de abandono en hogares sustitutos de protección debidamente calificados
por la autoridad nacional encargada de la inclusión económica y social, asegurando su
manutención mientras la persona con discapacidad permanezca bajo su cuidado;
5. Implementar centros diurnos de cuidado y desarrollo integral para personas con
discapacidad;
6. Crear centros de referencia y acogida inclusivos para el cuidado de personas con
discapacidad en situación de abandono;
7. Establecer mecanismos de participación, solidaridad y responsabilidad comunitaria
para la integración e interacción social de las personas con discapacidad y sus
familias;
8. Establecer mecanismos para la inclusión de las niñas y los niños con discapacidad
en centros de desarrollo infantil;
9. Implementar prestaciones económicas estatales para personas con discapacidad en
situación de extrema pobreza o abandono;
10. Apoyar económicamente el tratamiento médico necesario y óptimo de
enfermedades de las personas con discapacidad; y,
11. Financiar programas y proyectos que apoyen a la sostenibilidad de los niveles
asociativos de y para la discapacidad.

1.5 Convenios y Acuerdos Internacionales

Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (1948) a pesar de

no ser vinculante, explicita el derecho de toda persona a la integridad física, mental y
moral.

Pacto Interamericano de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966):

Establece que los Estados reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más
alto nivel posible de salud física y mental.

15
Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos (1966), en el Artículo 7,
proporciona a todos los individuos, incluidos aquellos con trastornos mentales,
protección frente a la tortura y la crueldad, el tratamiento inhumano o degradante, el
castigo, así como el derecho a no ser sometido a experimentos médicos o científicos
sin un consentimiento libre e informado.

Carta de Ottawa para la promoción de la salud: La Primera Conferencia

Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa en 1986, definió las
siguientes líneas estratégicas:
- La elaboración de políticas públicas saludables
- El reforzamiento de la acción comunitaria
- La creación de ambientes favorables
- El desarrollo de las aptitudes personales
- La reorientación de los servicios sanitarios

Convenio Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales

(1976), en el Artículo 12 se reconoce el derecho de todas las personas, incluyendo a
aquellas con trastornos mentales, a disfrutar de los mejores estándares posibles de
salud física y mental.

Adelaide (1988) donde se hace un énfasis en la formulación de políticas públicas

saludables. Las políticas públicas en todos los sectores influencian en los
determinantes de la salud. La salud es tanto un derecho humano como una inversión
social. Es necesario formar alianzas en toda la sociedad

Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América

Latina, reunida en 1990, que adoptó la Declaración de Caracas, la misma que define
las bases de la reforma a la salud mental en América Latina, la que fue ratificada en la
reunión de Brasilia de noviembre del 2005, en la que se advierte:
“Que los servicios de salud mental deben afrontar nuevos desafíos técnicos y
culturales que se han hechos más evidentes en estos 15 años, tales como:

- La vulnerabilidad psicosocial, que incluye la problemática de las poblaciones

indígenas y las consecuencias adversas de la urbanización desorganizada de
las grandes metrópolis, que se ha incrementado notablemente;

16
 - El aumento de la mortalidad y de la problemática psicosocial de la niñez y
adolescencia, derivados de problemas relacionados con la salud mental;
- El aumento de la demanda de servicios por parte de la sociedad que facilite la
adopción de medidas efectivas de prevención y abordaje precoz de la conducta
suicida y de abuso de alcohol; y
- El aumento creciente de las diferentes modalidades de violencia, que exige una
participación activa de los servicios de salud mental, en especial con referencia
en atención a las víctimas.”

Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento

de la Atención de la Salud Mental (Asamblea General de las Naciones Unidas -
1991).

Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la

atención de la salud mental, del 17 de diciembre de 1991, resolución 46/119.

Sundsvall, (1991): En esta 3ra Conferencia Internacional de Promoción de la Salud se

enfatizó en la creación de entornos saludables, propicios para la salud.

La Declaración de Bogotá (1992)8 destaca la relación entre salud y desarrollo y exige

un compromiso renovado con la solidaridad y la equidad en la salud. La Declaración
demanda:
• La coordinación entre todos los sectores sociales e instituciones para lograr el
bienestar
• Promover la participación de la sociedad civil.
• La integración total de las mujeres.
• Facilitar un diálogo entre diferentes tradiciones y conocimientos sobre salud.

También demanda el compromiso en:

• Reducir el gasto innecesario en el sector público, como el dedicado a la defensa y la
guerra.
• Aumentar la inversión en desarrollo social y humano.

Yakarta 1997: La 4ta Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud,

organizada en Yakarta, es la primera en dar participación al sector privado en el apoyo
a la promoción de la salud. Ofrece una oportunidad de reflexionar sobre lo aprendido

17
con respecto a la promoción de la salud, reconsiderar los determinantes de la salud y
señalar estrategias necesarias para resolver las dificultades de promoción de la salud
en el siglo XXI.

Tratado Interamericano para la Eliminación de todas las Formas de

Discriminación contra las Personas con Minusvalías. Es el primer tratado
internacional orientado específicamente a defender los derechos de las personas con
trastornos mentales, suscripta en Guatemala el 8 de Junio de 1999.

México - 2000. Promoción de salud hacia una mayor equidad: La Quinta

conferencia avanza en el desarrollo de las cinco prioridades para el siglo XXI en la
promoción de salud que fueron identificadas en Yakarta.

La Carta de Bangkok - 2005: La Carta de Bangkok para la Promoción de la salud

establece las medidas, los compromisos y las promesas necesarias para abordar los
determinantes de la salud mediante la promoción. Su propósito es fomentar la salud a
través de valores, principios y estrategias de acción.

Convención sobre los Derechos de Personas con Discapacidad - 2006, habla

sobre el irrestricto apego a derechos humanos, en todas las acciones tendientes a
proteger a las personas con capacidades diferentes.

El Consenso de Panamá - 20109: La Organización Panamericana de la

Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), con el co-auspicio del Gobierno
de Panamá, convocó la Conferencia Regional de Salud Mental en la Ciudad de
Panamá los días 7 y 8 de octubre del 2010, presenta los siguientes puntos:
- Impulsar la implementación de la Estrategia y plan de acción sobre salud
mental mediante un proceso que debe adaptarse a las condiciones particulares
de cada país para poder responder de manera apropiada a las necesidades
actuales y futuras en materia de salud mental.
- Fortalecer el modelo de atención comunitaria en salud mental en todos los
países de la Región, de manera de asegurar la erradicación del sistema
manicomial en la próxima década.
- Reconocer como un objetivo esencial la protección de los derechos humanos
de los usuarios de los servicios de salud mental, en particular su derecho a vivir
de forma independiente y a ser incluidos en la comunidad.

18
 - Identificar en los escenarios nacionales los desafíos actuales y emergentes que
demandan una respuesta apropiada por parte de los servicios de salud mental,
en especial la problemática psicosocial de la niñez, la adolescencia, las
mujeres, así como de los grupos poblacionales en situaciones especiales y de
vulnerabilidad.
- Incrementar la asignación de recursos a los programas y servicios de salud
mental y lograr una equitativa y apropiada distribución de los mismos, en
correspondencia con la carga creciente que representan los trastornos
mentales y por el uso de sustancias, entendiendo que la inversión en salud
mental significa una contribución a la salud y al bienestar en general, así como
al desarrollo social y económico de los países.

Su mensaje es claro: "La década del salto hacia la comunidad: por un continente
sin manicomios en el 2020".

La 8va Conferencia de Promoción de la Salud (Helsinki - 2013), tiene como eje

central “la Salud en Todas las Políticas” (SeTP), parte del reconocimiento de que el
sector salud, por sí solo, no es capaz de resolver los problemas fundamentales de la
salud pública, que es necesario además que las políticas en otros sectores consideren
siempre una evaluación del impacto en la salud (EIS).

Salud en Todas las Políticas (SeTP) es un enfoque de la política pública en todos los
sectores que toma en cuenta las implicancias de salud en las decisiones, busca
generar sinergias, y evitar impactos negativos en la salud, con el fin de mejorar la
salud de la población y la equidad en salud.

SeTP se basa en derechos y obligaciones vinculados a la salud y tiene su foco en las

políticas públicas en todos los niveles de gobierno.

19
CAPITULO 2

2. MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

2.1 Contexto

El Ecuador es un Estado Constitucional de Derechos y Justicia Social. Se organiza

en forma de república y se gobierna de manera descentralizada. Está dividido
administrativamente en 9 zonas y políticamente en 24 provincias, 221 cantones y 1205
parroquias (408 urbanas y 797 rurales)10, además de 140 distritos. Tiene una
extensión de 256.370 km² y una población de 15.774.749 habitantes, la mayor parte
concentrada en las provincias del Guayas con el 24,9%, Pichincha 17,9% y Manabí
con el 9,4%.
La tasa de crecimiento respecto del censo es de 1,52% anual (INEC 2001)11, con
una tasa de natalidad de 19,9 y mortalidad de 4.08 por cada 1000 habitantes12. La
expectativa de vida al nacer es de 72.2 años para los hombres y 77.8 para las
mujeres. 13
La población ecuatoriana es joven, con una edad media de 28,4 años, con cierto
predominio de mujeres (50,44%) sobre los hombres (49,56%). El país se caracteriza
por ser multiétnico y pluricultural, compuesto por población indígena, afro-
descendiente, mulata, mestiza y blanca. En Septiembre del 2013 a nivel urbano existe
un 15,74% de pobres y 4,08% de pobres extremos. La ciudad con menor índice de
pobreza es Cuenca con 4,15%, mientras que Guayaquil es la que registra mayor
índice con 13,19%. En términos de extrema pobreza, Quito y Ambato son las ciudades
que presentan una mayor incidencia con 2,81% y 3,83%, respectivamente. El
coeficiente de Gini nacional, índice que mide la desigualdad de ingresos entre la
población del país, se ubicó en 0,463 en septiembre del 2013.14 La tasa de
analfabetismo en mayores de 15 años es de 7,7% para mujeres y 9,5% para hombres.
El desempleo alcanza el 4,55% de la población económicamente activa en la zona
urbana.15
El desempleo alcanza el 6,36% (Banco Central 2011) de la población
económicamente activa y es más alta en mujeres (8,4%) que en hombres (5,2%),
siendo alrededor del 40% (CEPAL 2011); tal es así que el 70% de los desempleados
son mujeres y de estos, el 57% están en la zona urbana.

20
 a) Sistema de salud

El Sistema de Salud en el país se ha caracterizado por ser fragmentado y

segmentado. Sin embargo, en la actualidad se está consiguiendo avances en la
coordinación entre actores y la definición de funciones entre subsistemas, con la
conformación de la Red Pública Integral de Salud y la Red Complementaria (MSP
2012); aunque cada institución que lo conforma mantiene un esquema de
organización, gestión y financiamiento propio.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) está conformado por instituciones del sector
público y privado. El sector público lo conforman: el Ministerio de Salud Pública (MSP),
Institutos de Seguridad Social como: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS),
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad
Social de la Policía Nacional (ISSPOL), además de servicios de salud de los
Gobiernos Autónomos Descentralizados (GAD´s), municipalidades, gobiernos
provinciales.
El sector privado está compuesto por entidades privadas con fines de lucro como:
hospitales, clínicas, consultorios, farmacias, empresas de medicina pre-pagada (que
cubren menos del 3% de la población) que prestan atención al segmento de la
población con capacidad de pago; y entidades sin fines de lucro como organizaciones
no gubernamentales (ONG´s), organizaciones populares de servicios médicos,
asociaciones de servicio social, y por último aquellas entidades privadas que actúan y
reciben financiamiento del sector público16.
Las municipalidades cuentan con programas y establecimientos de salud en los
que también brindan atención a la población no asegurada. Las instituciones de
seguridad social cubren a la población asalariada afiliada. En el sector privado existen
cerca de 10.000 consultorios médicos particulares a nivel nacional, en general dotados
de infraestructura y tecnología elementales, ubicadas en mayor medida en las
principales ciudades y en los que la población suele y puede hacer pagos directos de
bolsillo en el momento de recibir la atención.17
El Ministerio de Salud cuenta con 3032 unidades operativas distribuidas entre 9
zonas de planificación, de las cuales 2717 son de primer nivel de atención: 1198
puestos de salud, 719 centros de salud urbana, 763 centros de salud rural y 37 centros
de salud de 24 horas; 178 son de segundo nivel (hospitales generales y básicos) y 23
son de tercer nivel (hospitales de especialidades y especializados), así como existen
unidades móviles de distinta modalidad y complejidad (móviles, salud escolar, fluvial,
quirúrgicas)18.

21
 En cuanto a las instituciones del sector público que trabajan en el tema de salud
mental, por lo general están enfocadas en la atención psiquiátrica. Es así que en
veintiuna de las veinticuatro provincias se ofrece atención psiquiátrica en hospitales
generales19. Se cuenta con un hospital psiquiátrico dependiente del MSP y un centro
ambulatorio especializado, y ambos se encuentran en la ciudad de Quito (Hospital
Julio Endara y el Centro Ambulatorio Especializado de Salud Mental San Lázaro); en
la misma ciudad dos hospitales de especialidades ofrecen servicios de atención de
psiquiatría ambulatoria, así como de psicología20. En tres provincias (Esmeraldas,
Pichincha y Azuay) existen servicios de salud mental comunitaria21. Las instituciones
del sector público que trabajan en el tema de salud mental por lo general están
enfocadas en la atención psiquiátrica. En el primer nivel de atención, se cuenta con
apenas con 174 psicólogos clínicos en unidades operativas, distribuidos en 23
provincias (Galápagos no cuenta con psicólogo clínico para atención).
Ya en el segundo y tercer nivel de atención, se ofrece atención de salud mental en
hospitales en 7 provincias, en 7 hay atención psicológica y en 1 solamente
psiquiátrica, es decir, en 15 provincias en el país se ofrece algún tipo de atención para
temas relacionados a salud mental.22
En total, existen 1.484 camas en el sistema público (hospital público y hospitales
privados de la Red Complementaria), lo cual significa 9.88 camas por cada 100.000
habitantes. Del total de camas disponibles el 0.2% están asignadas de manera
exclusiva para niños y adolescentes. De las personas atendidas el 52% son hombres y
48% mujeres. El 3% son menores de 17 años23.

El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) mantiene servicios de

Psiquiatría en cuatro hospitales del país, en los que también se presta atención
ambulatoria. En la ciudad de Quito y Guayaquil en algunos dispensarios de consulta
externa existen servicios de psiquiatría y psicología. Las Fuerzas Armadas a través de
su sistema de aseguramiento (ISSFA), mantienen servicios de psiquiatría en los
Hospitales de Quito, Guayaquil y Esmeraldas. Para el internamiento de usuarios
mantiene un convenio entre las Fuerzas Armadas y un servicio privado de psiquiatría
de la ciudad de Quito (Instituto Psiquiátrico Sagrados Corazones).
En las entidades del sector privado que poseen servicios de salud mental y que
reciben financiamiento del Estado se encuentran: el Instituto de Neurociencias (antiguo
Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce) que es el más grande del país y depende de la
Junta de Beneficencia de Guayaquil, junto a la Sociedad de Lucha contra el Cáncer
(SOLCA), entidad dedicada a la atención especializada de cáncer, y que ofrece

22
 servicio de psiquiatría para usuarios hospitalizados en las ciudades de Quito y
Guayaquil.
Cabe mencionar que en el sector privado funcionan un número indeterminado de
hospitales y clínicas; hogares o asilos para usuarios psiquiátricos crónicos, así como
centros de rehabilitación para personas con adicciones y consultorios privados. Las
actividades de estos establecimientos no se reportan al Ministerio de Salud Pública, ni
al Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC).
Entre las instituciones privadas sin fines de lucro se encuentran el Hospital San
Juan de Dios regentado por una orden religiosa (Orden Hospitalaria San Juan de Dios)
en Quito y Santo Domingo de los Tsáchilas, con atención psiquiátrica enfocada en
adultos mayores, personas con usos y consumo problemático de alcohol y otras
drogas, personas con trastornos mentales crónicos, mendigos; y el Centro de Reposo
y Adicciones (CRA) en Cuenca que brinda atención de salud mental ambulatoria y de
internación con énfasis en consumo problemático de alcohol y otras drogas.

b) Perfil de problemas de salud mental

En lo que respecta a problemas de salud mental, podemos ver los casos de
morbilidad:

Cuadro 1. Egresos hospitalarios y atenciones ambulatorias - trastornos de la

Salud Mental - 2013

Egresos
Grupo diagnóstico (Clasificación Internacional de Atención ambulatoria
hospitalarios
Enfermedades, CIE 10)
# % # %
F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debido al
2.378 30 12.132 3
consumo de psicotrópicos
F30-39 Trastornos del humor (afectivos) 1.790 23 71.058 19

F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de

1.330 17 22.470 6
ideas delirantes
F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
1199 15 76.842 21
estresantes y somatomorfos

F00-F09 Trastornos mentales causados orgánicos, incluidos

605 8 22.170 6
los trastornos sintomáticos

F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a

236 3 11.047 3
disfunciones fisiológicas y a factores somáticos

F90-F99 Trastornos emocionales y del comportamiento que

143 2 53.744 15
aparecen habitualmente en la niñez o en la adolescencia

23
F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico 91 1 30.105 8

F70-79 Retraso mental 74 1 61.986 17

F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento

70 1 8.080 2
del adulto

TOTAL NACIONAL 7916 100 369.634 100

Fuente: INEC 2013. Dirección Nacional de Estadística y Análisis de Información de Salud

(MSP)
Elaborado por: Equipo técnico de la Comisión de Salud Mental

Existen otros datos registrados en las unidades de primer nivel, como son las
áreas de salud, que, a más de la depresión leve que ocupa el primer lugar con el 19%,
existen otros como: trastorno de las habilidades escolares (14%), problemas de
comportamiento en niñez y adolescencia (13%), problemas de relación entre la pareja
(6%), abuso sexual infantil (2%), violencia y maltrato (10%), trastornos hipercinéticos,
hiperactividad, entre otros24. Además, según datos de la Dirección Nacional de
Discapacidades, Rehabilitación y Cuidados Especiales en Salud, en el país existen
94.612 personas con discapacidad intelectual y mental, en un universo de 370.000
personas con algún tipo de discapacidad. Es decir, del total de personas con algún tipo
de discapacidad, un 26% de ellas presenta discapacidad mental o intelectual25.
Adicionalmente, el país se encuentra en una fase de transición epidemiológica
de las enfermedades infecto-contagiosas (Infección Respiratoria Aguda - IRAS,
Enfermedad Diarreica Aguda – EDAS) hacia las crónico-degenerativas, como son la
diabetes y la hipertensión.26 Además, en trastornos como depresión y ansiedad,
principalmente, vemos que los cambios de hábitos como: sedentarismo, consumo de
alimentos saturados de grasa, nivel de estrés elevado en la población, consumo de
tabaco, alcohol y otras drogas, violencia; así como factores de índole social, pueden
ser factores que ocasionen dichos trastornos.

Depresión.- De acuerdo a datos de la OMS es la entidad clínica de mayor frecuencia

en el país y en el mundo; se estima que para el 2020 será la segunda causa de
discapacidad a nivel mundial. Los impactos económicos de las enfermedades
mentales como la depresión se expresan en la disminución del ingreso personal, en la
habilidad de la persona enferma y frecuentemente de sus cuidadores para trabajar.
Según la OMS, (OMS, 2004) se estima que el costo de este problema de salud en los
países desarrollados está entre el 3% y el 4% del Producto Nacional Bruto. Más aún,
esta enfermedad cuesta a las economías nacionales varios miles de millones de

24
dólares, tanto en términos de gastos incurridos directamente como en la pérdida de la
productividad. El costo promedio anual, incluyendo costos médicos, farmacéuticos y
por discapacidad, para trabajadores afectados por depresión puede llegar a ser 4,2
veces más alto que el incurrido por un asegurado típico. El Ecuador tiene tasas de
incidencia crecientes en los últimos años y estas son más altas en las provincias de
Esmeraldas, Napo, Cañar, El Oro y Zamora-Chinchipe (MSP, 2010)

Trastornos de ansiedad.- En el país no existen datos concretos acerca de los

trastornos de ansiedad y sus tipos como son: trastornos de ansiedad generalizada y
de pánico. Según datos del Instituto Nacional de Salud Pública de México, los
trastornos de ansiedad se presentan en el 71% de las mujeres y el 66% de los
hombres mayores de 20 años que padecen enfermedades crónicas, como la diabetes,
hipertensión arterial. En Ecuador, estas enfermedades crónicas están entre las cinco
primeras causas de morbilidad; por lo tanto el número de personas con enfermedades
crónicas que padezcan trastornos de ansiedad sería muy alto. Tal es así, que de una
sistematización de trabajo realizada por una psiquiatra en un servicio privado
(González 2010), los ataques de pánico se presentaron en el 10% de los usuarios con
cardiopatías (otra enfermedad crónica); y los trastornos de ansiedad representaron el
11% de los motivos de consulta, que no difiere mucho del porcentaje de consultas en
las áreas de salud, ubicadas en el 16%.

La violencia de género e intrafamiliar.- Cabe indicar que la violencia en sí misma, no

es una enfermedad, sino un problema de salud pública, puesto que su ocurrencia
causa sufrimiento individual, familiar y social, en el sentido del alto costo que genera
por conceptos de: disfuncionalidad familiar, falta de productividad, muertes prevenibles
y sobre todo los trastornos mentales que se generan a partir de ella como depresión,
ansiedad y suicidios. En este sentido, gran parte de los motivos de consulta en
unidades de primer nivel está asociadas a la violencia de género y maltrato infantil,
como se puede observar en el siguiente cuadro, cuyos datos fueron obtenidos de una
unidad de salud mental de la ciudad de Quito.

Cuadro 2. Problemas de salud mental asociados a la violencia de género - 2011

(CSMC – Calderón)
Trastornos según las categorías del Centro de Salud Mental Frecuencia
Comunitaria (CSMC) – Calderón
1.- SOPORTE FAMILIAR INADECUADO 108

25
 2.- TRASTORNO DE LA ATENCION SIN HIPERACTIVIDAD 84
3.- PROBLEMAS DE RELACION ENTRE ESPOSOS 77
(MALTRATO FISICO)
4.- RUPTURA FAMILIAR POR SEPARACION O DIVORCIO 47
5.-SUPERVISION Y CONTROL INADECUADOS DE PADRES 39
6.- TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE 33
7.- TRASTORNO DE INESTABILIDAD TIPO IMPULSIVO EN 24
LA PERSONALIDAD
8.- TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO 22
9.- AGRESION SEXUAL CON LA FUERZA CORPORAL 22
10.- EPISODIO DEPRESIVO MODERADO SIN SINTOMAS 23
SOMATICOS
Fuente: Centro de Salud Mental Comunitaria Calderón, Pichincha. Año 2011
Elaborado por: CSMC Calderón 2013

En el Ecuador según datos del INEC 2011, el 60% de las mujeres ecuatorianas
sufren algún tipo de violencia por parte de su pareja, siendo la más recurrente la
violencia psicológica. Los datos obtenidos del Ministerio del Interior (2011), muestran
que en ese año hubo 71.436 denuncias presentadas en las diferentes instituciones
que se encargan del tema, como: Municipios, Fiscalía, ONG´s, si se considera que en
el país hay más de 7 millones de mujeres, de las cuales 5 millones han sido o son
agredidas, este porcentaje de denuncias, que representa el 1% es mínimo en relación
a las personas que sufren este problema.
Este porcentaje es bajo, y se debe a factores socio culturales que impiden
denunciar el problema, pero también a la insuficiente oferta de servicios públicos que
los trate de manera integral: desde la promoción del buen trato, la prevención de la
violencia y el tratamiento individual y familiar.
Si bien es cierto que la violencia en nuestra sociedad la sufren más las
mujeres, ésta se manifiesta también en hombres de cualquier edad, que según datos
del mismo Ministerio representaron el 14% de las denuncias presentadas en el año
2011. Por último, las tasas más altas de violencia están en las provincias de Pichincha,
Napo, Pastaza, Loja, Zamora y Morona Santiago (MSP 2010).

Consumo problemático de alcohol.- El consumo problemático de bebidas

alcohólicas constituye un problema de salud pública. De acuerdo a la Primera
Encuesta mundial de salud en escolares de 13 a 15 años realizada por MSP-
OPS/OMS en el año 2007, ésta arroja datos para Ecuador: promedio 31,3% de
consumo en adolescentes; en varones el 32% y para adolescentes mujeres 30,5%.

26
 De igual forma, de un estudio nacional sobre consumo de drogas realizado en
los hogares (personas entre 12 y 65 años), por el Consejo Nacional de Sustancias
Estupefacientes y psicotrópicas CONSEP en el año 2007, la prevalencia anual de
consumo de alcohol es de 54,4% y prevalencia mensual de 31,7%27.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2011 –
2013, en una población de entre 10 y 19 años, la prevalencia de consumo a lo largo de
la vida (PV) es del 45.6%, entre los 10 y 14 años el porcentaje es de 21.3% y entre los
15 y 19% sube a 71.1%, la mayoría son hombres con un 39.5%, mientras que el
porcentaje de las mujeres es de 28.7%. Respecto a los grupos étnicos fueron divididos
en dos grupos “afroecuatorianos” y “mestizos, blancos y otros”, siendo el primero el
predominante con 49.7%, mientras que el segundo cuenta con un 47.4%. 28
La prevalencia de consumo durante un mes (PM) es de 25.2%, en los hombres con un
32.4% y mujeres 17.1%. El rango de edades de 10 a 14 años el porcentaje es de 9.9%
y entre 15 y 19 años es de 30%.29

Cuadro 3. Prevalencia de consumo de Alcohol

Prevalencia de vida Prevalencia de Prevalencia de vida Prevalencia de mes Prevalencia de
(PV) vida (PV) (PV) (PM) mes (PM)

Embriaguez % Edad % Grupos étnicos % % Edad %

total (PV) 34,4 10 a 19 45,6 Afroecuatorianos 49,5 Total (PM) 25,2 10 a 19 25,2
hombres 39,5 10 a 14 21,3 Mestizos, 47,4 Hombres 32,4 10 a 14 9,9
blancos y otros
Mujeres 28,7 15 a 19 71,7 Mujeres 17,1 15 a 19 30
Fuente: ENSANUT 2013
Elaborado por: Equipo técnico de la Comisión de Salud Mental

Si bien es cierto que el consumo problemático de drogas genera problemas

biopsicosociales significativos al mediano y corto plazo al sujeto que cumple criterios
diagnósticos para trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicoactivas (CIE 10), no es menos cierto que el verdadero problema en
materia de salud pública que tiene el Ecuador es el referente al consumo de alcohol y
tabaco. Así, la prevalencia de consumo a lo largo de la vida para las personas que
consumen sustancias psicoactivas en población de 12 a 65 años, n= 10610, registra
76.9% para alcohol, 46.8% tabaco, frente al 4.3% marihuana, 2.1% medicamentos
psicotrópicos estimulantes y tranquilizantes, 1.3% cocaína, 0.8% pasta base. La
Prevalencia de Vida de las personas que consumen cualquier droga se ubica en
4.9%30

27
 Al mismo tiempo, los egresos de camas hospitalarias – desde el año 1999
hasta el 2010 – con diagnóstico de trastornos mentales y del comportamiento debido
al consumo de alcohol, representa el 86,92 % por este concepto, frente a 13,08% del
resto de drogas.31

Consumo problemático de drogas.- Al respecto, la Cuarta Encuesta Nacional sobre

Uso de Drogas en Estudiantes de 12 a 17 años en el 2012, que contó con una muestra
de 514.962 de 23 capitales de provincia del Ecuador Continental refiere que la edad de
inicio promedio de consumo de drogas subió a 14,3 años en relación a otros años
(2005: 13,8 años y 2008: 13,8 años). De los cuales 2,3% (24283) beben solos, el
0,07% (739) consume THC diario o casi a diario, durante más de dos años; el 0,02%
consume pasta base (211); el 0,08% inhalantes (844); el 0,07% cocaína (739); y el
0,07% heroína (739) consumen a diario o casi a diario más de dos años32.
De acuerdo al informe mundial de drogas 201333 y tendencias mundiales de
drogas previstas por la Oficina de las Naciones Unidas para las Drogas y el Delito
(ONUDD), refiere que el 0.6 % de la población entre 15 y 64 años tiene consumo
problemático a drogas “ilícitas”. Si extrapolamos estos datos a nuestro país con
referencias del INEC, el 62.4% de la población del Ecuador 2013 (total 15´774.749) se
encuentra en estas edades, es decir 9´521.527, de estos el 0.6% corresponde a
57,129 personas34.
Como se anotó, existen problemas y trastornos de salud mental que no son
registrados en el EPI 2, por lo que a continuación de describirán aquellos que se
atienden en unidades operativas.

Cuadro 4. Morbilidad Salud Mental Áreas de Salud - Pichincha 2011

MOTIVOS DE CONSULTA %
Trastorno depresivo leve 18
Trastorno de ansiedad 16
Síndromes de maltrato 15
Trastornos de las habilidades escolares (específicas) 13

Trastornos del lenguaje 7

Disfunción sexual no orgánica 7
Trastorno de comportamiento social específico en la 6
adolescencia y la niñez
Agresión sexual con fuerza corporal 5

Consumo de drogas 5

28
Retardo mental leve 2

Trastornos mentales por consumo de alcohol 1

Trastorno hipercinético 1
Fuente: DPSP 2011
Elaborado por: Equipo de Salud Mental 2013

Síndromes de maltrato y abuso sexual infantil.- Los niños, niñas y adolescentes

que son víctimas de violencia física, psicológica y sexual representan el 21,4 % del
total de intervenciones que realizó la Dirección Nacional de Protección Especial a la
Niñez DINAPEN en año 2010 (promedio mensual de 161 casos). En cuanto a abuso
sexual, según la Encuesta Demográfica y de Salud Materna Infantil (Endemain 2004),
el 42% de mujeres abusadas sexualmente en el Ecuador reportaron que esto sucedió
antes de los 15 años; antes de esa edad, los casos representaron el 23%. En este
último grupo, el 7% indicó que el abuso ocurrió cuando tenían menos de 10 años, y el
16%, cuando tuvieron entre 10 y 14 años. El total de atenciones realizadas a la
población menor de 14 años en áreas de salud de Pichincha en el año 2011, el
maltrato infantil representó el 11%, la ansiedad infantil 13.6%, y la depresión 5.5%.

Trastornos de las habilidades escolares. De acuerdo a resultados de un proyecto

de psicología que involucró a cinco escuelas del sector sur de la ciudad de Quito
(Cárdenas 2010), del total de 303 niños/as evaluados/as (de primero de básica) el
31% de ellos/as presentó problemas en su aprendizaje en los primeros meses del año
lectivo. Al finalizar el segundo trimestre, el 6.9% de éstos niños, habían desertado. En
los servicios de psicología de las áreas, los problemas de aprendizaje generales
ocupan el 13% y sus tipos son de: trastorno específico de cálculo (discalculia),
Trastorno del desarrollo de la expresión escrita, Trastorno específico de la ortografía
(disortografía) y trastorno específico de la lectura (dislexia). Mientras que los
problemas de aprendizaje específicos, como la hipercinesia ocupa el 1%, debido más
a factores familiares.

Trastornos de Lenguaje. En el país, según datos del Consejo Nacional de

Discapacidades CONADIS (2011) aproximadamente el 2,43% de la población
presentaban algún tipo de discapacidad; es decir, más de millón y medio de personas.
De las cuales 4945 padecían deficiencias del lenguaje. De estas 1020 eran niños,
niñas y adolescentes. Cabe indicar que estos datos no son actuales, además en los
servicios de salud por lo general no se los registra; por lo tanto, es probable que el
número de personas con estos problemas sea mucho mayor.

29
 Otra problemática de salud pública que tiene relación con la salud mental en el
sentido de los trastornos emocionales que se pueden presentar a partir de él, es el
embarazo en adolescentes, que según el Censo de 2010, en el país hay 346.700
niñas, de las cuales 2080 ya han sido madres; esto representa un incremento del 74%
en los 10 últimos años. A ello se suma una alta tasa de embarazos en adolescentes de
15 a 19 años, lo que ubica al Ecuador como el país en la región andina con el mayor
número de embarazos en niñas y adolescentes. Esta situación se transforma en un
problema social por consecuencias como: deserción escolar, abandono familiar,
intentos de suicidio, y lo más grave, abortos provocados en condiciones de
inseguridad para la menor, que según datos de la OMS (2007) cada año en Ecuador
se producen 230.677 abortos que ponen en riesgo la vida de las mujeres.

Por otro lado, la transición hacia las enfermedades crónicas ha hecho que
aumenten junto a ellas trastornos emocionales y afectivos, como por ejemplo los
episodios de depresión, que están presentes en el 20 o 25% de los usuarios con
enfermedades crónicas (Heredia, Pinto 2008). También se producen ataques de
pánico, los que, según un estudio realizado en 4400 personas con diabetes, son
experimentados en algún momento por el 4.4% del total de usuarios (Ludman E.
2006). Situación para la cual, los servicios de salud públicos no están preparados,
puesto que, por un lado los profesionales no abordan los problemas de salud de
manera integral, con un enfoque biopsicosocial, y por otro los servicios de salud
mantienen un enfoque curativo de la enfermedad, sin incorporar de manera gravitante
la promoción de la salud y la prevención primaria.
Razones por las cuales es necesaria la implementación de un modelo de salud
mental que contemple un plan encaminado a la organización de los servicios
orientados fundamentalmente al desarrollo de las acciones de promoción de la salud
mental tomando en consideración los determinantes sociales y la prevención de los
principales problemas antes citados, en el SNS y de manera particular los del MSP.

c) Recursos humanos en salud mental

Respecto a la cantidad de profesionales que trabajan exclusivamente en salud mental
en las unidades operativas que pertenecen al MSP, alcanzan los 301, distribuidos en
25 psiquiatras, 213 psicólogos, 28 trabajadoras sociales, 11 enfermeras, 2 educadores
para la salud, 21 médicos y 1 odontólogo.35

30
Cuadro 5. Total de profesionales que trabajan en salud mental, por provincia y
por profesión

TOTAL DE PROFESIONALES POR PROVINCIA Y POR

PROFESIÓN

TOTAL

para la salud

Odontología
Enfermería
por

Psiquiatría

Educación
Psicología

Medicina
Trabajo
provin

Social
cia

Azuay 20 4 18 1 1 44
Bolivar 2 2
Cañar 6 1 5 1 13
Carchi 13 1 14
Chimborazo 7 7
Cotopaxi 1 1
El Oro 14 14
Esmeraldas 1 1 1 1 1 5
Galápagos 1 1 1 2 5
Guayas 22 4 26
Imbabura 7 3 10
Loja 8 1 9
Los Ríos 9 2 2 13
Manabí 7 2 3 4 6 1 23
Morona S. 6 6
Napo 2 1 3
Orellana 3 3
Pastaza 2 2
Pichincha 61 7 68
Sta Elena 2 3 5
Sto Domingo 2 1 1 4
Sucumbíos 2 1 1 4
Tungurahua 13 1 3 17
Zamora Ch. 2 1 3

31
 TOTAL por 213 25 28 11 2 21 1 301
profesión

Fuente: Dirección Nacional de Discapacidades – MSP 2012

En cuanto a los profesionales del sector de la seguridad social, para el año

2008, el IESS contaba con: 27 psiquiatras, 29 enfermeras, 16 psicólogos, 11
trabajadoras sociales y otros profesionales 46, en total 129 personas. El ISSFA
contaba con 9 psiquiatras, 9 enfermeras y 29 psicólogos36. El ISSPOL cuenta con 2
psiquiatras, 39 psicólogos clínicos y un médico legista. Del total del personal de ambos
institutos, el 86% trabajan en servicios psiquiátricos.37
Además está la Junta de Beneficencia de Guayaquil a través del antes llamado
Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce, hoy Instituto de Neurociencias, en la que prestan
sus servicios 33 psiquiatras, 57 enfermeras, 23 psicólogos, 18 trabajadoras sociales, 3
terapistas ocupacionales, 217 auxiliares, 25 médicos, 29 acompañantes, 1 odontólogo,
2 profesores y 6 terapeutas vivenciales.38
Es importante recalcar que los profesionales de la salud en nuestro país no
tienen una formación específica de salud mental en pregrado; además que la prácticas
pre profesionales de psicología están orientados hacia el modelo hospitalario, y por
último, pocas son las instituciones académicas y de salud que ofrecen la posibilidad de
practicar en servicios de salud mental con orientación comunitaria. Existe el postgrado
en Medicina de Familia con formación y capacidad resolutiva en problemas de Salud
Mental, manejo de psicofármacos y psicoterapia sistémica, pero la profundidad del
entrenamiento difiere entre Universidades. Es importante destacar que el costo de la
formación varía entre las diferentes instituciones educativas, por lo que puede
representar una barrera en el acceso a las mismas.

d) Presupuesto

El presupuesto total para salud en el año 2012 fue de [Link] millones de

dólares. De esto, 8.308.210 se asignó para las acciones de salud mental (que
representa el 0,44% del total del MSP), de lo cual el 98,57% se destinó a hospitales
psiquiátricos39.

e) Influencia de los trastornos mentales en la salud

Actualmente, cerca de 450 millones de personas en el mundo están afectadas por

un trastorno mental o de la conducta. El 33% de los años vividos con discapacidad son

32
causados por los trastornos neuropsiquiátricos, debido a lesiones autoinfligidas (2.1%).
Solo el trastorno de depresión causa 12 a15% de años vividos con discapacidad y
constituye la tercera causa contribuyente a la carga global de las enfermedades.
Cuatro de las seis causas más frecuentes de años vividos con discapacidad son la
depresión, los trastornos debidos al uso de alcohol, la esquizofrenia y el trastorno
bipolar (OMS, 2001).
Según la OMS (2002) tres de los diez factores de riesgo principales imputables a
la carga mundial de las enfermedades, son de naturaleza mental/conductual como el
sexo no protegido, uso del tabaco y alcohol. Además personas con sobrepeso, alta
presión arterial y alto colesterol están significativamente afectadas por patologías
como la ansiedad y la depresión (OMS, 2002). En este sentido, los trastornos
mentales están presentes en todas las sociedades y grupos; y crean una pesada
carga económica, familiar y social para las personas afectadas y sus familias, así
como para la sociedad en conjunto.

a. A nivel económico, de acuerdo a datos de países desarrollados como Canadá

el costo total de la carga de los trastornos mentales llega a 15 mil millones de
dólares; 9 mil millones por concepto de productividad pérdida y 8 mil millones
por concepto de tratamientos.
b. A nivel familiar, los cuidadores informales de las personas con trastornos
mentales deben proveer apoyo emocional e instrumental, y con frecuencia
afrontar los costos financieros asociados con el tratamiento y la atención. Se
estima que una de cada cuatro familias tiene por lo menos un miembro
afectado por un trastorno mental o conductual. Sumado al estrés de tener un
familiar con un trastorno mental va el estigma asociado a éste. Como
consecuencia la familia está desprotegida frente al discrimen de la comunidad
y la dificultad de cómo tratar a su pariente.
c. A nivel social laboral la falta de comprensión por parte de los empleadores y la
falta de cumplimiento de legislación en cuanto a personas con discapacidad40
torna difícil ser contratado y a su vez a los familiares que lo cuidan, conseguir
empleo o mantener el empleo actual, o se arriesgan a perder ingresos por
ausencias forzadas del trabajo.

33
2.2 Justificación

En el Ecuador se aprecia un progresivo reconocimiento de la salud mental como

una dimensión importante de la salud en la población, y se evidencia en parte en la
normativa legal vigente y en el Modelo de Atención Integral de Salud en particular; sin
embargo, todavía persisten ciertas dificultades, sobre todo en la provisión de los
servicios de salud mental, para lo cual podemos citar algunos descriptores. Al efecto
se utilizará un modelo diagnóstico de gestión que se divide en tres niveles: macro,
meso y micro gestión.

Nivel Macro: Se refiere a los elementos fundamentales que orientan el desarrollo

estratégico de la Salud Mental. Es el marco mayor para este ámbito.

- Ausencia de una Política de Salud Mental: En la Constitución del 2008 se

señala la asistencia psicológica en atención de grupos prioritarios; el artículo
364 de la Constitución declara a las adicciones como un problema de salud
pública y orienta hacia la atención integral, la no criminalización del consumo y
vulneración de derechos. En la Ley Orgánica de Salud se contempla de
manera directa o indirecta aspectos de la salud mental. Sin embargo, el país no
cuenta actualmente con una política ni un marco legal específico, como ocurre
en otros países de la región.
- El Estatuto Orgánico de Gestión Institucional actual del MSP ubica al
componente de Salud Mental en tres direcciones: Dirección Nacional de
Atención Primaria en Salud, Dirección Nacional de Discapacidades y la
Dirección Nacional de Promoción de la Salud, donde se encuentra la Unidad de
Promoción de la Salud Mental, con lo cual se transversaliza este componente
tanto en el nivel administrativo como en el operativo. De la misma forma se
considera que el equipo de trabajo que aborda los temas de drogas requiere
sostenerse bajo una autoridad que permita integrar las acciones y planificarlas
coordinadamente.
- Asignación presupuestaria apoya al Modelo Hospitalocéntrico: El mayor
porcentaje del presupuesto estatal asignado para este campo está dirigido a
los hospitales psiquiátricos (98,57%). Si bien no se cuenta con información
respecto del presupuesto asignado para acciones de promoción de salud

34
 mental, se toma como referencia el año 2008, en que se destinaron para estas
acciones el 2,2% del total del presupuesto para salud mental. En este sentido
el gasto está orientado a enfrentar la carga de enfermedad, antes que el
desarrollo del bienestar mental y mejoramiento de la calidad de vida.41
- Formación de profesionales privilegia el enfoque biomédico y hospitalario: La
formación de los profesionales de salud mental (psicólogos, psiquiatras) en los
centros de educación superior priorizan el enfoque biomédico y hospitalario. Se
requiere la oferta de posgrados que fortalezcan los temas del abordaje
comunitario y en usos y consumo de drogas.
- Falta de políticas intersectoriales articuladas que tiendan a modificar los
determinantes sociales de la salud que afectan la salud mental de la población.

Nivel Meso: Se refiere a los elementos fundamentales para la organización de los

servicios de salud.

- Ausencia de normativas para la atención integral de salud mental: Como se

señaló en el nivel macro, parte de la problemática de no tener una Política
Nacional de Salud Mental se evidencia en la falta de un modelo de atención y
gestión, que a su vez facilite normas y protocolos nacionales para la atención
integral de la salud mental de la población. (Unidad de Salud Mental MSP,
2011). Se deben establecer modelos de atención, normas y protocolos
adecuados para el abordaje de usos y consumo de drogas.
- Limitado acceso a servicios y profesionales de salud mental: El porcentaje de
accesibilidad a los servicios de salud mental, según la OMS (2010) está
ubicada en el 20%, muy por debajo en relación a otros servicios.
- Primer nivel de atención con escasos recursos para la atención: Al no contar
con suficientes profesionales ni servicios para atender a personas con
problemas y trastornos mentales en el primer nivel de atención, la población
acude a los hospitales generales, quienes atienden en gran parte morbilidad de
primer nivel.42
- Congestión de usuarios en hospital psiquiátrico de referencia nacional: El único
hospital psiquiátrico estatal con posibilidad de internamiento cuenta con 234
camas para internación psiquiátrica; de las cuales el 77% corresponden a
usuarios crónicos; el 23% restante a usuarios agudos. Además, el 26% de las
personas atendidas en este hospital (de un total de 8455 atenciones de
morbilidad) presentaron diagnóstico de ansiedad, seguido de psicosis con el

35
 23%, luego se encuentra alcoholismo, fármaco dependencia y epilepsia con un
13%43.
- En relación a los egresos hospitalarios por consumo de alcohol y otras drogas
(1999-2010): Se atiende más trastornos mentales y de comportamiento
debidos al uso de alcohol – que representan el 86,92% - que el resto de drogas
(13,08%).44
- Escasa definición administrativa y operativa de los servicios de salud mental:
Existen Centros Comunitarios de Salud Mental (Esmeraldas, Azuay Pichincha)
que funcionan independiente de las áreas de salud y Direcciones Provinciales,
y que administrativa y operativamente no están definidas a qué nivel de
atención corresponden.
- Escasa articulación entre los niveles de atención, debido a que los
procedimientos para la referencia y contrareferencia de usuarios desde el
primer nivel al de referencia y viceversa, no toman en cuenta las características
de estos usuarios.
- Sistema de información inadecuado: Sistema de registro de la información de
salud mental EPI 2 no toma en cuenta problemas que se presentan con mayor
frecuencia en la población, como trastornos emocionales, de las habilidades
escolares, del desarrollo. Respecto a usos y consumo de drogas, a pesar de
recogerse información, existen subregistros que no permiten consolidar
información y asegurar que esta sea certera. Cabe mencionar que se está
trabajando en la implementación de un nuevo sistema de recolección de datos
epidemiológicos, el Registro Diario Automatizado de Consultas y Atenciones
Ambulatorias (RDACAA).
- Falta de registro de actividades de promoción y prevención: Existe un sistema
informático para el registro diario de las atenciones, sin embargo éste no
permite registrar actividades de promoción de la salud mental y prevención de
problemas de salud mental realizados en la comunidad.
- Falta de información sobre criterios de calidad de la atención en salud mental:
No se dispone de información respecto de cumplimiento de criterios de calidad
de la atención integral (globalidad, integración, continuidad). Tampoco se
dispone de información relacionada al cumplimiento de criterios de calidad del
servicio de salud mental ni de usos y consumo problemático de alcohol y otras
drogas (accesibilidad, permanencia, polivalencia).
- Barreras de acceso: Persisten barreras de acceso a los servicios de Salud
Mental y de usos y consumo problemático de alcohol y otras drogas, que son:

36
 funcional (tiempos de espera, asignación de turnos), económica (en cuanto a
medicamentos, principalmente) y socio cultural (estigma de la atención
psicológica y psiquiátrica).
- Insuficiente número de personal de salud mental en las unidades operativas de
los tres niveles de atención: Por ejemplo, al momento el MSP cuenta apenas
con 174 psicólogos clínicos en unidades operativas del primer nivel de
atención, distribuidos en 23 provincias (Galápagos no cuenta con psicólogo
clínico para atención).45
- Falta de personal capacitado: para promoción, prevención y atención primaria
en salud mental y en abordaje integral de usos y consumo problemático de
alcohol y otras drogas.
- Falta de trabajo intersectorial: No se cuenta con una intervención coordinada
entre las instituciones, los diferentes sectores de la sociedad y la comunidad en
la identificación de problemas y soluciones concernientes a la salud mental.
Recién se empieza a posicionar en las agendas de otros estamentos, donde se
está reconociendo la necesidad de trabajar en conjunto, respondiendo a sus
respectivas competencias.
- No hay respuesta adecuada para personas inimputables: Personas que tienen
algún trastorno mental y que han tenido un conflicto con la ley, y así, han sido
declaradas inimputables, son sentenciadas por el sistema legal a pasar la vida
entera confinadas dentro de una institución psiquiátrica. Así mismo, personas
que no presentan ningún problema de salud mental, por fallas en el sistema
judicial, evitan su condena en un centro de rehabilitación penitenciaria siendo
recluidos en un hospital psiquiátrico, lo cual genera diversos problemas, entre
esos, vulneración de derechos de los usuarios por parte de estas personas.
- No hay coordinación con salud penitenciaria: No se está ofreciendo la atención
adecuada en salud en los centros de rehabilitación penitenciaria, por lo que las
personas privadas de libertad quedan al margen del sistema de salud. Esto ha
motivado la construcción de un modelo de salud penitenciaria, que incluye
salud mental, que está en su fase inicial de implementación.

Nivel micro: elementos fundamentales a nivel de interacción con usuarios.

- Criterio de autonomía: No se dispone de información respecto del nivel de

entendimiento que tiene el usuario tanto de las prescripciones del psiquiatra
como de las medidas terapéuticas del psicólogo en la atención tanto en Salud

37
 Mental como en usos y consumo problemático de alcohol y otras drogas, que
apoye la toma de decisiones del usuario.
- Escasa participación del componente familiar y comunitario: Tanto en
actividades de promoción, como en la prevención, atención y seguimiento de
usuarios con afectaciones psicológicas, y personas que usan y/o tienen un
consumo problemático de alcohol y otras drogas. Además, no se cuenta con
una sistematización de esta información.
- Limitada formación de pregrado en salud mental: Escasa formación del
personal de salud en abordaje a nivel familiar y comunitario en temas de salud
mental y de los usos y consumo de drogas.46
- No se toman en cuenta determinantes sociales: Capacitaciones enfocadas en
temas de violencia intrafamiliar, embarazo en adolescentes y usos/consumo de
drogas, sin tomar en cuenta sus determinantes sociales.
- Denuncias de maltrato a usuarios: Denuncias de vulneración de Derechos
Humanos a usuarios en centros de atención psiquiátrica, psicológica, y de
recuperación públicos y privados.
- Escasas actividades de promoción de la salud y prevención de problemas de
salud mental, usos/consumo problemático de alcohol y otras drogas y
trastornos mentales: Incipiente funcionamiento de redes locales de salud en
temas de prevención y promoción.
- Limitada integración del sector formal de salud con organizaciones e
instituciones locales: Por ejemplo en temas de: violencia de género, embarazos
en adolescentes y problemas de aprendizaje, usos y consumo de drogas, entre
otros.
- Insuficiente coordinación intersectorial e interinstitucional: No existe la
suficiente coordinación para el abordaje de los determinantes de la salud en
general y de salud mental en particular, debido en parte al enfoque bio-clínico
que limita la comprehensión (Mercenier, 1997)47 integral de la salud mental,
incluyendo los usos y consumo problemático de alcohol y otras drogas con
otras instituciones a nivel nacional, zonal y local.
- Estigmatización: Se mantiene el estigma para la persona con enfermedad
mental, trastornos psicológicos y para quienes usan y/o tienen consumo
problemático de alcohol y otras drogas en la familia, instituciones educativas y
comunidad.
- Ausencia de definición de rol y funciones del personal de salud mental:
Psicólogo de área de salud sin actividades definidas, y realiza actividades

38
 diversas, desde apoyo en vacunación, medición de talla y peso, levantamiento
de fichas familiares.
- Carencia de servicios de salud mental comunitarios: No se cuenta con
unidades/servicios de salud mental comunitarios del sector público que
potencien fortalezas y desarrollen capacidades del individuo y la población en
conjunto, desde la promoción de la salud, el arte, el deporte y la participación
social.

En resumen, los servicios de salud mental en la actualidad son poco accesibles

debido a las barreras de diversa índole que existen, principalmente las socioculturales
(estigma); además de que no se cuenta con el número suficiente de profesionales de
salud mental en los tres niveles de atención. Es por esto que no se cuenta con los
suficientes profesionales en el primer nivel de atención que puedan contener/atender
los problemas más frecuentes, y que a su vez puedan referir a las personas al nivel
inmediato de complejidad los casos que requieran atención de especialistas, que
también son escasos; e incluso el personal en general (no especializado) no posee
conocimientos para poder identificar y contener problemas de salud mental, previo a
su derivación y/o referencia al servicio especializado. Además, se debe tomar en
cuenta que los pocos servicios que existen en el Sistema Nacional de Salud están
enfocados en la enfermedad y orientados por los modelos: Curativo y Biológico Clínico
que enfatizan la atención psiquiátrica; que es necesaria en muchos casos, pero que es
costosa cuando trata enfermedades y trastornos de baja complejidad; descriptores que
se muestran en el gráfico 1.

39
Gráfico 1. Modelo descriptivo de la Salud Mental en el MSP

Elaborado por: Equipo técnico de la Comisión de Salud Mental – MSP 2014

Esta situación en los servicios provoca que la población, al no contar con la

cantidad suficiente de servicios y profesionales de salud mental en el primer nivel, que
es la puerta de entrada al sistema; es decir, donde se identifica a las personas que
requieren de atención de un especialista, se “autorefieran”48 a hospitales generales y
psiquiátricos y/o clínicas especializadas (de atención a usos y consumo de drogas, de
personas con discapacidad mental), lo que no garantiza la continuidad de la atención,

40
ya que es más difícil obtener citas en estos servicios – o se ofrecen con mucho tiempo
de espera –. O como en el caso de las personas con trastornos mentales crónicos, los
hospitales psiquiátricos se vuelvan “depósitos” de estos usuarios porque en la mayoría
de casos sus familiares ya no pueden o quieren atenderlos.
A esto hay que añadir lo que la OMS (2007) recomienda respecto de la atención
de salud mental: “…se la debe proporcionar mediante los servicios de salud general y
en entornos comunitarios. Las grandes instituciones psiquiátricas centralizadas deben
ser reemplazadas por otros servicios de salud mental más apropiados (…) a través del
modelo comunitario que integra la participación, no solo de los profesionales de salud,
sino las organizaciones sociales, culturales y comunitarias” (Funk, Faydi, Drew, &
Minoletti, 2009) en este sentido plantea siete recomendaciones en base al modelo
OMS/ WONCA49:

Gráfico 2. Pirámide combinación óptima de servicios de salud mental

Fuente: OMS/WONCA

a. Reducir el número de hospitales psiquiátricos

Partimos de distinguir los hospitales psiquiátricos de los centros especializados en

salud mental. Estos últimos son centros de referencia de tercer nivel que satisfacen
necesidades muy específicas que requieren entornos institucionales y profesionales

41
especializados. Se diferencia de los hospitales psiquiátricos en cuanto a que ya no son
lugares de acogimiento/estadía prolongada de usuarios.

b. Establecer servicios comunitarios de salud mental

La creación de servicios comunitarios formales de salud mental evita las

hospitalizaciones innecesarias; además de garantizar la rehabilitación de usuarios
dados de alta de servicios especializados; así como su reinserción en la comunidad a
través del enlace con los servicios de primer nivel. Suelen estar dotados de
profesionales capacitados y especializados en una amplia gama de prestaciones
clínicas.

c. Crear servicios de salud mental en los hospitales generales

Las unidades de salud mental en hospitales generales constituyen una alternativa

a los hospitales psiquiátricos cuando se necesita hospitalización de corta estancia de
personas con trastornos agudos y graves.
Por lo general este servicio tiene buena aceptación en la población, pero por
encontrarse gran parte de ellos en centros urbanos, suelen resultar costosos por las
prestaciones que ofrecen y por los profesionales que tienen para brindar la atención.
Aún así, los costos son más bajos si los comparamos con los hospitales psiquiátricos,
además que la relación costo-beneficio supera esa alternativa totalmente.

d. Integrar la salud mental en la atención primaria de salud

La salud mental en la atención primaria en salud mejora la accesibilidad física,

económica y cultural y ofrece la posibilidad de tratar a las personas en su propio
entorno. Proporciona una respuesta rápida a las personas que presentan recaídas en
su tratamiento. En algunos países, principalmente en vías de desarrollo, a más del
personal tradicional que está abrumado por la carga de trabajo (médico, enfermera)
sería necesario contratar nuevo personal (psicólogos, trabajadores sociales,
psicorehabilitadores, terapeutas ocupacionales) que deberá resolver el componente de
salud mental. Además debe promover y mejorar la relación entre los servicios formales
y no formales presentes en la comunidad.

42
 e. Colaboración con los servicios comunitarios de salud no formales

En base a lo anterior, los servicios formales deben apoyar a los no formales, que
son un complemento útil para intervenir/incidir en la población, con acciones de
promoción de la salud, al estar diseñados y administrados por miembros de la
comunidad, aunque estos no sustituyen a los servicios de salud mental formales. Se
entiende, así, como servicios no formales de salud mental a aquellos que son
provistos por personas que pueden haber recibido poca capacitación formal, o
ninguna, en materia de aptitudes de salud mental, que pueden prestar gran parte de la
atención necesaria, especialmente en los sitios donde las personas con trastornos
mentales viven en casa con sus familias. Los proveedores de servicios no formales de
salud mental varían conforme a la situación de los recursos de salud mental y las
condiciones sociopolíticas de los países y las regiones.

f. Promover el auto cuidado

Mediante estrategias de información acerca de salud mental se debe sensibilizar a

la población en temas de buen trato, auto cuidado y exigencia del respeto derechos;
además de contribuir/incidir en la población en cuanto a cambios de conducta y
actitudes hacia personas con trastornos mentales. El auto cuidado implica el
empoderamiento del usuario sobre su salud y su bienestar, además de la
responsabilidad sobre mantener su buena salud al adoptar diferentes estrategias tanto
individuales como colectivas.

g. Fomentar la colaboración intersectorial e intrasectorial

La colaboración intra e intersectorial es fundamental tanto para la existencia de

una gama de servicios necesarios para el tratamiento de personas con trastornos
mentales; así como para articular acciones de promoción de la salud mental.
En definitiva, la salud mental incorporada en la atención primaria de salud facilita el
flujo de personas en los servicios; además de reorientarlos hacia la promoción de la
salud y prevención de enfermedades y trastornos mentales.

43
2.3 Definiciones:

2.3.1 Consumo problemático: Es un estado de necesidad psicofisiológica que se

expresa en el consumo compulsivo de drogas, que produce un deterioro del control del
uso y alteración de la cognición. En el consumo problemático se subordinan los
aspectos socioculturales.50
Dentro del concepto están contenidos los conceptos de la OMS, por los que no se los
usará:
- Consumo perjudicial.
- Dependencia
- Adicción

2.3.2 Desinstitucionalización: Históricamente, la respuesta para atención al

sufrimiento mental ha sido centrada en internaciones prolongadas en instituciones
psiquiátricas. Dicha internación, que a veces dura la vida entera, implica que la
persona disminuye paulatinamente su contacto con la sociedad e incluso su familia,
sus prácticas interpersonales y afectivas, su trabajo y espacios de participación, y
pierde su identidad al no contar con un espacio propio que le permita identificarse y
reencontrarse, aumentando la distancia física, emocional y social de la persona, que
lejos de ayudar en su recuperación lo aísla cada vez más.
Para prevenir esta situación de exclusión, abandono, estigmatización,
cronificación, se propone la desinstitucionalización psiquiátrica como un proceso en el
que se plantea que las personas que sufren una enfermedad mental no se encuentren
confinadas en hospitales psiquiátricos, sino darles una atención digna e integrada en
la sociedad basada en modelos teóricos de calidad de vida.51
Se considera que para que este proceso se produzca de forma exitosa, es
necesario crear una red de servicios sustitutivos, con la plena integración de la salud
mental en el sistema de salud general de todas las actuaciones relativas a dicha
asistencia, la potenciación de los recursos de salud a nivel comunitario, la
equiparación del usuario de salud mental a otros usuarios, el desarrollo de servicios de
rehabilitación y reinserción, y la puesta en marcha de actividades preventivas.52 Se
propone además ampliar el protagonismo de las familias y de los usuarios de los
servicios de salud mental, así como la comunidad, a fin de luchar con el estigma y
favorecer la inclusión social de dichas personas.53
En términos organizativos, implica contar con redes integradas de servicios,
basados en equipos multiprofesionales y con una responsabilidad territorial clara. En

44
términos funcionales, basarse en criterios epidemiológicos, garantizar la continuidad
de cuidados y favorecer en los profesionales enfoques de rehabilitación, dinámicas
participativas y de trabajo en equipo. Se requiere contar además con una suficiente
dotación de profesionales y dispositivos, con sus correspondientes estándares de
calidad, sin reconstruir espacios de exclusión ni dejar de atender las necesidades de
usuarios y familiares.
La reorientación de los servicios de salud, es una visión que amplía el concepto
para que los servicios sean vistos más que como atención curativa e individual, como
un proceso continuo e integral que va desde la promoción hasta la rehabilitación. Se
plantean desafíos que implican la necesidad de construir un modelo de gestión que
permita responder a las necesidades y demandas de la población.
Es el proceso por el cual los usuarios que se encuentran confinados en
hospitales psiquiátricos u otras instituciones, por largos períodos, se les abre un
espacio de tratamiento a niveles ambulatorios, propendiendo a su completa
integración a su entorno familiar y comunitario, con grado creciente de autonomía e
inclusión social. Esto implica reorientar el rol de las actuales instituciones de salud
mental, hospitales psiquiátricos y todo el sistema de salud, de su carácter asilar
transformándose en espacios de tratamiento de corta y mediana estancia para
problemas de salud mental que por su gravedad requieren de internación transitoria.

2.3.3 Drogas: “toda sustancia que, introducida en un organismo vivo, pueda modificar
una o varias de sus funciones”. En este sentido se persigue superar la distinción entre
una droga legal e ilegal cuando todas éstas en sí mismas no son buenas ni malas,
sino la relación que desarrolla el sujeto con ella, por lo que en el presente documento
se entenderá por droga al alcohol, tabaco, medicamentos psicotrópicos y cualquier
sustancia que introducida en el organismo pueda alterarlo.54
Se entiende el término droga desde la relación que el sujeto puede establecer
como un conjunto de realidades polivalentes, un fenómeno cuyos alcances son físicos
y psicosociales, al mismo tiempo. Físicos en cuanto a la materialidad de la sustancia y
sus efectos orgánicos, fisiológicos y farmacológicos sobre los individuos.
Psicosociales, en cuanto se hallan condicionados por los espacios socioculturales en
los que se ubican, tanto en lo que tiene que ver al uso como al consumo.55

2.3.4 Modelo de Atención Integral de Salud - Familiar, Comunitario e Intercultural

(MAIS – FCI): Es el conjunto estrategias, normas, procedimiento, herramientas, y
recursos que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud para

45
responder a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad – el
entorno, permitiendo la integralidad en los niveles de atención en la red de salud.
Por tanto el MAIS –FCI define como van a interactuar los actores de los sectores
público y privado, los miembros de la red de servicios de salud y la comunidad para
llevar a cabo acciones conjuntas que permitan dar soluciones integrales a las
necesidades o problemas de salud de la comunidad contribuyendo de esta manera a
mejorar su calidad de vida.56

2.3.5 Participación social: La participación social es el derecho y la capacidad de la

población para participar de forma efectiva, activa y responsable en las decisiones
sobre la atención en salud y su implementación. La participación social en salud es
una faceta de la participación civil, una condición inherente al ejercicio de la libertad, la
democracia, la equidad y el control social. En el ámbito de la Salud, se considera tres
ejes de participación: intersectorial, interinstitucional y la participación comunitaria.57

2.3.6 Plan Estratégico Nacional de Salud Mental: Es el instrumento que el Estado

utiliza para organizar la Salud Mental y sus actores, tanto públicos como privados, y
proveer de orientaciones que permitan avanzar hacia el logro del acceso equitativo y
oportuno a los servicios de Salud Mental. La PNSM es una política de carácter
necesariamente intersectorial, pero que debe estar orientada por la Autoridad Sanitaria
Nacional.
Por su orientación, la Plan Estratégico Nacional de Salud Mental es de tipo
distributiva porque busca proporcionar bienes o servicios de salud mental a toda la
población; a aquellas personas que requieren acciones de los servicios de salud, que
vayan desde promoción, prevención, atención, recuperación hasta rehabilitación.58

2.3.7 Prevención de problemas y trastornos mentales: Es la reducción de la

ocurrencia de nuevos casos de problemas y trastornos mentales.59

2.3.8 Promoción de la salud: La combinación de educación en salud e intervenciones

organizativas, políticas y económicas diseñadas para facilitar cambios en la conducta,
y adaptaciones medioambientales que mejorarán o protegerán la salud.60

2.3.9 Promoción de Salud Mental: Es una estrategia integral y un conjunto de

actividades positivas encaminadas a:

46
1. Mejorar la visibilidad y el valor de la salud mental a nivel de las sociedades, las
secciones de las sociedades y los individuos, y
2. Proteger, mantener y mejorar la salud mental.61

Los principales determinantes socioeconómicos y ambientales de la salud

mental están relacionados con grandes problemas tales como la pobreza, la guerra y
la desigualdad. Por ejemplo, las personas pobres a menudo viven sin las necesidades
básicas de seguridad, acción y elección que las personas que no están en esta
situación, dan por hecho. Con frecuencia carecen de alimento, refugio, educación y
salud adecuada, privaciones que no les permiten llevar el tipo de vida que todos
valoramos (Banco Mundial, 2000). Las poblaciones que viven en circunstancias
socioeconómicas de pobreza están en mayor riesgo de presentar problemas de salud
mental, sufrir de depresión y gozar de un bienestar subjetivo inferior. (Patel & Jané-
Llopis, 2005). Otros macro factores tales como la migración a áreas urbanas, la guerra
y el desplazamiento, la discriminación racial y la inestabilidad económica han sido
vinculados con mayores niveles de sintomatología y morbilidad psiquiátrica. Por
ejemplo, los traumas por la guerra o relacionados con la guerra causan trastornos de
estrés pos-traumáticos (PTSD), depresión, ansiedad y trastornos relacionados con el
consumo de alcohol (Musisi, Mollica & Weiss, 2005). Además, dichos traumas pueden
crear vulnerabilidades psiquiátricas en los hijos de padres traumatizados y
deprimidos.62
Un reto inmediato para los líderes de la sociedad es el de crear o perfeccionar
las estructuras y los procesos sociales que utilizamos para evaluar la evidencia
disponible y para movilizar los recursos con el fin de promover la salud mental (Jenkins
2001). Los nuevos descubrimientos y la evidencia cada vez más definitiva sobre los
determinantes de la salud mental tienen un valor limitado, a menos que sean
estructuras y procesos sociales que pongan en acción los nuevos descubrimientos y
evidencia.63
El intervenir en determinantes de la salud mental requiere la participación de
muchas instituciones estatales, privadas y de organizaciones de la sociedad civil,
comunidades y familias. Abordar la salud mental de la población únicamente desde la
provisión de los servicios, delimita la responsabilidad hacia el Sistema Nacional de
Salud, soslayando la intersectorialidad. En esencia, se trata de fortalecer políticas y
prácticas sociales favorables para la promoción de la salud mental, prevenir los
problemas más comunes y de gran impacto en salud mental y garantizar el acceso a

47
servicios de salud mental contribuyendo de esta manera a mejorar la calidad de vida
de la población, como fin de la política.

2.3.10 Reorientación de los servicios: Se refiere a ampliar el ámbito de acción de

los servicios (tradicionalmente centrados en las acciones de recuperación) hacia las
acciones de promoción de la salud que buscan generar en la población conductas de
autocuidado y control sobre su salud y sus condiciones de vida, propiciando la acción
organizada de la comunidad. Otro aspecto de esta reorientación se refiere a que los
servicios de salud deben reconocer que los usuarios son sujetos de derechos.
Finalmente la atención debe dirigirse a las necesidades del individuo como una
persona integral, con sus esferas física y mental en equilibrio con las necesidades de
grupos de la población.64

2.3.11 Supervisión de enlace: Conjunto de técnicas que tienen como objetivos:

Articular la red de atención, aumentar la capacidad resolutiva del personal del primer
nivel de atención, hacer uso eficiente del recurso especialista, fortalecer el primer nivel
de atención como puerta de entrada al sistema de salud y generar mayor impacto
sobre el acceso a los servicios y equidad de los cuidados. Consiste en que los
profesionales de salud mental salen de sus hospitales a asesorar profesionales
Atención Primaria sobre sus usuarios, en la cual la resolución de problemas se la
realiza de manera colaborativa65.

2.3.12 Usuario: Es usuario de un servicio de salud toda persona física que adquiera el
derecho a utilizar bienes o servicios de salud.66

2.3.13 Usos de drogas: Son los actos y motivaciones socio-culturales que un sujeto
establece con una droga en un momento determinado. Hablamos de uso de droga,
cuando este es ocasional, relacionado con solo unos pocos acontecimientos, sin llegar
a que se produzca dependencia ni habituación a la sustancia, ni repercusiones
negativas en áreas importantes de la vida de la persona.67

Esta definición presenta distintos tipos de uso:

a) Uso experimental: se declara una frecuencia de uso de una vez al año,
independientemente del tiempo de uso (si la primera prueba se realizó varios años
antes.)
b) Uso ocasional: Se declara un uso de varias ocasiones durante un solo año.

48
c) Uso regular: Se define un uso de varias ocasiones los dos últimos años.
d) Uso frecuente: Caracterizado por un uso diario o casi diario durante menos de un
año
e) Uso intenso: Se lo define con un uso diario o casi diario durante más de dos años.68

2.3.14 Salud Mental69: “Estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de

sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede
trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su
comunidad”.

49
CAPITULO 3

3. EL MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD MENTAL

3.1 Definición

Este modelo comunitario de atención integral en salud mental, se basa en la

descentralización, la participación social y la inserción del componente salud mental en
la atención primaria de salud. Contempla lo político, técnico, económico y social, y
pone el centro de sus acciones en potenciar los recursos y habilidades de las
personas, por sobre el énfasis tradicional en la discapacidad.70

3.2 Propósito del Modelo de Atención de Salud Mental

Orientar el accionar integrado de los actores del Sistema Nacional de Salud

hacia la garantía de los derechos en salud y el cumplimiento de las metas del Plan
Nacional para el Buen Vivir al mejorar las condiciones de vida y salud de la población
ecuatoriana a través de la implementación de Modelo Integral de Salud Familiar
Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) bajo los principios de la Estrategia de Atención
Primaria de Salud Renovada, y transformar el enfoque médico biologista, había un
enfoque integral en salud centrado en el cuidado y recuperación de la salud individual,
familiar, comunitaria como un derecho humano.71

3.3 Objetivo del Modelo de Atención de Salud Mental

Fortalecer los servicios de salud mental del Ministerio de Salud Pública, y los
que pertenecen a la Sistema Nacional de Salud, a través de su organización,
reorientándolos hacia la promoción de la salud, y la prevención en todos sus niveles,
incorporando los enfoques de interculturalidad, género, generacional, derechos y con
participación social, de acuerdo a lo que establece el Modelo de Atención Integral de
Salud vigente.

50
 3.4 Objetivos estratégicos para el fortalecimiento del Modelo de Atención de
Salud Mental

a. Reorientar la atención en los servicios de salud mental hacia la promoción de la

salud, la prevención en sus distintos niveles, con participación social, comunitaria e
intersectorialidad.
b. Organizar una red de Servicios de Salud Mental, donde los servicios, la comunidad
y el individuo se articulen y trabajen juntos, y que sustente el proceso de
desinstitucionalización.
c. Garantizar la prestación de servicios de salud mental integral en las unidades
operativas de primer nivel de atención, de acuerdo a lo que establece el Modelo de
Atención Integral de Salud (MAIS).
d. Garantizar la continuidad de la atención de los usuarios a través de la creación de
servicios de salud mental en el segundo nivel, con enfoque de participación familiar
y comunitaria.
e. Organizar los servicios de salud mental de tercer nivel para una adecuada
resolución de los problemas de salud mental, según su grado de complejidad.

3.5 Principios del Modelo de Atención de Salud Mental

Principio 1. EQUIDAD
Equidad entendida como la asignación de recursos de acuerdo a las
necesidades de la población y del individuo con el fin de brindar igual oportunidad para
desarrollar y mantener la salud.
En este sentido y en relación a la salud mental, todos los habitantes del
territorio ecuatoriano, sin ningún tipo de discrimen, tienen derecho a un acceso fácil,
oportuno, desconcentrado a los servicios y acciones que permitan un permanente
crecimiento en su calidad de vida y de manera particular que garanticen el pleno goce
de su salud mental.

Principio 2. INTEGRALIDAD
El Estado Ecuatoriano reconoce la concepción integral de la persona; es decir,
en su condición biológica, psicológica y sociocultural, para la organización de los
servicios y acciones respetando sus valores, prácticas y creencias culturales. “La
integralidad es una función de todo el sistema de salud e incluye prevención, atención
primaria, secundaria, terciaria y paliativa”.72

51
 Al respecto, es necesario comprender la especie humana como una unidad
(homo sapiens), pero que al mismo tiempo es diversa en sus ámbitos mentales,
culturales, sociales, biológicos, y reconocer la necesidad de que las acciones del
personal de salud estén orientadas hacia todas estas esferas, adaptándose
constantemente a las necesidades del usuario.
La integralidad en salud mental no sólo está enfocada en la atención al
sufrimiento del sujeto, sino también busca prevenirlo.

Principio 3. PARTICIPACIÓN SOCIAL

La generación de condiciones saludables no es posible sin participación activa
de las personas como sujetos de derecho, que tienen la misión de construir sus
organizaciones representativas para conocer, acordar, ejecutar y evaluar
conjuntamente con los equipos de salud las intervenciones del modelo de atención. La
organización local se constituye en la contraparte de la veeduría del ejercicio del
derecho a la salud y el funcionamiento de la red de servicios.
El logro y mantenimiento de la salud mental es responsabilidad compartida
entre el Estado, la sociedad, la familia y el individuo.

Principio 4. INTERSECTORIALIDAD
La atención integral en salud mental es competencia y obligación del Estado y
las instituciones que conforman los sectores de: producción, económico, social,
cultura, ambiente, educación, salud, entre otros.

Principio 5. DERECHOS
El enfoque de derechos se basa en el reconocimiento de que las personas son
titulares de derechos fundamentales, universales, inalienables, interdependientes,
indivisibles que generan obligaciones para el Estado en el ámbito de su garantía y de
la creación de condiciones para el ejercicio de los mismos. Este enfoque plantea un
cambio en la forma de aproximación a la ciudadanía, como sujeto de participación, y
de concepción de las políticas públicas, que se constituyen en herramientas que
requieren para su construcción de la dinámica e interrelación entre diferentes actores y
que sirven para potenciar el ejercicio de derechos y la exigibilidad de los mismos.

52
CAPITULO 4

4. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD MENTAL

4.1 Componente de Promoción de Salud Mental

La promoción de salud mental se caracteriza por tener un enfoque positivo, en

lugar de enfatizar en las enfermedades y su déficit. Es considerada como un recurso
de valor por sí mismo y derecho básico esencial para el desarrollo social de la
comunidad. Es un proceso que se prepara y se realiza con y para las personas. La
promoción de la salud mental implica la creación de actividades individuales, sociales
y ambientales para el buen desarrollo psicológico, biológico y social.

Por lo expuesto se considera importante difundir y posicionar a la Salud Mental

como el estado de bienestar total, transmitiendo lo positivo de la salud mental y no la
asociación en relación a la enfermedad, reduciendo así el estigma que versa alrededor
del tema.

53
Cuadro 6. Plan de promoción de la salud mental
Lineamientos Objetivos Estrategias Acciones posibles

Desarrollo de habilidades cognitivas,

sociales y de afrontamiento: Estas se
refieren a las aptitudes necesarias para Actividades artísticas enfocadas hacia la
comportarse de manera adecuada y promoción de Salud Mental.
enfrentar con éxito las exigencias y Cine foros en las Universidades del País, en
desafíos de la vida diaria. Favorecen los barrios de las ciudades.
comportamientos saludables en las Realizar foros zonales con profesionales de
esferas físicas, psicológicas y sociales. salud sobre buenas prácticas en promoción de
Comprende tres categorías de salud mental.
habilidades: sociales, cognitivas y para el
Promoción de la Salud control de las emociones (OPS, 2001)
Mental de la población,
Promover la salud mental de la
priorizando el enfoque de
población general, tomando en
derechos, interculturalidad y
cuenta los ciclos de vida.
género, de acuerdo los Fortalecer la actividad física de acuerdo a los
ciclos de vida. grupos de edad.
Desarrollar espacios saludables, espacios de
conversación y socialización (clubes, grupos de
Promover prácticas de vida saludables en apoyo, etc.)
la vida social cotidiana, mediante la Desarrollo de espacios de uso saludable del
creación de espacios saludables, tiempo libre para niños/as, adolescentes y
motivando la actividad física. adultos.
Apoyo en escuelas para desarrollar habilidades
sociales y fomentar buen trato para niños/as y
adolescentes, docentes y familias.

54
 Implementar programas de información, Campañas edu-comunicaciones con impacto
Disminuir el estigma y la educación y comunicación (IEC), en social para romper mitos que están en torno al
discriminación que recae sobre las promoción de salud mental. tema de salud mental, sus usuarios y
personas con problemas de salud profesionales.
mental.

Aplicación de la metodología de desarrollo

Prevención de problemas positivo adolescente.
Prevenir problemas de salud
mentales priorizando Actividades artísticas comunitarias y
mental como: el suicidio y el Fortalecimiento de habilidades sociales,
enfoque de derechos, participativas (teatro, música, etc.), enfocadas
consumo problemático de alcohol cognitivas y de afrontamiento, tomando
interculturalidad y género, en el fortalecimiento de habilidades para la
y otras drogas en la población en cuenta los grupos de edad.
de acuerdo los ciclos de prevención de problemas de Salud Mental.
general.
vida. Aplicación de la metodología de Familias
Fuertes.

La intersectorialidad debe darse en todos

Promover la cooperación y la los ámbitos organizativos de la sociedad y
corresponsabilidad de todas las acciones intersectoriales son
estatales, comunitarias y de especialmente importantes en el espacio
Trabajo intersectorial, Actividades integrativas con actores de la
sociedad civil (Ministerios, comunal, donde confluyen
priorizando enfoque de comunidad, motivadas y ejecutadas de manera
Secretarías Regionales operativamente todos los servicios y
derechos, interculturalidad y intersectorial, en el desarrollo de capacidades
Ministeriales, Instituciones sectores, puesto que constituye el ámbito
género, de acuerdo los psicosociales de las personas: teatro
Autónomas, Municipalidades, real de la organización comunitaria (juntas
ciclos de vida. comunitario, actividad física, etc.
etc.), a través de la Estrategia de vecinos, organizaciones de mujeres,
Nacional de Salud en todas las grupos juveniles, centros de padres,
Políticas. clubes, comunidades de base de iglesias,
etc.).

55
Acción en los determinantes
sociales de la Salud Mental: La
La promoción debe ser orientada a
salud mental es determinada por
optimizar la salud mental y el bienestar,
múltiples factores sociales,
reducir las condiciones de riesgo, y
psicológicos y biológicos. Por
actuar, en general, sobre los Actividades comunitarias que desarrollen
ejemplo, las presiones
condicionantes de la salud, orientados a fortalezas con el objeto de disminuir los
socioeconómicas persistentes
acciones que creen entornos y determinantes de riesgos dentro de la
constituyen un riesgo bien
condiciones de vida que propicien la salud población, incorporar la promoción de la salud
conocido para la salud mental de
mental y permitan a las personas adoptar mental a las políticas y programas no solo del
las personas y las comunidades.
y mantener modos de vida saludables. sector de la salud, sino también de los sectores
Las pruebas más evidentes están
Entre ellas hay una serie de acciones público y privado en aspectos como la
relacionadas con los indicadores
para aumentar las posibilidades de que educación, el trabajo, la justicia, el transporte,
de la pobreza, y en particular con
más personas tengan una mejor salud el medio ambiente, la vivienda o la asistencia
el bajo nivel educativo.
mental. social. Acciones como: protección social para
La mala salud mental se asocia
El clima de respeto y protección de los las personas en situaciones de vulnerabilidad;
asimismo a los cambios sociales
derechos civiles, políticos, campañas contra la discriminación;
rápidos, a las condiciones de
socioeconómicos y culturales básicos es promoción de los derechos humanos, las
trabajo estresantes, a la
fundamental para la promoción y la oportunidades y la atención de las personas
discriminación de género, a la
protección de la salud mental. Sin la con trastornos mentales.
exclusión social, a los modos de
seguridad y la libertad que proporcionan
vida poco saludables, a los
estos derechos resulta muy difícil
riesgos de violencia y mala salud
mantener una buena salud mental.
física y a las violaciones de los
derechos humanos.

56
 Participación Ciudadana
priorizando enfoque de
Potenciar la participación activa
derechos, interculturalidad y
de las personas que padecen
género, de acuerdo al ciclo
trastornos mentales así como el
de vida. Favoreciendo la
de sus familiares en los espacios Desarrollar dentro de los comités locales de
expresión de la capacidad Fortalecimiento de la participación
de participación del sistema salud un componente importante de
creativa de las personas de ciudadana a través de asociaciones de
sanitario público y privado, y en el participación en salud mental, que favorezca el
la comunidad y personas familiares y usuarios.
contexto de su comunidad. desarrollo de la comunidad, que permitirá la
con problemas de salud Fortalecimiento de grupos de ayuda
protección y promoción de los derechos
mental, se obtienen mutua.
humanos, el fortalecimiento y fomento de la
mejores resultados para la Incentivando la participación comunitaria
sociedad civil y el papel central de la atención
construcción de un Implantar mecanismos y vías para en temas de promoción de salud mental.
comunitaria.
conocimiento colectivo, la participación de las personas
donde el aporte y con trastorno mental y sus
experiencia de cada familiares en todos los ámbitos de
participante constituye el la salud mental, incluyendo la
aprendizaje en grupo. planificación y la evaluación de los
servicios de salud.

Capacitaciones en la comunidad y para la

Formación al personal de comunidad. Participación de la Sensibilización a la comunidad sobre salud
saluden los enfoques de Formar a la comunidad en temas comunidad, a través de las asociaciones mental: promoción de salud y capacidades
derechos, género e de salud mental. de usuarios y familiares en la humanas; y prevención de problemas de salud
interculturalidad. planificación, creación y gestión de los mental.
recursos y dispositivos asistenciales.

57
Promover la formación de los
profesionales del sistema nacional
de salud para atender
adecuadamente las necesidades
de la población en materia de
salud mental, con enfoque de Capacitación enfocada a desarrollar
género, derechos e habilidades o competencias en el
interculturalidad. personal de salud y en grupos específicos
de la población, con el objeto de lograr
Desarrollas estrategias dentro del personal de
cambios en actitudes, conocimientos y
salud, que permita realizar un trabajo integral
Implementar estrategias de prácticas, para brindar una mejor atención
en el tema de salud mental, tomando en cuenta
sensibilización para los a las personas con problemas de salud
los grupos de edad, así como también
profesionales de salud mental de mental y una adecuada integración
priorizando un enfoque de derechos,
las unidades operativas que les comunitaria mediante actividades de
interculturalidad y género. Realizando
permita ejercer un abordaje más información, educación y comunicación,
actividades de información y comunicación.
adecuado en temas de salud así como entrenamiento, demostración y
mental y un mejor trato hacia las seguimiento en promoción de la salud
personas que tienen problemas y mental y la prevención y control de
trastornos mentales, que se enfermedades.
acerquen a los servicios de salud
con otro tipo de demandas, para
que reciban una atención amable
y de calidad.

Fuente: Dirección Nacional de Promoción de la Salud

Elaborado por: Equipo Técnico de la Comisión de Salud Mental

58
 4.2 Componente de Provisión de Servicios de Salud Mental del Sistema
Nacional de Salud

Cuadro 7. Grupos de población a quienes se entregará la atención

Por ciclos de vida - Niñez
- Adolescencia
- Adultez
- Adulto mayor
Prioritarios - Personas víctimas de violencia: de género,
intrafamiliar, de pareja; maltrato infantil.
- Niños, niñas y adolescentes (NNA).
- Personas con discapacidad: mental e intelectual.
- Personas víctimas de desastres naturales y
antropogénicos.
- Personas privadas de la libertad (PPL).
- Personas con uso y consumo problemático de
alcohol y otras drogas.
- Mujeres embarazadas.
- Adultos mayores; personas con enfermedades
crónicas no transmisibles (ECNT).
- Personas con enfermedades catastróficas
Expuestos a - Social
riesgos - Ambiental
- Laboral
Fuente: MAIS - MSP

4.2.2 Conjunto de prestaciones de Salud Mental por ciclos de vida

[Link] Comunidad – Cogestión interinstitucional

[Link].1 Unidades de acogida para personas con trastornos mentales graves

(UA-TMG)

Las unidades de acogida para personas con trastornos mentales graves73 se

configuran como dispositivo estratégico en el proceso de desinstitucionalización. Se
caracterizan como viviendas insertadas en la comunidad destinadas para personas
con trastorno mental, con problemas severos y persistentes, egresadas de hospitales
psiquiátricos, que pueden o no tener una discapacidad mental, y que no cuentan con
referentes familiares. Muchas de estar personas permanecen internadas por falta de
alternativas que viabilicen su reinserción en el espacio comunitario
El carácter fundamental de las UA-TMG es ser un espacio de vivienda que
garantice la convivencia social, la rehabilitación psicosocial y el rescate de ciudadanía
del sujeto, promoviendo los lazos afectivos, la reinserción en el espacio de la ciudad y
la reconstrucción de las relaciones interpersonales.

59
 Son casas localizadas en el espacio urbano, constituidas para responder a las
necesidades de vivienda de personas con diagnóstico de trastornos mentales graves,
institucionalizados o no. Las dos modalidades de UA-TMG, a describirse más
adelante, se mantienen como unidades de vivienda, insertadas en la comunidad,
debiendo estar localizadas fuera de los límites de las unidades hospitalarias generales
o especializadas, y vinculadas a la red pública de servicios de salud.
El número de moradores puede variar desde 4 individuos hasta un grupo de
máximo 10 personas. Todos los moradores deberán contar siempre con el apoyo
profesional sensible a las demandas y necesidades de cada uno.
El apoyo de carácter interdisciplinario (sea con un Centro de Salud, con un
equipo de atención integral en salud (EAIS), o un Centro de Atención Psicosocial
(CAPS) – donde estuviese disponible) deberá considerar la singularidad de cada uno
de los moradores y no apenas proyectos y acciones basadas en el colectivo de los
mismos. El acompañamiento a un morador debe proseguir, aunque cambie de
dirección o eventualmente sea hospitalizado.

Los objetivos de las UA-TMG son:

a) Actuar como unidad de soporte residencial inclusiva destinada,
prioritariamente, a los usuarios sometidos a tratamiento psiquiátrico en régimen
hospitalario prolongado
b) Garantizar atención biopsicosocial a usuarios con grave dependencia
institucional que no tengan entera autonomía social y no posean vínculos
familiares y de vivienda
c) Promover la reinserción de esta población a la vida comunitaria, social, laboral,
educativa, según sus necesidades y habilidades

Existen dos tipos de UA-TMG, que son:

UA-TMG I – El soporte se focaliza en la inserción de los moradores en la red social

existente (trabajo, diversión, educación, etc.). El acompañamiento en la unidad de
acogida es realizado conforme recomendado en los proyectos terapéuticos
individualizados de cada uno de los moradores.

Este es el tipo más común de residencias, donde es necesario apenas el apoyo

de un cuidador, que es una persona que recibe capacitación para este tipo de apoyo a
los moradores. Puede ser un trabajador del CAPS, EAIS, de alguna institución que

60
haga ese trabajo específico o hasta un trabajador doméstico contratado para la UA-
TMG.

UA-TMG II – Dirigida para adultos mayores, enfermos y/o dependientes físicos, con
ayuda de profesionales. La UA-TMG II es la casa de los cuidados sustitutivos
familiares de esta población institucionalizada, muchas veces, por una vida entera. El
soporte se focaliza en la reapropiación del espacio residencial como vivienda y en la
inserción de los moradores en la red social existente. Este tipo de UA-TMG está
constituida para usuarios que necesitan supervisión, con monitoreo técnico diario y
personal auxiliar permanente en la residencia.

El personal de las UA-TMG se distribuirá como consta a seguir, y estará vinculado

con los equipos de los servicios ambulatorios mencionados arriba, para la asistencia y
supervisión de las actividades:

UA-TMG I:

a) 1 Cuidador
b) EAIS (equipo de atención integral de salud de un centro de salud cercano,
como apoyo)

UA-TMG II:

a) 1 Auxiliar de Enfermería
b) EAIS (equipo de atención integral de salud de un centro de salud cercano,
como apoyo)
c) Especialistas (en itinerancia y según las necesidades de los moradores)

El proceso de rehabilitación psicosocial debe buscar de modo especial la inserción

del morador en la red de servicios, organizaciones y relaciones sociales de la
comunidad. Es decir, la inserción en una UA-TMG es el inicio de un largo proceso de
rehabilitación que deberá buscar la progresiva inclusión social del morador.

Es necesario recalcar que lo primordial de este dispositivo es la vivienda (como

solución habitacional), vivir (como cotidianeidad) y vivir en la ciudad (como es la
reinserción). Así, estas unidades de acogida no son precisamente servicios de salud,
sino espacios para vivir articulados a la red de atención psicosocial de cada distrito –
que está compuesta por más que servicios de salud –, donde lo terapéutico está en la
propia cotidianeidad y convivencia.

61
Normas y criterios para ser considerada una UA-TMG:

a) Debe estar vinculada con el Sistema Nacional de Salud

b) Estar de acuerdo a los parámetros del MAIS, siendo responsabilidad del gestor local
el ofrecer una asistencia integral a estos usuarios, planeando las acciones de salud de
forma articulada en los diversos niveles de complejidad de la red de salud

c) Estar bajo la gestión preferencial del nivel local y vinculado, técnicamente, al

servicio ambulatorio de salud mental más cercano (centro de salud o CAPS).

Características físico-funcionales de las UA-TMG74:

1. Presentar una estructura física situada fuera de los límites de unidades hospitalarias
generales o especializadas, siguiendo los criterios establecidos por las autoridades
locales (zonales)

2. La existencia del espacio físico que contemple de manera mínima:

a. Dimensiones específicas compatibles para abrigar un número de máximo 10 (diez)

moradores, acomodados en la proporción de hasta 3 (tres) por dormitorio, evitando
tener cuartos generales75

b. Sala de estar con muebles adecuados para el conforto y la comodidad de los

moradores

c. Dormitorios debidamente equipados con cama y armario individuales

d. Número de baterías sanitarias completas de acuerdo a la normativa vigente

e. Cocina para la ejecución de las actividades domésticas con los equipamientos y

utensilios necesarios (refrigeradora, cocina, armarios, cubiertos, vajilla, etc.)

f. Garantía de, mínimo, tres comidas diarias: desayuno, almuerzo y cena.

g. De preferencia, no deberán tener población mixta de hombres y mujeres, salvo

casos que sean discutidos previamente.

h. La población beneficiaria de estas unidades de acogida: adulto-joven, adulto-mayor

(18 años en adelante).

i. Para casos de emergencia, habrá coordinación con el ECU 911.

62
 [Link].2 Acogimiento Transitorio

Las Acogimiento Transitorio se refiere a casas localizadas en el espacio

urbano, constituidas para responder a las necesidades de vivienda de personas que
están recibiendo un tratamiento por consumo problemático de alcohol y otras drogas, y
se convierten en una herramienta para facilitar su integración social y adhesión al
mismo tratamiento. Es decir son viviendas convencionales, sin funciones asistenciales
cuyo objetivo es alcanzar el mayor grado de autonomía personal y rescatar
habilidades de convivencia dentro de un ambiente formativo, libre de sustancias
preferentemente en núcleos urbanos.
El número de usuarios puede variar desde 1 individuo hasta un grupo de
máximo 10 personas, que deberán contar siempre con un soporte profesional sensible
a las demandas y necesidades de cada uno, que será un Operador Terapéutico 24
horas, con un teléfono para emergencia. La propuesta de implementación se plantea
en coordinación con los Gobiernos Autónomos Descentralizados.
El soporte de carácter interdisciplinario por parte de un equipo de atención
integral en salud (EAIS), deberá considerar la singularidad de cada uno de los
usuarios/as. El acompañamiento al usuario debe proseguir, aunque él se cambie de
dirección o eventualmente sea hospitalizado.
El proceso de integración social debe buscar tanto la inserción del usuario en la
red de servicios, como su participación en actividades comunitarias, laborales,
educativas, culturales, de ocio, etc.

El talento humano de las unidades de acogimiento transitorio es:

- 1 Cuidador y/o Operador Terapéutico 24 horas.
- EAIS (el usuario/a acudirá al Centro de Salud Tipo B o C más cercano, a fin de
continuar con su tratamiento).

Cuadro 8. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para las

unidades de Acogimiento Transitorio (UA)
CICLO DE CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS DE VIDA
VIDA PARA LAS ACOGIMIENTO TRANSITORIO (UA)
Mayores de PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
edad:  Trabajo de sensibilización con la comunidad/barrio donde está la UA
 Trabajo con los familiares y la comunidad para la reducción del estigma.
 Articulación con entidades encargadas de la integración laboral, educativa y/o
comunitaria.
 Realizar la primera acogida de los usuarios.

63
 PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Programa de reducción de riesgos y daños.

PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Articulación con los servicios de la red de atención integral a usos y consumo de
alcohol y otras drogas.
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Trabajo social y apoyo psicosocial: integración laboral, educativa, familiar, cultural y
de ocio según las necesidades de los usuarios/as.
 Articulación con grupos de autoapoyo.
 Apoyo en el ejercicio de la ciudadanía.
 Articulación con los servicios comunitarios existentes en el territorio, que apoyen a
la rehabilitación de cada usuario.

[Link] Primer Nivel de Atención

[Link].1 Centros de Salud

Cuadro 9. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para el

primer nivel de atención: Centros de Salud
CICLO DE VIDA CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS DE VIDA
PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Recién Nacidos PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
niños/as hasta 4  Información y educación a padres o cuidadores
años  Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño y
fortalecer el vínculo afectivo
 Promover la estimulación Psicomotriz y de Lenguaje
 Psicoprofilaxis del parto y preparación para la maternidad
 Buen trato
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Detección de problemas de violencia en el hogar y rechazo de
progenitores al recién nacido
 Prevención, detección y manejo de maltrato: físico, psicológico, sexual.
 Detección de problemas de violencia, consumo de tabaco, alcohol y otras
drogas en los padres
 Detección precoz de depresión post parto
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental: trastornos en el
desarrollo y trastornos afectivos, emocionales, violencia, maltrato infantil,
consumo de alcohol y otras drogas en los padres
 Diagnóstico y tratamiento de discapacidades (psicomotriz)
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Actividades de psico rehabilitación basadas en la familia y comunidad
Niños/as de 5 a 9 PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
años:  Información y educación a padres o cuidadores
 Promover la estimulación psicomotriz y de lenguaje.
 Promover conductas saludables
 Promoción de los derechos y valores en los niños
 Fomentar espacios seguros y saludables
 Desarrollo de aptitudes intelectuales
 Habilidades personales
 Habilidades sociales

64
  Habilidades de afrontamiento
 Motivación académica
 Gestión intersectorial con Educación para integrar la promoción de la
salud en las actividades curriculares
 Buen Trato
 Reducción del estigma, discriminación y exclusión social de la persona
con enfermedad mental
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Detección precoz de problemas en las habilidades escolares; trastornos
afectivos, emocionales. Prevención de maltrato: físico, psicológico,
sexual.
 Depresión
 Ideación suicida/prevención de intentos de suicidio
 Bullying
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental. Problemas de
habilidades escolares; Trastornos afectivos, emocionales; maltrato
infantil.
 Diagnóstico y tratamiento de discapacidades (psicomotriz)
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Actividades de psicorehabilitación basadas en la familia y comunidad
Adolescentes 10 PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
a 19 años:  Información y educación a padres o cuidadores
 Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del adolescente,
Fortalecer el vínculo afectivo
 Información y educación sobre: Violencia, derechos, valores, salud
sexual y salud reproductiva, culturas urbanas y juveniles.
 Apoyar en procesos de identidad en adolescentes y jóvenes (grupos)
 Fomentar espacios saludables, recreativos, con otras instituciones
 Gestión intersectorial con Educación para integrar la promoción de la
salud en actividades curriculares
 Desarrollo de la creatividad
 Habilidades personales
 Habilidades sociales
 Habilidades de afrontamiento
 Cambios emocionales en adolescencia
 Motivación académica
 Identidad social e identificación
 Conductas saludables
 Práctica de actividad física
 Buen trato
 Reducción del estigma, discriminación y exclusión social de la persona
con enfermedad mental
 Talleres para la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación,
dirigidos a usuarios y familiares
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Valoración psicomotriz y emocional del adolescente en relación con su
edad
 Atención preventiva de adolescentes en riesgo: depresión, consumo de
alcohol, tabaco y otras drogas, trastornos de la conducta alimentaria
(anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia.
 Depresión
 Automutilación
 Bullying

65
  Distrés y ansiedad
 Prevención de intentos de suicidio
 Grupos de autoayuda profesionalizados
 Coordinación con grupos de autoayuda no profesionalizados reconocidos
por la Federación Ecuatoriana de Alcohólicos Anónimos (AA)
 Prevención de los usos y el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
 Intervenciones breves del EAIS encaminadas a las detección precoz,
intervención breve, asistencia y/o referencia a niveles de mayor
complejidad
 Programa de reducción de riesgos y daños
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental: Trastornos
afectivos, emocionales, de la alimentación; violencia; problemas de
aprendizaje, consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
 Desintoxicación ambulatoria, si cumple con los criterios de inclusión
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Actividades de psico rehabilitación basadas en la familia, comunidad.
 Talleres ocupacionales comunitarios
 Coordinación con los dispositivos de la red de salud mental comunitaria,
tendentes a garantizar la continuidad de tratamientos y los cuidados a
nivel ambulatorio y comunitario
 Grupos de autoayuda profesionalizados para usuarios/as, familiares y
comunidad
 Programa de reducción de riesgos y daños
Adultos de 20 a PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
64 años:  Promover salud sexual y salud reproductiva
 Conformación de grupos de culturas urbanas, juveniles
 Fortalecer la participación social y exigencia de derechos
 Información/preparación sobre matrimonio, jubilación, muerte de
familiares, amigos
 Desarrollo de la creatividad
 Habilidades personales
 Habilidades sociales
 Habilidades de afrontamiento
 Destrezas emocionales laborales
 Motivación académica
 Prácticas saludables
 Práctica de actividad física
 Ocupación del tiempo libre
 Convivencia armónica en pareja
 Preparación para la menopausia/andropausia
 Aprovechamiento del nido vacío
 Buen trato
 Reducción del estigma, discriminación y exclusión social de la persona
con enfermedad mental y al profesional en salud mental
 Talleres para la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación,
dirigidos a usuarios/as y familiares
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Atención preventiva en: depresión, consumo de sustancias, trastornos de
la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio,
violencia (social, VIF), trastornos afectivos, emocionales, cognitivos;
Inactividad física. Discapacidad, problemas de salud mental (crisis
psicológicas) en personas con enfermedades crónicas ECNT
 Deterioro cognitivo
 Mobbing

66
  Estrés, ansiedad
 Burn out
 Prevención de intentos de suicidio
 Grupos de autoayuda profesionalizados
 Coordinación con grupos de autoayuda no profesionalizados reconocidos
por la Federación Ecuatoriana de Alcohólicos Anónimos (AA)
 Intervenciones breves del EAIS encaminadas a las detección precoz,
intervención breve, asistencia y/o referencia a niveles de mayor
complejidad
 Prevención de los usos y el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental: Trastornos
afectivos, emocionales, de la alimentación; violencia; consumo de
alcohol, tabaco y otras drogas, trastornos cognitivos
 Desintoxicación ambulatoria, si cumple con criterios de inclusión
 Gestión de las necesidades de apoyo social de los usuarios/as
atendidos/as. Coordinación con la red de apoyo social
 Talleres ocupacionales comunitarios
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Actividades de psicorehabilitación basadas en la familia, comunidad
 Coordinación con los dispositivos de la red de salud mental comunitaria,
tendentes a garantizar la continuidad de tratamientos y los cuidados a
nivel ambulatorio y comunitario
 Grupos de autoayuda profesionalizados para usuarios, familiares y
comunidad
 Programa de reducción de riesgos y daños
Adulto mayor > PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
65 años:  Fomentar el buen trato al adulto mayor, envejecimiento activo, salud
sexual
 Fomentar espacios saludables, recreativos, creación de grupos de apoyo
de pares
• Fomentar la participación social y exigencia de derechos
• Información/preparación sobre jubilación, muerte propia y de familiares,
amigos.
 Desarrollo de la creatividad
 Habilidades personales
 Habilidades sociales
 Habilidades de afrontamiento
 Conductas saludables
 Práctica de actividad física
 Ocupación del tiempo libre
 Convivencia armónica en pareja
 Buen trato
 Aprovechamiento del nido vacío
 Reducción del estigma, discriminación y exclusión social de la persona
con enfermedad mental y al profesional en salud mental
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Identificar factores de riesgo, condicionantes de deterioro funcional y
cognitivo
 Valoración precoz y diagnóstico de episodios de depresión, violencia,
consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, problemas de salud mental
(crisis psicológicas) en personas con enfermedades crónicas ECNT
 Prevención de intentos de suicidio

67
 PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental: Trastornos
afectivos, emocionales, del sueño; violencia; consumo problemático de
alcohol, tabaco y otras drogas, trastornos cognitivos.
 Desintoxicación ambulatoria, si cumple con criterios de inclusión.
 Gestión de las necesidades de apoyo social de los usuarios atendidos
 Coordinación con la red de apoyo social
 Talleres ocupacionales comunitarios
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Actividades de psicorehabilitación basadas en la familia, comunidad
 Coordinación con los dispositivos de la red de salud mental comunitaria,
tendentes a garantizar la continuidad de tratamientos y los cuidados a
nivel ambulatorio y comunitario
 Grupos de autoayuda profesionalizados para usuarios, familiares y
comunidad
 Programa de reducción de riesgos y daños
Mujeres PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
embarazadas:  Promover el Buen trato en la familia
 Fortalecimiento de vínculo afectivo con el recién nacido
 Psicoprofilaxis del parto
 Promover la Participación social y exigencia de Derechos
 Bienestar emocional durante embarazo
 Estimulación precoz
 Reducción del estigma, discriminación y exclusión social de la persona
con enfermedad mental y al profesional en salud mental
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Identificar factores de riesgo: ansiedad, violencia, consumo problemático
de alcohol, tabaco y otras drogas
 Depresión gestacional.
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental: Trastornos
afectivos, emocionales, ansiedad relacionado al parto y a la maternidad;
violencia; consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Actividades de psicorehabilitación basadas en la familia , comunidad
Fuente: MAIS
Elaborado por: DNPNA, 2013

[Link].2 Centro Ambulatorio para el Tratamiento a Personas con Consumo

Problemático de Alcohol y otras Drogas (CATAD)

El CATAD es un establecimiento que funciona en el primer nivel de atención,

en los Centros de Salud Tipo C, para brindar servicios especializados a personas con
consumo problemático de alcohol y otras drogas, y que cuenta con personal
profesional de salud formado en la temática. Es un establecimiento de referencia
provincial.
Las actividades de salud que se desarrollan son tratamiento ambulatorio
intensivo, cuenta con un Responsable Técnico (psiquiatra, médico/psicólogo con
experiencia en atención integral al consumo problemático), asistente administrativo,
personal de limpieza, personal de seguridad y guardianía, Psicólogo Clínico, Psiquiatra

68
 (itinerante), Trabajador social, Médico, Enfermeros especialistas en salud mental,
Nutricionista (interconsulta), Odontólogo (interconsulta), Instructor de terapia
76
ocupacional, Operador Socio-terapéutico .

Cuadro 10. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para

Centros Ambulatorios para el Tratamiento a Personas con Consumo
Problemático de Alcohol y otras Drogas (CATAD)
CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS DE VIDA
PARA CENTROS AMBULATORIOS PARA EL TRATAMIENTO A PERSONAS
CON CONSUMO PROBLEMÁTICO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS (CATAD)

Adolescentes PRESTACIONES DE PROMOCIÓN

hombres,  Talleres para la promoción, prevención con usuarios, familiares y comunidad.
adolescentes  Actividades orientadas a la sensibilización de la comunidad y la reducción del
mujeres, estigma
Adultos  Investigación no experimental y cuasi experimental (aplicación de técnicas
hombres, psicoterapéuticas)
adultas  Actividades de vinculación con la comunidad: exposiciones, casas abiertas,
mujeres. talleres abiertos a la comunidad, etc.
 Implementar acciones de promoción de la salud y salud mental para
usuarios, familiares y comunidad en general
 Sensibilización y apoyo a la familia: información y acompañamiento de casos
 Visitas domiciliares: Atención realizada por un profesional del CATAD a los
usuarios y/o familiares en casa
 Desarrollo y fortalecimiento de habilidades sociales, personales y de
afrontamiento.
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Colaboración, asesoramiento y seguimiento a través de grupos de autoayuda
profesionalizados y sus familiares
 Programa de reducción de riesgos y daños
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Información al usuario/a y familiares. Referencia de servicios de menor o
mayor complejidad. Reclamos y sugerencias de los usuarios
 Tratamiento ambulatorio
 Tratamiento ambulatorio intensivo
 Desintoxicación ambulatoria no hospitalaria, farmacoterapia (en caso de
requerirlo). Conjunto de procedimientos destinados al tratamiento de la
intoxicación/abstinencia decurrente del uso abusivo de alcohol y otras drogas
 Psicoterapia individual
 Psicoterapia grupal
 Grupos de autoayuda profesionalizados y no profesionalizados
 Psicoterapia familiar
 Terapia Ocupacional
 Prevención de recaídas: individual y grupal
 Estrategias psicoterapéuticas de comunidad
 Atención médica, nutricional (interconsulta), odontológica (Interconsulta),
psicológica, vivencial, psiquiátrica a los usuarios
 Consultas psiquiátricas y psicológicas programadas, urgentes e
intervenciones en crisis para los usuarios
 Programa de reducción de riesgos y daños de bajo y alto umbral (de acuerdo
al caso)

69
 PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Coordinación con los dispositivos de la red de salud mental tendentes a
garantizar la continuidad de tratamientos y los cuidados a nivel ambulatorio
 Grupos de autoayuda profesionalizados
 Coordinación con grupos de autoayuda no profesionalizados
 Integración social: individual, laboral, educativa y familiar
 Programa de prevención de recaídas (de acuerdo al caso)
 Talleres culturales: actividades constantes que buscan despertar en el
usuario un mayor interés por los espacios de cultura (monumentos, edificios
históricos, fiestas anuales, fiesta artística de improvisación, etc.) de su barrio
o ciudad, promoviendo mayor integración de usuarios y familiares con su
lugar de vivienda
 Actividades dirigidas a la integración del usuario en la comunidad: casas
abiertas, exposiciones, paseos
 Actividades de soporte social: proyectos de inserción en el trabajo,
articulación con los servicios residenciales terapéuticos, actividades de
diversión, encaminamientos para la entrada en la red educativa, para
obtención de documentos y apoyo para el ejercicio de derechos civiles a
través de la formación de asociaciones de usuarios y/o familiares

Criterios de inclusión ambulatorio intensivo

Modalidad terapéutica que atiende a Personas con diagnóstico F10 a F19

(excepción F17) subcategorías .1, .2 según el CIE-10, cuyos problemas tienen un
grado de severidad que aplican para un programa ambulatorio pero requieren de
reforzamiento en cuanto a la intensidad de los cuidados, los cuales pueden ser
brindados en un marco de frecuencia diario y durante períodos de permanencia de
varias horas que cuentan con decidido apoyo familiar y/o comunitario. En esta
modalidad pueden incorporarse componentes que habitualmente se brindan en una
modalidad residencial (Comunidad Terapéutica) como son la terapia ocupacional,
grupos de auto-apoyo, terapia individual, terapia grupal y que proporcionan mayor
estructura.

Características

Este dispositivo obedece a des-institucionalizar el tratamiento de salud mental,

apostando a fortalecer a la comunidad, dar atención oportuna que evite la internación
como primera opción al momento de abordar a la persona con consumo problemático
alcohol y otras drogas.

El MAIS apunta al fortalecimiento del primer nivel de atención, y esta estrategia

está en concordancia con la atención integral a los usos y consumo de drogas. La
evidencia determina restringir lo menos posible la libertad de una persona al momento
de abordarla77, por lo que el tratamiento residencial se presenta como la última opción
a emplear, luego de haber agotado todas las alternativas terapéuticas y al estudiarse

70
las condiciones socio-económicas-familiares del usuario. En este sentido los Centros
Ambulatorios para el Tratamiento a personas con consumo problemático de alcohol y
otras drogas (CATAD) buscan brindar una atención oportuna a las personas con
consumo problemático de alcohol y otras drogas, que en caso de requerir un
tratamiento especializado, sea el CATAD el eslabón para evitar la internación. Cuesta
un 40% del costo de una CATAD, no se necesita separar hombres de mujeres en el
tratamiento. Si el usuario precisa de una atención con mayor periodicidad y mayor
número de horas, factor que no lo puede hacer el Centro de Salud.

Gestión del CATAD

Los CATAD deben ofrecer atención diaria a pacientes que tienen consumo
problemático de alcohol y otras drogas, permitiendo la planificación terapéutica dentro
de una perspectiva individualizada de evolución continua. Posibilita aún intervenciones
precoces, limitando el estigma asociado al tratamiento. Así, la red propuesta se basa
en esos servicios comunitarios, apoyados por lechos psiquiátricos en hospital general
y otras prácticas de atención comunitaria (ejemplo: internación domiciliar. Integración
social y comunitaria de servicios), de acuerdo con las necesidades de la población
objetivo de los trabajos. Los CATAD desarrollan una gama de actividades que van
desde la atención individual (medicamentoso, psicoterapéutico, de orientación, entre
otros) hasta atención en grupo o talleres terapéuticos y visitas domiciliares. También
deben ofrecer condiciones para la desintoxicación ambulatoria de pacientes que
necesiten de ese tipo de cuidados y que no demanden atención clínica hospitalaria.
La prevención del uso y consumo problemático de alcohol y otras drogas puede
ser definido como un proceso de planificación e implementación de múltiples
estrategias volcadas hacia la reducción de los factores de riesgo específicos y
fortalecimiento de los factores de protección. Implica necesariamente la integración
social y comunitaria de las prácticas propuestas, con la participación de todos los
segmentos sociales disponibles. La prevención tendría como objetivo realizar acciones
de prevención secundaria y terciaria del consumo problemático de alcohol y otras
drogas.
La lógica que sustenta tal planificación debe ser la de la reducción de riesgos y
daños, en una amplia perspectiva de prácticas dirigidas a minimizar las consecuencias
globales del uso de alcohol y otras drogas. La planificación de programas asistenciales
de menor exigencia contempla una mayor parte de la población, dentro de una
perspectiva de salud pública, lo cual encuentra el debido respaldo en propuestas más

71
flexibles, que no tengan a la abstinencia total como la única meta viable y posible para
los usuarios de los servicios CATAD.
Los equipos técnicos se deben organizar para acoger a los usuarios,
desarrollar los proyectos terapéuticos, trabajar en las actividades de rehabilitación
psicosocial, compartir el espacio de convivencia del servicio y poder lidiar con
problemas inesperados y otras cuestiones puedan demandar de atención inmediata,
durante todo el período de funcionamiento de la unidad.
El papel del equipo técnico es fundamental para la organización, desarrollo y
mantenimiento del ambiente terapéutico. La duración de la permanencia de los
usuarios en la atención de los CATAD depende de muchas variables, desde el
comprometimiento psíquico del usuario, hasta el proyecto terapéutico trazado, y la red
de apoyo familiar y social que se pueda establecer. Lo importante es saber que el
CATAD no debe ser un lugar que desarrolla dependencia del usuario a su tratamiento
por toda la vida. El proceso de reconstrucción de los lazos sociales, familiares y
comunitarios, que van a posibilitar la autonomía, debe ser cuidadosamente preparado
y ocurrir de forma progresiva.
Para eso, es importante recordar que el CATAD necesita estar insertado en
una red articulada de servicios y organizaciones que se proponen a ofrecer un
continuum de cuidados. Es importante resaltar que los vínculos terapéuticos
establecidos por los usuarios con los profesionales y con el servicio, durante la
permanencia en el CATAD, pueden ser parcialmente mantenidos en esquema flexible,
lo cual puede facilitar la trayectoria con más seguridad en dirección a la comunidad, a
su territorio reconstruido y resinificado.
El protagonismo de los usuarios es fundamental para que se alcancen los
objetivos de los CATAD, como dispositivos de promoción de la salud y de la
rehabilitación psicosocial. Los usuarios deben ser llamados a participar de las
discusiones sobre las actividades terapéuticas del servicio. El equipo técnico puede
favorecer la apropiación, por los usuarios, de su propio proyecto terapéutico a través
del terapeuta de referencia, que es una persona fundamental para ese proceso y
necesita pensar sobre el vínculo que el usuario está estableciendo con el servicio y
con los profesionales y estimularlo a participar de forma activa de su tratamiento y de
la construcción de lazos sociales.
Los usuarios deben buscar a los técnicos para salir de dudas y pedir
orientación siempre que lo necesiten, entrando directa o indirectamente en contacto
con el CATAD, incluso cuando no estuviese en condiciones de ir al servicio. La
participación de los usuarios en las Asambleas muchas veces es un buen indicador de

72
la forma como ellos están relacionándose con el CATAD. Las asociaciones de
usuarios y/o familiares muchas veces surgen de esas asambleas que van
cuestionando las necesidades del servicio y de los usuarios. Los usuarios deben ser
incentivados a crear sus asociaciones o cooperativas, donde puedan, a través de la
organización, discutir sus problemas comunes y buscar soluciones colectivas para
cuestiones sociales y de derechos esenciales, que sobrepasan las posibilidades de
actuación de los CATAD.
Las organizaciones de usuarios y/o familiares pueden tener un papel muy
importante en el cambio del modelo asistencial, participando activamente de la
discusión sobre los servicios de salud mental y promoviendo actividades que buscan la
mayor inserción social, generación de empleo e ingresos económicos y la garantía de
sus derechos sociales.
Uno de los objetivos del CATAD es incentivar que las familias participen de la
mejor forma posible del cotidiano de los servicios. Los familiares son, muchas veces,
el elo más cercano que los usuarios tienen con el mundo y por eso son personas muy
importante para el trabajo de los CATAD. Los familiares pueden participar de los
CATAD, no solamente incentivando al usuario para que se involucre en el proyecto
terapéutico, sino también participando directamente de las actividades del servicio,
tanto internas como en los proyecto de trabajo y acciones comunitarias de integración
social. Los familiares son considerados por los CATAD como compañeros en el
tratamiento.
La comunidad es un conjunto de personas, asociaciones y equipamientos que
hacen existir la vida en una cierta localidad. La articulación entre CATAD y comunidad
es, por lo tanto, fundamental. La comunidad – servicios públicos de las áreas de
educación, de deportes y diversión, del trabajo, asociaciones de moradores, club de
madres, asociaciones comunitarias, voluntarios – podrá ser aliada de los CATAD a
través de donaciones, préstamo de instalaciones, prestación de servicios, instrucción o
entrenamiento en algún asunto u oficio, realización conjunta de un evento especial
(una fiesta, por ejemplo), realización conjunta de proyectos más largos, participación
en las actividades de rutina del servicio.
Con esas alianzas y acciones, la comunidad produce un grande y variado
conjunto de relaciones de intercambio, lo cual es bueno para la propia comunidad y
para todos los CATAD. Las alianzas ayudan a toda la comunidad a reforzar sus lazos
sociales y afectivos y producen mayor inclusión social de sus miembros. Por eso la
participación de la comunidad es muy importante para la creación de una red de salud

73
mental. El CATAD debe ser parte integrante de la comunidad, de su vida, diaria y de
sus actividades culturales.

[Link].3 Centros de Atención Psicosocial (CAPS)78

Los Centros de Atención Psicosocial son establecimientos destinados a brindar

atención a los usuarios con trastornos mentales, estimular su integración social y
familiar, apoyarlos en sus iniciativas de búsqueda de autonomía, ofrecerles atención
médica y psicológica. Su característica principal es buscar integrarlos a un ambiente
social y cultural concreto, designado como su territorio, el espacio de la ciudad donde
se desarrolla la vida cotidiana de usuarios y familiares. Los CAPS constituyen la
principal estrategia en el proceso de desinstitucionalización y de reforma de la
atención de salud mental.
Deben estar articulados en la red de servicios de salud y necesitan
permanentemente de otras redes sociales, de otros sectores afines, para enfrentar a la
complejidad de las demandas de inclusión de aquellos que están excluidos de la
sociedad por trastornos mentales. Deben trabajar en conjunto con los equipos de
atención integral en salud y los técnicos de atención primaria en salud, en cuanto a la
promoción de la vida comunitaria y de la autonomía de los usuarios, articulando los
recursos existentes en otras redes: socio-sanitarias, jurídicas, cooperativas de trabajo,
escuelas, empresas, etc.
Es un servicio de salud abierto y comunitario, un lugar de referencia y
tratamiento para personas que sufren de trastornos mentales, psicosis, neurosis
graves y demás cuadros, cuya gravedad y/o persistencia justifiquen su permanencia
en un dispositivo de cuidado intensivo, comunitario y personalizado.
Su objetivo es ofrecer atención a personas con trastornos mentales graves y
persistentes, mediante el acompañamiento clínico diario y ambulatorio, y la reinserción
social de los usuarios por el acceso al trabajo, diversión, ejercicio de los derechos
civiles y fortalecimiento de los lazos familiares y comunitarios, evitando las
internaciones y reinternaciones en hospitales psiquiátricos.
Estos servicios deben ser sustitutivos y no complementarios al hospital
psiquiátrico. De hecho, el CAPS es el núcleo de un nuevo ejercicio de la clínica,
productora de autonomía, que invita al usuario a la asumir la responsabilidad y ser
protagonista en toda la trayectoria de su tratamiento.
El perfil poblacional de los territorios es sin duda uno de los principales criterios
para la planificación de la red de atención a la salud mental en las ciudades, y para la

74
implementación de Centros de Atención Psicosocial. El criterio poblacional, sin
embargo, debe ser comprendido apenas como un orientador para la planificación de
las acciones de salud, y debe ir de la mano del perfil epidemiológico. De hecho, es el
gestor local, articulado con las otras instancias de gestión de la red pública, que tendrá
las condiciones más adecuadas para definir los equipamientos que mejor responden a
las demandas de salud mental de su territorio.

Descripción técnica:
Son establecimientos de salud locales/territorializados que ofrecen atención de
cuidados intermediarios entre el régimen ambulatorio y la internación hospitalaria, en
uno o dos turnos de 4 horas, por un equipo multidisciplinario. Podrán constituirse
también en la puerta de entrada de la red de servicios para las acciones relativas a la
salud mental, considerando su característica de unidad de salud local y regionalizada.
Atienden también a usuarios referenciados de otros servicios de salud, de los servicios
de urgencia psiquiátrica o egresos de internación hospitalaria. Deberán estar
integrados a una red descentralizada y jerarquizada de cuidados en salud mental,
como la planteada en el MAIS.
Deberán funcionar en un área física específica e independiente de cualquier
estructura hospitalaria. En el caso de estar dentro del territorio de una unidad
hospitalaria, deberán tener acceso independiente y equipo profesional propio.
Son unidades asistenciales que pueden funcionar 24 horas por día, durante los
siete días de la semana o durante los cinco días hábiles, de las 8hs a las 17hs, según
definiciones del órgano gestor local.
Los CAPS pueden ofrecer diferentes tipos de actividades terapéuticas. Esos
recursos van más allá del uso de consultas y de medicamentos, y caracterizan lo que
conoce como clínica ampliada. Esa idea de clínica viene siendo reconstruida en las
prácticas de atención psicosocial, provocando cambios en las formas tradicionales de
comprensión y de tratamiento de los trastornos mentales.
Los CAPS deben ofrecer acogida diurna y, cuando sea posible y necesario,
nocturna. Deben tener un ambiente terapéutico y acogedor, que pueda incluir
personas en situación de crisis, muy desestructuradas y que no consigan, en aquel
momento, acompañar las actividades organizadas de la unidad. El éxito de la acogida
de la crisis es esencial para el cumplimiento de los objetivos de un CAPS, que es el de
atender a los trastornos mentales graves y evitar las internaciones.
De esta forma, el CAPS puede articular cuidado clínico y programas de
rehabilitación psicosocial. Así, los proyectos terapéuticos deben incluir la construcción

75
de trabajos de inserción social, respetando las posibilidades individuales y los
principios de ciudadanía que minimicen el estigma y promuevan el protagonismo de
cada usuario frente a su vida. Muchas cosas se pueden hacer en un CAPS, siempre y
cuando tengan sentido para promover las mejores oportunidades de intercambio
afectivo, simbólico, material, capaces de favorecer vínculos e interacción humana.
La frecuencia de los usuarios en los CAPS dependerá de su proyecto
terapéutico. Es necesario que exista flexibilidad, pudiendo variar de cinco veces por
semana con ocho horas por día a, por lo menos, tres veces por mes. Lo que también
determina la frecuencia de los usuarios en el servicio es el acceso que tienen al CAPS,
el apoyo y/o el acompañamiento familiar y la disponibilidad de involucramiento en las
actividades comunitarias, organizativas, de generación de ingresos económicos y
trabajo.
Por otro lado, los CAPS III funcionan 24 horas y pueden ofrecer acogimiento
nocturno. El acogimiento nocturno y la permanencia en los fines de semana deben ser
entendidos como un recurso terapéutico más, buscando proporcionar atención integral
a los usuarios de los CAPS y evitar internaciones psiquiátricas. Este acogimiento
podrá ser utilizado en las situaciones de grave comprometimiento psíquico o como un
recurso necesario para evitar que crisis emerjan o se profundicen.
El CAPSi es un servicio de atención diaria destinado a la atención de niños y
adolescentes gravemente comprometidos psíquicamente. Están incluidos en esta
categoría los portadores de autismo, psicosis, neurosis graves y todos aquellos que,
por su condición psíquica, están imposibilitados de mantener o estableces lazos
sociales. Se amplían las posibilidades del tratamiento para niños y adolescentes
cuando la atención tiene inicio lo más temprano posible, debiendo, por lo tanto, los
CAPSi establecen la articulación necesaria con la red de salud, educación y asistencia
social ligadas al cuidado de la población infanto-juvenil.
Los equipos de talento humano estarán conformados de la siguiente manera,
según el tipo de CAPS:

- CAPS I: Para atención diaria de adultos con trastornos mentales graves y

persistentes, en horario de atención normal de las unidades operativas.
- 1 especialista en psiquiatría (itinerante), o
- 1 médico familiar (con experiencia en Salud Mental) (itinerante),
- 3 otros profesionales de nivel superior de entre las categorías: psicología,
terapia ocupacional y afines
- 1 asistente administrativo,

76
 - 6 pasantes o voluntarios

- CAPS II: Para atención diaria de adultos con trastornos mentales graves y
persistentes, en un horario extendido, de acuerdo a lo establecido para las unidades
operativas.
- 1 especialista en psiquiatría (itinerante), o
- 1 especialista en medicina familiar (con experiencia en Salud Mental)
(itinerante),
- 6 otros profesionales de nivel superior de entre las categorías: psicología,
terapia ocupacional y afines, 1 asistente administrativo,
- 6 pasantes o voluntarios

- CAPS III: Para atención diaria y nocturna de adultos, durante siete días de la
semana, atendiendo a personas con trastornos mentales graves y persistentes. Tiene
la posibilidad de tener camas para observación de corto plazo. Tiene horario de
atención de 24 horas.
- 2 especialistas en psiquiatría (1 itinerante o 1 especialista en medicina
familiar),
- 1 profesional de enfermería, con formación en salud mental,
- 5 profesionales de nivel superior de otras categorías profesionales: psicología,
terapia ocupacional, pedagogía, etc.,
- 1 asistente administrativo,
- 6 pasantes o voluntarios

- CAPSi – Para infancia y adolescencia: Para atención diaria para niños y

adolescentes con trastornos mentales, con horario extendido, de acuerdo a lo
establecido para las unidades operativas.
- 1especialista en psiquiatría o neurología o pediatría, con formación en salud
mental,
- 1 profesional de enfermería,
- 4 profesionales de nivel superior entre las siguientes categorías: psicología,
enfermería, terapia ocupacional, fonoaudiología, pedagogía, etc.,
- 1 asistente administrativo,
- 5 pasantes o voluntarios

77
 La necesidad de medicación de cada usuario de los CAPS debe ser evaluada
constantemente con los profesionales del servicio. Los CAPS pueden organizar la
rutina de administración de medicamentos y/o asesorar usuarios e familiares en
cuanto a su adquisición y administración, observándose el uso diferenciado y de
acuerdo con el diagnóstico y con el proyecto terapéutico de cada uno.
Los talleres terapéuticos son una de las principales formas de tratamiento
ofrecido en los CAPS. Estos talleres son actividades realizadas en grupo con la
presencia y orientación de uno o más profesionales, monitores y/o pasantes. Se
realizan varios tipos de actividades que pueden ser definidas a través del interés de
los usuarios, de las posibilidades de los técnicos del servicio, de las necesidades,
teniendo en vista la mayor integración social y familiar, la manifestación de
sentimientos y problemas, el desarrollo de habilidades corporales, la realización de
actividades productivas, el ejercicio colectivo de la ciudadanía.

De la implementación de los CAPS: La implementación de los CAPS se hará de

acuerdo a criterios de población y perfil epidemiológico. Es decir, estarán disponibles
para un territorio determinado, siempre que el perfil epidemiológico lo respalde.

Cuadro 11. Conjunto de Acciones Integrales para los Centros de Atención

Psicosocial - CAPS

CICLO DE CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES

VIDA PARA LOS CENTROS DE ATENCIÓN PSICOSOCIAL – CAPS

Adultos de 18 PRESTACIONES DE PROMOCIÓN

en adelante  Sensibilización y apoyo a la familia: información y acompañamiento de
casos
Niños (CAPSi)  Promoción de la salud mental, con el individuo, la familia y la
comunidad
 Fortalecimiento y desarrollo de habilidades sociales, personales y de
afrontamiento
 Actividades abiertas a la comunidad: casas abiertas, exposiciones,
talleres abiertos
 Visitas domiciliares: Atención realizada por un profesional del CAPS a
los usuarios y/o familiares en casa
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Actividades para brindar información al usuario y la familia para la
prevención de trastornos de salud mental y afecciones derivadas de los
mismos
 Actividades comunitarias encaminadas a la reducción del estigma
alrededor de los problemas de salud mental

78
 PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales graves
 Intervención en crisis
 Tratamiento medicamentoso
 Tratamiento psicoterapéutico
 Terapia ocupacional
 Desintoxicación ambulatoria: Conjunto de procedimientos destinados al
tratamiento de la intoxicación/abstinencia decurrente del uso abusivo
de alcohol, tabaco y otras drogas
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Atención individual: medicamentosa, psicoterapéutica, de orientación
 Atención en grupos: psicoterapia, grupo operativo, atención en talleres
terapéuticos, actividades psicoterapéuticas, talleres artísticos
 Talleres culturales: actividades constantes que buscan despertar en el
usuario un mayor interés por los espacios de cultura (monumentos,
edificios históricos, fiestas anuales, fiesta artística de improvisación,
etc.) de su barrio o ciudad, promoviendo mayor integración de usuarios
y familiares con su lugar de vivienda
 Actividades dirigidas a la integración del usuario en la comunidad:
casas abiertas, exposiciones, paseos
 Actividades de soporte social: proyectos de inserción en el trabajo,
articulación con los servicios residenciales terapéuticos, actividades de
diversión, encaminamientos para la entrada en la red educativa, para
obtención de documentos y apoyo para el ejercicio de derechos civiles
a través de la formación de asociaciones de usuarios y/o familiares
Fuente: MAIS
Elaborado por: Equipo Salud Mental MSP 2013

[Link] Segundo Nivel de Atención

[Link].1 Unidad de Salud Mental Hospitalaria - USMH (Hospital

General/Básico/Especialidades)

Son unidades que atienden en régimen de hospitalización y ambulatorio a la

población que requiera atención de Salud Mental por problemas de mayor
complejidad, que necesita internamiento breve, como modo de contención de las crisis
psicopatológicas o de la reagudización de sus cuadros clínicos. Se incluyen también
los cuadros de intoxicación aguda por consumo de drogas. Presta asistencia en
régimen ambulatorio a usuarios con trastorno mental grave (TMG), derivados por los
dispositivos de la red de salud mental comunitaria, cuando éstos requieren tratamiento
de rehabilitación y reintegración social con orientación a la recuperación.
Las USMH cuentan con recursos especiales que las hacen diferentes de otros
recursos (camas, médicos de otras especialidades, atención 24 horas, acceso a
pruebas diagnósticas complejas, etc.).

Las principales ventajas de tener una Unidad de Salud Mental en el Hospital General:

79
 - Disminución del estigma impuesto al enfermo y la enfermedad: En el hospital
general, el enfermo mental pasa a ser visto como un usuario semejante a los
otros.
- Proximidad y acceso: En general, los hospitales generales están próximos a las
poblaciones servidas y son más accesibles. La mayor proximidad favorece la
regionalización de los servicios, la continuidad de la asistencia, el tratamiento
temprano de los trastornos mentales y disminuye, cuando menos en parte, el
riesgo de la cronificación. Esto, en conformidad con la territorialidad propuesta
en el Modelo de Atención Integral de Salud.
- Mayor transparencia de la práctica psiquiátrica: los hospitales generales, no
estando tan aislados, permiten una mejor observación del trato dado a los
usuarios y hasta la fiscalización contra posibles abusos y maltratos.
- Mejor atención a la salud física: la mayor disponibilidad de médicos de diversas
especialidades y de recursos diagnósticos, facilita la detección y el tratamiento
de intercurrencias somáticas. Los estudios epidemiológicos han demostrado
exhaustivamente la alta prevalencia de dolencias somáticas en los usuarios
mentales.
- Mayor intercambio interdisciplinario entre las especialidades médicas, que
favorece la asistencia, la investigación y la formación de los profesionales de la
salud.

El talento humano para las Unidades de Salud Mental Hospitalaria:

 1 Médico Psiquiatra
 1 Psicólogo
 1 Trabajador Social
 Enfermera capacitada en Salud Mental

Prestaciones:

a. Emergencias/Urgencias en Salud Mental

Recibiría a todos aquellos casos en los que la red no pueda dar respuesta, ya
sea por lo abrupto del caso, ya sea por la indicación de hospitalización, y en síntesis
abordaría todos los casos con riesgo real de daño sin una respuesta adecuada por
parte del sistema. Por poner ejemplos simples: usuario con grado variable de
intoxicación por sustancias psicoactivas o un usuario con crisis de ansiedad que no
remite con la intervención de la unidad de primer nivel y/ o del CAPS; otro caso podría

80
ser un usuario derivado a la Emergencia; usuario en seguimiento en el CAPS que
presente recaída de su patología de base y el profesional indique ingreso; usuario que
haya presentado efectos secundarios moderados y graves y requiera pruebas
complementarias para ajuste del tratamiento (por ejemplo un usuario con sospecha de
hepatitis se haría una analítica hepática urgente y en función del resultado analítico se
ajustaría la medicación psiquiátrica). El nivel de atención de Emergencias podría ser la
puerta de entrada para usuarios que no se encuentren en tratamiento en ningún
dispositivo de la Red de Salud Mental por lo que su misión sería encauzar el caso y
asegurar la continuidad de tratamiento.

b. Hospitalización
Camas de observación e internación de corto plazo dentro de la medicina
interna o donde exista disponibilidad. Dado que se ubican en un Hospital General,
serían rentables e idóneas para desintoxicación, gestos autolíticos (no intentos claros)
que con una intervención breve podrían continuar de forma ambulatoria, usuarios en la
fase inicial de descompensación, etc. Sería un recurso de Emergencia con ingreso de
hasta 48 horas, donde a través de tratamiento intensivo pueda dar 2 resultados: la
continuidad del tratamiento de forma ambulatoria o la decisión de ingreso en una
unidad cerrada de psiquiatría. Las camas en medicina interna deben estar disponibles
para internaciones de alrededor de dos semanas. El contar con esas camas de
observación en la Emergencia y medicina interna del Hospital General evita ingresos
en el psiquiátrico.

c. Salud Mental de Enlace (supervisión de enlace)

Brinda atención a los usuarios hospitalizados por otras causas. Es la comunión
de la salud mental con otras especialidades. In situ brindaría la parte complementaria
al tratamiento de las enfermedades físicas. Desarrollaría trabajo multidisciplinario y
dentro de las áreas de intervención incluirían: usuarios con enfermedades genéticas,
cáncer, obesidad mórbida, intervención psicológica prequirúrgica, intervención pos
infarto, evaluación y seguimiento en trasplante, apoyo familiar en duelo, intervención
en cuidados paliativos y usuario terminal, ajuste del tratamiento psiquiátrico en
usuarios ingresados por patologías médicas (por ejemplo usuario psicótico que ingresa
por insuficiencia renal), programas de adherencia VIH, tuberculosis, salud ocupacional,
prevención de acoso laboral, mediación de conflictos intrainstitucionales, patologías
traumáticas derivadas de acciones de violencia por consumo de sustancias
psicoactivas, etc. El papel del equipo de enlace con el resto de especialistas del

81
hospital favorece el desarrollo de programas de prevención, promoción e
investigación. Este apoyo y fortalecimiento se da tanto en el mismo segundo nivel
como hacia el primer nivel de atención, para fortalecer su capacidad de respuesta.

d. Atención Ambulatoria en el Hospital General

Esta atención es de gran especialización y funciona mediante programas
específicos. En este sentido, atiende a usuarios con trastorno mental grave que se
encuentren inestables. Su principal objetivo sería el de evitar el ingreso y enlazar la
continuidad del tratamiento con otros recursos de la red, como el primer nivel (centros
de salud y CAPS). Los programas de tratamiento podrían incluir: anorexia y bulimia
nerviosa, usuarios con intento de suicidio que pasen 48 horas en la observación de la
emergencia y requieran ser valorados al día siguiente para ver evolución,
desintoxicaciones ambulatorias y la correspondiente articulación con el primer nivel de
referencia y contrareferencia, usuarios en la fase aguda de estrés postraumático, etc.
La atención ambulatoria en un hospital general es un recurso específico para usuarios
graves, inestables, para evitar el ingreso y derivar a otros recursos.

NOTA: Declaración de Caracas (1990), se establece una relación óptima: 95% de

camas polivalentes y en dispositivos comunitarios y 5% de camas monovalentes.

Cuadro 12. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para

Unidades de Salud Mental en Hospitales Generales/Básicos/Especialidades –
USMH
CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS DE VIDA
PARA UNIDADES DE SALUD MENTAL EN HOSPITALES
GENERALES/BASICOS/ESPECIALIDADES – USMH
NNA y PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
Adultos  Protección de entornos saludables, mediante el desarrollo de habilidades y
competencias para tomar decisiones favorables a la salud y el bienestar
 Promoción del buen trato; con el objeto de mejorar las relaciones
interpersonales mediante estrategias de buen trato en todos los ámbitos en
que se desenvuelve la persona
 Autocuidado del Personal de Salud; mediante el manejo de estrés y
descargas emocionales dentro del lugar de trabajo
 Formación de Grupos de ayuda mutua; que facilite la interacción de las
personas estableciendo redes de apoyo
 Actividades intramurales orientadas a la sensibilización y reducción del
estigma
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Actividades grupales tendentes a mejorar el clima terapéutico: grupos de
ayuda mutua profesionalizados y no profesionalizados
 Detección precoz

82
 Actividades de Investigación, tanto para el diagnóstico epidemiológico
como para la evolución de los diferentes procesos
 Colaboración y asesoramiento a las Asociaciones tanto de usuarios como
de familiares, así como con grupos de ayuda no profesionalizados (como
NA, AA)
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Información al usuario. Gestión de citas. Reclamaciones y sugerencias de
los usuarios
 Servicio de hospitalización para observación (corta estancia): Atención
psiquiátrica y psicológica a los usuarios hospitalizados
 Manejo de desintoxicación aguda para trastornos mentales y del
Comportamiento debido al uso de sustancias psicoactivas, sub-categoría
intoxicación aguda, que amerita manejo hospitalario
 Abordaje asistencial integral, con procedimientos tanto diagnósticos como
terapéuticos, que sólo pueden realizarse en el marco hospitalario, con
supervisión de 24h
 Atención de las interconsultas psiquiátricas y apoyo psicológico
 Consultas psiquiátricas y psicológicas programadas, urgentes e
intervenciones en crisis para los usuarios adscritos a los programas de
rehabilitación psicosocial
 Gestión de las necesidades de apoyo social de los usuarios ingresados
 Colaboración con redes sociales
 Servicio de emergencia
 Psiquiatría y psicología de enlace (Salud Mental de enlace)
 Tratamiento médico integral de otros trastornos concomitantes
 Programa de prevención de riesgos y daños
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Coordinación con los actores de la red de salud mental comunitaria,
tendentes a garantizar la continuidad de tratamientos y los cuidados a nivel
ambulatorio, así como coordinación con otros dispositivos sanitarios y no
sanitarios y con otras instituciones
 Grupos terapéuticos, grupos de autoayuda profesionalizados
Elaborado por: Equipo de Salud Mental, 2013

[Link] Tercer Nivel de Atención

[Link].1 Hospitales Especializados y de Especialidades79:

Los hospitales especializados (psiquiátricos) y los hospitales de especialidades

deberán cubrir la demanda en el tercer nivel, cuando no se haya podido resolverla en
los niveles de menor complejidad. En el tercer nivel, el trabajo es de compensación de
crisis agudas solamente, buscando evitar la cronificación de los usuarios psiquiátricos.
Una vez alcanzada la estabilidad, deberán retornar a su núcleo familiar, o a donde
vinieron, con la contrarreferencia dirigida a niveles de menor complejidad. Es decir, se

83
debe garantizar que los usuarios dados de alta del tercer nivel, tengan su
acompañamiento en el segundo o primer nivel, como su cuadro lo requiera.

[Link].2 Centros Especializados en Tratamiento a Personas con Consumo

Problemático de Alcohol y otras Drogas (CETAD)

El CETAD es un establecimiento que funciona en el tercer nivel de atención

para brindar servicios especializados al consumo problemático de alcohol y otras
drogas. Cuenta con personal profesional de salud formado en la temática.
Las actividades de salud que se desarrollan son tratamiento ambulatorio
intensivo y tratamiento residencial, cuenta con profesionales de medicina, terapista
ocupacional, psiquiatría, psicología clínica, trabajo social, enfermería, nutricionista de
interconsulta y personal de apoyo.

Cuadro 13. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para la

Centros Especializados en Tratamiento a Personas con Consumo Problemático
de Alcohol y otras Drogas (CETAD)
CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS DE
VIDA PARA EL CETAD

Adolescentes PRESTACIONES DE PROMOCIÓN

hombres,  Talleres para la promoción, prevención con usuarios, familiares y
adolescentes comunidad
mujeres,  Actividades orientadas a la sensibilización sobre el estigma
Adultos  Docencia e Investigación en el ámbito de las drogodependencias
hombres,  Actividades de vinculación con la comunidad
adultas  Actividades de promoción de salud y salud mental
mujeres.
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Investigación no experimental y cuasi experimental (aplicación de técnicas
psicoterapéuticas)
 Asesoramiento y seguimiento a través de grupos de autoapoyo
profesionalizados a usuarios y sus familiares
 Programas de reducción de riesgos y daños

PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Información al usuario/a y familiares. Referencia de servicios de menor
complejidad. Reclamaciones y sugerencias de los usuarios
 Brindar atención especializada a la problemática relacionada al
consumo/dependencia a sustancias psicoactivas del más alto nivel
terapéutico y de complejidad
 Tratamiento residencial
 Tratamiento ambulatorio intensivo
 Desintoxicación no hospitalaria, farmacoterapia (en caso de requerirlo)
 Psicoterapia individual
 Psicoterapia grupal
 Grupos de autoayuda
 Psicoterapia familiar
 Terapia Ocupacional

84
  Prevención de recaídas: individual y grupal
 Atención médica, nutricional, odontológica, psicológica, ocupacional,
vivencial, psiquiátrica a los residentes
 Consultas psiquiátricas y psicológicas programadas, urgentes e
intervenciones en crisis para los residentes
 Ambulancia para traslado a usuarios residentes al hospital general
 Ser centros de referencia para los niveles de menor complejidad
 Proporcionar apoyo y asesoría a otras modalidades terapéuticas

PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Coordinación con los dispositivos de la red de salud mental y atención
integral a usos y consumo de drogas, tendentes a garantizar la continuidad
de tratamientos y los cuidados a nivel ambulatorio
 Grupos de autoayuda profesionalizados
 Coordinación con grupos de autoayuda no profesionalizados
 Integración social: individual, laboral, educativa y familiar
 Programa de reducción de riesgos y daños

Elaborado por: Equipo técnico de la Comisión de Salud Mental

Su horario de funcionamiento es de 16 horas80.
Para brindar los mencionados servicios estos establecimientos cuentan con
diferentes ambientes donde se interactúa con el personal, usuarios/as y familiares.
Es importante mencionar que este servicio propuesto no exime a que pueda
cumplir las funciones de un CATAD, específicamente en la modalidad ambulatoria
intensiva, ya que la modalidad ambulatoria corresponde a los Centros de Salud
quienes deben estar en la capacidad de dar respuesta.

Criterios de inclusión tratamiento residencial

Personas con diagnóstico F10 a F19 (excluye F17) subcategorías .1, .2, (uso
nocivo y síndrome de dependencia) según la CIE-10. Cuando después de haber
aplicado tratamiento ambulatorio o tratamiento ambulatorio intensivo, es evidente que
el usuario tiene serias dificultades para alcanzar los objetivos que se había propuesto.
Carencia de apoyo familiar y/o social, o con grave deterioro de las relaciones
familiares, sociales y/o laborales.
Es decir, los usuarios/as necesitan tiempo y estructura para practicar e integrar
su recuperación y herramientas de afrontamiento que aún no reconocen que tienen un
consumo problemático y que se encuentra en riesgo su vida. Presentan efectos de
trastornos por consumo de alcohol y otras drogas muy significativos, con un nivel de
daño muy grande, en los que las estrategias de motivación y de prevención de
recaídas en ambulatorio no son posibles o no se lograron las metas planteadas en el
contrato terapéutico. Presentan trastornos cognitivos temporales o permanentes que
dificultan sus relaciones interpersonales o sus habilidades emocionales para el
afrontamiento. Presentan ciertos problemas médicos, psicológicos y sociales graves

85
que requieren de tratamiento integral, con múltiples aspectos y a largo plazo. Lugar de
habitación poco protector o tóxico, relaciones interpersonales caóticas con escaso
soporte/contención e incluso abusivas, extensas historias de tratamiento,
antecedentes penales pero sin problemas vigentes con la justicia, deficiente
desempeño laboral y educacional, sistema de valores antisociales.

Criterios de inclusión tratamiento ambulatorio intensivo

Modalidad terapéutica que atiende a personas con diagnóstico F10 a F19
(excepción F17) subcategorías .1, .2, cuyos problemas tienen un grado de severidad
que les permite ser manejados en un programa ambulatorio pero requieren de
reforzamiento en cuanto a la intensidad de los cuidados, los cuales pueden ser
brindados en un marco de frecuencia diario y durante períodos de permanencia de
varias horas que cuentan con decidido apoyo familiar y/o comunitario. En esta
modalidad pueden incorporarse componentes que habitualmente se brindan en una
modalidad residencial (Comunidad Terapéutica) como son la terapia ocupacional,
grupos de auto-apoyo, terapia individual, terapia grupal y que proporcionan mayor
estructura.

[Link].3 Hospital Psiquiátrico

El mantener el Hospital Psiquiátrico dentro del modelo atiende a una medida

transicional, en donde se debe tomar en cuenta a este dispositivo como de atención a
personas con cuadros agudos y con la posibilidad de internamiento de corto a
mediano plazo. Deberá tener estrategias de reinserción familiar y social, en donde se
evite a toda costa el abandono de los usuarios en la institución. Se debe buscar,
además, alternativas de desinstitucionalización para los usuarios que han estado en el
hospital psiquiátrico por períodos prolongados debido al abandono familiar o
dificultades en la reinserción familiar y social. En primer lugar se deberá buscar la
reinserción familiar y, de no ser posible o de no estar disponible la familia, entonces se
articulará con el dispositivo de las Residencias Terapéuticas, como herramienta
primordial para la desinstitucionalización. Además, el hospital psiquiátrico deberá tener
disponible una mayor variedad de terapias para complementar la terapia
farmacológica, que no deberá ser el foco del tratamiento. Inicialmente, continuará
siendo de referencia nacional. Sin embargo, a medida en que se vayan fortaleciendo
los otros niveles, este servicio tendrá que pasar a ser territorializado también. Deberá

86
ofrecer atención en modalidad de hospital día, donde los usuarios puedan rescatar y
mantener habilidades y destrezas sin pérdida de su vínculo familiar.
De esta manera, el conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida
del hospital psiquiátrico será como se refleja en el cuadro a seguir:

Cuadro 14. Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para el

hospital psiquiátrico
CONJUNTO DE ACCIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS DE
VIDA PARA EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
Adultos (18 PRESTACIONES DE PROMOCIÓN
años en  Talleres para la promoción, prevención con usuarios, familiares y
adelante) comunidad
 Actividades orientadas a la sensibilización sobre el estigma
 Docencia e investigación en el ámbito de la salud mental
 Actividades de vinculación con la comunidad
 Actividades de promoción de salud y salud mental
PRESTACIONES DE PREVENCIÓN
 Investigación no experimental y cuasi experimental (aplicación de
técnicas psicoterapéuticas)
 Asesoramiento y seguimiento a través de grupos de autoapoyo
profesionalizados a usuarios y sus familiares
PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
 Información al usuario/a y familiares. Referencia de servicios de
menor complejidad
 Brindar atención especializada a la problemática relacionada al
sufrimiento mental
 Abordaje asistencial integral, con procedimientos tanto diagnósticos
como terapéuticos, que sólo pueden realizarse en el marco
hospitalario, con supervisión de 24h
 Hospitalización de corta, hasta mediana, estancia
 Tratamiento ambulatorio
 Psicoterapia individual
 Psicoterapia grupal
 Grupos de autoayuda
 Psicoterapia familiar
 Terapia Ocupacional
 Terapia farmacológica
 Atención en emergencia
 Gestión de las necesidades de apoyo social de los usuarios
ingresados. Colaboración con redes sociales
 Servicio de emergencia
 Psiquiatría y psicología de enlace (Salud Mental de enlace)
 Tratamiento médico integral de otros trastornos concomitantes
 Programa de prevención de riesgos y daños
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
 Grupos de autoayuda profesionalizados: brindar información sobre el
tratamiento, sintomatología, manejo de crisis, compartir experiencias
 Coordinación con grupos de autoayuda no profesionalizados
 Coordinación con los actores de la red de salud mental comunitaria
tendentes a garantizar la continuidad de tratamientos y los cuidados a
nivel ambulatorio, así como coordinación con otros dispositivos
sanitarios y no sanitarios y con otras instituciones
 Grupos terapéuticos, grupos de autoayuda profesionalizados

87
  Estrategias de integración social: individual, laboral, educativa,
cultural y familiar
 Trabajo en Asambleas para discusión de temas institucionales con los
usuarios y profesionales.
Elaborado por: Equipo técnico de la Comisión de Salud Mental

Gráfico 3: Modelo de Atención de Salud Mental

4.3 COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

4.3.1 Niveles de Complejidad de la Atención: Tipología y homologación de

establecimientos de salud. Modalidades de atención. Talento humano.

Cuadro 15. Tipología de servicios de salud mental por nivel de complejidad

Niveles de Categoría de Nombre
atención Establecimientos
de Salud
Primer nivel de 2do nivel Consultorio psicológico
atención 3er nivel Centros Tipo A (apoyo de psicología)
4to nivel Centros Tipo B (atención psicológica)
5to nivel Centros Tipo C (Servicio de psicología
y psicorehabilitación de base
comunitaria y CATAD)
5to nivel Centro de Atención Psicosocial CAPS
UM Unidad móvil (atención psicológica)
Segundo nivel de 1er nivel Consultorio de especialidad
atención (psiquiatría)
3er y 4to nivel Unidad de salud Mental en Hospital
general y básico

88
Tercer nivel de 1er nivel Centro especializado en salud
atención mental/psiquiatría
Centros Especializados en
Tratamiento a Personas con Consumo
Problemático de Alcohol y otras
Drogas (CETAD)
2do nivel Hospital psiquiátrico
Fuente: MAIS-FCI
Elaborado por: Equipo de Salud Mental

[Link] Servicios de Salud Mental en el Primer Nivel de Atención

Cuadro 16. Primer Nivel de Atención

Tipo de Población Caracterización y servicios que presta horario
establecimiento asignada
Consultorio Menos de Presta atenciones de diagnóstico y/o 8 horas
psicológico 2.000 tratamiento de psicología. Puede ser público o
privado
Centros Tipo A De 2.000 a Se dan primeras contenciones psicológicas; y 8 horas
(apoyo de 10.000 se identifican casos por parte de todo el
psicología) personal de salud. Se derivan y/o refieren
casos que requieran atención especializada.
Se realizan acciones de promoción de la salud
y prevención primaria (detección precoz)
Centros Tipo B De 10.000 Presta servicios de promoción, prevención, 12 horas
(atención a 50.000 recuperación y psicorehabilitación. Promueve
psicológica) acciones de salud pública y participación
social. Atiende referencia y contrarreferencias.
El servicio de psicología de este centro, por su
nivel de complejidad, podría formar parte de
los servicios de salud en los Centros de
Privación de Libertad (CPL).
Centros Tipo C De 50.000 Potencia acciones de promoción y prevención 24 horas
a 200.000 primaria con la población, en base a recursos
presentes en la comunidad, con participación
social y comunitaria (a través del arte, la
cultura, el deporte), y trabajo interinstitucional
e intersectorial. Además brinda atención en
recuperación y psicorehabilitación, a través de
los servicios de psicología Clínica, psicología
infantil y psicorehabilitación, trabajadora
social. Dispone de Servicios de
psicorehabilitación. Atiende referencias y
contrarreferencias
El servicio de psicología de este centro, por su
nivel de complejidad, podría formar parte de
los servicios de salud en los Centros de
Privación de Libertad (CPL).
Servirá como apoyo técnico para los
profesionales de APS en los servicios de SM
en centros de salud tipo A y B, con la figura de

89
 supervisión para mejorar capacidad técnica y
facilitar sistema de referencia y
contrareferencia).
CATAD.- es un servicio especializado que
se presta en el Centro de Salud Tipo C,
para personas con consumo problemático
de alcohol y otras drogas, cuenta con
personal profesional de salud formado en
la temática. El centro de salud donde está
anclado será de referencia provincial. Las
actividades de salud que se desarrollan
son tratamiento ambulatorio intensivo, en
horario de 12 horas.
Centro de 50.000 – Atención ambulatoria de trastornos crónicos y 8 horas –
Atención Psico 200.000 agudos. Servicios de salud abiertos y 24 horas
Social – CAPS comunitarios; que ofrecen atención diaria en
psiquiatría, psicología, enfermería, medicina
general, trabajo social, terapia ocupacional.
Servicio de emergencia en salud mental.
Promoción de la salud mental y prevención de
problemas de salud mental a través de la
psicoeducación intra y extramural.
Unidad móvil Tendrá servicios móviles de promoción de la
(atención salud mental y prevención, recuperación y
psicológica) rehabilitación, respondiendo a una
programación periódica.
Fuente: MAIS 2013
Elaborado por: equipo Salud Mental MSP 2013

[Link] Servicios de Salud Mental en el Segundo Nivel de Atención

De acuerdo al MAIS (MSP, 2012) este nivel comprende todas las acciones y
servicios de atención ambulatoria especializada y aquéllas que requieran
hospitalización. Constituye el escalón de referencia inmediata del Primer Nivel de
Atención; por lo que en salud mental se crean nuevos servicios que responden a los
casos referidos de las unidades de este nivel. En este sentido se desarrollan nuevas
modalidades de atención no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, como
son:

Cuadro 17. Segundo Nivel de Atención

Tipo de Población Caracterización y servicios que Horario
establecimiento asignada presta

Consultorio de Atención ambulatoria de la 8 horas

especialidad especialidad de Psiquiatría.
(psiquiatría) Podrán disponer de un stock de
insumos básicos previamente

90
 aprobados de acuerdo a la
especialidad. Puede ser público o
privado
Unidad de salud 50.000 a Evaluación médico-psicológica y 24 horas
Mental en 100.000 social; Atención a personas con
Hospital General casos agudos de abusos de
y Básico sustancias; episodios psicóticos;
trastornos emocionales graves;
derivados de CAPS, CR; referidos
de unidades de primer nivel.
Servicio de emergencia.
Internación de corta estancia.
Promoción de la salud mental y
prevención de problemas de salud
mental a través de la
psicoeducación intramural
preferentemente
Fuente: MAIS 2013
Elaborado por: equipo Salud Mental MSP 2013

[Link] Servicios de Salud Mental en el Tercer Nivel de Atención

Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y

hospitalarios de especialidad y especializados. Los centros hospitalarios son de
referencia nacional; resuelve los problemas de salud de alta complejidad (MSP, 2012).
En salud mental, los hospitales especializados (psiquiátricos) y los hospitales de
especialidades deberán cubrir la demanda en el tercer nivel, cuando no se haya
podido resolverla en los niveles de menor complejidad. En el tercer nivel, el trabajo es
de compensación de crisis agudas solamente, buscando evitar la cronificación de los
usuarios psiquiátricos. Una vez alcanzada la estabilidad, deberán retornar a su núcleo
familiar o social, donde se garantizará que los usuarios dados de alta de este nivel,
tengan su acompañamiento en el segundo o primer nivel, como su cuadro lo requiera;
y se incluyen los siguientes:

Cuadro 18. Tercer Nivel de Atención

Tipo de Población Caracterización y servicios que presta Horario
establecimiento asignada

Centro/Unidad Servicio de salud con o sin 24 horas

especializada de hospitalización, bajo la responsabilidad
Psiquiatría de un médico especialista o sub-
especialista,
Presta servicios de apoyo diagnóstico,
terapéutico, recuperación o
rehabilitación en psiquiatría; presta
servicios también de psicología, terapia

91
 ocupacional. Cuenta con un stock de
medicamentos e insumos de acuerdo a
su especialidad. Realiza actividades de
promoción de la salud mental y
prevención de problemas de salud
mental a través de la psicoeducación
intramural preferentemente.
Centro Hasta La CETAD es un establecimiento que 24 horas
Especializado 2000000 funciona en el tercer nivel de atención
para el para brindar servicios especializados al
Tratamiento a consumo problemático de alcohol y otras
Personas con drogas. Cuenta con personal profesional
Consumo de salud formado en la temática. Los
Problemático de servicios que ofrece son:
Alcohol y otras Desintoxicación no hospitalaria,
Drogas Abordaje psicológico, médico,
psiquiátrico, terapia ocupacional,
odontológica, vivencial, ocupacional,
familiar. Integración social. Programa de
reducción de riesgos y daños.
Hospital Hasta Establecimiento de salud de la más alta 24 horas
Psiquiátrico 150.000 complejidad. Provee atención
ambulatoria en consulta externa,
emergencia y hospitalización en
especialidades y subespecialidades
como: Psiquiatría, Psiquiatría pediátrica,
neuropediatría.
Destinado a brindar atención clínico –
quirúrgica en las diferentes patologías y
servicios. Atiende a la población
mediante el sistema de referencia y
contrarreferencias. Esta atención médica
especializada demanda de tecnología de
punta, recursos humanos, materiales y
equipos tecnológicos especializados
Farmacia institucional para el
establecimiento público y farmacia
interna para el establecimiento privado
Fuente: MAIS 2013
Elaborado por: Equipo técnico de la Comisión de Salud Mental - MSP 2013

4.3.2 Organización y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y

Complementaria

La atención de salud mental se da en la Red de servicios del Ministerio de Salud

Pública (MSP), que abarca los tres niveles de Atención:

a) Primer Nivel de Atención conformado por centros de salud tipos A, B y C; y

Centro de Atención Psicosocial (CAPS)

92
 b) Segundo Nivel de Atención, conformado por hospitales básicos, hospitales
generales a través de la Unidad de Salud Mental (USM) que contará con un
servicio de desintoxicación de acuerdo a las necesidades y al perfil
epidemiológico; Centros ambulatorios especializados en consumo problemático
de alcohol y otras drogas.
c) Tercer Nivel de Atención conformado por hospitales especializados, hospitales
de especialidades, Hospital psiquiátrico, y Comunidades terapéuticas para
personas con consumo problemático de alcohol y otras drogas.

La atención y los mecanismos de derivación en la Red Pública Integral de Salud y

Red Privada Complementaria deberán hacerse de acuerdo a la norma de relación
institucional y la norma de derivación, referencia y contrareferencia vigentes.

93
ANEXO 1: Sobre el modelo de salud mental comunitaria y otras experiencias
exitosas

Modelo Comunitario de salud mental

La salud mental en el modelo comunitario comprehende al individuo en sus

dimensiones biológicas, psicológicas; así como sociales y políticas. En este sentido
quienes presentan una alteración en su salud mental pueden beneficiarse de formas
de enfrentamiento del problema que parten desde el estudio y evaluación de la
comunidad en la que están inmersas, de la familia a la que pertenecen, del ambiente
laboral en el que se desempeñan.
Se basa en principios como:
 Rescatar recursos de la salud presentes en las personas. Las potencia en lugar
de focalizarse en sus discapacidades.
 Involucrar a todos los sujetos como actores promotores de salud.
 Concebir la rehabilitación estrechamente vinculada a la integración social.
 A través de estrategias para la promoción y prevención incentiva la creación
de entornos saludables como factores protectores de la salud.

Este modelo tiene disponible para la prestación a los servicios del sector público,
sin excluir la participación privada; pero el control de la gestión es desde lo público.
El componente más importante del modelo es la participación de la comunidad en
la planificación y desarrollo de las actividades de promoción de la salud y prevención
de problemas de salud mental81. Con ello se procura reducir el estigma asociado a la
enfermedad mental y respeto de los derechos humanos. En la rehabilitación
intervienen asociaciones de usuarios y sus familiares, redes de apoyo presentes en la
comunidad como organizaciones e instituciones.
Los servicios se estructuran de acuerdo a las necesidades de los usuarios y
usuarias y a sus condiciones bio-psico-sociales. Éstos funcionan con equipos
multiprofesionales e interdisciplinares82.
Para desarrollar este modelo se requiere de nuevos enfoques de la psicología y la
psiquiatría como los siguientes:

94
 a) Psicología Comunitaria

La Psicología Comunitaria a decir de Montero (1984) es un campo de

especialización de la psicología que considera los fenómenos de grupos, colectivos o
comunidades a partir de factores sociales y ambientales, a fin de realizar acciones
orientadas al mejoramiento de las condiciones de vida de los sujetos. Enfrenta los
problemas de las comunidades mediante el análisis de la realidad concreta de vida y la
cotidianeidad.
Actúa sobre un contexto social, a partir de un colectivo o grupo de personas, en el
cual privilegia un enfoque territorial, participativo, e intenta generar cambios a largo
plazo en los sistemas sociales en los que esos grupos están insertos. En este sentido,
los problemas individuales se ven desde una perspectiva psicosocial y como
construcción sociohistórica.
Su intervención tiene un enfoque preventivo y de desarrollo de la comunidad e
integra a profesionales de otras disciplinas. Utiliza técnicas psicológicas ya existentes,
pero crea otras, participando con la población, a la vez que construye nuevos
instrumentos y nuevas relaciones de producción de conocimientos y de intervención.
Por lo tanto la comunidad tiene nuevas posibilidades como actora social, construyendo
nuevas formas de vida comunitaria.

b) Psiquiatría Comunitaria

La psiquiatría comunitaria se la define como una forma de concebir los procesos de

salud-enfermedad, enraizada en el contexto de vida de las personas y los grupos. Se
centra en la detección, prevención y tratamiento temprano de los trastornos mentales y
desviaciones sociales que se desarrollan dentro de la comunidad más que las que se
encuentran en las grandes instituciones hospitalarias; pone énfasis sobre los factores
del medio ambiente que contribuyen con la enfermedad psiquiátrica83. Además es una
estrategia que busca la desinstitucionalización asilar y por consiguiente propende a la
conformación de nuevos servicios comunitarios alternativos. Entonces, frente al
aislamiento asilar, la psiquiatría comunitaria propone intervenir en y con la comunidad,
inspirada en una visión optimista de las relaciones del individuo con su comunidad de
pertenencia; e incorpora criterios provenientes de la Salud Pública y postula la
organización de servicios de asistencia psiquiátrica y social más cercanos al usuario
que al hospital. No obstante, a decir de Torres (2001) su preocupación sigue radicando
en el eje salud - enfermedad, y especialmente en el polo enfermedad.

95
Experiencias de países con servicios basados en Modelo de Salud Mental
Comunitaria

Existen varias experiencias en el mundo donde se han implementado servicios

de salud mental basados en el modelo comunitario, partiendo de la experiencia de
Trieste en Italia, pero se han elegido como referencia a Argentina, Brasil y Chile por
ser países pioneros en la implementación de este modelo en Latinoamérica.

Modelo de Salud Mental de Trieste - Italia

Ley 180 - del 13 de mayo del Año 1978.

Esta ley extendió la tutela de la salud mental a todos los ciudadanos sin
distinción de clase social o económica. Abolió los manicomios, lo que generó el cierre
definitivo de estas instituciones al final de la década de los noventa, y determinó una
nueva concepción que implica pasar de una psiquiatría de la cura a una psiquiatría del
cuidado de la salud mental. Los resultados muestran que los nuevos métodos
permiten también una reducción significativa del gasto para la atención psiquiátrica.
Indica que los tratamientos son voluntarios de acuerdo a los derechos civiles y
políticos, con libre elección del médico y lugar de tratamiento. Los tratamientos
involuntarios, cuya duración quedó reducida a 7 días (art. 3), modificaron su criterio
pasando del sentido de control social a un abordaje terapéutico y sanitario.
Es también su responsabilidad el eliminar toda forma de discriminación,
estigmatización y exclusión de las personas con problemas de salud mental,
participando activamente en la promoción de sus derechos de ciudadanía.
Determina la creación progresiva de servicios basados en el territorio, que
permiten a las personas que sufren de problemas de salud mental, conducir su vida en
un contexto social normal. El número promedio de personas que utilizan estos
servicios es de 20 cada mil habitantes. Los servicios son:

 Centros de Salud Mental: operan durante las 24 horas en cuatro áreas

geográficas de la ciudad, cada uno con 8 camas. Los Centros proporcionan
atención médica y social, rehabilitación psicosocial y tratamiento para los
episodios agudos, con diferentes actividades como hospitalidad de noche,
hospitalidad durante el día, visita domiciliaria, trabajo terapéutico individual y

96
 con las familias; actividades de grupo entre operadores, voluntarios, usuarios y
familias, intervenciones de habilitación y prevención, a través de cooperativas y
talleres; subsidios económicos; y servicio de respuesta por teléfono de
urgencias.
 Residencias comunitarias o protegidas para las personas que necesitan ayuda
a largo plazo: se han creado apartamentos que hospedan a pequeños grupos,
en un ambiente agradable.
 Servicio Habilitación y Residencia: coordina estos apartamentos, las
actividades de habilitación e integración social, con talleres y proyectos en toda
la ciudad.
 Oportunidades de trabajo: con lo que se ha podido garantizar una integración
efectiva en el entorno social. El Servicio coordina 15 cooperativas sociales, que
a través de becas de trabajo han integrado alrededor de 375 personas en los
últimos 15 años.
 El Servicio Psiquiátrico de Diagnóstico y Tratamiento: creado en el Hospital
general y equipado con 6 camas, brinda la primera respuesta a la emergencia
psiquiátrica y actúa como un filtro para orientar a los usuarios hacia los
servicios territoriales básicos.

El número de Tratamientos Sanitarios Obligatorios (involuntarios), con un promedio

de 8 por cada 100.000 habitantes en los últimos 10 años, es el más bajo que se
registra en Italia. Ningún ciudadano de Trieste se encuentra internado en un Hospital
Psiquiátrico Judicial.
Es por esto que se considera como la primera experiencia en el mundo que ha
cambiado radicalmente las condiciones de tratamiento y de atención en psiquiatría.84

Modelo de Salud Mental de Argentina

En el marco de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 reglamentada el 28

de Mayo de 2013, reconoce a la salud mental como un proceso determinado por
componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a
la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.
Esta ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental
de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con
padecimiento mental.

97
 La modalidad de abordaje propuesta consiste en la construcción de la Red de
Servicios con Base en la Comunidad, que implica una nueva manera de gestión de la
demanda en el seno de comunidad, que integra las disciplinas de psiquiatría,
psicología, trabajo social, terapia ocupacional, el saber de la comunidad y la del propio
usuario, entre otros como el trabajo intersectorial, solidario, participativo y territorial.
Se propicia que se realice preferentemente fuera del ámbito de internación hos-
pitalaria y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los
principios de la atención primaria de la salud.
Por principio rige el consentimiento informado para todo tipo de intervenciones,
con las únicas excepciones y garantías establecidas en la presente Ley. Las personas
con discapacidad deben recibir la información a través de medios y tecnologías
adecuadas.
Además indica que el consumo problemático de drogas, legales e ilegales,
deben ser abordado como parte integrante de las políticas de salud mental, por lo que
las personas con esta problemática, tienen todos los derechos y garantías.
Asimismo, se indica que las autoridades de salud en coordinación con las
áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras, deben implementar acciones de
inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria, como son
consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después
del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y
grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud
mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de
día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos
sociales, hogares y familias sustitutas.
La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades
fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará
exclusivamente con fines terapéuticos, en el marco de abordajes interdisciplinarios.
En cuanto a la internación, es considerada como un recurso terapéutico de
carácter restrictivo, sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios
terapéuticos que el resto de las intervenciones en su entorno familiar, comunitario o
social, y debe ser lo más breve posible. Debe promoverse el mantenimiento de
vínculos, contactos y comunicación con sus familiares, allegados y con el entorno
laboral y social, salvo en excepciones.
Indica que se debe establecen los requisitos que deben cumplir las mismas en
materia de consentimiento expreso del paciente, condiciones para el alta, dictámenes
de los profesional es que deben participar en la decisión de internar, rol de la justicia,

98
periodicidad de los informes a cargo de las instituciones asistenciales, prohibición de
creación de nuevos manicomios, o de efectuar la internación en hospitales generales
La internación involuntaria debe concebirse como recurso terapéutico
excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá
realizarse cuando a criterio del equipo de salud evalúe la situación de riesgo cierto e
inminente para sí o para terceros, y deben notificar al juez competente.85

Modelo Comunitario en Chile

Otro país que tiene avances importantes en materia de salud mental es Chile
que se encuentra en el grupo de países de América que tienen una Política de Salud
Mental y que tienen un Programa Nacional de Salud Mental. Chile al igual que el 77%
de los países del mundo con un ingreso medio alto, ha implementado servicios de
atención y cuidados comunitarios en el sector público. Servicios que están
organizados en una red territorial, con 747 dispositivos, de los cuales el 11 % son solo
para niños y adolescentes.
La tipología de estos servicios de salud (dispositivos) son: Centros de Atención
Primaria de Salud; Centros Comunitarios de Salud Mental; Unidades Psiquiátricas
Ambulatorias; Hospital del Día; Hospital de Corta Estadía; Centro Diurno; Hogar y
Residencia Protegida.
La mayoría de los usuarios, tanto en el sistema público como privado, son
tratados en forma ambulatoria, con una tasa de 1.272 personas por 100.000
habitantes, comparado con 67 en los servicios de psiquiatría en hospitales generales y
clínicas privadas, y de 33 en hospitales psiquiátricos.
Los Centros Comunitarios de Salud Mental se diferencian de los otros tipos de
centros ambulatorios por tener menos recursos humanos, un número intermedio de
consultas por persona al año, tiempo de espera bajo para primera consulta con
psiquiatra, entrega de intervenciones psicosociales a una mayor proporción de
personas y un mayor porcentaje de ellos realizando intervenciones comunitarias. En
estos servicios existen menos actividades psiquiátricas, por el contrario las de
promoción y prevención son más numerosas.
En cuanto a los recursos humanos que trabajan en salud mental, el mayor
número de profesionales corresponden a psicólogos, seguido de psiquiatras y
terapeutas ocupacionales, enfermeras y trabajadoras sociales; con un total de 32
profesionales de salud mental por cada 100.000 habitantes.

99
 Alrededor de 8.000 personas participan en organizaciones de usuarios y un
número similar participan en organizaciones de familiares. Más del 50% de las
organizaciones de usuarios se orientan principalmente a la ayuda mutua en personas
con dependencia al alcohol y otras drogas (OMS, 2007).

Modelo Comunitario en Brasil

La reforma de Salud Mental en Brasil, la implementación y consolidación de su

modelo puede ser considerado como el más exitoso en los países de Sudamérica. Los
antecedentes para un cambio en el modelo se remontan a los hospitales psiquiátricos
que funcionaban en la ciudad de Barbacena, y a partir de uno en especial – que tiene
el nombre de la ciudad – que sirvió de referencia para la formación de todo un
movimiento social, que fueron fundamentales para el cambio en la concepción de la
atención de la salud mental en Brasil. Estos cambios se pueden ver, no sólo en el área
de la salud, en la forma de un amplio acceso a los tratamientos de salud mental, sino
también en el área cultural, en la cual el arte ejerce hasta la actualidad una fuerte
influencia.
En cuanto a la organización de los servicios, se crearon dispositivos – o
servicios de salud – de acuerdo a la complejidad de los problemas de salud mental
que tenían que resolver, además de otros enfocados en la promoción de la salud y
prevención en todos sus niveles, y estos son: los inicialmente llamados Núcleo de
Atención Psicosocial (NAPS), ahora llamados Centros de Atención Psicosocial
CAPS86; talleres terapéuticos para personas con consumo problemático de drogas,
Hospital-Día para usuarios psiquiátricos sin internamiento, Servicios Residenciales
Terapéuticos para como solución de vivienda para usuarios crónicos, con soporte y
articulación con los servicios de salud. Además de la inclusión de la salud mental en la
atención básica y en el Programa de Salud de la Familia (PSF), Proyectos de Inserción
en el Trabajo y Cooperativas, Proyecto de Intervención Cultural, entre otros (Tosta,
2009).

100
NOTAS

1
Organización Mundial de la Salud. Plan de Acción Integral Sobre Salud Mental 2013-2020. Suiza: OMS;
2013
2
Ministerio de Salud Pública. Modelo de atención integral en salud. Ecuador: MSP. 2013. Pág.56
3
Según la OMS (2011), los trastornos mentales representan el 25,3% y el 33,5% de los años perdidos por
discapacidad en los países de ingresos bajos y de ingresos medios, respectivamente. Además, para el
año 2020, la depresión mayor se convertirá en la segunda causa de pérdida de años de vida saludable en
la población mundial.
4
Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo. Suiza: OMS; 2001
5
Aproximadamente el 20% de los adolescentes padecen un problema de salud mental, como depresión
o ansiedad. Se estima que unos 150 millones de jóvenes consumen tabaco. Cada día mueren
aproximadamente 430 jóvenes de 10 a 24 años a causa de la violencia interpersonal. Organización
Mundial de la Salud. Riesgos para la salud de los jóvenes. Suiza: OMS; 2001
6
La salud mental y los riesgos ambientales son condiciones y problemas que deben suscitar la atención
prioritaria del sector salud. Tal es así que la violencia hacia la mujer, el maltrato infantil y los suicidios
consumados constituyen problemas de salud pública por la alta frecuencia en que se producen y las
graves consecuencias que generan a nivel individual, familiar y social. Ministerio de Salud Pública.
Modelo de Atención Integral de Salud. Ecuador: MSP; 2011
7
Ministerio de Salud Pública. Guía de Implementación del Modelo de Atención para las Unidades
Operativas del Primer Nivel de Atención. Ecuador: MSP; 2011
8
Toledo, A. et al, Las conferencias internacionales de promoción de la salud realizadas hasta el 2005.
[Citado 29 de diciembre, 2005]. Disponible en:
[Link]
9
Ibídem.
10
Ministerio de Salud Pública. Zonas administrativas de planificación. Registro oficial 357 [20 de mayo,
2010]. Disponible en: [Link]
11
Instituto Nacional de Estadística y Censo. Noticias generales Censo 2010. Ecuador: INEC; 2011.
Disponible en:
[Link]
tiene-14306876-habitantes&catid=63%3Anoticias-general&lang=es
12
Instituto Nacional de Estadística y Censo. Presentación Defunciones. [11 de mayo, 2011] Disponible
en: [Link]/estadisticas_sociales/.../Presentacion_Defunciones.pdf
13
Instituto Nacional de Estadística y Censo. Presentación proyección poblaciones. [11 de mayo, 2011]
Disponible en: [Link]/proyecciones_poblacionales/[Link]
14
Para la medición de la pobreza, el INEC utiliza recomendaciones internacionales, para lo que compara
el ingreso per cápita con la línea de pobreza que en septiembre 2013 se ubicó en USD77.04 mensuales
por persona. Los individuos cuyo ingreso per cápita es menor a la línea de pobreza son considerados
pobres. Instituto Instituto Nacional de Estadística y Censos. Reporte pobreza urbana por ingresos.
Ecuador. INEC; 2013.
15
Ibídem.
16
La Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG), la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil, la
Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana
17
Organización Mundial de la Salud. Informe Salud Mental en el Ecuador. Suiza: OMS; 2008
18
Ministerio de Salud Pública. Geosalud. [25 de febrero, 2014] Disponible en:
[Link]
19
Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Salud Mental. Ecuador: MSP; 2011
20
Hospitales: Eugenio Espejo y Baca Ortiz
21
Entiéndase como centros donde no se da atención psiquiátrica principalmente, y las acciones se
enfocan en el individuo, la comunidad y reinserción.
22
Ministerio de Salud Pública. Unidad de Salud Mental. Ecuador: MSP; 2011
23
El Hospital Julio Endara con el San Lázaro, ambos de Quito, se fusionaron hacia finales del año 2012;
antes de ello el número de camas en el Julio Endara era de 123 y el San Lázaro 150. Hoy el Julio Endara
cuenta con 234 camas. El Sagrado Corazón – Quito con 223; Lorenzo Ponce – Guayaquil con 950 y CRA –
Cuenca 73. Además, pocos hospitales psiquiátricos se encuentran integrados con otros
establecimientos de atención ambulatoria.

101
24
Ministerio de Salud Pública. Datos tomados como referencia de un servicio de psicología de una área
de salud de la Provincia de Pichincha. Centro de Salud No.4 Chimbacalle. Ecuador: MSP; 2011
25
Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Discapacidades. Ecuador: MSP; 2014
26
Las enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la diabetes tenían tasas de 490 y 190
personas respectivamente por cada 100000 hbts. en el año 2007; mientras que para el año 2012,
ascienden a tasas de 1373 y 753 por cada una. En el caso de problemas y trastornos de
comportamiento, estos no aparecen en el perfil epidemiológico del año 2007 – excepto la violencia y el
maltrato – pero para el año 2012, se aparecen con una taza de 333 por cada 100000 hbts. Ministerio de
Salud Pública. Datos tomados del perfil Epidemiológico del Subproceso de Epidemiología del MSP.
Ecuador: MSP; 2007, y del Sistema de Vigilancia Epidemiológica SIVE-ALERTA del MSP; 2012
27
Consejo Nacional de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Estudio Nacional de hogares sobre
consumo de drogas. CONSEP: Ecuador; 2007
28
Ministerio de Salud Pública. Instituto Nacional de Estadística y Censos. Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT). MSP: Ecuador; 2013
29
Ibídem
30
Consejo Nacional de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Tercera Encuesta Nacional sobre
Consumo de Drogas en Hogares. [23 de agosto, 2013] Disponible en
[Link]
pdf
31
Instituto Nacional de Estadística y Censos. Egresos hospitalarios. [2010] Disponible en:
[Link]
32
Consejo Nacional de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Cuarta Encuesta Nacional sobre Uso
de Drogas en Estudiantes de 12 a 17 años. Ecuador: CONSEP; 2012
33
Organización de los Estados Americanos. El Problema de las Drogas en las Américas. [2013] Disponible
en: [Link]
34
Cifra consensuada con la Dirección de Inteligencia de la Salud del Ministerio de Salud Pública
(Memorando Nro. MSP-DIS-2013-0293-M).
35
Datos obtenidos de una encuesta aplicada en las provincias para obtener una línea base de recursos
de salud mental en el país, actividad puntual realizada por la Dirección de Discapacidades MSP Año 2012
36
Organización Panamericana de la Salud. Informe Salud Mental Ecuador. Ecuador. OPS; 2008
37
Es importante aclarar que al no contar con información actualizada de los servicios de salud mental
del IESS, ISSFA y ISSPOL, se ha tomado como referencia el informe. Ibídem
38
Junta de Beneficencia de Guayaquil, 2013
39
Ministerio de Finanzas. Consultado por: Dir. Coordinación Estratégica y Planificación. Agosto, 2013
40
El Art. 42 numeral 33 del Código del Trabajo del Ecuador dice: El empleador público o privado, con un
número mínimo de veinticinco trabajadores, está obligado a contratar, al menos, a una persona con
discapacidad. Quien incumpla con lo dispuesto en este numeral, será sancionado con una multa
mensual equivalente a diez remuneraciones básicas mínimas unificadas del trabajador en general.
41
Ministerio de Salud Pública. Unidad de Salud Mental. Ecuador. MSP; 2012
42
Ministerio de Salud Pública. Dirección Provincial Salud Pichincha. Ecuador. MSP; 2011
43
Ministerio de Salud Pública. Departamento de Estadística Hospital Julio Endara. Ecuador: MSP; 2012
44
Instituto Nacional de Estadística y Censos. Egresos hospitalarios. [11 de agosto, 2010] Disponible en:
[Link]
45
Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud. Ecuador: MSP;
2013
46
Ministerio de Salud Pública. Unidad de Salud Mental. Ecuador: MSP; 2011
47
Comprehensión: Término que hace referencia a que las personas deben ser consideradas en todas sus
dimensiones; incluyendo las socioeconómicas y culturales; y no sólo como clientes privados ó usuarios
estatales de atención médica, afectados por enfermedades. Mercenier, P. Van Valen. Organización de
los servicios de salud. Bélgica: Instituto de Medicina Tropical; 1993
48
Término que describe cuando la persona decide acudir al servicio de segundo o tercer nivel (hospital
general, de especialidad/es), sin haber sido referido por una unidad que pertenezca al primer nivel
(centro de salud). Ministerio de Salud Pública. Modelo de atención integral en salud. Ecuador: MSP;
2013

102
49
Organización Mundial de la Salud. World Organization of Family Doctors. Integrating mental health
into primary care: A global perspective. Suiza: OMS/WONCA; 2008
50
Consejo Nacional de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Usos, consumos de drogas y
prevenciones. Marco Teórico. Ecuador. CONSEP. 2013
51
Sonia Lafuente Lázaro, José Santos Francisco González, Isabel Criado Martín y Concha Covarrubias
Fernández. Desinstitucionalización y calidad de vida en usuarios esquizofrénicos. El caso de Segovia. En.
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, versión impresa ISSN 0211-5735 Rev. Asoc. Esp.
Neuropsiq. v.27 n.2 Madrid 2007. ([Link]
52
Ibídem
53
Ministério da Saúde. IV Conferencia Nacional de Saúde Mental – Intersetorial. Desinstitucionalização,
inclusão e proteção social: residências terapêuticas, programa de volta para casa e articulação
intersetorial no território. Brasilia: MSB; 2011
54
Organización Mundial de la Salud. Comité de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 34º
informe. Suiza: OMS; 2006 ([Link]
55
Consejo Nacional de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Usos, consumos de drogas y
prevenciones. Marco Teórico. Ecuador. CONSEP; 2013
56
Ministerio de Salud Pública. Manual del Modelo de Atención Integral de Salud – MAIS. Ecuador: MSP;
2013
57
Ibídem
58
Delgado, L. Documentación sobre gerencia pública. España; 2009
59
Patricia B. Mrazek, y Robert J. Haggerty. Reducing risks for mental disorders. Frontiers for preventive
intervention research. Committee on Prevention of Mental Disorders. Division of Biobehavioral Sciences
and Mental Disorders. Institute of Medicine. Washington D.C: National Academy Press; 1994
60
Ministerio de Salud Pública. Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud. Ecuador:
MSP; 2013
61
Lehtinen, Riikonen & Lahtinen. Framework for Promoting Mental Health in Europe. [agosto, 2013]
Disponible en:
[Link]
62
Organización Mundial de la Salud. Prevención de los Trastornos Mentales. Suiza: OMS; 2004
63
Organización Mundial de la Salud. Promoción de Salud Mental. Suiza: OMS; 2004
64
Nutbeam. D. Glosario de Promoción de la Salud. Centro Colaborador de Promoción de la Salud,
Departamento de Salud Pública y Medicina Comunitaria. Universidad de Sydney. Ginebra: OMS; 1998
65
Tomado de la presentación “La articulación entre los niveles de atención en Salud Mental”, propuesta
para el Taller Internacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria. Ponente: Dr. Rafael Sepúlveda.
Chile; 2012
66
Cámara de Representantes de la República Oriental del Uruguay. Ley Nº 18.335 Usuarios y Usuarios
de los Servicios de Salud. Uruguay: Gobierno de la República Oriental de Uruguay; 2008
67
Consejo Nacional de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Usos, consumos de drogas y
prevenciones. Marco Teórico. Ecuador. CONSEP; 2013
68
Consejo Nacional de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Informe de investigación. Cuarta
encuesta nacional sobre uso de drogas en estudiantes de 12 a 17 años. Ecuador: CONSEP, 2013
69
Organización Mundial de la Salud. Plan de Acción Integral Sobre Salud Mental 2013-2020. Suiza: OMS;
2013
70
Desviat, M. Salud Mental Comunitaria como Estrategia o Utopía. España; Revista Psiquiatría Pública;
2000
71
Ministerio de Salud Pública. Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud. Ecuador:
MSP; 2013
72
Organización Mundial de la Salud. La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas.
Washington: OMS; 2007
73
Trastorno mental grave (TMG) contempla tres dimensiones: diagnóstico clínico (F20.X, F21, F22, F24,
F25, F28, F29, F31.X, F32.3, F33, F42), duración del trastorno (2 años o más, o deterioro progresivo y
marcado en el funcionamiento en los últimos 6 meses - abandono de roles sociales y riesgo de
cronificación - aunque remitan los síntomas) y el nivel de discapacidad social, familiar y laboral de la
persona afectada.

103
74
Considerar normas de la Secretaría Nacional de Gestión de Riesgos. a) El terreno donde se localiza el
Centro de Apoyo Familiar – UAF debe cumplir con las normas de regulación y planificación urbana y
observar que se encuentre en un entorno seguro, en función de las actividades de especificidad técnica
desarrolladas en las Unidades y accesible para los actores; b) El diseño arquitectónico, mobiliario,
ambientación y funcionalidad debe cumplir estándares de seguridad y de calidad y disponer de espacios
amplios que den cabida a la libertad de movimiento y creatividad.
75
La norma es de 8m2 por paciente. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Red de
Hospitales. Ecuador: MSP; 2013
76
La propuesta es contar en el país con personas formadas académicamente en la materia, lo que
implica crear la carrera de dos años de formación (tecnología) de Operador Socio-terapéutico.
77
National Institute of Drug Abuse. Principios de Tratamiento para la Drogadicción: una guía basada en
las investigaciones. [diciembre, 2010] Disponible:
[Link]
78
Ministério da Saúde. Saúde Mental no SUS: Os centros de atenção psicossocial. MSP: Brasilia, 2004
79
Mirar: Cuadro 13: Conjunto de acciones integrales de acuerdo a ciclos de vida para Unidades de Salud
Mental en Hospitales Generales/Básicos/Especialidades
80
Las actividades desarrolladas en una Comunidad Terapéutica están contempladas para todo el día,
mientras las usuarios permanezcan despiertos, razón por la cual se refiere las 16 horas de actividades
planificadas en el programa terapéutico y las 8 horas restantes para el descanso nocturno.
81
Por ello se plantea un trabajo en salud mental que ve a la comunidad como sujeto de intervención y
no como objeto de la misma.
82
En resumen, se dan tres grandes desplazamientos que configuran este modelo: a) del sujeto enfermo a
la comunidad. b) del hospital a los Centros Comunitarios de Salud Mental y, c) Del Psiquiatra al Equipo
de Salud Mental.
83
También es concebida como una forma de proporcionar cuidados especializados a la población, en el
ámbito de las enfermedades psiquiátricas, que pasa por una forma de organización de la asistencia
psiquiátrica, que característicamente incluye programas enfocados hacia la promoción de la Salud
Mental, prevención y tratamiento de los trastornos mentales y la rehabilitación e Incorporación de estos
usuarios a la Comunidad.
84
Ministerio de Salud. Desde el manicomio hacia los servicios de salud mental en el territorio. Italia [30
de marzo, 2014] Disponible en:
[Link]
85
Ministerio de Salud. Ley Nacional de Salud Mental nº26.657. República Argentina. [27 de marzo,
2014]Disponible en: [Link]
[Link]
86
En Brasil hay más de mil CAPS regulados por el Ministerio de la Salud.

104
105
 LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Ley 80
Registro Oficial 670 de 25-sep.-2002
Estado: Vigente

CONGRESO NACIONAL

Considerando:

Que la salud es un derecho fundamental de las personas y una condición esencial del desarrollo de
los pueblos;

Que de conformidad con el artículo 42 de la Constitución Política de la República, el Estado

garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección por medio del desarrollo de la seguridad
alimentaria, la provisión de agua potable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables
en lo familiar, laboral y comunitario y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a los
servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y
eficiencia;

Que el artículo 45 de la Constitución Política de la República, dispone que el Estado organizará un

Sistema Nacional de Salud, que se integrará con las entidades públicas, autónomas, privadas y
comunitarias del sector, el mismo que funcionará de manera descentralizada, desconcentrada y
participativa;

Que el artículo 55 de la Constitución Política de la República, señala que la seguridad social es un

deber del Estado y un derecho irrenunciable de sus habitantes; y, el artículo 56 establece el Sistema
de Seguridad Social, el mismo que incluye la atención a la salud de sus afiliados;

Que en el país se ha iniciado un proceso de descentralización y desconcentración tendiente a lograr

una mejora fundamental en los servicios públicos, con la participación de los organismos
seccionales, proceso en el que es necesario contar con un marco legal que preserve la integridad de
la atención de salud;

Que el artículo 46 de la Carta Política, prevé que el financiamiento de las entidades públicas del
Sistema Nacional de Salud, provendrá de aportes obligatorios, suficientes y oportunos del
Presupuesto General del Estado, de personas que ocupen sus servicios que tengan capacidad de
contribución económica y de otras fuentes que señale la ley; y,

En ejercicio de sus facultades constitucionales y legales expide la siguiente.

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

CAPITULO I
DEFINICION, AMBITO DE APLICACION, FINALIDAD,
PRINCIPIOS Y OBJETIVOS

Art. 1.- Objeto y Ambito de la Ley.- La presente Ley tiene por objeto establecer los principios y
normas generales para la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud que regirá
en todo el territorio nacional.

Art. 2.- Finalidad y Constitución del Sistema.- El Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad
mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a
la salud. Estará constituido por las entidades públicas, privadas, autónomas y comunitarias del sector
salud, que se articulan funcionalmente sobre la base de principios, políticas, objetivos y normas

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Página 1

LEXIS FINDER - [Link]
comunes.

Art. 3.- Objetivos.- El Sistema Nacional de Salud cumplirá los siguientes objetivos:

1. Garantizar el acceso equitativo y universal a servicios de atención integral de salud, a través del
funcionamiento de una red de servicios de gestión desconcentrada y descentralizada.
2. Proteger integralmente a las personas de los riesgos y daños a la salud; al medio ambiente de su
deterioro o alteración.
3. Generar entornos, estilos y condiciones de vida saludables.
4. Promover, la coordinación, la complementación y el desarrollo de las instituciones del sector.
5. Incorporar la participación ciudadana en la planificación y veeduría en todos los niveles y ámbitos
de acción del Sistema Nacional de Salud.

Art. 4.- Principios.- El Sistema Nacional de Salud, se regirá por los siguientes principios.

1. Equidad.- Garantizar a toda la población el acceso a servicios de calidad, de acuerdo a sus

necesidades, eliminando las disparidades evitables e injustas como las concernientes al género y a
lo generacional.
2. Calidad.- Buscar la efectividad de las acciones, la atención con calidez y la satisfacción de los
usuarios.
3. Eficiencia.- Optimizar el rendimiento de los recursos disponibles y en una forma social y
epidemiológicamente adecuada.
4. Participación.- Promover que el ejercicio ciudadano contribuya en la toma de decisiones y en el
control social de las acciones y servicios de salud.
5. Pluralidad.- Respetar las necesidades y aspiraciones diferenciadas de los grupos sociales y
propiciar su interrelación con una visión pluricultural.
6. Solidaridad.- Satisfacer las necesidades de salud de la población más vulnerable, con el esfuerzo
y cooperación de la sociedad en su conjunto.
7. Universalidad.- Extender la cobertura de los beneficios del Sistema, a toda la población en el
territorio nacional.
8. Descentralización.- Cumplir los mandatos constitucionales que consagren el sistema
descentralizado del país.
9. Autonomía.- Acatar la que corresponda a las autonomías de las instituciones que forman el
Sistema.

CAPITULO II
DEL PLAN INTEGRAL DE SALUD

Art. 5.- Para el cumplimiento de los objetivos propuestos, el Sistema Nacional de Salud
implementará el plan Integral de Salud, el mismo que garantizado por el Estado, como estrategia de
Protección Social en Salud, será accesible y de cobertura obligatoria para toda la población, por
medio de la red pública y privada de proveedores y mantendrá un enfoque pluricultural.

Este plan contemplará:

1. Un conjunto de prestaciones personales de prevención, detección, diagnóstico, recuperación y

rehabilitación de la salud. Este incluye la provisión de los servicios y de los medicamentos e insumos
necesarios en los diferentes niveles de complejidad del Sistema, para resolver problemas de salud
de la población conforme al perfil epidemiológico nacional, regional y local.
2. Acciones de prevención y control de los riesgos y daños a la salud colectiva, especialmente
relacionados con el ambiente natural y social.
3. Acciones de promoción de la salud, destinadas a mantener y desarrollar condiciones y estilos de
vida saludables, individuales y colectivas y que son de índole intersectorial.

Art. 6.- Modelo de Atención.- El Plan Integral de Salud, se desarrollará con base en un modelo de
atención, con énfasis en la atención primaria y promoción de la salud, en procesos continuos y

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Página 2

LEXIS FINDER - [Link]
coordinados de atención a las personas y su entorno, con mecanismos de gestión desconcentrada,
descentralizada y participativa. Se desarrollará en los ambientes familiar, laboral y comunitario,
promoviendo la interrelación con la medicina tradicional y medicinas alternativas.

Concordancias:
LEY ORGANICA DE SALUD, Arts. 189

CAPITULO III
INTEGRACION DEL SISTEMA

Art. 7.- Integrantes del Sistema.- Forman parte del Sistema Nacional de Salud las siguientes
entidades que actúan en el sector de la salud, o en campos directamente relacionados con ella:

1. Ministerio de Salud Pública y sus entidades adscritas.

2. Ministerios que participan en el campo de la salud.
3. El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS; Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas
Armadas, ISSFA; e, Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional, ISSPOL.
4. Organizaciones de salud de la Fuerza Pública: Fuerzas Armadas y Policía Nacional.
5. Las Facultades y Escuelas de Ciencias Médicas y de la Salud de las Universidades y Escuelas
Politécnicas.
6. Junta de Beneficencia de Guayaquil.
7. Sociedad de Lucha Contra el Cáncer, SOLCA.
8. Cruz Roja Ecuatoriana.
9. Organismos seccionales: Consejos Provinciales, Concejos Municipales y Juntas Parroquiales.
10. Entidades de salud privadas con fines de lucro: prestadoras de servicios, de medicina prepagada
y aseguradoras.
11. Entidades de salud privadas sin fines de lucro: organizaciones no gubernamentales (ONGs),
servicios pastorales y fiscomisionales.
12. Servicios comunitarios de salud y agentes de la medicina tradicional y alternativa.
13. Organizaciones que trabajan en salud ambiental.
14. Centros de desarrollo de ciencia y tecnología en salud.
15. Organizaciones comunitarias que actúen en promoción y defensa de la salud.
16. Organizaciones gremiales de profesionales y trabajadores de la salud.
17. Otros organismos de carácter público, del régimen dependiente o autónomo y de carácter
privado que actúen en el campo de la salud.

Art. 8.- La participación de las entidades que integran el Sistema, se desarrollará respetando la
personería y naturaleza jurídica de cada institución, sus respectivos órganos de gobierno y sus
recursos.

Por tanto, las entidades u organismos autónomos y/o de derecho privado que integran el Sistema
Nacional de Salud, conservarán su autonomía administrativa, técnica, funcional y financiera y sus
recursos no formarán parte de los fondos de financiamiento del Sistema Nacional de Salud.

CAPITULO IV
FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA

Art. 9.- Del funcionamiento.- El Sistema Nacional de Salud funcionará de manera descentralizada,
desconcentrada y participativa; para el efecto sus integrantes se relacionarán mediante las funciones
de coordinación, provisión de servicios, aseguramiento y financiamiento. Las instituciones que
forman parte del Sistema Nacional de Salud, se articulan colaborando en el marco de sus funciones
específicas y de sus respectivas competencias, para el cumplimiento de los mandatos previstos en
esta Ley y en el Código de Salud.

Concordancias:

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Página 3

LEXIS FINDER - [Link]
 LEY ORGANICA DE SALUD, Arts. 1

Art. 10.- Función de coordinación.- Es la función del Sistema que coordina el relacionamiento entre
las demás funciones y entre los integrantes del Sistema. Su ejercicio es competencia del Ministerio
de Salud Pública, en todos sus niveles, como autoridad sanitaria nacional, apoyado por los Consejos
de Salud.

La coordinación deberá referirse a:

1. Conducción sectorial: Definición de políticas, objetivos y planes estratégicos y de protección social

y, establecimiento de mecanismos de participación, generación de consensos.
2. Regulación sectorial: Aplicación de la legislación sanitaria, normatización técnica de bienes,
servicios, mercados y prácticas que inciden en la salud; y, vigilancia de su cumplimiento.
3. Garantía del acceso equitativo a la atención de salud: Responsabilidad de definir y vigilar la
prestación de un plan garantizado de cobertura de servicios.
4. Armonización de la provisión de servicios: Definición de lineamientos para la articulación y
complementación de servicios de atención integral, continua y de calidad.
5. Desarrollo de las funciones esenciales de la salud pública: Involucra el conjunto de
responsabilidades estatales inherentes a la protección de la salud como bien público.
6. Control y evaluación: De las políticas y planes de salud, el desempeño de los servicios y la
actuación de las instituciones.
7. Las demás que le señale la Constitución Política de la República, las leyes y los reglamentos.

Art. 11.- Función de Provisión de Servicios de Salud.- La provisión de servicios de salud es plural y
se realiza con la participación coordinada de las instituciones prestadoras, las cuales funcionarán de
conformidad con su estatuto de constitución y la administración de sus propios recursos.

El Sistema establecerá los mecanismos para que las instituciones garanticen su operación en redes
y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atención, para el cumplimiento del
Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades de la comunidad.

Estos mecanismos incluyen:

a) La aplicación consensuada del modelo de atención;

b) La definición concertada de prioridades y metas de
cobertura de la población;
c) El establecimiento de normas técnicas y protocolos comunes para las prestaciones;
d) Un conjunto común de datos básicos para la historia clínica;
e) La referencia y contrarreferencia;
f) Modalidades de gestión institucional en las entidades
públicas que incluyan instancias de participación, rendición de cuentas y veeduría social, asignación
de recursos por resultados y convenios internos de gestión, de conformidad con el reglamento que
se dicte para el efecto;
g) La celebración de convenios o contratos de gestión entre las entidades del Sistema para
complementar la atención, con mecanismos de pago interinstitucionales basados en protocolos
comunes, de acuerdo al reglamento correspondiente;
h) Normativas de licenciamiento, acreditación de los establecimientos de salud e indicadores de
evaluación del desempeño; e,
i) Otros acuerdos de complementación interinstitucional.

Art. 12.- Función de aseguramiento.- El aseguramiento es la garantía de acceso universal y

equitativo de la población al Plan Integral de Salud en cumplimiento del derecho ciudadano a la
protección social en salud.

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Página 4

LEXIS FINDER - [Link]
A efecto de alcanzar la cobertura universal el Sistema con la participación de todos sus integrantes
aplicará las medidas que sean necesarias para el cumplimiento de esta meta común. Iniciará con la
aplicación del plan de aseguramiento para mujeres y niños beneficiarios de la Ley y Programas de
Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia.

Se promoverá la ampliación de cobertura de salud de todas las entidades prestadores de servicios y

del Seguro General Obligatorio y Seguro Social Campesino, pertenecientes al IESS, de otros
seguros públicos, como el ISSFA e ISSPOL.

Concordancias:
LEY DE SEGURIDAD SOCIAL, Arts. 102

Art. 13.- Función de Financiamiento.- El financiamiento es la garantía de disponibilidad y

sostenibilidad de los recursos financieros necesarios para la cobertura universal en salud de la
población.

El Consejo Nacional de Salud establecerá mecanismos que permitan la asignación equitativa y

solidaria de los recursos financieros entre grupos sociales, provincias y cantones del país, así como
su uso eficiente.

El financiamiento del Plan Integral de Salud con cargo a fondos públicos, se hará conforme lo
dispuesto en el artículo 46 de la Constitución Política de la República. Estos recursos serán
destinados a garantizar las acciones de salud de la población con mayor riesgo y vulnerabilidad
epidemiológica y bio-social.

En el marco de la desconcentración y descentralización en salud vigente, el Estado asignará de

manera total y automática los recursos financieros correspondientes a las direcciones provinciales,
jefaturas de área y los municipios que lo soliciten conforme a los planes de salud y de acuerdo con
los criterios de equidad, índice poblacional y riesgo epidemiológico, a excepción de los recursos que
se requieran para el ejercicio de la coordinación del Ministerio de Salud Pública.

Adicionalmente el Estado creará fondos específicos destinados a la protección de los daños

causados por enfermedades catastróficas, a la población no asegurada de menores recursos.

Concordancias:
LEY ORGANICA DE SALUD, Arts. 117

CAPITULO V
DE LOS CONSEJOS DE SALUD

Art. 14.- Los Consejos de Salud como organismos de representación de los integrantes del Sistema,
son instancias de coordinación, concertación sectorial, articulación interinstitucional e intersectorial,
en apoyo al funcionamiento del Sistema.

Art. 15.- Para su organización y funcionamiento, los Consejos de Salud se regirán por la presente
Ley, su Estatuto Constitutivo y su Reglamento.

Art. 16.- El Sistema contará:

1. En el nivel nacional, con el Consejo Nacional de Salud, CONASA.

2. En el nivel provincial, con los Consejos Provinciales de Salud, CPS.
3. En el nivel cantonal con los Consejos Cantonales de Salud, CCS.

Del Consejo Nacional de Salud

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Página 5

LEXIS FINDER - [Link]
Art. 17.- El Consejo Nacional de Salud, se crea como entidad pública con personería jurídica,
autonomía administrativa y financiera, con domicilio en el Distrito Metropolitano de Quito.

Las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, como resultado de la concertación sectorial, que se
procurará se adopten por consenso, serán de cumplimiento obligatorio por todos los integrantes del
Sistema.

El proceso de toma de decisiones constará en el Reglamento a esta Ley.

Art. 18.- Conformación.- El Consejo Nacional de Salud, estará integrado por cada una de las 17
entidades que integran el Sistema Nacional de Salud, identificadas como tales en el artículo 7, y
presidido por el Ministro de Salud Pública. El reglamento normará la forma de designación y/o
elección de tales representantes.

Art. 19.- Funciones del Consejo Nacional de Salud.- El Consejo Nacional de Salud tiene como
funciones:

1. Concertar entre todos los actores y niveles del Sistema la aplicación de la política nacional en
salud.
2. Participar conjuntamente con el Ministerio de Salud Pública en la formulación del Plan Integral de
Salud y los criterios para su ejecución, incluyendo la programación de extensión progresiva de
cobertura y su financiamiento.
3. Coordinar la participación de los integrantes del Sistema para la implementación del Plan
Integridad de Salud.
4. Aprobar la utilización común de normas técnicas y protocolos para las prestaciones;
procedimientos de referencia y contrarreferencia, y, otros mecanismos necesarios para la provisión
de servicios.
5. Promover la participación, el control social, el cumplimiento y la exigibilidad de los derechos de los
usuarios.
6. Convocar y organizar periódicamente eventos de amplia consulta nacional sobre los temas
relevantes para la salud del país.
7. Promover el desarrollo integral de los recursos humanos en salud.
8. Designar al Director Ejecutivo.
9. Las demás que le asigne la Ley, su Estatuto y el Reglamento.

Art. 20.- De la Dirección Ejecutiva.- Es el órgano técnico y administrativo encargado de la gestión y

operación permanente del Consejo Nacional de Salud.

La Dirección Ejecutiva organizará las comisiones técnicas que se requieran para el cumplimiento de
las funciones del Consejo.

El Director Ejecutivo, es el representante legal y el responsable técnico y administrativo del Consejo

Nacional de Salud. Ejercerá la Secretaría en las sesiones del Consejo.

De los Consejos Provinciales de Salud

Art. 21.- Los Consejos Provinciales de Salud estarán presididos por el Prefecto o su representante y
la Secretaria Técnica será ejercida por el Director Provincial de Salud respectivo.

Se conformarán con un representante por cada uno de los Consejos Cantonales de Salud de la
jurisdicción territorial correspondiente.

Art. 22.- Los Consejos Provinciales de Salud tendrán como funciones:

1. Participar en la formulación del Plan Integral de Salud en la provincia.

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Página 6

LEXIS FINDER - [Link]
2. La coordinación y apoyo a los consejos cantonales de salud.

De los Consejos Cantonales de Salud

Art. 23.- Los Consejos Cantonales de Salud estarán presididos por el Alcalde o su representante y la
Secretaría Técnica será ejercida por el Jefe del Area de Salud respectivo o designado.

Se conformarán con representantes de los integrantes del Sistema que actúan a nivel cantonal y de
las Juntas Parroquiales. Se promoverá la participación paritaria del Estado y la sociedad civil.

Art. 24.- Funciones.- Son funciones de los Consejos Cantonales de Salud, las siguientes:

1. Aplicar la política nacional en salud, adaptada al ámbito cantonal.

2. Formular y evaluar el Plan Integral de Salud en el cantón.
3. Coordinar las acciones de promoción de la salud con otras entidades de desarrollo provincial, local
y la comunidad.
4. Apoyar la organización de la red de servicios en el cantón.
5. Promover la participación, control social y el cumplimiento y exigibilidad de los derechos de los
usuarios.
6. Vigilar que la celebración de contratos o convenios de prestación de servicios de salud entre las
entidades públicas y privadas del cantón, guarden concordancia con los objetivos y el marco
normativo del Sistema.
7. Las demás que le asignen la Ley, su Estatuto y el Reglamento.

Art. 25.- Dos o más cantones de la misma provincia, podrán asociarse para formar un solo Consejo
de Salud Mancomunado y compartir su estructura y recursos.

CAPITULO VI
DE LOS RECURSOS RUMANOS

Art. 26.- El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud, propondrá a las
entidades formadoras la política y el Plan Nacional para el desarrollo de los recursos humanos en
salud, que considere la armonización de la formación en cantidad y calidad con enfoque pluricultural,
conforme a las necesidades de la población y del mercado de trabajo.

En el ámbito público, desarrollará la carrera sanitaria considerando los aspectos de calidad del
empleo, régimen laboral y salarial, productividad del trabajo; calidad de los servicios y gobernabilidad
gestión de personal e incentivos basados en evaluación de desempeño, ubicación gráfica y manejo
de riesgo.

El Ministerio de Salud Pública, en coordinación con las facultades de Ciencias Médicas y de la Salud,
el CONSESUP u los gremios profesionales, impulsará los procesos de certificación y recertificación
para la actualización del ejercicio profesional de salud.

DE LA INFORMACION

Art. 27.- El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud, implantará y
mantendrá un sistema común de información sectorial que permitirá conocer la situación de salud,
identificar los riesgos para la salud de las personas y el ambiente, dimensionar los recursos
disponibles y la producción de los servicios, para orientar las decisiones políticas y gerenciales en
todos los niveles.

En esta actividad se establecerá coordinación con el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos y

con otras fuentes de información en salud.

DE LOS MEDICAMENTOS E INSUMOS

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Página 7

LEXIS FINDER - [Link]
Art. 28.- El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud, dispondrá las
medidas que permitan garantizar la disponibilidad de medicamentos esenciales e insumos en el país.

Promoverá la producción nacional y garantizará el uso de productos genéricos y organizará

instancias y procesos de provisión común de los mismos, de acuerdo con el Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos que se elaborará según la nomenclatura internacional aprobada por la
Organización Mundial de la Salud, el mismo que será de aplicación obligatoria por las entidades del
sector, con resguardo de su calidad, seguridad y eficacia y al menor costo posible.

Concordancias:
LEY ORGANICA DE SALUD, Arts. 6, 9, 69, 154

DE LA CIENCIA Y TECNOLOGIA EN SALUD

Art. 29.- El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud y la
participación de la FUNDACYT, impulsará una política de investigación orientada a las prioridades
nacionales y al desarrollo y transferencia de tecnologías adaptadas a la realidad del país
manteniendo el enfoque pluricultural que incluye la promoción y desarrollo de la medicina tradicional
y alternativa.

Evaluará y racionalizará el uso de los recursos tecnológicos para su optimización nacional y

promoverá el intercambio científico y tecnológico entre las instituciones del sector.

Art. 30.- En el marco del proceso de descentralización, desconcentración y participación en salud,

los convenios de transferencia de competencias, funciones, responsabilidades y recursos deberán
contemplar obligatoriamente los siguientes compromisos por parte de 13 entidad receptora:

- La observancia de las políticas, normas legales, técnicas y protocolos establecidos por la entidad
coordinadora.
- El cumplimiento de la normativa constitucional en materia laboral, Ley de Servicio Civil y Carrera
Administrativa, Código del Trabajo y demás leyes gremiales y federativas.
- La cobertura universal y equitativa de las prestaciones del Plan Integral de Salud.
- La certificación respecto a la disponibilidad de condiciones operativas para asumir tal
responsabilidad, será emitida por la propia entidad receptora.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Primera.- El Ministerio de Salud Pública, en el plazo máximo de un año, contado a partir de la

publicación en el Registro Oficial de esta Ley, se reorganizará en los niveles nacional, provincial y
local para fortalecer el cumplimiento de sus funciones, particularmente de coordinación del Sistema.

Segunda.- El Consejo Nacional de Salud, en el plazo máximo de un año, contado a partir de la

publicación en el Registro Oficial de esta Ley, formulará los contenidos de las prestaciones
correspondientes al Plan Integral de Salud, incluyendo los acuerdos con las instituciones
participantes, para la extensión progresiva de sus beneficios, señalando el financiamiento necesario.

Tercera.- El Presidente de la República de acuerdo a la Constitución Política del Estado, expedirá el

Reglamento de aplicación de la presente Ley.

DISPOSICIONES GENERALES

Primera.- Las disposiciones de la presente Ley que tiene el carácter de orgánica prevalecerán sobre
las demás de inferior Jerarquía.

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Página 8

LEXIS FINDER - [Link]
Segunda.- A partir de la vigencia de la presente Ley, el Consejo Nacional de Salud que se crea,
subroga los derechos y obligaciones contraídos legalmente por el Consejo Nacional de Salud creado
mediante Decreto Ejecutivo No. 56, publicado en el Registro Oficial No. 124 de 8 de febrero de 1980
, sustituido por Decreto 3658 de 20 de enero de 1988, publicado en el Registro Oficial No. 861 de
enero 27 de 1988 .

Art. Final.- La presente Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud entrará en vigencia a partir de
su publicación en el Registro Oficial.

LEY ORGANICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Página 9

LEXIS FINDER - [Link]
Suplemento

LEY ORGÁNICA DE SALUD MENTAL

Año II - Nº 471 - 73 páginas

Quito, viernes 5 de enero de 2024
 Viernes 5 de enero de 2024 Suplemento Nº 471 - Registro Oficial

Oficio Nro. AN-SG-2024-0004-O

Quito, D.M., 04 de enero de 2024

Asunto: Publicación de la Ley Orgánica de Salud Mental al Registro Oficial

Señor Ingeniero
Hugo Enrique Del Pozo Barrezueta
Director
REGISTRO OFICIAL DE ECUADOR
En su Despacho

De mi consideración:

La Asamblea Nacional, de conformidad con las atribuciones que le confiere la Constitución de la

República del Ecuador y la Ley Orgánica de la Función Legislativa, discutió el PROYECTO DE LEY
ORGÁNICA DE SALUD MENTAL.

En la sesión 878 de fecha 14 de diciembre de 2023, el Pleno de la Asamblea Nacional se pronunció y

aprobó la “Ley Orgánica de Salud Mental”.

Por lo expuesto, y tal como disponen los artículos 138 de la Constitución de la República del Ecuador y
64 de la Ley Orgánica de la Función Legislativa, acompaño el texto de la Ley Orgánica de Salud Mental,
para que se sirva publicarlo en el Registro Oficial.

Con sentimientos de distinguida consideración.

Atentamente,

Documento firmado electrónicamente

Mgs. Alejandro Xavier Muñoz Hidalgo
SECRETARIO GENERAL
Anexos:
- ley_orgánica_de_salud_mental_-_escaneado.pdf

km

Firmado electrónicamente por:

ALEJANDRO XAVIER
MUNOZ HIDALGO

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Dada en la sede de la Asamblea Nacional, ubicada en el Distrito

Metropolitano de Quito, provincia de Pichincha a los catorce días del
mes de diciembre del año dos mil veintitrés. f) ING. HENRY KRONFLE
KOZHAYA. Presidente. ABG. ALEJANDRO MUÑOZ HIDALGO.
Secretario General.

En mi calidad de Secretario General de la Asamblea Nacional, certifico

que la presente es fiel copia de la LEY ORGÁNICA DE SALUD MENTAL,
que reposa en los archivos de la Asamblea Nacional.

Firmado electrónicamente por:

ALEJANDRO XAVIER
MUNOZ HIDALGO

ABG. ALEJANDRO MUÑOZ HIDALGO

Secretario General de la Asamblea Nacional

Quito D.M., 4 de enero del 2024

72
 Ing. Hugo Del Pozo Barrezueta
DIRECTOR

Quito:
Calle Mañosca 201 y Av. 10 de Agosto
Telf.: 3941-800
Exts.: 3131 - 3134

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 SISTEMAS DE SALUD COMPARADOS
Breve recorrido histórico y el impacto de las reformas de los años 90

Por Lic. Susan López

Material para la materia Medicina Social FTS-UNLP- 2005
En: [Link]

INTRODUCCION

El objetivo del presente trabajo es presentar un recorrido histórico sobre los sistemas de salud
más típicos, aquellos estructurados principalmente en un sistema estatal- público, los basados en la
Seguridad Social y los Privados. Aunque se puede realizar una clasificación es base a estos tres modelos,
en la realidad estos no funcionan ni se organizan en base a estructuras rígidas sino como resultado de
políticas aplicadas según los contextos históricos-ideológicos, económicos y sociales de cada país. Por
esta razón encontramos que la mayoría de los países sostienen modelos mixtos.

La contextualización histórica es central a la hora de analizar el cómo y por qué han surgido los
sistemas de salud de cada país. Cabe destacar que además los paradigmas de épocas y la situación
histórica social ha sido y es un determinante claro en los modelos de los sistemas de salud. Por esta razón,
se considera importante realizar un apartado sobre las reformas en la décadas de los `90.

I.- ANTECEDENTES HISTORICOS

La organización social de los servicios de salud, ha sido una tendencia desde tiempos remotos. La
forma que estas organizaciones han adoptado dependió del contexto social, político y económico de cada
país en los distintos momentos históricos.

Sin embargo, se pueden encontrar algunas características en común:

• La búsqueda de apoyos económico para los servicios de salud;

• La prestación racionalizada de los mismos para algunos grupos o problemas de enfermedad.

Cabe destacar que el ambiente político general es el determinante de las formas que tome el
sistema de salud.

Ya en las primeras sociedades se encuentran acciones de conciencia colectivas respecto a la

necesidad de servicios de salud. Los brujos y chamanes tenían la obligación de expulsar los malos
espíritus de sus comunidades. En la antigua Babilonia se crearon códigos legales para la práctica de la
cirugía, los hebreos formularon leyes de dietética. Las ciudades-estado de Grecia clásica nombraban
médicos para servir a los pobres (puestos codiciados por la remuneración y el prestigio). En la Roma
antigua había médicos que atendían a las familias de terratenientes y a veces a sus esclavos.

En la Europa del Medioevo, el poder más organizado era el de la Iglesia, así los monasterios eran
los reductos del conocimiento médico. En tanto que las propiedades feudales tenían curanderos al
servicio del señor y su familia.

A partir del Renacimiento, el auge de las universidades -formación de médicos metódicamente- y

el desarrollo de las ciudades, los médicos se apartaron de los castillos feudales y se trasladaron a las
ciudades como médicos “libres”.

1
 Con el crecimiento de las ciudades y el desarrollo de las clases de jornaleros y artesanos, se
comenzaron a conformar los gremios, entre sus funciones estaban la ayuda colectiva a los enfermos. De
este modo en Europa Occidental del siglo XIX aparece el “seguro voluntario de enfermedad” 1

Con la creciente industrialización de los países de Europa Occidental, la clase obrera comenzó a
organizarse. Los principios socialista y la doctrina social fueron un paradigma de época para esa región
del mundo. Por ejemplo, se describió la condición de los pobres en Londres y el Parlamento Inglés
promulgó las primera leyes de higiene pública en 1848, motivado además por reducir las epidemias.
Además, en esa época Engels había descrito las condiciones de la clase obrera en el capitalismo en su
libro “La situación de la Clase Obrera en Inglaterra”. Pocos años después algo similar ocurrió en
Alemania y Francia.

En la Rusia zarista, en 1865 con la abolición de la servidumbre feudal, se estableció un sistema

de medicina estatal en los distritos rurales (zemstvo), y de ese modo gran parte de la población campesina
recibió atención médica como beneficio público.

En Alemania, se había desarrollado, ya para 1818 un sistema similar al de Rusia, probablemente

el primero con este tipo de organización que llevó adelante el ducado de Nassau, duró hasta 1861 cuando
Nassau pasó a Prusia. Otro modelo que marcará un hito importante fue entre 1883 y 1889,, cuando los
socialdemócratas se imponían a los conservadores con fuerza, para contrarrestar esta situación, el primer
ministro Otto Bismark (conservador), introdujo la primer ley de seguro obligatorio para compensar la
incapacidad y los gastos de atención médica. Se creo las Krankenkassen o cajas colectivas, voluntarias
para los obreros de ingresos bajos, mientras que los de ingresos elevados estaban exentos.

Inglaterra ingresó a un sistema similar en 1911, con el liberal Loyd George. Este sistema tenía
limitaciones, no cubría especialista, ni hospitalización, ni cuidado bucal, sólo financiaba medicina general
de practicantes y medicamentos.

En general, la mayoría de los países incorporaron cajas compensatorias de seguro de desempleo y

subsidios familiares después de 1910.

En otras regiones del mundo, como Asia y Africa, se incorporó medicina colonial destinada a
proteger a colonos europeos y fuerzas militares. Había hospitales y dispensarios ubicados
estratégicamente, predominaban los servicios de beneficencia.

Antes del siglo XX los gobiernos asumían la responsabilidad de algunas enfermedades, estas de
índole grave y crónicas que ponían en peligro a toda la comunidad, por el ejemplo es el caso de la
Tuberculosis e incluso las enfermedades mentales.

En [Link], todo sucedió más rápido, el primer hospital para pobre data de 1750 en Filadelfia.
Después de 1800, en las principales ciudades se organizaron juntas de higiene pública para hacer frente a
situaciones de emergencia.

De este modo, cuando se desata la Primer Guerra Mundial ya existían servicios de salud
organizados en gran parte del mundo, no obstante era considerado más una cuestión personal que una
responsabilidad social.

Es recién después de la Primer Guerra Mundial, que la idea de responsabilidad social comienza a
tomar fuerza, muchos países aprueban leyes para la ampliación de la seguridad social.

La Revolución Rusa, marco un hito importante, con ella se creó el Sistema Soviético de
Servicios de Salud, con servicios gratuitos –tanto en lo preventivo como en lo curativo. Todo el personal

1
Roemer, Milton. 1980. ”Perspectiva mundial....”

2
del sistema, tanto médicos como demás personal sanitario se convirtieron en empleados del Estado. Y los
hospitales y otros establecimientos médicos pasaron a ser propiedad del gobierno y dirigidos por él.

Una consecuencia directa de la Primer Guerra Mundial, fue el desarrollo alcanzado por la
medicina militar, a partir de entonces en la mayoría de los países aumentó el conocimiento en medicina y
esto condujo a la mayor especialización.

Excepto en [Link] y Canadá, donde el hospital local “voluntario” era la forma predominante, el
hospital general fue objeto de un mayor control público. Además se separó a los médicos generales de los
especialistas, en algunos lugares, como países escandinavos, Gran Bretaña, Nueva Zelandia, México e
India eran con sueldos a tiempo completo, mientras en Alemania y Francia este personal era pequeño y
selecto.

En [Link]. en general los hospitales eran talleres médicos privados y cobraban honorarios
particulares por sus servicios a los enfermos. La existencia de consultorios privados de lose especialistas
creo la base de la Clínica Médica de Grupo, este fenómeno empezó con los hermanos Mayo, en
Minnesota, en 1887.

La Gran Depresión de los treinta, influyó significativamente en el desarrollo de la organización

de los servicios de salud.

En el transcurso de la Segunda Guerra Mundial se gestó el famoso Informe Beveridge (Beveridge

Report), aunque se puso en marcha recién en 1948, en el gobierno laborista. Es importante resaltar que,
tanto William Beveridge, como Lloyd Goerge y Otto Bsimark eran todos conservadores.

El Servicio Nacional de Salud Británico dispuso un servicio de salud total, curativo y

preventivo para todo residente en las Islas Británicas, la mayoría de los hospitales quedaron bajo la órbita
del gobierno y todos los especialistas de los hospitales recibieron un sueldo. Se siguió conservando la
práctica privada de consultorio que se fue modificando con la creación de Centros de Salud Vecinales.

En general todos los países europeos fueron modificando sus sistemas de seguridad social. El país
que más tarde introdujo modificaciones fue Suecia. Esto se debió a que al no haber entrado en Guerra la
presión de los médicos fue más fuerte que las demandas públicas de servicios de salud, por esa razón se
fue retrasando hasta 1955 que entró en vigor la ley que aseguraba la atención para el 100% de la
Población, Luego, en 1957 algo similar ocurrió en Noruega.

En Europa Oriental, como el caso de Polonia, Hungría, Bulgaria, Rumania, Albania y

Yugoslavia, cuando pasaron a formar parte de la órbita e la URSS impulsaron un sistema similar al de la
Unión Soviética, hasta donde permitieran los recursos. Yugoslavia después de haber roto las relaciones
con el resto de Europa oriental, siguió sosteniendo el modelo de salud. Checoslovaquia cuando pasó a ser
dirigido por comunistas asumió un modelo similar.

Canadá, obtuvo su seguro obligatorio recién en 1944, aunque hay antecedentes desde 1919, pero
muchas posposiciones.

En tanto que los países subdesarrollados de Asia y África dieron sus primeros pasos hacia la
organización social de servicios de salud en los años de la posguerra.

En Israel, estado creado en 1948, implementó un sistema de salud dirigido por el Ministro de
Salud y la Federación Judía del Trabajo.

En Japón, ocupado, padeció una fuerte influencia norteamericana, un sistema voluntario, con
opción local. Se construyó una red de centros de salud siguiendo la pauta norteamericana de limitación a
lo preventivo.

3
 En tanto que en China, con la Revolución que llevó a un gobierno comunista al poder en 1949,
avanzó hacia un servicio de salud socializado.

En América Latina la mayoría de los países después de 1945 avanzaron hacia los sistemas de
seguro. El primer sistema de seguro obligatorio lo tuvo Chile en 1952.

En síntesis, se puede sostener que después de la Segunda Guerra Mundial, la mayoría de los
países avanzaron hacia sistema de organización de los servicios de salud. En los países que participaron
de la guerra se vieron obligados a dar respuestas para los inválidos y veteranos de guerra, además otros
problemas aparecieron en el tapete las enfermedades invalidantes, crónicas y la vejez comenzaron a ser
parte de las agendas de los gobiernos.

La hospitalización de enfermedades crónicas y agudas comenzaron a aumentar a escala mundial,

en detrimento de la atención en consultorios y visitas domiciliarias, esto marcó en aumento de la
construcción de hospitales y que, además, por ser caros en construcción y mantenimiento, en general
pertenecían a la esfera oficial. Como consecuencia de esto comenzó la regionalización, dada la necesidad
de acercar los servicios a la población rural y abarcar todas las regiones geográficas.

La regionalización vino de la mano de la planificación y sistematización general del servicio

sanitario y el crecimiento de los centros de salud fue un hecho sin retorno para proveer medicina
preventiva y curativa a las regiones rurales. La clínica móvil, también se comenzó a utilizar en regiones
africanas y en latinoamericanas para dar servicios con menor recursos humanos.

Por último, cabe destacar que, “ la salud no es de ninguna manera el objetivo más elevado de
ningún sistema social, ya sea capitalista-democrático, feudal-agrícola socialista estatal.” 2

II.- LOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

¿Cuáles son los modelos de sistemas que existen?

En general, los podemos clasificar por fuente de financiación, cobertura y tipo de prestación,
aunque siempre coexisten otras formas.

Se reconocen tres modelos de sistemas de salud:

1) Modelo Universalista:

Cobertura universal
Financiamiento público a través de impuestos
Provisión pública de servicios a través de hospitales y médicos asalariados (Gran Bretaña,
Cuba, Canadá, etc)

2) Modelo de seguro social (seguridad social o mixto):

Cobertura por pertenencia laboral, nivel de ingreso y residencia, Financiamiento

público a través de un seguro social
Provisión de servicios publico y privada o sólo privada, es el caso de Alemania,
Holanda, Francia, Argentina.

3) Modelo privado:

2
Ibid, pág.35

4
 Cobertura restringida,
Financiamiento privado a través de prepagos
Provisión privada de servicios privada. Es el caso de [Link] y actualmente las ISAPRES
de Chile

Los modelos de salud presentan diferentes formas, una de las maneras de clasificarlos es
mediante su financiamiento, su forma de prestación y las formas de pago a los prestadores. En la mayoría
de los países hay una mezcla de financiamiento pago de prestación y tipo prestación.

Diferentes autores realizan clasificaciones para distinguir los subsistemas basados en las fuentes
de financiamientos prestación y formas de pago, Por ejemplo, Evans3 considera dos tipos básicos de
financiamiento:

 Público (obligatorio)

 Privado (voluntario)

Además considera 4 formas de pago a prestadores:

Pago directo de bolsillo por parte del consumidor del seguro

Pago directo de bolsillo por parte de los consumidores sin seguro
Pago indirecto por un tercer pagador mediante contratos
Pago indirecto por un tercer pagador bajo la modalidad de presupuesto o de salarios
dentro de organizaciones integradas.

Para Milton Roemer4,los modos de conseguir el dinero para financiar los servicios están relacionado con
las formas de administración de esos servicios. presenta 6 formas:

• Pago personal: Erogación con recursos personales para la adquisición de servicios privados. En
muchos países se paga parcial o totalmente la atención ambulatoria, odontológica y
medicamentos. Cuando es parcial, la otra parte es cubierta por seguros voluntarios, seguridad
social o fondos públicos.
• Caridad: Ya casi inexistente, aunque tuvo su apogeo en la época preindustrial. Se mantenían por
donaciones o legados, aunque en los siglos XVIII y XIX ya contaban con subsidio público. En
América Latina fue impulsado por los españoles y portugueses de la mano de la Iglesia católica.
El concepto predominante era el socorro piadoso a los pobres, más que lo preventivo.
• Industria: Prestación de servicio a expensas de las ganancias de las empresas Es la provisión de
servicios sanitarios mínimos a los trabajadores de las mismas.. Se desarrollaron en los países más
industrializados, pero no fur un modelo muy extendido.
• Seguro voluntario: Es uno de los modelos más importantes de financiamiento en Europa entre
los siglos XVIII y XIX. Surgen como fondos de enfermedad, sociedades de amigos y
asociaciones de beneficios mutuos, sobre una base ocupacional o geográfica, para pagar gasto de
atención médica extrahospitalarios. Estos son los antecedentes del seguro social o seguridad
social. Con el tiempo en la mayoría de los países de Europa los seguros voluntarios fueron
integrados a la seguridad social.
• Seguro Social o seguridad social: Seguridad que exige la ley para prestar determinados servicios
a ciertos beneficiarios. En general comenzó con la cobertura de los empleados industriales y
luego se extendió a todos los trabajadores

3
Díaz-Muñoz y col, 1994, pág.4
4
Idem, Roemer, (1980) capitulo 2

5
 • Fondos públicos: ayuda mediante impuestos sobre venta, beneficios, etc, implementado por la
autoridad local, provincial o nacional. No restringe los servicios a los contribuyentes. Hay tres
formas. 1) Con antecedentes de financiamiento de seguro social pasaron a fondos públicos, caso
Gran Bretaña, Chile y Nueva Zelandia. 2) Otro grupo cubre a partir de centros de salud y
hospitales de gobierno la mayor parte de la atención aunque coexista alguna forma de seguro
social, Asia y Africa. 3) el último grupo es los que cubren al 100% todas las prestaciones con
fondos públicos. Caso URSS y con algunas modificaciones Checoslovaquia, Hungría, Polonia,
Yugoslavia y Cuba.

Para Milton Terris, hacia 1980 decía que existían tres modelos de sistema de atención médica:

El de asistencia pública, que predominaba en Asia, Africa y Latinoamérica, representaba alrededor del
49% de la población mundial. En estos países predominaba una economía, precapitalista, principalmente
agrícola.
La atención médica disponible para la mayoría de la población era provista por un sistema de asistencia
pública, destinada a indigentes con hospitales y centros de salud, financiados por impuestos generales. El
sistema en general estaba subfinanciado, los salarios a los médicos eran bajos.
Además, la existencia de este modelo predominante, no excluía la posibilidad de otros programas para
trabajadores organizados por las agencias de la seguridad social, en general estos cubrían a una población
muy chica.

El Seguro de salud. Predominaba en Europa Occidental y Norteamérica, representaba alrededor del 18%
de la población mundial. En estos países predominaba la economía capitalita.
Hay muchas diferencias entre los seguros, los hay gubernamentales y no-gubernamentales.
En general el seguro está limitado a las personas empleadas, y se financia con contribuciones de
empleados, empleadores y fondos gubernamentales.
La extensión de los servicios se basa en pagos por honorarios a profesionales o establecimientos de salud
que se hayan contratados.

El Servicio Nacional de Salud, predomina en países socialistas y alcanzaba el 33% de la población

mundial. Es de cobertura universal, se financia con fondos públicos y en el caso de Alemania las
contribuciones de los empleados alcanzan un 25% del total de los fondos. La mayoría de los médicos son
asalariados. En los países socialistas la administración está a cargo de los departamento de salud de os
distintos niveles jurisdiccionales. Hay dos características centrales en este sistema, primero el énfasis
puesto en la atención ambulatorio y por en segundo lugar la sectorización, unidad básica del servicio de
salud, que tiene un equipo de salud compuesto por: dos médicos generales, un pediatra un obstetra-
ginecólogo, un gastroenterólogo y un dentista, enfermeras para adultos y atención materno-infantil.

Hay dos casos intermedios entre el seguro de salud y un servicio nacional de salud caso Reino Unido y
Suecia.

III.- EL SISTEMA DE SALUD DEL REINO UNIDO

III.1 Historia del sistema de salud.

Los orígenes de la atención de salud planificada se encuentran en la Iglesia en la edad media.

En el siglo XIX con la migración a las ciudades producida por la Revolución Industrial, aparece
la cuestión de las condiciones del medio y la salubridad pública. Los médicos eran escasos y sólo
atendían a quienes podían pagar.

Algunos empleadores y trabajadores crearon "asociaciones de enfermos" uno de los primeros

sistemas de seguro prepago del mundo. No había cobertura familiar.

6
 En 1911 se dicta la Ley Nacional del Seguro de Salud por la cual todos los trabajadores de bajos
salarios estaban cubiertos, con aporte de ellos y sus empleadores. Los generalistas contratados
confeccionaban su lista de pacientes por quienes cobraban una cápita anual. No había aún cobertura
familiar.

En 1942, aparecen de la mano de Sir William Beveridge, el “Plan Beveridge”, los lineamientos
de un amplio sistema nacional con cobertura para toda la población en todos los niveles de atención. El 5
de julio de 1948 los laboristas a pesar de las presiones de las corporaciones médicas crearon el Servicio
Nacional de Salud.-

Las características centrales de este sistema eran:

1) Sistema de atención primaria provista por médicos generalistas y clínicas de atención

ambulatoria.

2) Contención de costos, por su posición monopólica –único comprador de servicios médicos y

enfermería y varios tipos de medicamentos-,

3) Su sistema de control financiero centralizado

Consejos ejecutivos:

Este nuevo plan llevó adelante la creación de una red de consejos ejecutivos, que tenían
como antecedentes las comisiones de seguridad que operaban desde 1911, ahora se integraban
en red y ampliaban las coberturas. Estos consejos administraban la atención ambulatoria y era
quien le pagaba las cápitas a los generalistas, que en sus inicios atendían a 3500 personas y luego
bajaron a 2.200 en promedio. (Roemer, 1980).

También de estos consejos dependían los odontólogos, pero estos recibían el pago según
el servicio prestado, y no todos los procedimientos estaban cubiertos.

Otra cuestión eran los medicamentos, se le pagaba al farmacéutico, calculados según

fórmula, el Servicio Nacional lo cubría por completo. Pero en 1952, impusieron un copago, y a
partir de 1960 aumentaron las restricciones, el ministerio confeccionó una lista de
recomendados.

Juntas regionales de hospitales

El otro pilar fundamental del NHS era la red de juntas regionales de hospitales, 15 en total,
también provenían de las antiguas comisiones de seguridad

Tanto los hospitales públicos, como los voluntarios, tenían grandes dificultades, así que cuando,
en 1948 se hizo cargo de todos, menos de los religiosos, no hubo objeciones, es decir, se nacionalizaron
los hospitales, así 2700 establecimientos con 480.000 camas alcanzaron la estabilidad financiera.

Las regiones hospitalarias se proyectaron para 3 millones de personas con alrededor de 30.000
camas de hospital de todo tipo. Para la administración de los hospitales, las juntas regionales de
Hospitales nombraban comisiones de gestión de hospitales, responsables de hospitales de 1000 a 2000
camas. Los fondos los entregaba el gobierno central a las Juntas y estas a las comisiones gestoras.

7
 La red de autoridades sanitarias locales que existían antes de la implementación del Servicio
Nacional de Salud, siguieron estando, aunque ya no se hacían cargo de los hospitales, a ellos les quedo la
tarea de los servicios preventivos, salud de la madre y el niño, inmunizaciones, etc.

A partir de los años 60 comenzaron los cuestionamientos acerca del del aumento en la proporción
del PBI. Entre 1958 y 1959 representaba el 3,6% del PBI mientras que para 1968 alcanzaba el 4,6%, es
decir, 1 punto en 10 años.

Los problemas que tuvo el sistema fueron la remuneración de los médicos, la demora en la
construcción de hospitales y el alza de los costos. Una de las modificaciones propuestas a partir de 1974
fue integrar o fusionar las redes sanitarias locales en otras más amplias zonales. En general se dice que,
las idea fue alcanzar mayor eficiencia administrativa, pasaron a una estructura jerárquica e zonales,
regionales y nivel central, cuando anteriormente eran tres o cuatro estructuras verticales separadas.

III.2 La reforma

Con la reforma del 90, los hospitales y otros servicios de salud, como los de ambulancias y los
comunitarios pudieron elegir voluntariamente constituirse en fideicomisos del SNS, con independencia
del control de la autoridad local.

En 1989 se publica "Trabajando por los pacientes", y en abril de 1991, se implementa su

propuesta: mantener un sistema de financiación mediante impuestos y cobertura total, mejorar la
organización y mecanismos internos de financiamiento creando un mercado interno.

En relación a hospitales de agudos se separa rol de comprador y prestador de servicios. Las

autoridades sanitarias distritales pueden actuar como compradores de servicios hospitalarios y contratar
con prestadores servicios definidos y costeados.

Los médicos generalistas pueden elegir convertirse en tomadores de fondos (fundholders):

adoptan el papel de compradores en nombre de sus pacientes y contratan con los hospitales para la
provisión de servicios.

La opción final dentro de ésta dicotomía comprador/prestador, para los hospitales públicos bien
administrados, es cambiar de condición, es decir escapar del control de autoridades distritales y
convertirse en trust independientes y autoadministrados.

El sistema Nacional de Salud esta dirigido por un Comité Ejecutivo de gestión al que se reportan
las autoridades sanitarias regionales (14) y los fideicomisos (156).
De las autoridades sanitarias regionales (*) dependen las autoridades sanitarias de distrito, las autoridades
de servicios sanitarios familiares y los médicos de cabecera que manejan fondos.
(*) asignan presupuesto a los distritos, supervisan sus actividades, establecen contratos con los médicos y
deciden sobre inversión de infraestructura.

Modalidades de pago y financiamiento

El SNS est{a financiado por impuestos generales (79% del gasto), contribuciones de empleados y
empleadores (16%), aranceles cobrados a pacientes y otros gastos (5%).

Para 1989 el 12% del gasto en salud correspondió al g<asto privado, dentro de este el 70% fue
gasto directo y el 30% correspondió a primas de seguros de sa lud privados.
Los médicos generalistas perciben una capita anual por paciente aunque también pagos
adicionales por prácticas y servicios. Hay tres niveles de capita según la edad de los pacientes.

Los médicos de hospitales son asalariados y también pueden realizar practica privada por fuera
del SNS.

8
 Los médicos de familia que manejan fondos están logrando mejorar la respuesta de los hospitales
a las necesidades de sus pacientes. Pareciera que los fideicomisos están mejorando la calidad y eficiencia
de los servicios.

A pesar de la universalidad de la cobertura existen marcadas diferencias entre los perfiles de

morbimortalidad de las distintas clases sociales.

Gasto en salud

La participación del gato en salud como proporción del PBI pasó de 4,5% en 1970 a 5,8%
en 1980 y 6,6% en 1991.

Este aumento se debió a varias razones, entre las que se pueden mencionar:

1) El incremento de los precios relativos de los bienes y servicios de salud, en especial al aumento de las
remuneraciones de los profesionales.
2) El cambio en la estructura poblacional, el aumento de la población mayor de 74 años, de 3,7% en
1970 a 7,0 en 1991.

Cobertura

Toda a población est{a cubierta por el SNS, y puede recibir atención total e integral. Alrededor
del 80% de los servicios ofrecidos en el marco del SNS son gratuitos

Alrededor del 11% de la población está cubierta por seguros privados

Puntos débiles del sistema:

 variaciones en el rendimiento entre hospitales y médicos de flia.

 escasez o falta de incentivos para estimular la calidad y la eficiencia.
 centralización excesiva con reducción del ámbito para la iniciativa local.
 asignación de un lugar secundario al paciente.

IV.-SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL DE ALEMANIA

IV.1 Historia del sistema de salud.

Los orígenes del seguro social de Alemania se remontan a la edad media con cajas
sociales de los mineros para la ayuda de los trabajadores accidentados.

La creación del sistema de seguridad social creado por Otto Bismarck, en 1883, responde
fundamentalmente a reducir los peligros de los movimientos sociales y a contrarrestar la
avanzada de los socialdemócratas.

Así el parlamento aprobó la ley sobre el seguro obrero de enfermedad que se financiaba con dos
tercios de los aportes de los trabajadores y un tercio de los empresarios. El seguro cubría tratamiento
médico gratuito, fármacos y subsidio por enfermedad. El sistema contó de sus inicios con una
administración autónoma a través de las cajas de seguro de enfermedad.

En 1884 entró en vigencia la primera ley de seguro de accidentes y en 1889 la ley sobre el seguro
de vejez e invalidez que incluía a los obreros y a los empleados de bajos ingresos.

9
 En 1911 estos seguros se agruparon, además incorporaron beneficios de pensiones a viudas y
huérfanos y se extendió la cobertura por invalidez a todos los empleados.

En 1924 se sancionó la ley de seguro de empleados y en 1927 el seguro de desocupación como

rama independiente del seguro social.

En 1938 se aprobó la ley de ayuda y protección a la ancianidad, y además se incorporaron a los

artesanos al seguro social y en 1957 los beneficios sociales alcanzaron a los campesinos.

El objetivo de Bismarck era no dejar atado el bienestar de la población a las reglas el mercado.
Sostenía que, el bienestar de la población no era resultado automático del crecimiento económico, por lo
tanto la distribución debía ser regulada sin limitar la libertad económica, la idea entonces era, minimizar
los efectos negativos de la distribución que resulta de la economía de mercado.5

Organización y funcionamiento

El gobierno federal es el responsable de la política general y su función es brindar servicios de

salud a toda a población.

Cada estado federado aprueba la legislación federal y es responsable de su cumplimiento, pueden

adoptar sus propias leyes mientras no estén en contradicción con la federal.
Además tienen como funciones:
1) supervisar las cajas de enfermedad
(Krankenkasse) y la asociación de médicos,
2) administrar sus hospitales,
3) definir el nivel de inversión apara cada
establecimiento de salud acreditados.

Seguro de enfermedad

Desde la segunda guerra mundial hasta 1990 no se han registrado cambios estructurales en los 10
estados de Alemania Federal al sistema diseñado por Bismarck, en los Estados de Alemania Democrática
el sistema estaba centralizado con financiamiento y provisión de servicios estatales. Desde la unificación
este último sufrió grandes modificaciones.

El seguro social de enfermedad es obligatorio para todos los trabajadores en relación de

dependencia que no superen un tope de ingresos, para los trabajadores que ganaban más podían ingresar
como voluntarios. De este modo para Alemania Federal el 75% de los trabajadores habían ingresado al
seguro en forma obligatoria y el 13 % en forma voluntaria, es decir, el 88% de los trabajadores estaban en
el seguro de enfermedad, o sea que el total de beneficiarios era el 88% de la población de Alemania
Federal.

La organización del sistema es de carácter mixto, con una estructura legal central y una
administración autónoma a través de caja de enfermedad. La prestación de los servicios se realizaban en
establecimientos públicos y privados. Las asociaciones de médicos ambulatorios como hospitalarios
tenían una participación activa en el diseño y control de sistema.

Las cajas de enfermedad son organizaciones sin fines de lucro controladas por trabajadores y
empleadores, que operan de manera descentralizada, la mayoría de estas son de origen local, y había
1.147 en 1990.

5
Díaz- Muñoz y col. 1994.

10
 Hay cajas son de origen local, representan el 40% de los trabajadores, de origen federal,
diferencia obreros de empleados y representan el 27% de los trabajadores, de origen empresarial, solo
para empresas de más de 450 empleados, son el 12% de la fuerza laboral y las gremiales y de mineros
representan otro 12%.

En 1990 el 86,2% de la población alemana tenía cobertura de seguro obligatorio o voluntario

dentro de las cajas de enfermedad, el 11% contaba con seguros privados con pagos de una prima cuyo
monto estaba relacionado con la edad, según cohorte de cinco años. El 2,6% de la población se financiaba
con fondos de asistencia social o de entidades de caridad.

Modalidades de pago y financiamiento

Los empleadores y trabajadores financiaban el seguro por partes iguales y el monto dependía del
ingreso promedio de los miembros de cada caja, los valores oscilaban entre el 9% y 16% - con un
promedio de 12,8% - del salario bruto y financiaban todas las prestaciones.

Además el seguro se extendía a discapacitados, jubilados que antes pertenecían al seguro y a los
agricultores.

Las fuentes de financiamiento son impuestos generales (21%), los seguros obligatorios y
voluntarios (60%) y seguros privados 7% y el gato directo de las familias el 7%.
Las modalidades de pago pueden ser por presupuestos o por honorarios de prestación,
pero la determinación de los precios se fija en función de mantener constante los porcentajes
contribución de los asegurados..

Hasta 1960 el pago era por capitación. Para atender a los asegurados los médicos deben estar
asociados a al Asociación Regional de Médicos de Atención Ambulatoria. Estas asociaciones son las que
les paga a los médicos por las prestaciones brindadas y se liquida cada tres meses.

En 1987 se modificaron los valores relativos a los honorarios médicos, para producir una
redistribución, jerarquizando más a los médicos de familia respecto a los médicos especialistas. En tanto
que los profesionales que atienden en hospitales, que tienen su propia asociación médica, perciben
salarios y la remuneración depende de la especialización y jerarquía.

Cobertura

El criterio global para ser benficiario del sistema es ser residente de Alemania.
La cobertura es integral y de calidd, combina servicios de alta tecnología con atención
homeopática etc.

Gasto en salud

El gasto en salud antes de la unificación era de 1,232 dólares estadounidense y representaba el

8,2% del PBI. El gasto público participaba con el 72 % sobre el total.

Problemas

La unificación trajo aparejado garantizar el principios de equidad para toda la población. Para
ello, lo médicos que ejercían en el Este debieron invertir tecnología y adquirir un espacio físico para la
atención ambulatoria.
Hay exceso de médicos y escasez de enfermera/os

IV. 2. La reforma

11
 La reforma que se llevó a cabo en 1993, impulsó las siguientes medidas:

 Homogeneizar las contribuciones a las cajas de enfermedad

 Crear un sistema integrado que permita equilibrar financieramente las diferencias de los
ingresos de las diferentes cajas, para aplicar la libre elección entre cajas y permitir la
competencia.

 Impedir el aumento de las contribuciones al seguro social.

 Aumentar la conciencia de los asegurados para que abonen algún costo generado en su
asistencia, copagos por medicamentos y 10 DM por día de internación.

 Ofrecer alguna asistencia básica adaptada al nivel general de ingresos.

 Incrementar la libre elección entre las distintas cajas a igual contribución.

V.- EL SISTEMA DE SALUD DE ESTADOS UNIDOS

V.1 Historia del sistema de salud

Una de las principales características del sistema de salud norteamericano es el limitado

papel que desempeña el Estado.

Históricamente a predominado el concepto de salud como un bien individual. Dentro de las

obligaciones del estado, al protección sanitaria no está considerada en forma expresa ni en la Constitución
federal ni de los gobiernos estaduales

La organización estatal tiene antecedentes que datan del año1798, con la creación del servicio de
salud para la Marina, que derivaron en la formación del Servicio de Salud Pública. Y poco a poco avanzó
a cuestiones relativas al saneamiento y control de enfermedades transmisibles.

En 1752, Benjamín Franklin había creado el primer hospital, el Pensylvania Hospital en

Filadelfia.

Desde mediados del siglo XVIII a fines del siglo pasado, período filantrópico. Los médicos no
estaban en los hospitales, su atención era personalizada, domiciliaria y a personas con capacidad de pago.

A fines del siglo XIX, como en el resto del mundo ingresa la medicina a los hospitales y se
profesionaliza. El hospital empieza a tratar pacientes agudos.

Aparece la práctica de grupos de médicos, y es en 1880, cuando la Clínica Mayo a cargo de los
hermanos Mayo se convierte en hito de esta tendencia.

En 1920, los problemas con la práctica médica condujeron a una limitación de las
responsabilidades en los Servicios de los Departamentos estatales y locales., entonces se definieron 6
puntos básicos de los Departamentos de salud pública:

1) Estadísticas vitales
2) Laboratorios de salud pública
3) Control de enfermedades transmisibles
4) Saneamiento ambiental

12
 5) Salud materno-infantil
6) Educación para la salud

La legislación sobre seguridad social, se introduce en [Link]. tardíamente con respecto a

Europa, es en 1935 cuando se aprobaron las pensiones monetarias para trabajadores industriales
mayores de 65 años, luego ampliadas a esposas e hijos de trabajadores jubilados y viudas e hijos
de trabajadores asegurados.

En 1956 se legisló un seguro por invalidez, para aquellos trabajadores que hubieran
quedado incapacitados por enfermedad o accidente laboral.

En 1965 se crearon los programas Medicare y Medicaid (para ancianos y para pobres
respectivamente)
El sistema de seguridad social cubre aproximadamente el 90% de los trabajadores
asalariados que pagan impuestos. La financiación es con aporte iguales de empleadores y
trabajadores.

La responsabilidad sobre el ciudad de la salud la comparte el sector público y el sector

privado, este último sector cumple un papel central en la provisión de servicios.

El gobierno federal opera de manera directa en el financiamiento de proyectos y

administrando programas para determinados segmentos de la población, es el caso del Medicare
y del Medicaid, que se financia parcialmente con fondos federales. El que está cubierto por
Medicare, suele tener otro seguro complementario, además la cobertura de este fija un monto
mínimo, el financiamiento de parte de los gastos de internación después de los 60 días y un pago
diario por servicios de enfermería, los servicios médicos no forman parte del seguro, por lo que
se paga una prima mensual. por internación a cargo del beneficiario.

Se estima que en [Link]. el 85 % de la población tiene algún tipo e cobertura. Alrededor

del 75% posee algún seguro privado, y el 90% de estos tiene menos de 65 años. Pero cabe
destacar que esta es una cobertura diferencial, según grupo de edad, raza y etnia. Para la
población menor de 65 años, la forma de acceso más extendida es a través de empleo. Muchas
empresas, previo acuerdos con los sindicatos, contratan con aseguradoras privadas para la
provisión de cobertura de sus empleados. Así los empleadores proveen el 80% de los seguros
privados a los trabajadores, pero esto no es obligatorio y entonces las empresas más pequeñas,
de menos de 500 empleados no pueden afrontar los costos de las pólizas, ni sus empleados
compartirlas, con lo cual estos trabajadores vienen a engrosar las filas de la población no
cubierta que en [Link]. alcanza el 15%.

Los programas directos del gobiernos, como hospitales de veteranos y públicos locales se
financian por impuestos.

Los prestadores privados son financiados por:

 pago directo
 programas con aporte tributario (medicaid)
 seguro social del gobierno (medicare)
 seguros privados
Las contribuciones voluntarias son el principal aporte de los ONGs como American Heart
Association, American Cancer Society, etc.

Existen dos clase de seguros privados

13
1. Sin fines de lucro: son compañías en las que el excedente no se reparte entre los socios, sino
que vuelve a ellas mediante servicios. ( por ejemplo la Blue Croos)

2. Con fines de lucro: son compañías comerciales ( por ejemplo Metropolitan Life)

Para 1990 los seguros privados cubrían más el 35% de los costos hospitlarios, el 46% e los
servicios médicos y el 45% de la atención odontológica

Antes del seguro social Medicare, el gobierno participaba con el 24% del gasto y a partir
e los años 70 subió al 40% y prácticamente se mantuvo en ese valor.

Medicare

Para mayores de 65 años.

El Medicare comprende dos tipos de seguros:

 Hospitalario asilos y atención domiciliaria
 Seguro suplementario, que cubre asistencia médica y cuidados
ambulatorios hospitalarios.

Medicaid

Para pobres

El Medicaid se financia con fondos federales y estatales de origen tributario.

Cada estado decide a quién se cubre y que tarifas pagan a los prestadores., estas eran
bajas y muchos no querían participar. En algunos estados más ricos se implemento una
cobertura Medicaid para “indigentes sanitarios” personas con ingresos no tan bajos.

Medicaid solo alcanzaba el 11% del total del gasto de atención médica a las
personas

La forma de pago predominante a los prestadores era el fee for service (pago por
servicio)
Otros profesionales e incluso algunos médicos reciben salarios. También existe el
pago por capitación, pero es muy poco frecuente.

En el programa Medicare, se pago a los hospitales por “episodio” (global??) a través de

grupos de diagnóstico relacionado (GDR).

La práctica privada individual es la modalidad dominante de organización de los

médicos, ha ido en aumento la actividad grupal, los Grupos de Afiliados a Servicios médicos
prepagos, las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance
Organizations, HMO), las asociaciones de práctica independiente y el desarrollo más reciente de
la “atención de salud administrada” (Maneged Care)

Atención Gerenciada

14
Las Maneged Care Organizations son organizaciones que se crearon en 1973 en la gestión de Nixon, pero
se consolidaron en los '80. Son seguros de salud que asumen todos el riesgo financiero por la provisión de
los servicios requeridos por una población determinada, a cambio de una suma especifica pagada
regularmente y en forma anticipada. Son corporaciones cuyo nicho en el mercado de la salud es la
intermediación de los recursos entre quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el estado)
los consumidores y los prestadores. Se involucran con la compra de servicios a diferencia de los seguros
tradicionales indemnizatorios o de reembolso.
En la década de los años 80 se puso en el tapete el tema e los costos, que ascendían escaladamente,
comenzó de este modo la disputa regulación estatal o mercado, una de las ideas que se impuso fue la del
Tercer pagador es quién mejor controla los costos. La otra la denominada competencia administrada.

Los Maneged care son compradores de servicios en nombre del asegurado. El modelo se basa en el
esquema de contención de costos disminuyendo la sobreutilización de los servicios de especialistas a
través de la barrera de médicos generalistas en el primer nivel de atención.

Dentro de los Maneged Care se distinguen

1) los HMOs (Health Maintenence Organizations) Cumple función de asegurador y prestador, con grupo
proveedor único
2) Las PPOs (Preferred Providers Organizations) las funciones asegurador y prestador están separadas

Una diferencia importante con los Grupos de afiliados a servicios prepagos es que se puede integrar
la promoción y protección de la salud en la práctica clínica.

Los problemas del sistema

 Alto costo. El gasto en salud alcanza hoy el 14% del PBI

 Poca cobertura. (45 millones de personas si cobertura 18% de la población)
 Muy fragmentado
 Asimetría de indicadores de salud entre población blanca y negra

V.2 Reforma

Había dos propuestas:

1) la creación de un Seguro Nacional de Salud con único pagador (estilo Canadiense) otorgando
protagonismo al estado, y
2) Esquema organizativo basado en la “competencia gerenciada”

Esta última, (Alain Enthoven) se define como una estrategia de compra para obtener los mejores
beneficios para consumidores y empleadores, mediante el uso de reglas de competencia. El esquema se
basa en promotores (que pueden ser empleadores, organismos gubernamentales o cooperativas) que
actúan en nombre de un grupo de suscriptores para estructurar y ajustar el mercado y disminuir los
intentos de los aseguradores de evitar la competencia de precios. (Enthoven 1993)6.

A través de este modelo se llegaría a la contención de costos, dado que los grandes poderosos
promotores operarían a través de las compañías de seguros o las HMO para bajar las primas.

El plan actual se basa en este modelo y apunta a garantizar cobertura a todos los ciudadanos y
residentes norteamericanos y contener los costos, además supone un papel central para la industria
privada de seguros de salud. Prevé la obligatoriedad de enrolarse en un plan de salud cuya contratación
es prevista por un intermediario que puede ser “alianza” o “cooperativa de compra”, estas juntan el poder

6
Díaz-Muñoz y col. Pág.103

15
de compra de los consumidores para negociar precios, además en estas no pueden ingresar los
prestadores.

Con estas alianzas regionales estarían cubiertos todos, menos los indocumentados que los cubre
el medicare. Se define un paquete básico de prestaciones, a ser revisados periódicamente. Los planes
pueden tener copagos. Los que suscriben un plan pueden cambiar una vez por año.

Los planes están organizados por proveedores y aprobados por las Alianzas. No pueden rechazar
beneficiarios, tienen un PMO yanqui y funcionan en forma similar a los HMOs.

Los médicos pueden ofrecer sus servicios a más de un plan y cobraran por cápita, no pudiendo
cobrar plus.

Entonces el camino elegido por [Link], es establecer una concentración del poder compra por
regiones fijando un tope a los gastos, a fin de obligar a los prestadores a competir en términos de costos y
calidad.

VI.- EL SISTEMA DE SALUD DE CANADA

VI.1 Historia del Sistema de Salud.

Al igual que muchos países, el fin de la segunda guerra mundial generó muchos esfuerzos de la
autoridades para facilitar a la población el acceso a los servicios de salud.
Corresponde a esta época el primer intento de establecer un sistema nacional de salud, el cual
fracasó por falta de acuerdos entre el Gobierno Federal y los gobiernos provinciales.

En 1946 surge la primera experiencia como una iniciativa de la provincia de Saskatchewan, con
la forma de Programa Universal de Seguro de Hospitalización.

En 1949 adoptaron la experiencia las provincias de Alberta y la Columbia Británica.

En 1957 el parlamento por ley autoriza a la Administración Federal a asumir una parte del costo
de los regímenes provinciales para el seguro de hospitalización exigiendo criterios mínimos de
accesibilidad y protección.

En 1961, todas las provincias adoptaron un régimen similar, y accedieron a la contribución

federal.

En 1968 con la ley de Cuidados médicos, la Administración Federal asume parte de los costos de
seguros de enfermedad.

En 1972 todas las provincias y territorios contaron con su propio seguro de enfermedad.

En 1974, se definieron orientaciones en materia de política pública profundizando en los cuatro

factores que inciden en la salud: medio ambiente, hábitos de vida, la biología y la atención médica.

En los años ’80 el modelo está consolidado, se habían duplicado los servicios y cada grupo
comenzaba a defender sus intereses. Al aumentar el número de actores se perdió un poco la visión global.
El sistema empieza a mostrar dificultades, las urgencias se congestionan, los equipos envejecen y se
vuelven obsoletos y los pacientes comienzan a quejarse.

El gobierno de Quebéc crea la “Comisión Rochón”, promoviendo la adopción de políticas de

salud y bienestar, la regionalización y un enfoque centrado en el ciudadano.

16
 En 1984 la ley de salud reforzó las medidas legislativas sobre los seguros de
hospitalización y de enfermedad y definió las normas nacionales para que las provincias accedan
a la contribución financiera del gobierno federal.

En los años 90 siguen las reformas que había propuesto Rochón

El Sistema de Salud.

El sistema de salud canadiense tiene un modelo universalista, esencialmente de seguro social.

La salud es un bien social que garantiza a toda la población cobertura integral y universal en las
prestaciones básicas independientemente de su capacidad de pago.

El Sistema de Salud de Canadá se encuentra organizado a través de niveles diferentes de

responsabilidades jurisdiccionales.

Mayoritariamente las municipalidades y los departamentos regionales se ocupan del

mejoramiento del medio y la salud pública y asumen la responsabilidad de la provisión de agua potable,
tratamiento de desechos, inspección de alimentos, inmunizaciones, campañas de prevención, etc.

Los servicios hospitalarios y médicos está asegurada por los gobiernos provinciales y territoriales.
En este sentido, la autoridad provincial se responsabiliza de todos los aspectos referidos a la prestación de
atención médica, negociación de los honorarios y salarios de los prestadores, determinación presupuestos
de funcionamiento e inversión, definición de normas, etc.

La administración federal, por su parte, a través de su poder de compra, contribuye a nivelar los
programas de salud, bienestar social y la prestación de servicios básicos en todo el país. Esta
administración, a través del Ministerio de Salud y Bienestar Social financia y administra en forma directa
los programas nacionales de protección de la salud y de seguridad del ingreso y contribuye
financieramente en una proporción importante en los programas provinciales de Salud y Servicio
Sociales. Además elabora los lineamientos y las normas generales, promueve modos de vida saludables y
supervisa y controla la calidad de alimentos, medicamentos e instrumental médico.

VI. 2 Reforma

La Ley Nacional de Salud de 1989 establece los siguientes criterios esenciales:

 Administración Pública: Los programas deben ser administrados por entidades públicas sin
fines de lucro, que son responsables ante el gobierno provincial.

 Cobertura integral: los programas deben cubrir todos los servicios esenciales tanto en la
atención ambulatoria como en la internación

 Cobertura universal: definiendo que el 100% de los asegurados tienen derecho a los servicios
de salud asegurados (no incluyen las FFAA canadienses, la Gendarmería Real, los que cumplen
condenas en cárceles, los residentes en el país que no alcanzan el periodo de carencia)

 Transferencia geográfica: las provincias deben cobrarse entre sí, los servicios prestados a sus
residentes fuera de su lugar de residencia.

 Accesibilidad: los regímenes provinciales deben evitar los obstáculos en la atención, prever el
financiamiento de los servicios de salud y prever la remuneración de todos los servicios de salud
asegurados y el pago de los hospitales.

17
 El gobierno Federal contribuye al financiamiento de los seguros con recursos que provienen de rentas
generales y que ingresan a rentas generales de las provincias.
Para que ello se realice, el gobierno federal exige a las provincias que le brinden información
sobre el financiamiento y operatoria del sistema, que publiciten la contribución federal y que acepten la
penalización por facturaciones adicionales, las cuales van a descuento.

Existe un programa federal de nivelación por el cual se transfieren a las provincias mas pobres
mayores recursos para que estas puedan alcanzar mejores condiciones de salud de su población.

El sistema de salud contempla la existencia de seguros privados o pago directo en especialidades

no cubiertas por el seguro. Por leyes provinciales, se prohíbe que los seguros privados ofrezcan una
cobertura que duplique la de los programas públicos, pero pueden competir en el mercado de beneficios
complementarios.

Gasto en Salud
Año Gasto Total % sobre el PBI Gasto per Cápita
1990 53.741 9.5 2017,4
Fuente: Sistemas de Salud en Proceso de Reforma. OPS-OMS.1994

Distribución del gasto en salud:

Gasto Público: 70 %: Gasto Privado: 30 %:
• Seguro de Hospitalización • Hotelería
• Seguro de Enfermedad • Profesionales
• Seguro de medicamentos • Pólizas de seguro privado.
• Algunos servicios odontológicos
Fuente: Datos de clase. Lic. Alejandra Dubois.

Gasto de Asistencia sanitaria segun fuente de financiación.

País impu. grales seguro social pagos directos seguro privado
Canada 66,3 9,1 19,5 2,5
Fuente: Maxwell 1981 y Ginés Gonzales García 1987. En Economía y Gestión en Salud. Cuaderno N°3 Tomo 1,
Materia Políticas y Sistemas de Salud. Fundación Isalud.

Modalidades de financiamiento, pago y control.

Todos los hospitales públicos y la mayoría de los privados obtienen sus ingresos del programa de
seguro de salud. Los costos hospitalarios son financiados mediante un presupuesto global basado en
cálculos de demanda, producción y población. Si la buena gestión hospitalaria permite ahorro sobre el
presupuesto asignado, puede disponer del saldo para nuevas inversiones o proyectos.

El pago de los profesionales en la atención del primer nivel se realiza por acto médico o
prestación cuyos valores se establecen a través de un plan de tarifas acordado entre las asociaciones
profesionales y el gobierno de cada provincia.
La mayoría de los médicos hospitalarios perciben un salario. Para contener la tendencia al
aumento de los costos, se realizan controles a través de estructuras que incluyen el nivel federal,
provincial y de comités de profesionales. Los programas de seguros contemplan modelos de atención que
permiten auditar el consumo inducido, pudiendo en los casos detectados establecer sanciones,
suspenciones de matrícula y descuento de lo facturado en exceso. Un sistema informático compara los
datos de la actividad de cada médico con los índices promedio establecidos, detectando las situaciones
que caen por fuera de la norma. Todos los niveles de atención son susceptibles de ser auditados. Los
alcances del control incluyen la calidad de la atención.

Cuando los canadienses requieren atención médica presentan únicamente su tarjeta de seguro, no
pagan por los servicios médicos ni completan trámites administrativos, eligen libremente el médico o

18
dispensario que prefieren y utilizan los servicios cubiertos según su necesidad. Efectuada las prestaciones
el médico envía la factura a la provincia.

Recursos Físicos y Humanos del Sector Salud.

Los médicos de atención primaria representan un 63% del total de médicos; alrededor de 8 de
cada 10 médicos de atención primaria son médicos generales o de familia.

VII.- EL SISTEMA DE SALUD DE CHILE

VII.1 Historia del Sistema de Salud.

A principio de siglo los servicios de salud estaban bajo el control de varias instituciones públicas
y privadas. A partir de 1824 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia, Previsión Social y Trabajo.

En 1948, por ley se constituyó el Colegio de Médicos de Chile que tuvo una gran injerencia en la
formulación de políticas de salud.

En la década del cincuenta se estructuró con una fuerte injerencia estatal y de la “inteligentzia
médica” el Servicio Nacional de Salud (SNS), materializando un modelo sanitario riguroso e integró un
conjunto de soluciones dispersas. Este amplió la cobertura de protección de la población a través de una
red de asistencia propia.

Entonces, fue en 1952 cuando se sancionó una ley que estableció un seguro obligatorio contra los
riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte. Este Servicio Nacional estuvo inspirado en el modelo
Inglés, con una doctrina fundamentada en la centralización normativa. La función de este Servicio fue la
unificación de los distintos organismos que prestaban servicios de salud.

Es a partir de esto, cuando el Estado se hizo cargo de la contratación de los recursos para la
producción de prestaciones de salud y organizó los mismos bajo su directa administración, construyendo
una red de servicios, otorgándole a la población los beneficios de la Seguridad Social en salud. Este fue
una solución para los obreros e indigentes del país.

Hacia fines de la década del 60 se creó el Servicio Médico Nacional (SERMENA), sistema de
libre elección orientado para empleados y sus cargas familiares. Este junto al Seguro de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales (SATEP) fueron complementos del SNS. El SERMENA no ha
tenido mayor trascendencia.

Y es hacia 1973, con la Reforma Administrativa cuando empieza a perfilarse la descentralización

del sistema, que continuó y que fue acentuándose en los años subsiguientes.

Es recién para 1980, con la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que, esta
reforma se concretizó en el área de la salud, el espíritu de ésta reforma era claramente
descentralizadora. El SNSS otorga prestaciones al sistema público, actualmente descentralizado en 27
servicios regionales autónomos, uno de ellos dedicado a la protección del medio ambiente Es, también, en
este período donde el fenómeno de la privatización se hizo creciente.

Junto a la creación del SNSS, se creó el Fondo Nacional de Salud (FONASA), es el encargado de
la tesorería y de la administración financiera del sistema. De este modo, según la ley el Ministerio tenía
la función de la definición de las políticas y la rectoría del sector y el FONASA la función financiera,
pero en la realidad esto no se verificó en parte porque la descentralización iba en contrapelo con la
naturaleza de la administración militar de la función pública, burocrática y vertical.

19
 Poco tiempo después se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que responden
a un modelo de privatización de la seguridad social, incluye sistema previsional y salud.

Por otra parte, y casi en forma simultánea, proceso que duró casi toda la década, se produjo la
transferencia progresiva de los establecimientos de atención ambulatoria del nivel primario de atención a
la administración municipal.

A principios de los noventa la situación del sector había cambiado significativamente.

La evolución de las ISAPRES había consolidado el desarrollo del subsistema privado de salud,
con una cantidad de población importante adscrita a las ISAPRE y alrededor de un 40% de las camas
hospitalarias pertenecientes a las clínicas y establecimientos privados. En contrapartida el subsistema
público se hallaba deteriorado y con mayor obsolescencia tecnológica y administrativa. Situación que se
trató de recuperar basado en el modelo de “quasi mercados” del National Health Service del Reino Unido.

VII.2 El modelo de salud chileno hoy

Actualmente, este modelo de salud puede caracterizarse como un sistema dual o mixto porque se
compone de un subsistema público y otro privado.

El modelo plantea una cobertura muy amplia, casi universal. Según el trabajo de Marcos
Vergara Iturriaga, el subsistema público brinda cobertura al 62% de la población mientras que las
ISAPRES lo hacen en alrededor del 31%, las FFAA en un 4%.

Los afiliados al sistema público son categroizados según su nivel de ingreso en cuatro grupos.
Los indigentes tienen cobertura total y se atienden exclusivamente en el SNSS, mientras que los otros
tienen distintos porcentajes de cobertura en atención médica, odontológica, parto, medicamentos, etc, y
pueden optar entre el SNSS y la libre elección.

En tanto que los que cotizan en una ISAPRE, que pueden ser cerradas (orientadas a grupos
definidos) o abiertas, tienen una cobertura según el aporte y la modalidad de la ISAPRE. Cabe recordar
que estas entidades realizan selección por riesgo, contemplan preexistencias y períodos de carencia y
espera.

El hecho que el Estado garantice a la población su derecho a la salud podría mostrarnos una
concepción de que la salud es considerada un bien social, pero por otra parte el hecho que el acceso
sea diferencial según sus ingresos pone en dudas la anterior concepción, aunque no implique
directamente que sea un bien de mercado.
El Estado tiene la función de contratar para el sector público los recursos y de organizarlos bajo
su directa administración.

Según la OPS, para 1992 el gasto público en salud fue de 2,7% del PBI, y estimándose el gasto
privado en 1,9% del PBI, no obstante el gasto siguió aumentando sostenidamente.

El gasto en el sector salud ha aumentado el 104% desde 1990 a 1997, siendo el 17,8% del total
del gasto social. Sin embargo, esto no se ha reflejado en una mayor productividad y en una mejor calidad
de la atención, en parte porque no se han solucionado los problemas de ineficiencia administrativa.

Aunque el sistema ha sido diseñado para la integración, en la realidad se puede definir como
fragmentado. Esta fragmentación se debe principalmente por la desconfianza existente entre los sectores
público y privado. Todos se sienten amenazados y se protegen. Los gremios temen la privatización y los

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dueños de las ISAPRE y de las clínicas privadas temen la estatización, promoviendo subsistemas
estancos, estimulando el proteccionismo y fortaleciendo las barreras existentes.

Los principales problemas que se observan son:

a) El subsistema público concentra a los beneficiarios de menores ingresos y de
mayor riesgo,
b) El subsistema privado concentra la población más sana y de mayores recursos,
además se les permite la selección de riesgo, los copagos de cualquier tamaño, el
uso de carencias y preexistencias,
c) El subsistema privado puede discriminar afiliados y el subsistema público no,
d) El subsistema público es el reasegurador implícito de toda la población y
e) El subsistema público configura el eje estabilizador del sistema.

Por otro lado, la percepción por parte de las personas, frente a la red asistencial del subsistema
público se quejan del trato deshumanizado y frente al sistema privado se quejan de engaño y
desprotección, es decir ha aumentado la inseguridad.

La reforma del Estado no ha sido alcanzada decidida, rápida y plenamente en parte porque se
arrastra la burocracia pública tradicional y por otro por las escasas iniciativas sectoriales, que cuando
existieron no han encontrado plafón en el Ministerio e Hacienda.

Por su parte los gremios han luchado sólo para asegurar la estabilidad y el mejoramiento de los
ingresos de los funcionarios, sin poder avanzar seriamente en el sentido modernizaciones en la relaciones
contractuales y las remuneraciones. Lo que parece no haber estado presente es una reflexión más clara
acerca de los propósitos finales de la introducción de cambios para alcanzar más y mejor salud para la
población.

Entonces se puede caracterizar el sistema de salud actual como inestable, desde una perspectiva
técnica por la creciente tensión financiera que seguirá aumentando la carga global de enfermedad, (hoy de
55% de los años de vida perdidos obedecen a discapacidad y un 45% a mortalidad prematura), sobre el
subsistema público a causa de la naturaleza discriminatoria del subsistema ISAPRE y de las evidentes
dificultades que el subsistema tendrá para continuar reasegurando a la totalidad de la población.

VIII. CONCLUSIONES SOBRE LAS REFORMAS

En los años 90 todos los países han experimentado reformas, todas tienen el sello del Banco
Mundial bajo el modelo ideológico neoliberal.
Las reformas de los años 90 en el sector de la salud conforman la agenda hegemónica de la reforma
administrativa del Estado.

La reforma estuvo orientada hacia el mercado, con dos ejes centrales 1) la contención de costos
de la atención médica (descentralización de actividades y responsabilidades 2) el aumento de la
participación financiera por parte del usuario en el pago de los servicios que utiliza.

Los antecedentes de estas reformas se encuentran en los años 80, algunas estrategias de cambio que
se fueron observando son:

1) Medidas racionalizadoras de la atención médica, intento de disminución el gasto hospitalario con

redireccionamiento hacia la atención ambulatoria, domiciliaria y atención básica.
2) Separación entre provisión y financiamiento (o entre compradores y prestadores)
3) Construcción de mercados regulados o gerenciados -managed care (atención gerenciada) y managed
competition (competencia administrada)-

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4) Utilización de los subsidios e incentivos (tanto por la oferta como la demanda) procurando un mix
público-privado, con al quiebra del monopolio estatal.

Con las reformas hay una clara redefinición de los Estados, algo que a su vez tiene que ver la
desaparición del los Estados Nacionales como efectos de la globalización cultural y social y la
mundialización económica.

En esta redefinición, en el campo sanitario, en el marco de regulación y el enfoque selectivo se inserta

la legitimación de la política económica restrictiva. Esto es coherente con el cambio de la función
distributiva del Estado (privilegiando el sector privado, la diversidad, la competencia del mercado y
concentrando la acción estatal en la lucha contra la pobreza). La idea de competencia administrada,
surgida en EE:UU se ha ido extendiendo y a dejado marcas en las reformas tanto de los países centrales
como en América Latina.

IX.- BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Almeida, Celia. 2000. “Reforma del Estado y reforma de sistemas de salud”. En: Cuadernos Médico
Sociales N°79:27-58. Rosario

Belmartino, Susana. (2005) Una década de reforma de la Atención Médica en la argentina. En: Salud
Colectiva.v.1(2):155-171. Agosto. Buenos Aires

Díaz-Muñoz y col. 1994. “Sistemas de salud en proceso de reforma”. OPS. Buenos Aires.

Roemer, Milton. 1980. “Perspectiva mundial de los sistemas de salud”. Siglo XXI editores. México.

Sigerist, Henry. 1981. “Los modelos cambiantes de la atención médica”, capítulo V de “Hitos en la
Historia de la Salud Pública”. Siglo XXI editores. México

Terris, Milton. 1980. “Tres Sistema Mundiales de Atención Médica”. En: Cuadernos Médico Sociales.
Nº14:27-35. Rosario

Noviembre de 2005

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