Universidad de Ciencias Médicas de Holguín

Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”

TEMA RESPIRATORIO
INTERNADO ROTATORIO

Dr. Wilber Jesús Riverón Carralero

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor

asistente. Aspirante a investigador. Diplomado en Alimentación y
Nutrición en las diferentes etapas de la vida.
Tema IV: Enfermedades del A. Respiratorio
Tuberculosis Pulmonar
EPOC
Bronquiectasia E Insuficiencia respiratoria crónica
Pleuresías
Neumonías y Bronconeumonías
Neoplasia de pulmón
TUBERCULOSIS PULMONAR
 Concepto
• Enfermedad crónica e infectocontagiosa, causada por
Mycobacterium tuberculosis que se caracteriza por la formación de
granulomas relacionados con hipersensibilidad mediada por células.
Los pulmones son los órganos afectados por excelencia, aunque se
le considera una enfermedad sistémica.
Etiología
• Mycobacterium tuberculosis humano: Bacilo grampositivo, aerobio,
fusiforme e incurvado, inmóvil, que mide 1-4 micras.
• Vive largo tiempo fuera del organismo.
• Es destruido por la luz solar, la pasteurización y la ebullición.
• Se reproduce en 15-24 horas, que puede durar hasta varios días.
• La pared bactriana lo hace poco vulnerable a los antimicrobianos
habituales y a los mecanismos de defensa naturales del huésped.
Además le otorga su carácter tintoreal (la coloración de Ziehl-Neelsen
es resistente a la decoloración con alcohol y ácidos).
4
 Patogenia

4
5

Explicación en la siguiente diapositva

5
 Patogenia
• La infección por vía aérea es la más efectiva y frecuente (1).
• El bacilo se implanta (habitualmente hacia la base del pulmón
derecho) y comienza su multiplicación y la reacción defensiva del
organismo a un cuerpo extraño: exudado seroso y
polimorfonuclear, alas 48 h células epiteliales y monocitos y a la 2º
semana células gigantes y linfocitos que rodean la población
bacilar (granuloma). Comienza la muerte celular y ocurre una
necrosis caseosa. Esta lesión se conoce como nódulo de Gohn (2).
• Algunos bacilos migran a través de los linfáticos (3) y llegan a los
ganglios regionales hiliares y mediastinales donde se produce una
reacción inflamatoria y aumentan de volumen (4). A este conjunto
de lesiones se les conoce como complejo primario de Ranke(5).
• La lesión de primoinfección, al cabo de meses sufre un proceso de
fibrosis y luego calcificación. Puede parmanecer de por vida o
reabsorberse muy lentamente.
6
7
8
 Cuadro clínico
❑Datos de interés
1. Antecedentes familiares: Enfermos conocidos en la familia o casos con tos crónica especialmente entre
los de mayor edad.
2. Datos sociales: Régimen de vida, hábitos tóxicos, etc.
3. Datos ocupacionales: Posibles contactos ocupacionales con enfermos o exposición a contaminantes.
4. Antecedentes patológicos personales: Enfermedades de la infancia, trastornos febriles o respiratorio no
bien identificados. Catarros a repetición. Antecedentes de causas predisponentes (diabetes, silicosis,
tratamiento esteroideo, etc.).
❑Síntomas clínicos
• Síntomas generales (síntomas de impregnación bacilar):
--Fatiga o cansancio --Astenia --Anorexia --Pérdida de peso --Sudores nocturnos --Febrículas vespertinas.
• Síntomas locales (pleuropulmonares):
• Tos: De moderada a severa, aislada o en accesos.
• Expectoración escasa o abundante, mucosa, mucopurulenta o purulenta, raramente fétida.
• Hemoptisis: Estrías de sangre, esputos hemoptoicos o hemoptisis franca.
• Disnea: Moderada a severa, permanente o epidsódica.
• Otros síntomas
• Circulatorios (taquicardia, palpitaciones, sudoración)
• Digestivo (anorexia, náuseas, constipación o diarrea)
• Genital (amenorrea, irregularidades menstruales, esterilidad)
• Hematopoyético (anemia)
• Sistema nervioso central (nerviosismo, irritabilidad, riesgo de psicosis) 9
 Cuadro clínico
❑Examen físico
• Pérdida de peso de grado variable, pudiendo llevar a la caquexia.
• Aparato respiratorio: Elementos de distintos síndromes respiratorios (interposición líquida, condensación
inflamatoria o atelectásica, cavernosos, obstructivos bronquiales localizados).
• Existen cuadros característicos de presentación:
• Insidiosa: Pérdida de peso, astenia y fatiga fácil.
• Fiebre de origen desconocido.
• Catarral: Tos crónica con expectoración mucosa o mucopurulenta.
• Aguda respiratoria: Comienzo brusco con fiebre y síntomas respiratorios que se confunde con una
bronquitis aguda o neumonía.
• Hemoptoica: De estrías de sangre a hemoptisis franca.
• Pleural: Dolor en punta de costado y síndrome de interposición líquida.
• Combinada: La presencia de dos o más formas combinadas.
❑Formas clínicas de tuberculosis pulmonar
1. Neumonía tuberculosa o caseosa.
Es la forma más grave. Conglomerado de lesiones bronconeumónicas y granulomatosas, sobre todo en los
lóbulos superiores, con tendencia a la cavitación.
2. Tuberculoma.
Acumulación de lesiones granulomatosas a firna de imágenes nodulares. Poco sintomáticas. Pueden ser
lesiones residuales del complejo primario.
3. Tuberculosis fibrosa inactiva.
Fibrosis y calcificaciones secuelas de lesiones antiguas. Generalmente asintomático aunque pueden 10
sangrar
por bronquiectasias secas de Benzacon o aneurismeas de Rasmussen.
 Cuadro clínico
❑Formas clínicas de tuberculosis extrapulmonar
1. Tuberculosis miliar: Forma de diseminación hematógena extensa, agudo o crónica.
a. Tuberculosis miliar aguda generalizada: Ocurre en la primoinfección en niños no
vacunados. Puede debutar con síntomas de un órgano aislado. Es consecuencia también
de focos antiguos reactivados que se necrosan y abren a la circulación. Se expresa como
un cuadro toxiinfeccioso agudo o subagudo.
b. Tuberculosis miliar crónica: Es más típica del anciano. Es un cuadro larvado y tenue.
Semanas o meses con síntomas generales: pérdida de peso, debilidad, febrículas. Se
asocia a poliserositis, meningitis, síndrome adénico generalizado.
2. Tuberculosis pleural: Es la complicación más frecuente de la TB posprimoinfección, en
adolescentes y adultos jóvenes. Derrame pleural serofibrinoso, rico en proteínas, celularidad
elevada a predominio linfocitario. Adenosín deaminasa (ADA) elevada en el líquido (enzima
derivada del metabolismo de las purinas cuando existe actividad linfocitaria grande).
Diagnóstico por cultivo del líquido para BAAR y biopsia de pleura.
3. Tuberculosis meníngea: Es una forma grave de primoinfección, a veces asociada a la forma
miliar aguda. Alta letalidad (hasta 50%). Ha disminuido por la vacunación BCG. Síntomas
insidiosos al inicio, luego fiebre, cefalea, síndrome meníngeo, síndrome de hipertensión
endocraneana y toma de pares craneales. Diagnóstico por las características del líquido
(pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia, glucosa y cloruros bajos, ADA, antígenos y Ac en
LCR.
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4. Linfadenitis tuberculosa: Como manifestación aislada o más frecuentemente asociada a VIH
o acompañando a un foco pulmonar. Adenopatías no dolorosas cervicales posteriores y
supraclaviculares. Diagnóstico por aspiración del ganglio (no confundir con la escrófula por M.
bovis con ganglios supurativos submandibulares y cervicales anteriores altos).
5. Pericarditis tuberculosa: Cuadro subagudo o crónico de fiebre, dolor torácico y signos
progresivos de IC derecha por pericarditis constirctiva crónica o taponamiento. Diagnóstico por
pericardiocentesis o biopsia.
6. Peritonitis tuberculosa: Dolores abdominales difusos, fiebre, en ocasiones como abdomen
agudo. Ascitis de grado variable con líquido exudativo rico en linfocitos y ADA+. Diagnóstico
por estudio del líquido, laparoscopia (exudados en granos de arroz) y biopsia.
7. Tuberculosis renal: Disuria, hematuria, dolor en flanco. Se sospecha por leucocituria con
urocultivo negativo o hematuria inexplicable. Examen físico sin grandes alteraciones.
Pielografía o TAC: cicatrices corticales, masas o cavitaciones y uréter en rosario por estenosis.
8. Osteomielitis vertebral: Afecta las vértebras torácicas inferiores o lumbares. . Dolores de
espalda baja y radiculares. Se produce una deformidad (giba) por fracturas por aplastamiento
anterior. Diagnóstico: Rx, TAC, biopsia vertebral.
9. Otras formas:
• Genital femenina
• Masa epididimaria
• Uveítis granulomatosa
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 Diagnóstico
• Rx de tórax: Imágenes radiológicas sugestivas de TB:
• Complejo de Ranke: Nódulo pequeño y tenue en campo medio o inferior con adenopatías
hiliares asociadas.
• TB miliar pulmonar: Imágenes micronodulares o reticulo-nodulillares diseminadas en ambos
campos que pueden confluir formando nódulos mayores.
• Infiltrado inflamatorio de bordes mal definidos, hacia los vértices (aunque puede tener
cualquier localización).
• Caverna
• Lesiones fibrosas, principalmente hacia los vértices que produce atracción de los hilios y la
tráquea (hilios en muleta). Calcificaciones.
• Tuberculoma: Lesión nodular indistinguible de cualquier otro nódulo pulmonar.

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 Diagnóstico
• Baciloscopia: Es el método diagnóstico básico. Con coloración de Ziehl-Neelsen. Se realiza
en directo o cultivo (medio de Lowestein-Jensen). Mayor utilidad en el esputo en la TB
pulmonar. Es también útil en otros líquidos según la localización (LCR: meningitis TB, líquido
pleural: derrame tuberculoso, orina: TB renal). El cultivo demora varias semanas. Se puede
realizar por microscopia de fluorescencia que mejora su rendimiento.
• Prueba de tuberculina (reacción de Mantoux): Se inyecta 0,1 ml de PPD RT-23 con Tween-
80 en el tercio superior, borde externo del antebrazo izquierdo. La lectura se realiza a las 72
horas en sentido transversal al eje del brazo (se mide la induración, no el eritema).
• 0-4 mm: No reactor
• 5-14 mm: Reactor
• > 15 mm: Hiperérgico
(recordar que la positividad indica infección, pero no enfermedad)
• Métodos diagnósticos rápidos:
• Métodos químicos: Ácido micólico (LCR, líquido pleural o ascítico), ADA.
• Anticuerpos IgG contra el bacilo.
• Técnicas serológicas (radioinmunoensayo y enzimoinmunoensayo o ELISA).
• Ac monoclonales para la detección de antígenos específicos.

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 Tratamiento
Programa de control de la TB: Sistema de medidas preventivas, de promoción y
curativas para el manejo de la TB. Sus principios son los siguientes:
❑Pesquisa: A todo paciente con tos y expectoración de más de 14 días (SR+14).
• Clasificación de los casos:
• TB pulmonar con examen directo positivo:
• 2 exámenes directos positivos
• 1 examen directo positivo + 1 cultivo positivo
• 1 examen directo positivo + clínica + Rx positivo
• TB pulmonar con examen directo negativo:
• 2 exámenes directos negativos + 1 cultivo positivo
• 4 examenes directos negativos + clínica + Rx positivo
• Cultivo positivo de material procedente de la lesión
• TB extrapulmonar:
• Examen directo positivo de material procedente de la lesión
• Examen directo negativo, cultivo negativo con clínica, histología y/o Rx
positivo

17
 Tratamiento
❑Tratamiento de los enfermos: Descansa en los siguientes principios:
• Combinado: Varias drogas para evitar resistencia
• Prolongado: Para actuar sobre bacilos metabólicamente activos o no.
• Directo y controlado: Administrar los medicamentos bajo control directo
del personal médico.

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19
EPOC
 Concepto
• Estado caracterizado por obstrucción en el flujo aéreo debido a
lesiones bronquiales crónicas o enfisema, de carácter progresivo y
escasamente reversible.
Etiología
• Tabaquismo (80-90%) y otros contaminantes atmosféricos.
• Respuesta anormal del organismo frente a agresiones
(hiperreactividad).
• Factores genéticos: ej. Déficit alfa-1-antitripsina.

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 Bronquitis crónica
• Tos y expectoración mucosa, mucopurulenta o purulenta por lo
menos durante tres meses al año y durante dos años consecutivos,
no producidos por absceso, bronquiectasia o tuberculosis.
Clasificación
• Bronquitis crónica simple: Criterios de bronquitis crónica pero sin
demostrarse obstrucción de vías aéreas.
• Bronquitis crónica obstructiva: Criterios de bronquitis crónica y
obstrucción de vías aéreas poco reversible al tratamiento.
• Bronquitis asmática crónica: Criterios de bronquitis crónica con
epeisodios agudos de disnea y sibilancia (obstrucción reversible de
vías aéreas).

25
 Cuadro clínico
• Tos: Frecuente, más intensa en la mañana y la noche, paroxismos frecuentes
que pueden llevar ala pérdida súbita de conciencia (ictus tusígeno de Charcot).
• Expectoración: Abundante, mucosa, mucopurulenta o purulenta, sobre todo al
levantarse en la mañana (toilette matinal del bronquítico crónico). Se incrementa
durante las infecciones sobreañadidas. En ocasiones hemoptoica.
• Disnea: No aparece desde el inicio. Al principio al ejercicio o durante las
infecciones sobreañadidas. Luego se hace permanente y se exacerba por las
mismas razones.
• Examen físico: Pícnicos, obesos, facies abotagada y cianosis (blue bloated).
Dedos en palillo de tambor. Expansibilidad y vibraciones vocales normales.
Sonoridad percutoria normal. Murmullo vesicular áspero, roncos gruesos y
sibilantes.
• Evolutivamente: Aparecen elementos clínicos de insuficiencia cardiaca
derecha (cor pulmonale crónico).

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 Complementarios
• Hemograma: Poliglobulia. Leucocitosis si infección sobrañadida.
• Examen bacteriológico del esputo: Identificación de gérmenes si
infección sobreañadida ( frecuentemente neumococo, H. influenzae).
• Rx de tórax: Puede ser normal. Hilio engrosados y trama
broncovascular acentuada. Si cor pulmonale crónico: rectificación o
abombamiento del arco de la pulmonar, crecimiento de aurícula y
ventrículo derechos (elevación de la punta).
• Electrocardiograma: Normal al inicio. Luego elementos de cor
pulmonale (P altas y puntiagudas, desviación del eje a la derecha,
hipertrofia ventricular derecha, bloqueo de rama derecha).
• Pruebas funcionales respiratorias: CVF y VEF disminuidas y poco
reversible a los broncodilatadores. VR aumentado.
• Gasometría: Disminución de la PO2 y aumento de la PCO2.

27
 Enfisema pulmonar

• Agrandamiento anormal
y permanente de los
espacios aéreos
distales al bronquiolo
terminal, acompañado
por destrucción de sus
paredes (tabiques
interalveolares).

28
 Cuadro clínico

• Disnea desde el inicio, al principio de esfuerzo y luego constante.

• Tos poco frecuente, aparece tardíamente.

• Expectoración escasa o nula.

• Examen físico: Delgado, leptosómico. No cianosis (pink puffer).

Tórax en tonel, disminución dela expansibilidad, disminución de las
vibraciones vocales, hipersonoridad percutoria. Murmullo muy
disminuido. Choque de la punta en la región xifoidea.

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 Complementarios
• Hemograma: Normal. Leucocitosis si infección sobreañadida.
• Examen bacteriológico del esputo: Identifica el germen si infección
sobreañadida (neumococo y H. influenzae).
• Rx tórax: Signos de atrapamiento aéreo (radiotransparencia aumentada,
horizontalización de las costillas, ensanchamiento de los espacios intercostales,
diafragma descendido y aplanado, silueta cardiaca en gota). Se pueden observar
las bulas.
• Fluoroscopia: Poca movilidad diafragmática (<3 cm).
• Electrocardiograma: Normal. El eje puede desviarse a la derecha.
Excepcionalmente crecimiento de cavidades derechas.
• PFR: VEF1 y CVF disminuidas. Difusión disminuida (diferencia alveolo/arterial de
oxígeno).
• Gasometría: Disminución ligera de la PO2, la PCO2 está normal o disminuida
hasta las etapas finales, en que puede aumentar.
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 Tratamiento
• Medidas generales
• Abandono del tabaquismo: Consejo médico, terapia de grupo, tratamiento farmacológico con parches de
nicotina, etc.
• Control de posible exposición profesional o doméstica a irritantes.
• Inmunizaciones: Vacunas contra la influenza anualmente. Vacuna antineumocóccica.
• Tratamiento farmacológico
• Broncodilatadores:
• Metilxantinas: Teofilina de liberación prolongada 200 mg c/12 h.
• Agonistas beta-2: Salbutamol 1-2 inhalaciones 4 a 6 v/d (a demanda)
• Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio 2-4 inhalaciones c/6 h.
• Corticosteroides:
• En situación estable: Prednisona 0,4-0,6 mg/kg/d. Debe ensayarse y comprobar si mejora la VEF1 en
200 ml o en un 10% del valor inicial. Si no, no debe insistirse, tampoco si no hay mejoría subjetiva.
• En agudizaciones: Prednisolona 60 mg EV c/6 h.
• Control de las secreciones:
• Acetilcisteína (sobres 200 mg) 200 mg c/8 h.
• Ambroxol (jarabe) 1 cda c/8 h.
• Antimicrobianos: Si elementos que apoyen una sobreinfección bacteriana (aumento dela disnea,
incremento de la expectoración y mayor purulencia, fiebre, leucocitosis, infiltrado radiológico).
• Oxigenoterapia y rehabilitación (ver Insuficiencia respiratoria crónica).
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 Concepto
• Dilataciones anormales y permanentes de las vías aéreas
intrapulmonares, por procesos repetidos de infección e inflamación
de las mismas.

Anatomía patológica
 Cuadro clínico
• Las manifestaciones están condicionadas por:
• Infecciones a repetición
• Hipersecreción de moco
• Síntomas respiratorias:
• Tos frecuente, a menudo matinal, paroxística (idem a bronquitis crónica).
• Expectoración: síntoma predominante, abundante, volúmenes superiores a 300 ml/d, verdosa o
francamente purulenta, en ocasiones fétida, de mal sabor y produce halitosis. Sedimenta en 3 capas:
espumosa, líquida y purulenta.
• Hemoptisis ocasionales. En la forma seca de Benzancon suele ser el primer y único síntoma.
• Disnea: depende de la extensión de la enfermedad, la hiperreactividad y obstrucción bronquial.
• Infecciones recurrentes agudas, bronquiales o pulmonares que agravan la sintomatología descrita.
• Síntomas generales:
• Astenia, febrícula, anorexia, pérdida de peso.
• Estos se exacerban con síndromes febriles agudos cuando existen sobreinfecciones añadidas.
• Examen físico:
• Estertores húmedos que no se modifican con la tos.
• Sibilancias menos frecuentes.
• Áreas de consolidación inflamatoria (síndrome de condensación).
• Cianosis en casos severos
• Hipocratismo digital en bronquiectasias de larga fecha.
 Complementarios
• Hemograma: Leucocitosis por infección. Anemia de los procesos crónicos.
• Eritrosedimentación: Acelerada
• Rx de tórax: Puede ser normal inicialmente. Lesiones lineales inespecíficas en las
bases. Ensanchamiento de las ramificaciones en la trasnparencia del parénquima.
Imágnes tubulares (dos líneas opacas paralelas separadas por un espacio claro).
Imágenes anulares, con aspecto semejante a panal de abeja. Radiopacidades
acompañando a las demás imágenes por condensación inflamatorias, atelectasias o
fibrosis.
• Broncografía: Era el estudio decisivo para el diagnóstico, pero ha sido desplazado
por ser muy invasivo. Se ha reservado para decidir cirugía.
• TAC: Es el medio diagnóstico actual más efectivo.
• Broncoscopia: No se practica habitualmente. Se reserva cuando se piensa en algún
fenómeno añadido (neoplasia).
• PFR: Su alteración depende de la extensión de la enfermedad. Si es muy avanzada:
patrón obstructivo y restrictivo.
• Examen del esputo: Estudio bacteriológico para detectar germen responsable de
sobreinfección e imponer tratamiento específico.
• Gasometría: Sólo en casos avanzados y agudizados.
 Diagnóstico
❑Positivo:
• Clínica: Tos y expectoración purulenta crónica y/o episodios recidivantes de neumonía.
• Rx tórax: Imágenes sugestivas.
• TAC: Confirmatoria.
❑Etiológico:
• Electrolitos en sudor: Fibrosis quística
• Biopsia bronquial: Disquinesia ciliar
• Estudios microbiológicos: Agentes infectantes (ej TB).
❑Repercusión funcional:
• Rx de tórax y/o TAC
• PFR y gasometría
❑Diferencial:
• Bronquitis crónica
• Tuberculosis pulmonar
• Absceso del pulmón
• Neoplasia del pulmón
❑Preventivo:
Tratamiento
• Manejo adecuado de las enfermedades que intervienen en su patogenia (infecciones respiratorias, abscesos del pulmón,
tuberculosis, cuerpos extraños, etc.).
• Evitar irritantes (tabaco, polvos, vapores).
❑De la enfermedad:
• Reposo en las agudizaciones
• Fisioterapia respiratoria:
- Tos provocada en espiración - Vibraciones y percusión del tórax - Drenaje postural
• Expectorantes y mucolíticos:
• Acetilcisteína (sobre 200 mg) 1 sobre en agua c/8 h.
• Ambroxol (jarabe): 1 cda c/8 h.
• Oxigenoterapia si existe hipoxia
• Hidratación adecuada (oral o parenteral)
• Antibioticoterapia: Sólo si evidencias de infección sobreañadida.
-Amoxicilina -Cefalosporina -Sulfaprín -Quinolonas -Otros según microbiología
• Broncodilatadores si elementos de hiperreactividad bronquial:
• Aerosoles de salbutamol o terbutalina.
• Inmunoterapia:
• Levamisol (tab 150 mg) 1 tab por 3 días c/15 días por 1 año.
• Factor de transferencia (bbo 1 Ud) 1 bbo SC o IM /sem por 2-3 meses.
• Tratamiento quirúrgico: Cuando están localizadas y de difícil control, con hemoptisis y neumonías recurrentes.
• Trasplante de pulmón.
Insuficiencia respiratoria
crónica
 Conceptos
• Síndrome de insuficiencia respiratoria:
Conjunto de síntomas y signos relacionada con alteraciones de la captación
de oxígeno y eliminación de CO2 por el pulmón, que se caracteriza por
disminución de la pO2 arterial o elevación de la pCO2 arterial.
Según su forma de instalación y evolución en el tiempo puede ser:
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Insuficiencia respiratoria crónica
• Insuficiencia respiratoria crónica agudizada

Insuficiencia respiratoria crónica

• Síndrome de insuficiencia respiratoria crónica que se instala de manera lenta y
progresiva, lo que permite al organismo poner en marcha medidas de
compensación que le permiten la supervivencia.

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 Etiología

I. Obstrucción de vías aéreas • Radiaciones

• Bronquitis crónica • Infiltración leucémica
• Enfisema pulmonar • Enfermedad de Hodgkin
• Asma bronquial III. Procesos patológicos
• Fibrosis quística extrapulmonares
II. Procesos parenquimatosos • Apnea obstructiva del sueño
• Tuberculosis • Obesidad
• Neumopatías intersticiales • Miastenia grave
• Neumoconiosis • Hipotiroidismo
• Sarcoidosis • Xifoescoliosis
• Grandes deformaciones torácicas

49
 Cuadro clínico
• Depende de la severidad de la enfermedad causal y del tiempo de
evolución.
• Leve: Disnea y taquipnea sólo a grandes y medianos esfuerzos.
• Moderada: Síntomas respiratorios a esfuerzos mínimos o incluso en
reposo.
• Severa: Cianosis distal o generalizada. Elementos de narcosis
carbónica.
• Se desarrolla una hipertensión pulmonar como consecuencia de:
• Vasocontricción pulmonar refleja por la hipoxia y la acidosis.
• Destrucción del lecho vascular pulmonar (enfisema y enfermedades
intersticiales).
• Embolismo o microembolismos pulmonares a repetición.
• Manifestaciones de un cor pulmonales crónico (insuficiencia cardiaca
derecha) como consecuencia de esta hipertensión pulmonar.
50
 Tratamiento
1. Rehabilitación respiratoria
a) Selección del paciente según su discapacidad funcional y grado de colaboración.
b) Evaluación para definir causa y gravedad.
c) Definir objetivos.
d) Definir los componentes: educación del paciente, la familia, adaptación al
esfuerzo, tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones, terapia
ocupacional, control dietético y tratamiento de los factores psicosociales.
e) Control evolutivo.
2. Oxigenoterpia continua ambulatoria: Entre 15-19 horas diarias, incluyendo horas
de sueño. Indicada si pO2 menor de 55 y saturación de la Hb menor del 88%, o
cor pulmonale crónico. Por sondas nasofaríngeas, catéter transtraqueal, gafas
nasales o máscara de Venturi a 1-2 l/min (lograr pO2 mayor de 60 mmHg.
3. Ventilación mecánica domiciliaria.
4. Cirugía de resección pulmonar (enfisema).
5. Transplante pulmonar.
51
Pleuresía
 Concepto
• Acumulación de líquido en la cavidad pleural por encima de su
volumen habitual.
Patogenia
• Aumento de la presión hidrostática en la red capilar tanto de la pleura
parietal como visceral (trasudado).
• Disminución de la presión oncótica (trasudado).
• Aumento de la permeabilidad vascular (exudado).
• Aumento de la presión negativa intrapleural.
• Disminución del drenaje línfático.
• Paso de líquido a través del diafragma (hidrotórax hepático)

53
 Cuadro clínico
• Manifestaciones en relación con la magnitud del derrame y su causa.
• Disnea (polipnea superficial).
• Dolor en punta de costado con sus variantes (hombro, abdominal).
• Examen físico:
• Polipnea
• Decúbito lateral del lado afectado (al acostarse del otro lado empeora la
disnea: trepopnea).
• Síndrome de interposición líquida (los hallazgos dependen de la magnitud del
derrame).
- Disminución de la expansibilidad torácica en el hemitórax afecto.
- Ausencia de vibraciones vocales en la zona del derrame.
- Matidez a la percusión.
- Ausencia del murmullo vesicular.
• Roce pleural previo a la instalación del derrame.

54
 Complementarios
• Rx de tórax: Depende de la magnitud del derrame.
• Menos de 100 ml: Pueden observarse en decúbito lateral (Pancoast).
• Entre 100 y 250 ml: Borra el seno costodiafragmático posterior en la
vista lateral.
• Más de 250 ml: Borra el seno costodiafragmático en la vista PA.
• Mediano calibre: Opacidad que se extiende borrando el hemidiafragma
y con límite superior cóncavo hacia arriba, pasando de masa a velo y
a sombra.
• Gran magnitud: Desplazamiento del mediastino y desviación de la
tráquea al lado contrario.
• US: Es útil en los de pequeño volumen. Define el carácter líquido de una
opacidad. Como guía para la toracentesis y aporta elementos sobre las
características del líquido (celularidad).
• TAC: Puede detectar derrames muy pequeños (10 ml).
 Complementarios
• Toracentesis:
• Puede ser diagnóstica o terapéutica.
• Determinaciones a realizar en el líquido
pleural:
• Características macroscópicas: Seroso
(amarillo claro), serofibrinoso (amarillo
cetrino), purulento, serosanguinolento,
netamente hemático (hemotórax),
quiloso, achocolatado (procesos
amebianos o derrames antiguos de
colesterol)
• Citoquímico: Células (conteo y
diferencial), glucosa, proteínas, LDH,
triglicéridos, colesterol, ADA
• Bacteriológico: Gram, directo, cultivo
bacteriológico, coloración de Ziehl-
Neelsen (BAAR) y cultivo para
micobacteria.
• Citológico: Células neoplásicas.
• Biopsia pleural:
• Por aguja de Abrams (percutánea) o por
videotoracoscopia.
• Principal utilidad: Neoplasias y tuberculosis.
56
 Diagnóstico
❑Positivo: Cuadro clínico y Rx de tórax (el diagnóstico definitivo lo da la
comprobación por toracentesis de líquido pleural).
❑Diferencial:
• Otras entidades que no son derrame pleural:
• Diagnóstico diferencial de las causas de derrame.
• Primero: Distinguir entre exudado y trasudado.
• Segundo: Diferenciar entre cada uno de los dos grupos las posibles
causas.

57
58
 Causas de exudado
A. Inflamatorias 2. No infecciosas
1. Infecciosas • Infartos pulmonares
a. Bacterianas • Traumatismos
• Tuberculosas • Neumotórax
• Paraneumónicas • Enfermedades del colágeno: lupus
• Metaneumónicas eritematoso, esclerodermia, poliarteritis
nudosa, fiebre reumática, artritis
• Empiema reumatoidea.
• Brucelosis • Pleuritis reaccionales: síndrome
b. Virales postinfarto, pancreatitis aguda
• Neumonía atípica B. Mecánicas (obstrucción linfática)
• Mononucleosis infecciosa • Linfomas
• Adenovirus y mixovirus • Tumores mediastinales
c. Micóticas • Quilotórax traumático
• Torulosis
C. Tumorales
• Histoplasmosis
• Primarios (mesotelioma)
• Aspergilosis
• Metastásicos (mamas, páncreas, útero,
• Blastomicosis estómago)
• Coccidiodomicosis • Linfomas
d. Parasitarias
D. Otras
• Amebianas
• Mixedema
• Enfermedad hidatídica
• Hemeotórax
59
60
 Tratamiento

❑Específico: Encaminado a la etiología.

❑Inespecífico:
• Analgésicos habituales (acupuntura, dipirona, AINE´s,
opiáceos).
• Evacuación precoz y repetida de las pleuresías infecciosas e
instilación de antifibrinolíticos (estreptoquinasa 250 000 Uds)
para evitar fibrosis y cinequias.

62
 Empiema
• Contenido purulento en la cavidad pleural por presencia de gérmenes in situ.
• Clínicamente se sospecha ante un cuadro neumónico severo con derrame que no
responde fácilmente al tratamiento antibiótico.
• Líquido pleural: Francamente purulento, en ocasiones no tanto, pero con gran
pleocitosis polimorfonuclear (>25 000xml), pH <7, glucosa baja y proteínas muy
elevadas (>3 gxdl).
• Se aisla el germen en el líquido pleural en directo o cultivo.
• Complicaciones:
- Fístula pleural - Sepsis - Drenaje al tejido celular subcutáneo - Cronicidad con
fibrosis y paquipleuritis.
• Tratamiento: Drenaje del contenido pleural por sonda.

63
 Pleuresía maligna
• Neoplasias primarias (mesotelioma) o metastásicas (pulmón, mama,
tubo digestivo, ovario, linfomas, no identificado).
• Entre los pacientes con cáncer, la aparición de un derrame indica
extensión del tumor en el 50%, el otro 50% obedece a otras causas.
• Todo derrame exudativo sanguinolento sugiere este diagnóstico.
• Diagnóstico etiológico: Requiere de estudio citológico del líquido
pleural o biopsia pleural.
• Tratamiento:
• Tratamiento del cáncer de base (PQT)
• Paliativo: Toracentesis con pleurodesis química (5-fluoracilo,
bleomicina, doxiciclina o talco). Pleurectomía.

64
Neumonía
 Concepto
• Procesos inflamatorios del pulmón (vías respiratorias terminales, espacios
alveolares e intersticio) ocasionados en más del 90% de los casos por
microorganismos patógenos (bacterias, virus, hongos, parásitos, rickettsias,
micoplasmas, clamidias, etc.) y el 10% por agentes físicos, químicos y otros.

66
 Complementarios
• Esputo bacteriológico: Incluiría técnica de Gram, estudio directo y cultivo.
• Obtención de secreciones para estudio microbiológico por otras técnicas: Aspiración
transtraqueal, punción transtorácica aspirativa, cepillado y lavado bronquioalveolar por
broncoscopia. No son de uso rutinario.
• Hemocultivos: Baja sensibilidad, pero especificidad del 100%. Valor pronóstico (neumonía
bacteriémica: peor evolución).
• Toracentesis para estudio del líquido pleural: Se estudia desde el punto de vista
citológico, bioquímico y bacteriológico.
• Determinaciones serológicas: Para detectar la presencia de
Ac específicos contra distintos gérmenes.
• Identificación de antígenos bacterianos en suero, orina o líquidos biológicos: Aún no
extendido su uso.
• Rx de tórax: Indispensable para certificar la presencia de una consolidación pulmonar
conocer su patrón y su extensión.
• Laboratorio clínico:
• Leucograma: Leucocitosis a predominio polimorfonuclear o linfocítico según la etiología.
• Hemoquímica: Según las necesidades de cada caso.

69
 Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad

• Son aquellas que se contraen en el medio comunitario, en

pacientes no institucionalizados, independientemente de la
enfermedad asociada que padezca.

Etiología

Jóvenes Adultos Ancianos

• M. pneumoniae • S. pneumoniae • S. pneumoniae
• S. pneumoniae • L. pneumophila • H. influenzae
• Virus • C. pneumoniae • Bacilos
• Virus gramnegativos
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 Diferencias entre neumonía típica y atípica
❑Neumonía típica ❑Neumonía atípica
• Inicio brusco, escalofríos fiebre alta, • Inicio subagudo, catarro de vías
disnea, dolor pleurítico y expectoración respiratorias altas, fiebre no alta, tos seca
purulenta. o escasa expectoración mucosa.
• Infiltrado intersticial y alveolar por • Inflamación bronquial, infiltrado intersticial
polimorfonucleares con ocupación alveolar por mononucleares con alveolos sólo
por exudado purulento. parcialmente ocupados.
• Síndrome de condensación pulmonar. • Hallazgos físicos escasos, estertores
Derrame pleural frecuente. bronquiales, catarro de vías aéreas
• Rx: condensación lobar o segmentaria. superiores.
Derrame pleural frecuente. • Rx: imagen intersticial segmentaria
• Leucocitosis con predominio multifocal o difusa, bilateral.
polimorfonuclear. • Leucograma normal o linfocitosis.
• Etiología: S. pneumonia, S. aureus, H. • Etiología: M. pneumonia, C. psittaci, L.
influenzae, K. pneumoniae, bacilos pneumófica, virus.
gramnegativos. • Tto: Macrólidos o tetraciclinas, sulfaprín,
• Tto: Betalactámicos, quinolonas, antivirales según la etiología.
aminoglucosidos. 72
Criterios de hospitalización
• Mayores de 65 años. • Complicaciones: empiema, artritis, meningitis,
• Comorbilidad: enfermedad renal crónica, endocarditis.
cardiopatías, enfermedad pulmonar obstructiva• Fracaso del tratamiento ambulatorio.
crónica, insuficiencia hepática, neoplasias,• Imposibilidad de tratamiento oral.
diabetes mellitus, inmunosupresión.
•Alteración del estado mental; respiración >30x’;
• Leucopenia no explicada. taquicardia > 140x’; presión sistólica <90 mm
• Ciertos gérmenes: S. aureus, bacilos Hg; hipoxemia (pO2<60 mm Hg).
gramnegativos o anaerobios.

73
 Neumonías intrahospitalarias (nosocomial)
• Todas aquellas neumonías que debutan clínicamente a partir de las
primeras 48 horas de ingreso en un hospital de agudos, o hasta 10
días después del alta.

Neumonías asociadas a los cuidados sanitarios

• Es la que aparece en pacientes que, sin estar ingresados en un

hospital por un proceso agudo, se ven sometidos en mayor o menor
grado a un contacto habitual con el medio sanitario (pacientes que
reciben de forma periódica hemodiálisis, quimioterapia o cuidados de
enfermería en su domicilio; institucionalizados en residencias o
centros de crónicos; o pacientes con ingreso superior a 48 horas en
un hospital de agudos durante los 3 meses previos).

75
76
Germen Características

Klebsiella Neumonía necrotizante que tiene predilección por los

pneumoniae vértices. Esputo en jalea de grosellas. Tratamiento con
aminoglucósidos
Pneumocystis Enfermedad marcadora o tipo C en pacientes con VIH.
jirovecii Generalmente se presenta como neumonía atípica.
Tratamiento con Cotrimoxazol
Pseudomona Antecedentes de aguas estancadas y hospitalización.`Puede
tener curso fulminante y evolucionar a la cavitación y
necrosis. Coloración o tinción de esputos.
Stafilococo Rara vez como enfermedad primaria. Por lo general luego de
aureus influenza y en inidviduos con inmunodeficiencia. Neumonía
grave, con estado toxiinfeccioso, derrames y empiema
frecuentes. Radiológicamente puede aparecer broncograma
aéreo y lesiones similares a neumatoceles del niño.
77
Germen Características

Streptococcus Brotes epidémicos en escuelas, unidades militares, pleuresía

pyogenes explosiva y empiema.
Mycoplasma Neumonía atípica frecuente. No hay un síndrome de
pneumoniae consolidación. Estertores dispersos, húmedos y secos.
Manifestaciones extrapulmonares frecuentes. La tos es un
síntoma de valor y su ausencia pone en duda diagnóstico.
Legionella Más frecuente en edades avanzadas , en pacientes con
pneumophila ECNT y trabajadores de refrigeración. Confluencia con
síntomas gastrointestinales (diarreas)
Chlamydia Relación con aves domésticas. Produce la psitacosis u
psittaci ornitosis. Neumonía atípica
Coxiella burneti Fiebre Q. Contacto con piel y otros productos animales.
Granjeros y veterinarios riesgo elevado. Presentación aguda:
fiebre, neumonía, hepatitis y/o meningoencefalitis.
78
Neoplasia de pulmón
 Neoplasia de pulmón
• Primera causa de muerte por cáncer en Cuba (28%).
• El cáncer de pulmón es el segundo tumor maligno más frecuente (superado en el
hombre por el cáncer de próstata y en la mujer por el de mama, y en algunas
series también por el de colon); sin embargo, es la primera causa de muerte por
tumores malignos, tanto en el hombre como en la mujer.

Etiopatogenia
• Factores genéticos y adquiridos que se • Factores exógenos:
comportan como factores carcinógenos • Tabaquismo activo y pasivo
(mutación inicial) y factores promotores • Asbesto
(permiten el crecimiento excesivo de las • Combustión del monóxido de carbono
células mutadas). • Hierro
• La célula inicial producto de mutaciones, • Uranio
bajo la acción de los factores promotores se • Benzopirenos
transforma en célula premaligna y esta en
célula maligna (fase de conversión) que se • Radiaciones
expandirá y enviará metástasis a distancia • Déficit de vitamina A, D y carotenos
(fase de progresión). • Cicatrices fibrosas en el pulmón
• Enfermedades respiratorias crónicas
• Alcoholismo
81
Clasificación anatomopatológica

82
Clasificación anatomopatológica

83
84
 Cuadro clínico

❑Síntomas por crecimiento local del tumor

• Tos: Casi nunca falta, puede ser el síntoma inicial, rebelde al tratamiento.
• Expectoración: Al principio mucosa, luego purulenta y llegar a ser fétida.
• Esputos hemoptoicos o hemoptisis franca.
• Disnea y sibilancias localizadas.
• Síndrome de condensación atelectásico.
• Dolor torácico, al inicio inespecífico, después con las características de una
punta de costado subaguda.
• Derrame pleural (síndrome de interposición líquida).
• Dolor en hombro y brazo por toma del plexo braquial (tumor de Pancoast)
❑Síntomas por toma de ganglios linfáticos
• Adenopatías regionales (cervicales, supra e infraclaviculares, axilares)
• Síndrome mediastinal por crecimiento de ganglios y/o del propio tumor.

85
❑Manifestaciones metastásicas
• Metástasis cerebrales: Son las más frecuentes (50% de los casos). Cefalea,
signos de focalización progresivos, trastornos de personalidad, etc.)
• Metástasis óseas: Sobre todo costillas, vértebras, húmero y fémur. Dolores y
fracturas patológicas.
• Hígado: Masa tumoral. FAS muy elevada.
• Glándulas suprarrenales: Poca traducción clínica.
❑Manifestaciones paraneoplásicas
• Osteoartropatía hipertrófica
• Polineuropatía periférica
• Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert: debilidad de musculatura proximal
dela cintura pélvica que mejora con el ejercicio
• Anemia de los estados crónicos
• Síndrome de secreción inadecuada de ADH
• Síndrome de Cushing

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❑Formas de presentación • Formas radiológicas:
• Formas clínicas: • Enfisema lobar obstructivo
• Atelectásica
• Bronconeumónica crónica • Engrosamiento hiliar unilateral
• Pleural • Ensanchamiento mediastinal
• Mediastinal • Tumor de Pancoast
• Neumónica
• Artropática
• Lesión cavitaria
• Atelectásica • Masa tumoral
• Ganglionar periférica • Derrame pleural
• Ósea • Imagen en sol naciente
• Imagen nodular (única o múltiple)
• Síndrome simpático (Pourfour du • Elevación del hemidiafragma
Petit y Claude Bernard-Horner) • Linfangitis carcinomatosa
• Síndrorme de Pancoast (Tomado del libro de texto de Radiología)

87
 Complementarios

• Rx de tórax (PA y lateral): Ver formas radiológicas.

• TAC: Confirma y amplia la información sobre los hallazgos del Rx tórax. Para la
estadificación porque permite evaluar extensión y adenopatías mediastinales y
metástasis cerebrales o intraabdominales (suprarrenales, hígado, etc.).
• US: Para pesquisar metástasis hepáticas, suprarrenales, etc.).
• Citología del esputo.
• Estudio del líquido pleural (si existe derrame).
• Broncoscopia: Muestras de secreciones bronquiales por lavado, cepillado o
biopsia de lesiones tanto endobronquiales como transbronquiales. También
determina la extención y la resecabilidad.
• Mediastinoscopia: Toma de muestras para biopsia de masas mediastinales o
adenopatías.
• Biopsia pulmonar percutánea: Para lesiones periféricas que no se accedan por
broncoscopia.
• Videotoracoscopia: Lesiones periféricas no accesibles por broncoscopia.

89
 Diagnóstico
❑Diagnóstico histológico
• Debe siempre definirse, ya que la conducta terapéutica y el pronóstico
dependen de él.
❑Diagnóstico de extensión
• Según la clasificación TNM para el no microcítico o etapa limitada o
extensa para el microcítico.
❑Diagnóstico funcional
• Se utilizan diversos índices para su determinación. El más usado es el
Karnofsky.
❑Criterio de operabilidad
• Depende de la naturaleza de la lesión, su extensión, estado funcional
y función cardiorrespiratoria (grado de resecabilidad que tolera el
paciente)
90
Principios del tratamiento

93
 Universidad de Ciencias Médicas de Holguín
Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”

TEMA RESPIRATORIO
INTERNADO ROTATORIO

Dr. Wilber Jesús Riverón Carralero

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor

asistente. Aspirante a investigador. Diplomado en Alimentación y
Nutrición en las diferentes etapas de la vida.