* NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA*
Nombre: Escalona Santanero Carmen Fecha: 01/05/ 13
Edad: 53 años. Hora: 17 .30 hrs
Expediente: Derechohabiente.SI
Cama: 116 Interrogatorio: directo
* FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Paciente mujer de 53 años de edad originario de Puebla y residente de Puebla, Católico, unión libre,
escolaridad: primaria incompleta, ama de casa.
* ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Madre finada de Bronquitis Crónica,
*ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Vive en casa propia, construida de materiales perdurables, cuenta con agua,
luz sin drenaje , 1 habitación para dormir donde viven con 6 personas, Refiere convivencia intradomiciliariaria con 3 perros ,. Baño y
cambio ropa 2 veces a la semana, Alimentación a base de verduras 2 /7, frutas 1 /7, pollo 1 /7, carne 0/7 agua 100cc, alimentación
suficiente en cantidad y calidad, Exposición a biomasa por 48 años aproximadamente 2horas al dia, Tabaquismo negativo, Etilismo:
ocasional 3 veces al año consumiendo 1 cerveza, Niega otras toxicomanías. Combe: Negativo. Hemotipo: Desconoce. Esquema
de vacunación: incompleto para la edad.
*ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: niega enfermedades crónico degenerativos, alérgicos, traumáticos, quirúrgicos:
2 Cesareas, transfusiones 2 paquete s globulares en urgencias.
*PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia su padecimiento un día previo a su ingreso con hematemesis de aproximadamente 1000ml en 1
ocasión, Acompañado de dolor tipo cólico de intensidad 5/10, en mesogastrio, motivo por el cual es traído a este hospital. Refiere
presentar en el servicio de urgencias hematemesis en 2 ocasiones de aproximadamente 600cc, actualmente refiere astenia adinamia,
dolor abdominal tipo cólico de intensidad 8/10, a su ingreso a este servicio presenta una evacuación melenica.
* EXPLORACIÓN FISICA:
Tensión FC: FR: Temp: Peso:
Arterial: 108 x 26 x 36.°C 70 Kg.
110 /60 mm min. min.
Hg
Se encuentra paciente de edad aparente a la croonologica, alerta, orientado, cooperador, palidez de piel y tegumentos. Cráneo
normocéfalo, escleras ictéricas, isocoria, normorreflexia, narinas con la presencia de sonda de sengstaken, restos hemáticos, mucosa
oral deshidratada, faringe normal sin hiperemia ni desacarga retrofaringea, Cuello cilíndrico, pulso carotideo presente, ingurgitación
yugular grado 1, tráquea central y desplazable, no se palpan adenomegalias, ni tumoraciones tiroideas. Tórax normolineo, simétrico,
amplexión y amplexación conservada, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, movimientos de amplexacion y
ampliación normales, vibraciones vocales normales, no se integra síndrome pleuropulmonar, Precordio rítmico, con ruidos cardiacos
rítmicos de intensidad y frecuencia aumentada, Abdomen , peristaltismo disminuido, submatidez a la percusión, blando, depresible sin
hiperestesia ni hipervaralgesia, dolor a la palpación superficial y profunda en todo abdomen, sin visceromegalias ni datos de irritación
peritoneal. Genitales externos de morfología adecuada para sexo y edad, con la presencia de sonda Foley drenando orina concentrada
aproximadamente 100cc, tacto rectal con melena, Extremidades superiores eutróficas, sin edema, pulsos presentes, rítmicos de
adecuada intensidad, fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos 2/4 y llenado capilar de 2”. Extremidades inferiores integras ,
pulsos presentes de buen tono e intensidad, fuerza muscular 5 /5, reflejos osteotendinosos 2/4 y llenado capilar de 2”, sin edema con
unicomicosis.
*PARACLÍNICOS:
Biometría hemática: Hb 9.6 g/dL, Hto 28.8 %, VCM 105.9 fL, HCM 35.2 pg, CMHC 33.2 g/dL, ADE 14.6 %, Leucocitos 7.31, Neu
0.95, lin 0.29, mono 0.29, Anemia normocitica Normocromica
Química sanguínea: Glucosa 239 mg/dL, BUN 30 mg/dL, Urea 64.2 mg/dL, Cr 0.6 mg/dL, Rel. BUN/Cr 50
Hiperglucemia
Electrolitos séricos: Na 138 mEq/L, K 4.6 mEq/L, Cl 106 mEq, Osmolaridad calculada: 290.
Perfil de lípidos: Col 68mg/dl tri 55mg/dl, HDL 28.80mg7dl, LDL 28.8mg/dl factor de riesgo 2.36
Tiempos de coagulación: TP 23.9 seg., TTP 28.7 seg., INR 1.78 TP E INR alargado
Perfil de funcionamiento hepático: BT 2.5 mg/dL, BD 1.0 mg/dL, BI 1.5 mg/dL, AST 46 U/L, ALT 29 U/L, FA 150
U/L, bilirrubinas elevadas a expensas de directas.
Gasometria: ph 7.45, Pco 23, Po2 82.3, HCO3 16, So2 94.4, Alcalosis metabolica.
Ultrasonido de Abdomen Superior. Higado con datos de un proceso crónico, (cirrosis) de minima magnitud, se observa la
vena porta de 13.4, con datos de hipertensión portal, el resto de los órganos explorados son de características ecográficas
normales, en particular se observan datos que sugieran corresponder con litiasis a nivel vesicular ni de ambos riñones.
Placa simple de tórax: Se observa una proyección PA, centrada, estructuras óseas y de tejidos blandos sin compromiso
aparente, silueta cardiaca sin cardiomegalia botón aórtico aumentado de tamaño, parénquima pulmonar con patrón
reticular difuso, hilios derechos congestionados. Ángulos costofrénicos y cardiofrénicos conservados.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 90 x’ , PR 0.16 seg., QRS 0.8 seg, sin datos de
crecimientos ventriculares.
*PROBLEMAS ENCONTRADOS:
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
HIPERGLUCEMIA
ALCALOSIS METABOLICA
INSUFICIENCIA HEPATICA CHILD PUGH B
*ANÁLISIS: Paciente mujer de la quinta década de la vida con los diagnósticos ya mencionados, la cual ha presentado evacuaciones
melenicas durante sus estancia en este servicio, 2 hematemesis en urgencias de aproximadamente 600cc, al tacto rectal se observa
la presencia melena , se encuentra paciente con ligera ictericia, taquicardica,: en urgencias se transfundió dos paquetes globular, se
solicitaran estudio de control, se encuentra paciente con ligera elevación de bilirrubinas de patrón directo, cuenta con USG hepático el
cual reporta una porta de 13,4cm y una probable cirrosis, daño crónico hepático, en los laboratorios se encuentran tiempos alargados,
perfil de lípidos disminuidos existe una ligera elevación de AST no significativo, la paciente no cuenta con antecedentes de
alcoholismo, ni consumo crónico de medicamentos, pero se observa una daño hepático y nos hace sospechar de un probable
sangrado por varices esofágicas, se deja en ayuno para la realización urgente de endoscopia, la cual se comenta a los familiares y
por falta de recursos económicos no se realiza, se deja esquema de solución a 125cc por hora para hidratarla y evitar que la paciente
presente un choque hipovolémico,se deja esquema de insulina de acción rapida ya que por dxtx y por glucemia central se encuentra
con cifras eklevadas, se solicitara hemoglobina glucosilada, se deja omeprazol en bomba de infusión 8cc por hora, octreotide en
bomba de infusión 5cc por hora, y profilaxis con ceftriaxona 1gramo cada 24hrs, en lo que se realiza endoscopia y se encuentre la
causa del sangrado para normar terapéutica.
La hemorragia de tubo digestivo alto se define como: Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el
duodeno ( EES y Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones en otros
órganos como el hígado y las vías biliares o la aorta (Fístula aorto duodenal). Constituye una de las patologías más frecuentes de la
gastroenterología con una incidencia entre el 50– 150/100.000 personas al año. Es la urgencia gastroenterológica mas frecuente con
una tasa de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados. Del total de los casos registrados el 33 %
corresponde a pacientes hospitalizados por otras patologías, especialmente en unidades criticas. Factores de riesgo para el desarrollo
de sangrado de tubo digestivo alto: Ulcera gastroduodenal. Fármacos (AINES, Alcohol, ) Lesiones neurológicas agudas. Quemaduras
extensas. Coagulopatía. Insuficiencia respiratoria. Cirrosis, Sepsis. Síndrome urémico, Insuficiencia renal. Colonización por H. Pylori.)
Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que ceden espontáneamente recurren). Etiología: Ulcera
péptica( Duodenal, gástrica ) 30-50 %, Mallory – Weiss 10-20 %, Gastropatía erosiva 0-15 %, Esofagitis 5- 10 %, Neoplasias 1-2 %,
Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %, Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis. Causa el 80% de las HDA en
estos pacientes. 30% de mortalidad por episodio. Cesa espontáneamente en el 40%, En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de
las 6 semanas. Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones concomitantes.
Paciente grave se da informes a los familiares se realiza nota de gravedad y la importancia de realizar la endoscopia.
Dra. Surizadith Cisneros Méndez R3MI
Dra. Elsa Rojas Hernández R2MI
Dra. Claudia Sánchez R1MI
