“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de
“Año del Bicentenario dellaPeru"
Universalización deIndependencia"
" 200 años de la Salud” Centro de Salud
Centro La
de Salud
Flor
La Flor
CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ
Nombres: HC:
Edad: TLF:
Fecha de nacimiento : DNI:
PREGUNTAS SI NO OBSERVACIONES
1. ¿Tiene dolores frecuentes de cabeza? x
2. ¿Tiene mal apetito? x
3. ¿Duerme mal? x
4. ¿Se asusta con facilidad? x
5. ¿Sufre temblor en las manos? x
6. ¿Se siente nervioso o tenso? x
7. ¿Sufre de mala digestión x
8. ¿Es incapaz de pensar con claridad? x
9. ¿Se siente triste? x
10. ¿Llora Ud. con mucha frecuencia? x
11. ¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? x
12. ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? x
13. ¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? /¿Su trabajo se ha visto
afectado? x
14. ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida x
15. ¿Ha perdido interés en las cosas? x
16. ¿Se siente aburrido? x
17. ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida? x
18. ¿Se siente cansado todo el tiempo? x
19. ¿Siente Ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? x
20. ¿Es Ud. una persona mucho más importante que lo que piensan
los demas? x
21. ¿Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento? x
22. ¿Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no
pueden oir? x
23. ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo con
movimientos de brazos y piernas; con mordedura de la lengua ó pérdida
del conocimiento? x
24. ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o
su sacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiado?
x
25. ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? x
26. ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a
causa de la bebida como beber en el trabajo o colegio o faltar a ellos? x
27. ¿Ha estado en riñas o lo han detenido estando borracho? x
28. ¿Le ha parecido alguna vez que Ud. bebía demasiado? x
