TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
RODRIGO SANDIA ZÚÑIGA
MÉDICO INTERNISTA-HFRZ
¿Qué vamos a ver?
•Definiciones
•Epidemiología
•Fisiopatología
•Clínica
•Conceptos en el diagnóstico
•Estratificación del riesgo
•Conceptos de tratamiento
¿Qué NO vamos a ver?
Especificidades del diagnóstico
Tratamientos específicos
Manejo de complicaciones
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Obstrucción de circulación
pulmonar ocasionado por un
émbolo proveniente del
territorio venoso
Origen de los trombos:
90% → venas profundas de las extremidades inferiores
10% → venas pelvis, cava Superior, EESS y cavidades
cardíacas derechas
HUISMAN MV, BARCO S, CANNEGIETER SC ET AL. PULMONARY EMBOLISM. NAT REV DIS PRIMERS.
2018 MAY 17;4:18028. .
¿Por qué es importante?
La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) (TVP +/-TEP) afecta
a pacientes de todas las edades.
◦ Grupo especial: postoperados, oncológicos y embarazadas
El TEP es la 3° causa de muerte cardiovascular, tras la CC y el
ACV(1)
Entre un 60-75% de los eventos TEV registrados en la población
general ocurren durante una hospitalización (2)
En occidente incidencia anual de 60 – 120 casos por
100.000 habitantes,
◦ Mayor en hombres respecto a mujeres, excepto en <44 años.
◦ Incidencia aumenta con la edad, particularmente en mujeres.
◦ <50/100.000 hab en <50 años y 350/100.000 en >75 años
EEUU →Se calcula que cada año se producen de 100 000 a
300.000 muertes por TEP
Europa → Se estima 300.000 muertes.
1. PIAZZA G, GOLDHABER SZ. MANAGEMENT OF SUBMASSIVE PULMONARY EMBOLISM. CIRCULATION 2010; 122: 1124-9
2. ALLAERT F-A, BENZENINE E, QUANTIN C. MORE THAN ONE IN TWO VENOUS THROMBOEMBOLISM TREATED IN FRENCH HOSPITALS OCCURS DURING THE HOSPITAL STAYS. PHLEBOLOGY 2016; 31(6): 390-
3. FREUND Y, COHEN-AUBART F, BLOOM B. ACUTE PULMONARY EMBOLISM: A REVIEW. JAMA. 2022 OCT 4;328(13):1336-1345
KONSTANTINIDES SV ET AL. ESC SCIENTIFIC DOCUMENT GROUP. 2019 ESC GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM
DEVELOPED IN COLLABORATION WITH THE EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS). EUR HEART J. 2020 JAN 21;41(4):543-603.
En 2009, >500.000 cirugías
mayores (DEIS)
• TVP 95.000/año
• TVP proximal 35.000/año
• TEP 8.000/año
• TEP fatal 4500/año
2021
Chile
2009
Santiago 2021? Cercano a 5.000
casos/año
COVID-19
Estado de hipercoagulable con inflamación
sistémica →aumenta efecto
procoagulante+daño endotelial
Mayor riesgo de eventos TE
◦ A principio de la pandemia entre 25-43% en UCI
◦ Últimos reportes 5-10% de pacientes en UCI
La tromboprofilaxis
farmacológica/anticoagulación es parte del
tratamiento
IBA, TOSHIAKI ET AL. “COAGULOPATHY OF CORONAVIRUS DISEASE 2019.” CRITICAL CARE MEDICINE VOL. 48,9 (2020): 1358-1364. DOI:10.1097/CCM.0000000000004458
Rudolf Virchow 1821-1902
Fisiopatología
•El/los trombos impactan en la
vasculatura pulmonar generan aumento
de la RVP o postcarga de VD.
•La PAP se incrementa si >30-50% de
área del lecho arterial pulmonar es
ocluida
•TEP genera vasoconstricción +
obstrucción anatómica →Aumenta RVP
•Aumento RVP →Dilatación de VD
•Aumento de postcarga se compensa con
taquicardia (activación NH, inotrópico y
cronotrópico)
KONSTANTINIDES SV ET AL. ESC SCIENTIFIC DOCUMENT GROUP. 2019 ESC GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM
DEVELOPED IN COLLABORATION WITH THE EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS). EUR HEART J. 2020 JAN 21;41(4):543-603.
HOUSTON BA, BRITTAIN EL, TEDFORD RJ. RIGHT VENTRICULAR FAILURE. N ENGL J MED.
2023 MAR 23;388(12):1111-1125
Fisiopatología
Los émbolos son generalmente
múltiples
El trombo pequeño puede viajar hasta
vasos subsegmentarios provocando un
infarto pulmonar (10%)
Dolor torácico pleurítico y hemoptisis,
debido a una reacción inflamatoria
intensa en pulmón y en la pleura
adyacente.
HUISMAN MV, BARCO S, CANNEGIETER SC ET AL. PULMONARY EMBOLISM. NAT REV DIS PRIMERS.
2018 MAY 17;4:18028. .
Severidad y mortalidad del TEP
A. Aizman , M. Mercado, M. Andresen. Tromboembolismo pulmonar-Rev méd Chile.2012. vol.140 no.11
Resumiendo…
La falla de VD es el determinante crítico en la
evolución de estos pacientes … De eso se mueren!
Hay que tenerlo en cuenta al momento de
estratificar su riesgo, ya que de esto dependerá el
tratamiento y manejo que le realizaremos.
FACTORES DE RIESGO
KONSTANTINIDES SV ET AL. ESC SCIENTIFIC DOCUMENT GROUP. 2019 ESC GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM
DEVELOPED IN COLLABORATION WITH THE EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS). EUR HEART J. 2020 JAN 21;41(4):543-603.
Gran variedad de presentaciones: Asintomático →Muerte
súbita
Lo más frecuente
• Disnea (73%) →Perfil rápido, minutos
• Dolor torácico (66%)→ descrito como dolor pleurítico
¿Cómo se ve un • Tos (37%)
• Síntomas asociados a TVP (importante a la hora de tomar decisiones dg)
TEP? Cuadro • Ingurgitación yugular
clínico • Hemoptisis (poco frecuente) (por infarto pulmonar)
• Menos frecuente →Shock, arritmias, o síncope (<10% cada una)
Exámenes
• Laboratorio
• ECG →taquicardia sinusal (40%), Fibrilación auricular, S1Q3T3
• Rx de tórax (más para dg diferencial)
• Ecografía
Diagnóstico diferencial?
•Neumonía •Infarto agudo del miocardio
•Insuficiencia cardíaca •Neumotórax
•LCFA descompensada •Disección aórtica
•Asma bronquial •Taponamiento cardíaco
•Sepsis
Estrategia diagnóstica
1. Sospecha
2. Probabilidad clínica
✓ Antecedentes, cuadro clínico, experiencia, probabilidad
pretest
3. Exámenes
4. Imágenes (TC-angiografía)
5. Estratificación de riesgo
6. Conducta
Dolor torácico? Disnea?
Kline JA et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria.
Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH 2008, 6 (5): 772-80
Evaluación Pre-test
HUISMAN MV, BARCO S, CANNEGIETER SC ET AL. PULMONARY EMBOLISM. NAT REV DIS PRIMERS.
2018 MAY 17;4:18028. .
DÍMERO D
• DD ajustado por edad →10x Edad (ug/L) en >50ª; o
corte DD<500.
• Se altera en adultos mayores, embarazadas,
infecciones severas Y ERC
• Si riesgo bajo-intermedio → DD; SI alto riesgo AngioTC
HUISMAN MV, BARCO S, CANNEGIETER SC ET AL. PULMONARY EMBOLISM. NAT REV DIS PRIMERS.
2018 MAY 17;4:18028. .
YEARS
Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):289-297
Imágenes: AngioTC de tórax
Examen de elección: S 83% y E 96%
Si hay probabilidad pretest baja o intermedia + AngioTC (-)
se descarta TEP (VPN 96 y 89% respectivamente)
Si probabilidad pretest es alta + AngioTC (-) VPN 60% **
Si probabilidad pretest intermedia o alta + ANgioTC (+)
VPP 92 y 96% respectivamente
Si probabilidad pretest baja + AngioTC (+) VPP 58% **
ANGIOGRAFÍA PULMONAR “gold estándar”, pero escaso
beneficio sobre angioTC
Otro examen? V/Q cintigrama; SPECT pulmonar
Tratamiento
Estratificar riesgo
Anticoagulación
Trombolisis
Terapias mecánicas
Terapias quirúrgicas
ECMO
Estratificación riesgo (antigua)
TEP no masivo → Presión arterial y función del VD normal
TEP submasivo → Presión arterial normal + evidencias de disfunción Ventricular Derecha
TEP masivo → compromiso hemodinámico: shock o hipotensión (presión sistólica menor a 90 mmHg)
A. Aizman , M. Mercado, M. Andresen. Tromboembolismo pulmonar-Rev méd Chile.2012. vol.140 no.11
PESI (PE severity index)
KONSTANTINIDES SV ET AL. ESC SCIENTIFIC DOCUMENT GROUP. 2019 ESC GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM
DEVELOPED IN COLLABORATION WITH THE EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS). EUR HEART J. 2020 JAN 21;41(4):543-603.
KONSTANTINIDES SV ET AL. ESC SCIENTIFIC DOCUMENT GROUP. 2019 ESC GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM
DEVELOPED IN COLLABORATION WITH THE EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS). EUR HEART J. 2020 JAN 21;41(4):543-603.
KONSTANTINIDES SV ET AL. ESC SCIENTIFIC DOCUMENT GROUP. 2019 ESC GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND
MANAGEMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM DEVELOPED IN COLLABORATION WITH THE EUROPEAN
RESPIRATORY SOCIETY (ERS). EUR HEART J. 2020 JAN 21;41(4):543-603.
Tratamiento
•Medidas generales; soporte
•Si es de alto riesgo →Trombolisis si no existen contraindicaciones (UPC)
•Riesgo intermedio → Anticoagulación (UTI**)
•Riesgo bajo → Anticoagulación sala básica/alta
•Si hay contraindicación absoluta o relativa para trombólisis sistémica se realiza tratamiento endovascular
• EL objetivo es remover o fragmentar el trombo de la arteria pulmonar principal; Disminuir la RVP y postcarga de VD
• Fragmentación de trombos
• Trombectomía
• Embolectomía por succión
• Trombectomía rotacional
• Trombolisis directa por catéter **
GÖTZINGER, F., LAUDER, L., SHARP, A.S.P. ET AL. INTERVENTIONAL THERAPIES FOR PULMONARY
EMBOLISM. NAT REV CARDIOL 20, 670–684 (2023)
GÖTZINGER, F., LAUDER, L., SHARP, A.S.P. ET AL. INTERVENTIONAL THERAPIES FOR PULMONARY
EMBOLISM. NAT REV CARDIOL 20, 670–684 (2023)
Entidad frecuente, sobre todo en perfil de pacientes
hospitalizados (considerar con COVID19)
Considerar factores de riesgo
No hay cuadro clínico patognomónico, requiere alta
sospecha
EN RESUMEN
La falla de VD es el determinante crítico en la evolución
del TEP, importa en su tratamiento.
Utilizar algoritmos diagnósticos y de estudio evita realizar
exámenes innecesarios (mayor morbimortalidad)
Fundamental una vez hecho el diagnóstico estratificar el
riesgo de TEP, nos permitirá generar conducta y manejo.
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
RODRIGO SANDIA ZÚÑIGA
MÉDICO INTERNISTA-HFRZ
1. FREUND Y, COHEN-AUBART F, BLOOM B. ACUTE PULMONARY EMBOLISM: A REVIEW. JAMA. 2022 OCT 4;328(13):1336-1345
