TEMA 1 LA ANEMIA

Es una disminución de la masa eritrocítica total, definida por las cifras de eritrocitos, la concentración de hemoglobina en la sangre o el porcentaje
de volumen eritrocítico (hematócrito). Los límites inferiores de la hemoglobina normal varían entre laboratorios, pero los criterios generales para a
nemia son una concentración de hemoglobina 13 g por dL en hombres y , 12 g por dL en mujeres. La anemia en sí misma no se considera una en
fermedad, sino más bien el signo de una enfermedad subyacente.

La anemia es resultado de uno de los siguientes mecanismos:

 Incapacidad de la eritropoyesis para compensar la pérdida anormal de eritrocitos (anemias por hemorragias o por aumento de la dest
rucción de los hematíes).
 Incapacidad de la médula ósea para compensar la pérdida diaria normal de eritrocitos (anemia por menor producción de sangre)
 Pérdida de sangre La destrucción de los eritrocitos y la pérdida de sangre resultan en una mayor producción de eritrocitos inmaduros, qu
e se conocen como reticulocitos. Por lo tanto, estas dos causas de anemia, que tienen un recuento elevado de reticulocitos, se diferenci
an de una menor producción, que tiene un recuento bajo de reticulocitos.

El diagnóstico diferencial de la anemia se clasifica por su mecanismo, así como por el tamaño de los eritrocitos.
 La microcitosis se define por un volumen corpuscular medio , 80 μm3
 la macrocitosis es un volumen corpuscular medio . 100 μm3 .
 Recuento elevado de reticulocitos
• Pérdida sanguínea aguda (traumatismo, sangrado gastrointestinal)
• Hemólisis Recuento disminuido de reticulocitos (menor producción) Microcítica
• Deficiencia de hierro
• Talasemia
• Anemia de la enfermedad crónica
• Anemia sideroblástica (por lo genera l
hereditaria) Macrocítica
• Deficiencia de B12 (cobalamina)
• Deficiencia de folato

Factores predisponentes
Consumo excesivo de alcohol
• Enfermedad hepática
• Síndrome mielodisplásico
• Hipotiroidismo grave
• Anemia sideroblástica (adquirida)
• Efectos farmacológicos Normocítica
• Anemia de la enfermedad crónica (t
ambién conocida como anemia de la i
nflamación)
• Anemia de la insuficiencia renal
• Anemia aplásica
• Mieloma múltiple
• Mieloptisis
• Hipotiroidismo

La anemia de la enfermedad crónica se debe al atrapamiento de hierro en el sistema reticuloendotelial y la supresión de la eritropoyesis, proba
blemente mediada por citocinas como la interleucina 1 e interleucina 6. El reactivo de fase aguda hepcidina aumenta y disminuye la absorción del
hierro en el intestino y la liberación de hierro de los macrófagos.
Las tres principales categorías de enfermedad relacionadas con anemia de la enfermedad crónica son infección, neoplasia y enfermedad inflamat
oria (p. ej., artritis reumatoide). La anemia sideroblástica tiene múltiples etiologías, que incluyen alcoholismo, intoxicación por plomo, consumo de
isoniacida y deficiencia de piridoxina. La característica distintiva es la presencia de sideroblastos anillados en la médula ósea. representa la acum
ulación anormal de hierro en las mitocondrias. La anemia sideroblástica hereditaria puede responder a los complementos de piridoxina

Los pacientes con anemia suelen encontrarse asintomáticos, a menos que la disminución del hematócrito sea repentina o intensa. Los síntomas
generales incluyen: • Fatiga • Disnea • Mareo
Hay múltiples causas de anemia en los pacientes alcohólicos. La deficiencia de folato, la enfermedad hepática, la anemia sideroblástica y el alcoh
ol en sí mismo provocan anemias macrocíticas. Deben buscarse sitios potenciales de pérdida de sangre. En mujeres premenopáusicas, el sangra
do menstrual es la causa más frecuente de anemia. Puede haber sangrado gastrointestinal con antecedentes de heces oscuras alquitranadas o s
angre rojo brillante del recto.

EXPLORACIÓN FÍSICA En la mayoría de los pacientes con anemia leve se encuentra una exploración física normal. Sin embargo, cuando la he
moglobina es , 11 g por dL, puede haber palidez de los lechos ungueales, pliegues palmares y conjuntivas. La fiebre aumenta la sospecha de ane
mia hemolítica.

ANEMIA MICROCÍTICATodas las anemias microcíticas puras se relacionan con un recuento bajo de reticulocitos. El análisis más adecuado es la
cinética de hierro. amenudo es difícil distinguir entre la anemia de la enfermedad crónica y la anemia por deficiencia de hierro debido a que amba
s pueden reducir las concentraciones de hierro. Ya que la ferritina (un reactivo de fase aguda) puede estar elevada en estados inflamatorios, algu
nos autores señalan que una concentración normal de ferritina no descarta la deficiencia de hierro en presencia de enfermedad crónica. Sin emba
rgo, la deficiencia de hierro es extremadamente rara. concentración de ferritina es . 150 mg por L. Un recuento elevado de eritrocitos en presencia
de anemia microcítica sugiere talasemia. Se confirma talasemia b mediante una concentración elevada de hemoglobina A2 (una forma alternativa
de hemoglobina, a2d2).

ANEMIA MACROCÍTICA Debe descartarse un recuento de reticulocitos elevado en estos pacientes. se subclasifican en aquellas con síntesis alt
erada de ADN (anemias megaloblásticas) y aquellas sin afección.
Las anemias megaloblásticas incluyen deficiencia de B12, carencia de folato y efectos farmacológicos deben excluirse los efectos farmacológico
s de la quimioterapia y los antagonistas de folato. Los pacientes con mielodisplasia a menudo presentan concentraciones

ANEMIA NORMOCÍTICA Debe descartarse un recuento de reticulocitos elevado en estos pacientes. La causa más frecuente de anemia normocít
ica es la anemia de la enfermedad crónica. La anemia aplásica se característica por pancitopenia y un recuento de reticulocitos de cero. Puede h
aber anemia de la insuficiencia renal en un paciente con una filtración glomerular estimada menor de 50. La eritropoyetina en estos pacientes es i
napropiadamente baja o normal.
Debe indicarse electroforesis de proteínas en suero y cadenas ligeras libres en suero en busca de gammapatía monoclonal que sea consistente c
on mieloma múltiple. Los pacientes sin enfermedad crónica conocida y sin causa aparente de anemia son candidatos a biopsia de médula ósea p
ara descartar mieloptisis y otros procesos de médula ósea. extremadamente elevadas de B12
Volumen (tamaño) Se dividen en
macrocíticas (VCM >100 femtolitros o micras cúbicas)
normocíticas y microcíticas (32 pg), normocromas e hipocromas (HCM

Los reticulocitos son los precursores más inmediatos de los eritrocitos y suelen representar el 1-2% del total de hematíes en sangre periférica. El r
ecuento de los mismos informa sobre la capacidad de respuesta de la médula ósea a la anemia.

CLASIFICACIÓN DE LA OMS:

- Grado I: 10-13 mg7dl

- Grado II: 8-9.9 mg/dl
- Grado III: 6-7.9 mg/dl
- Grado IV: menor a 6 mg/d

TEMA 2 ANEMIA FERROPENICA

El hierro es un micronutriente esencial para el organismo humano, con habilidad para intercambiar electrones. Interviene en el transporte de
oxígeno, en la respiración celular, en la síntesis de ácido desoxirribonucleico (ADN) y en la proliferación celular. Dada su gran capacidad para
formar radicales libres, que son tóxicos, el hierro debe estar siempre unido a proteínas. El déficit de hierro genera el agotamiento de sus reservas
y una falta de disponibilidad para los eritroblastos que, en caso de persistir, ocasiona la anemia ferropénica.
La importancia de esta condición radica en que el déficit de hierro altera el desarrollo cognitivo durante la infancia, disminuye la actividad física e
intelectual del adulto y su productividad, y aumenta la morbimortalidad asociada al embarazo. Ello es debido a que el hierro es necesario no solo
para la eritropoyesis sino también para el correcto funcionamiento de los músculos, del corazón, del sistema nervioso central y de otros órganos y
tejidos. Aunque la baja ingesta de hierro no es la única causa de ferropenia, fomentar su incremento en la dieta ha demostrado ser efectivo como
método de prevención, especialmente en países en vías de desarrollo.

La ferropenia se entiende como un desequilibrio en el metabolismo del hierro, de cualquier etiología, que conduce a un déficit del mismo con la
alteración consiguiente de todos los sistemas metabólicos en los que interviene.

La anemia ferropénica
Es aquella debida a una eritropoyesis deficiente por falta o disminución del hierro medular. Cursa con hiposideremia, IST descendido y ferritina
baja. Es el resultado final del balance negativo de hierro persistente, que tiene dos etapas previas con depleción de los depósitos de hierro y
eritropoyesis deficiente en hierro, que pueden identificarse en el laboratorio

Biológicamente, hay tres fases de deficiencia de hierro. La primera fase, la depleción de hierro, tiene lugar cuando el consumo de hierro en la di
eta es inadecuado, con reducción en sus depósitos (caracterizada por la reducción de la ferritina sérica, sin alteraciones funcionales). Si este equi
librio negativo persiste, llega la segunda fase, la eritropoyesis deficiente en hierro, caracterizada por disminución del hierro sérico baja saturaci
ón de transferrina y elevación de protoporfirina libre de eritrocitos y en la última fase, anemia, la hemoglobina desciende a un nivel inferior a los e
stándares y se caracteriza por la aparición de microcitosis e hipocromía.

Fisiopatológicamente a partir del nacimiento la hemoglobina y los glóbulos rojos descienden paulatinamente y a los seis meses hay depleción gra
dual de los depósitos, si la alimentación es básicamente de leche, porque esta no aporta hierro. La deficiencia suele ser más marcada si el niño e
s prematuro, mellizo, si la sangre placentaria no se dejó drenar en el momento del parto o si el niño sangró en la circulación materna.

ETIOLOGÍA 1) POR PÉRDIDA EXCESIVA

 La causa más frecuente de anemia ferropénica en el adulto en nuestro medio es la pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre
 En la mujer fértil tiene especial importancia el sangrado ginecológico. La hipermenorrea y las metrorragias son la causa más importante de
anemia ferropénica en este grupo de población.
El uso de anticonceptivos hormonales produce una disminución de estas pérdidas y, por consiguiente, este grupo de mujeres tiene menos déficit
de hierro que las mujeres que no usan métodos contraceptivos.
 En la consulta hematológica la inmensa mayoría de las anemias ferropénicas en mujeres es debida a hipermenorrea. En varones y mujeres
no menstruantes las hemorragias digestivas son la etiología más frecuente.
 Algunas causas comunes son: esofagitis por reflujo, úlcera péptica, neoplasias, parásitos intestinales (causa frecuente en países
subdesarrollados), pequeñas erosiones de la mucosa por el uso habitual de antiinflamatorios, hemorroides, pólipos, divertículos,
malformaciones y tumoraciones vasculares.

2) DISMINUCIÓN DEL APORTE EN LA DIETA Una alimentación insuficiente, y en especial la deficiente en hierro, es una causa habitual de
anemia ferropénica en niños de 6 a 24 meses y la causa más frecuente en los países subdesarrollados. En estos países se añaden además otros
factores, como la parasitación intestinal, que provoca pérdidas hemáticas, y en muchas ocasiones un déficit concomitante de folatos que añade
un componente megaloblástico.

3)AUMENTO DE LAS NECESIDADES Puede ser la única causa, o intervenir como factor coadyuvante en la génesis de la ferropenia. En los
recién nacidos prematuros, recién nacidos de madres ferropénicas y en niños entre los 6 y 24 meses, existe una mayor necesidad de aporte
férrico como consecuencia de la falta de depósitos y del aumento de necesidades por la tasa de crecimiento, y cuando esto coincide con un
aporte insuficiente de hierro en la dieta se llega a producir anemia ferropénica. También en la adolescencia, con necesidades aumentadas por un
crecimiento rápido, puede favorecer el desarrollo de anemia ferropénica la existencia de otros factores concomitantes como una alimentación
inapropiada o el inicio de la menstruación. En el embarazo pasa hierro unidireccionalmente hacia el feto a pesar de que exista déficit en las
reservas maternas; si existen embarazos repetidos que no han sido suplementados con hierro, se puede producir anemia ferropénica en la
madre.

4)DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN La segunda causa de ferropenia, tras las pérdidas menstruales, en pacientes de menos de 50 años suele
ser la malabsorción debida a diversas patologías del aparato digestivo, como la gastritis crónica relacionada o no con el Helicobacter pylori, la
gastritis atrófica o la enfermedad celiaca. La absorción inadecuada del hierro puede observarse en pacientes que han sufrido gastrectomía
subtotal o total y, más recientemente, en los que se han sometido a cirugía bariátrica, ya que el tránsito intestinal suele estar acelerado y, según
el tipo de intervención,puede quedar parte del duodeno excluido del tránsito alimenticio. También pueden producirse déficit de absorción en la
enfermedad inflamatoria intestinal y en otras enfermedades que cursen con ileítis y enteritis difusas.

5)ALTERACIÓN EN EL TRANSPORTE Como causa muy rara de anemia

ferropénica se incluye la atransferrinemia congénita, una enfermedad que se
hereda con un patrón autosómico recesivo y que cursa con transferrina
indetectable o muy disminuida y ausencia de hierro medular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Mayoría de las veces siguen un curso insidioso,

pudiéndose llegar en ocasiones a valores de hemoglobina muy bajos sin mucha
sintomatología. Aparte de las manifestaciones comunes del síndrome anémico
como el cansancio, la intolerancia al esfuerzo, la pérdida de fuerza y la palidez,
existen ciertos signos y síntomas que se atribuyen a la falta de hierro en el
organismo:
• En los lactantes y en los niños la ferropenia determina retraso en el
crecimiento, alteraciones del desarrollo psicomotor y menor rendimiento escolar, y
fenómenos de poca (ingesta de hielo, tierra),
• Alteraciones tróficas de la piel y faneras: piel seca y descamativa, fragilidad del cabello, alopecia y, en ocasiones, encanecimiento precoz. Es
usual la fragilidad de uñas, que a veces se aplanan o incluso adquieren curvatura cóncava (coiloniquia).
• Mucosas: queilitis angular (rágades), estomatitis y glositis, con lengua lisa, depapilada,roja y brillante, que ocasiona ardor y/o dolor. La
presencia de anemia ferropénica, disfagia y la existencia de membranas esofágicas se denomina síndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-
Kelly. En niños no es rara la atrofia de la mucosa gástrica, así como la malabsorción y las melenas, que revierten tras el aporte de hierro.
En las mujeres se pueden producir también trastornos del endometrio con oligoamenorrea o metrorragia, consideradas a veces como de origen
ginecológico pero que se recuperan tras el aporte de hierro.
• Alteraciones neurológicas: incapacidad para concentrarse, inestabilidad emocional, cefaleas, trastornos del sueño, parestesias, ataxia y
síndrome de piernas inquietas.

TRATAMIENTO Cuando la deficiencia de hierro está documentada y se ha determinado su etiología, el tratamiento de la causa que motivó la
deficiencia de hierro es un objetivo prioritario. Simultáneamente debe procederse al tratamiento sustitutivo con hierro, por un periodo de tiempo
que asegure la normalización de la hemoglobina y la repleción de los depósitos.

METABOLISMO DEL HIERRO El hierro es un elemento esencial por cuanto participa en la síntesis de la hemoglobina, transporte de electrones
para la respiración celular, sintesis de ADN y otras reacciones enzimáticas vitales. El conocimiento de su función en la síntesis de hemoglobina
facilita adoptar un criterio racional para tratar a los anémicos.
 El adulto promedio tiene 3 a 5g de hierro corporal total, distribuidos en dos compartimientos principales: hierro funcional e hierro
almacenado.
 El funcional está constituido por hemoglobina (1,5 a 3 g), mioglobina y enzimas (0,5 g). El hierro almacenado oscila entre 0,5 y 1,5 g. En
condiciones óptimas la cantidad que se absorbe es igual a la que se pierde y en un adulto normal equivale a I mg/día.
 El hierro acumulado en los depósitos condiciona la absorción activa a nivel de la mucosa gastrointestinal y la eliminación se encuentra
severamente limitada.
 Otro factor de importancia en la absorción de Fe es su biodisponibilidad en la luz intestinal. A este nivel se absorbe el 34% del Fe dietético
unido al Hem que ingresa con las proteínas animales y sólo puede hacerlo el 5% del Fe dietético no hémico que se encuentra en granos o
cereales. Puede optimizarse este proceso con el aporte de ácido ascórbico y cítricos, aminoácidos y azúcares con los que forma complejos
solubles e inhibirse con la presencia de carbamatos, oxalatos, fosfatos y tanatos (té y café) que forman largos polímeros con el Fe.
 Lamayor proporción ingresa como Fe ferroso, forma más soluble, condicionada por el pH del medio.
 En su estado iónico es muy tóxico y por ello en todo momento se lo encuentra ligado a proteinas para su transporte o almacenamiento. En
las células del intestino, una vez captado desde la luz, se encuentra unido a la ferritina. Desde alli pasaráa la circulación de acuerdo con el
grado de reserva en losdepósitos. Así, en estado de equilibrio se absorbe un promedio de 12% del Fe de la dieta y un 3,6% de éste llega a
la circulación; en casos de de ficiencia la absorcion puede aumentar hasta el 33% y la transferencia al 30%.
 En el plasma es transportado por la transferrina, Beta-1 globulina con dos sitios de unión para el Fe y que de acuerdo con su contenido será
monoférri-ca, diferrica o apotransferina, la afinidad por los receptores celulares es función del contenido de mineral. La apotransferrina con
ambos sítios de unión libres tiene afinidad por las células de la mucosa intestinal y la transferrina diférrica por el eritroblasto en la médula
ósea. El porcentaje de saturación de la transferrina en el plasma es variable con un máximo de 33%.
 El Pe, que de esta forma llega a la médula ósea, se incorpora a la sintesis del Hem y el excedente es almacenado como ferritina o
hemosiderina. La fe-rritina es un complejo ferroproteico soluble, presente fundamentalmente en el sistema macrofagi-co. En la sangre
circulan trazas de ferritina, de escasa solubilidad, se almacena en el reticulo endotelio y es de dificil intercambio.
METABOLISMO DEL HIERRO
APORTE ABSORCIÓN TRANSPORTE DISTRIBUCIÓN ELIMINACIÓN
10-15mg/día 1mg al día como Fe++ Tranferrina: Hemoglobina: 65% 1mg/día
en duodeno • B-globulina Ferritina y hemosiderina 30% Heces, orina, piel,uñas,
Forma orgánica (hemo): Favorecida por. • T1/2 8-10 días Miologlobina 4% cabello y menstruación
Carne cruda, hígado • Ácidos: ácido • Indice de saturación: 35% Enzimas: 0,5%
clorhidrico, vitamina C en condiciones normales Transferrina: 0,1%
Forma inorgánica (no • Azúcares • Aumento en ferropenias
hemo): Carne, pescado, Disminuida por:
legumbres, terapia de hierro • Álcalisis
• Fosfatos
• Fitatos
• Polifenoles
• Hemograma. - Número de hematíes normal o ↓ (en la talasemia su número es normal) con microcitosis e hipocromía. La amplitud dedistribución
eritrocitaria (ADE) está aumentada, indicativo de anisocitosis (en las otras microcitosis –talasemia minor y enfermedades crónicas– suele ser nor
mal). En caso de anemia mixta (ferropénica y megaloblástica) el VCM suele ser normal (MIR). - Morfología sangre periférica: poiquilocitos (hematí
es de formas variadas) y dianocitos, si la anemia es importante. -
Reticulocitos normales o ↓: aumentan rápidamente con el tratamiento.
Trombocitosis moderada reactiva: la ferropenia es una de las causas más frecuentes de trombocitosis reactiva.

Diagnóstico etiológico
* Mujeres en edad fértil: buscar historia de sangrado ginecológico y exploración ginecológica. Determi
nación de sangre oculta en heces al menos en dos ocasiones si no existe historia ginecológica clara.
• Varones menores de 40 años: hay que realizar test de sangre oculta en heces en al menos dos oca
siones si no existen datos de sangrado digestivo. Si existiesen datos de sangrado digestivo se realiz
arán estudios dirigidos (endoscopia, trán- sito esofagogastroduodenal enema opaco; la ferroterapia d
ebe suspenderse 10 dias antes de la colonoscopia para una correcta exploración)
• Varones mayores de 40 años o mujeres no menstruantes: hay que descartar sangrado digestivo con
sangre oculta en heces y descartar lesiones neoplásicas, sobre todo en colon .

Diagnóstico diferencial Se debe plantear con otras causas de microcitosis, como la talasemia minor y la anemia asociada a enfermedades cró
nicas

TEMA 3 ANEMIA MEGALOBLASTICA

Las anemias megaloblásticas se producen como consecuencia del defecto en la síntesis de DNA de los eritroblastos por déficit de vitamina B12,
de folato o por interferencia en su metabolismo. Estos déficits producen un enlentecimiento de la división celular de los precursores hematopoyéti
cos sin alterarse el desarrollo citoplasmático, por lo que las células son grandes (megaloblastosis). El mecanismo etiopatológico de estas anemia
s es doble:

• Eritropoyesis ineficaz: es el mecanismo principal de la anemia. Obedece al aborto intramedular (destrucción celular) de los precursores eritroid
es alterados, que desaparecen antes de madurar.

• Hemólisis periférica: se produce la destrucción de los eritrocitos que han conseguido madurar y salir a sangre periférica pero que presentan alt
eraciones morfológicas y metabólicas que limitan su viabilidad

Determina una hematopoyesis megaloblástica caracterizada por:

1) aumento de tamaño de los precursores de las tres series, que afecta más al citoplasma.
2) asincronía madurativa nucleocitoplasmática: los núcleos tardan en madurar, manteniendo un aspecto primitivo (cromatina poco condensada),
mientras que los citoplasmas maduran correctamente.
3) hematopoyesis ineficaz con hemólisis intramedular que determina la liberación de lactatodeshidrogenasa (LDH) y megaloblástica. Todo ello da
lugar a:
• Eritropoyesis: megaloblastos en la médula ósea y anemia macrocítica en la sangre periférica, con volumen corpuscular medio (VCM)
aumentado, macrocitos, ovalocitos y poiquilocitos.
• Granulopoyesis: precursores gigantes en la médula ósea. Leucopenia con elementos hipersegmentados en la sangre periférica.
• Trombopoyesis: megacariocitos gigantes con múltiples núcleos y granulación alterada en la médula ósea. Trombopenia con anisocitosis
plaquetaria en la sangre periférica.

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

La vitamina B12 tiene dos funciones enzimáticas importantes en el metabolismo del ser humano:
• Isomerización de la metilmalonil-CoA, actuando como cofactor de la metil malonil-CoA mutasa
• Metilación de la homocisteína a metionina, actuando como cofactor de la metionina sintetasa.

En caso de deficiencia de vitamina B12 se producen tres trastornos básicos:

• La falta de conversión a succinil-CoA produce una acumulación de metilmalonil-CoA y su conversión a ácido metilmalónico.
• Las células no sintetizan tetrahidrofolatos (THF), el folato se almacena en forma de 5-metil-THF y se produce una síntesis alterada de ADN

La etapa fundamental de la maduración nuclear es la formación de timidilato, reaccióncatalizada por la enzima timidilato sintetasa, de la que es
cofactor el ácido fólico en su forma activa 5,10-metileno-THF. La vitamina B12 es, a su vez, un cofactor para la conversión de 5-metil-THF (forma
circulante del ácido fólico), en otras formas de THF.

• Cuando hay una deficiencia prolongada de vitamina B12 se producirá un defecto en la conversión de homocisteína a metionina. Este bloqueo
provoca un aumento de los niveles plasmáticos de homocisteína y un descenso en la 5-adenosil-metionina, un importante metabolito en la
conservación de la mielina. Los trastornos neurológicos característicos en la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 son la expresión
de esta desmielinización. Así pues, las funciones enzimáticas de la vitamina B12 se correlacionan con los datos clínicos de su deficiencia.

METABOLISMO DE LA VITAMINA B12 La vitamina B12 (cobalamina) de las proteínas de los alimentos (carne, pescado, huevos,...) es liberada
por acción de los jugos gástricos. Una vez libre, se une al factor intrínseco que es sintetizado por las células parietales gástricas y que va a transp
ortarla hasta el íleon terminal, donde se produce la absorción de la vitamina en presencia de calcio y de pH alcalino. Se almacena en el hígado (M
IR 16, 41) (las reservas se agotan a los 3 o 6 años si cesa el aporte). En sangre, la vitamina B12 circula unida a dos tipos de proteínas: • Cobalofi
linas (transcobalamina I y III): sintetizadas en los neutrófilos, se encargan de fijar la mayor parte de la vitamina B12 circulante debido a su vida
media larga pero no la transportan.
• Transcobalamina II: sintetizada por células del hígado y macrófagos, tiene una vida media menor y transporta la mayor parte de la vitamina abs
orbida de novo al hígado y a la médula ósea.

Las características en sangre periférica y médula ósea de estas anemias son:

• Sangre periférica (MIR 18, 106; MIR 11, 80) (no necesarias para el diagnóstico (MIR)) (ver figura 1). -
Macrocitosis (↑ VCM y normal o ↑ HCM) con forma ovalada (macroovalocitos), neutrófilos hipersegmentados (desaparecen tras el tratamiento), re
ticulocitos normales o disminuidos (MIR 17, 16; MIR). -
Aumento de bilirrubina, LDH (se correlaciona con el grado de anemia), hierro y ferritina debido al aborto intramedular.
- Puede haber una pancitopenia por trastorno de los precursores de otras líneas celulares (hacer diagnóstico diferencial con la aplasia medular).
• Médula ósea: hipercelular con aumento de la serie eritroide y mieloide por el retardo de la división celular. Depósitos de hierro aumentados por l
a eritropoyesis ineficaz.

DEFICIENCIA DE FOLATOS El ácido fólico o ácido pteroilglutámico (ácido pteroico más ácido glutámico) se encuentra en los alimentos en
forma de poliglutamatos (ácido pteroico más varias moléculas de ácido glutámico), que es la única fuente de obtención para el ser humano. Los
poliglutamatos son hidrolizados a monoglutamatos en el intestino delgado para poder ser absorbidos. La vitamina C facilita su absorción, mientras
que el alcohol la disminuye. Una vez en el interior de la célula intestinal, los monoglutamatos son transformados en ácido metil-THF,
que es la forma circulante en el plasma, por medio de la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR). En el hombre, las formas reducidas de ácido
fólico, los THF, son las que funcionan como coenzimas activas que intervienen, entre otros, en los siguientes procesos metabólicos:

• CATABOLISMO DE LA HISTIDINA: al desprenderse del grupo formimino (ácido formiminoglutámico), este es transformado en ácido glutámico
y como tal es eliminado por orina.

• METILACIÓN DE LA HOMOCISTEÍNA A METIONINA: esta reacción precisa la intervención de una enzima (metionina sintetasa), dependiente
de la vitamina B12, por lo que tiene especial interés en la interrelación metabólica entre la vitamina B12 y
los folatos.
• SÍNTESIS DE DESOXITIMIDILATO A PARTIR DE DESOXIURIDILATO: en el proceso, el 5-10-metil-THF no solo se desmetila, sino que se
reduce a dihidrofolato, que, con la participación de la enzima DHFR, se reconvertirá a THF. El déficit de folato, de cualquier origen produce una
disminución de THF intracelular, lo que a su vez causa una reducción de la síntesis de desoxitimidilato y altera la síntesis del ADN, provocando
una hematopoyesis megaloblástica

Las necesidades diarias de folato en el adulto son de aproximadamente 100 µg, aunque en situaciones fisiológicas, como el embarazo o
periodos de crecimiento, aumenta hasta alcanzar 400 µg. Los vegetales verdes, las frutas, las judías, las nueces, el hígado y el riñón son ricos en
folatos, aunque la cocción o el simple calentamiento al enlatarlos los destruye. Por tanto, cualquier dieta que incluya frutas y vegetales no
cocinados asegura un aporte suficiente. La absorción de folatos se realiza principalmente en el yeyuno proximal y no precisa de cofactores para
ello pero sí de la digestión enzimática de los alimentos por la folato desconjugasa intestinal, que transforma los poliglutamatos en
monoglutamatos, única forma absorbible. Como hemos comentado previamente, el THF es la coenzima activa que procede de la forma circulante
inactiva 5-metil-THF.

Metabolismo del ácido fólico El ácido fólico se obtiene a partir de vegetales, animales (hígado, riñones) y frutos secos. Se absorbe en el duodeno
y, principalmente, en el yeyuno. El ácido fólico o folato (forma inactiva) se activa en el interior de la célula intestinal gracias a la acción de las enzi
mas folato reductasas, transformándose en ácido folínico o tetrahidrofólico (forma activa), que pasa a la circulación. Se almacena en el hígado (re
servas durante 3 o 4 meses si cesa el aporte –por eso es más frecuente que el déficit de B12–) y en los eritroblastos.