* NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA*
Nombre: Paredes Martínez Ricardo Fecha:28 /10/2013
Edad: 74 años Hora: 22.00 hrs
Expediente: 831/01 Derechohabiente:
si
Cama: 110 Interrogatorio:
directo
* FICHA DE IDENTIFICACIÓN: paciente hombre de 74 años de edad originaria de Tlaxcala, y
residente del Carmen Aztama Tlaxcala, casado, pensionado, religión católico.
*ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: 2 hermanos con diabetes Mellitus tipo 2, hermano
finado de infarto agudo al miocardio.
*ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: habita casa propia de materiales
perdurables, con 4 habitaciones donde viven 2 personas, cuenta con agua potable, luz eléctrica
y drenaje. Convivencia con animales intradomiciliaria. Alcoholismo por 30 años 1 vez al mes no
refiere tipo de bebidas ni cantidad, tabaquismo positivo por 30 años refiere 3 veces al mes,
toxicomanías negadas. Exposición a biomasa por 25 años por 1 hora IEB 25, Inmunizaciones
recientes: negadas. Alimentación a base de CB: 1/7, CR 0/7 verduras 7/7, frutas 7/7, lácteos 7/7
suficiente en cantidad y calidad, Hábitos higiénicos: baño y cambio de ropa cada tercer día, y
aseo bucal 1 vez al día, Hemotipo desconoce.
* *ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: diabético de 20años en tratamiento con
insulina Detemir 9u en la mañana, siptagliptina 50mg l cada 12 horas, Hipertenso de 20 años de
evolución en tratamiento con candesartan 16mg 1 cada 24 hrs, amlodipino 1 cada 12 horas,
metoprolol 1 cada 24 horas, Enfermedad renal crónica diagnosticada hace 5 años en tratamiento
con furosemide 40mg cada 12 horas, eritropoyetina 4000 1 vez a la semana, alopurinol 1 cada
24 horas, quirúrgicos pb prostactectomia, traumáticos, transfucionales, alérgicos interrogados y
negados.
*PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia su padecimiento hace 1 semana al presentar disnea de pequeños esfuerzos, tos escasa
con expectoración amarilla, edema en miembros inferiores.
* EXPLORACIÓN FISICA:
Tensión FC: FR: Temp: Peso:
Arterial: 60 x 22 x 36. °C 70 Kg.
150 /70 mm min. min.
Hg
Paciente despierto orientada en espacio, tiempo y persona, con palidez mucotegumentaria, con
actitud libremente escogida, cráneo normocefalo, rectilíneo sin exostosis ni endoxtosis, con
pupilas isocoricas normorreflécticas, narinas permeables con puntas nasales, mucosa oral
deshidratada , se observa faringe hiperemica, sin descarga retrofaringea, cuello cilíndrico con IY
grado 1, sin adenopatías palpables, tórax normolineo con movimientos respiratorios simétricos
normales, murmullo vesicular disminuido en base derecha, vibraciones vocales disminuidas,
estertores subcrepitantes de predominio basal izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos sin
fenómenos agregados, abdomen blando depresible globoso a expensas de panículo adiposo,
con peristalsis presente y normal, Giordano negativo, sin visceromegalias, sin datos de irritación
peritoneal, genitales acorde a edad y sexo, con extremidades superiores e inferiores integras ,
normotróficas, simétricas, con pulsos de intensidad y frecuencia normales, con edema , fuerza
muscular 5/5, llenado capilar 2 segundos.
*PARACLÍNICOS:
CITOMETRIA HEMATICA: Concentración de eritrocitos 3.64 M/uL, Hemoglobina 11.1 g/dl,
Hematocrito 34.8 %, Volumen corpuscular medio 95.6 fL, Hemoglobina corpuscular media
30.5 pg, Concentración media de Hemoglobina Corpuscular 32 g/dl, Ancho de distribución
eritrocitaria 16.1 %. Leucocitos 6.11K/uL, Basófilos 0.06 K/uL, Eosinófilos 0 K/uL, Neutrófilos
4.7 K/uL, Linfos 1.04 K/uL, Monocitos 0.31 /uL, Bandas 5 %, Segmentados 72 %, Plaquetas
259 K/uL, Volumen plaquetario medio 7.8 Fl
PRUEBA DE TENDENCIA HEMORRAGICA: Tiempo de protrombina 13.5 seg, Control 14.4
seg, Ratio 0.93 , INR 0.93 Tiempo de tromboplastina parcial 37.9 seg
Gasometria: ph 7.30 , PCO2 30.6, PO2 66.7 , HCO3 14.8 , BE -10.4 , SO 87.6 ,
QUIMICA SANGUINEA: Glucosa 122 mg/dl, Nitrógeno ureico 78 mg/dl, Urea 166.92 mg/dl,
Creatinina 6.8 mg/dl, Relación BUN/Creatinina 11.5 mg/dl
ELECTROLITOS: Na 135meq/l, K 6.8 meq/l, cl 106meq/l, ca 7.4meq/l, corregido 8mg/dl, mg 2.4
mg/dl, P 7.2 mg/dl, osmolaridad 295mosmo/kg
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA: bil total 0.2mg/dl, bil directa 0.1 mg/dl, bil indirecta
0.1mg/dl, AST 27 u/l, ALT 18 u/l, FA 104u/l, GGT 33 u/l, Proteinas 3.2 g/dl, DHL 221 u/l amonio 27
EGO: amarillo turbio, ph 6.5, proteínas 385.8 , glucosa no contiene, hemo +, nitritos negativos,
bacterias +++, leu incontables, eritros 3-5 por campo, uratos ++, levadura +
Electrocardiograma con ritmo sinusal fc 70, ondas T acuminadas en v2, no datos de isquemia
necrosis ni lesión eje de 60grados normal.
Radiografia de torax: con aumento de la trama broncoalveolar, cardiomegalia, estructuras
oseas sin alteraciones.
*DIAGNOSTICOS ENCONTRADOS:
ENFERMEDAD RENAL CRONICA KADIGO C glomerular G5 A2
DHE POR HIPERKALEMIA, HIPERFOSFOREMIA, HIPOCALCEMIA
DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA
HAS ESTADIO I JNC7 CONTROLADA
ACIDOSIS METABOLICA
IVU
*ANÁLISIS:
Paciente mujer de la séptima década de la vida con los diagnósticos ya mencionados el cual
tiene antecedentes de ser diabético, hipertenso, refiere mal apego a los tratamientos
hipoglucemiantes, refiere ya habérsele diagnosticado hace 5 años enfermedad renal crónica, ya
se les había comentado sobre la necesidad de tratamiento sustitutivo, el cual el paciente no
acepta, ingresa por presentar disnea de pequeños esfuerzos, tos con expectoración amarillenta,
niega otra sintomatología, se encuentra un desequilibrio hidroelectrolitico por hiperkalemia,
hiperfosforemia, hipocalcemia, con lo cual se dejan medidas con salbutamol, furosemide,
gluconato de calcio, no se deja solución polarizante, ya que el paciente está con tendencia a la
hipoglucemia, se encontró una infección de vías urinarias la cual se dejo tratamiento con
ceftriaxona, se solicita urocultivo, se pide USG renal, se encuentra con hipertensión
descontrolada por lo cual se deja tratamiento con amlodipino y metoprolol, Se comenta a los
familiares la necesidad de tratamiento sustitutivo, se informa sobre el estado de gravedad, y el
riesgo de paro cardiaco por la hiperkalemia.
Paciente delicado, familiares enterados del estado de salud.
DRA SURIZADITH CISNEROS RESIDENTE DE TERCER AÑO DE MEDICINA INTERNA
DRA DORALICE HERNADEZ RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA INTERNA
DRA CLAUDIA SANCHEZ RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE MEDICINA INTERNA
