CENTRO DE ESTUDIOS
UNIVERSITARIOS “16 DE
SEPTIEMBRE “
ENFERMERIA AVANZADA
GENERALIDADES DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
Mexicali, Baja California, 14 de septiembre de 2020
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Contenido:
• Fisiología de la respiración.
• Ventilación mecánica (VM).
- Fases del ciclo ventilatorio.
- Componentes a programar en la VM.
- Modalidades ventilatorias.
- Soporte Ventilatorio total.
- Soporte ventilatorio parcial.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
OBJETIVO:
Identificar conceptos, indicaciones y diferentes
modalidades ventilatorias que se utilizan para
coadyuvar los problemas ventilatorios - metabólicos,
en pacientes en estado critico.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
ANATOMÍA BÁSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO:
1. VÍA AÉREA DE CONDUCCIÓN:
Su función principal es acondicionar y dirigir el aire antes
de llegar a los alvéolos. Por lo tanto calienta y humedece el aire
y filtra las partículas extrañas.
Vía aérea alta:
• Nariz
• Faringe
• Laringe.
Vía aérea baja:
• Tráquea
• Bronquios.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
ANATOMÍA BÁSICA DEL SISTEMA
RESPIRATORIO:
2. ESPACIO DE CONDUCCIÓN O
ESPACIO MUERTO:
El árbol bronquial se
ramifica en bronquiolos y
bronquiolos terminales (es la parte
más pequeña de la vía aérea antes
de llegar a los alvéolos.
Aproximadamente 150ml.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
ANATOMÍA BÁSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO:
3. UNIDADES DE INTERCAMBIO GASEOSO:
La zona del pulmón que depende del
bronquiolo terminal se llama acino pulmonar o
unidad respiratoria pulmonar. Su orden es:
• Bronquiolos respiratorios.
• Conductos alveolares.
• Sacos alveolares.
• Alvéolos.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN:
El centro respiratorio es un cúmulo
de neuronas interconectadas, situadas en la
protuberancia y el bulbo.
El correcto funcionamiento del SR,
asegura, una adecuada oxigenación (a
través de la sangre arterial), y la
eliminación rápida del dióxido de carbono
(CO2) a través de la sangre venosa.
• Equilibrio acido-básico.
• Equilibrio hidroelectrolítico.
• Circulación.
• Metabolismo.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
ETAPAS DEL PROCESO RESPIRATORIO:
VENTILACIÓN PULMONAR:
Proceso que lleva el aire inspirado a los alvéolos. Esto es
posible gracias a la actividad muscular, que al modificar el
gradiente de presión cambia los volúmenes pulmonares. La caja
torácica y el pulmón son estructuras elásticas.
DEFINICIÓN:
Aporte de suplementario
de respiración artificial que
sustituye o ayuda
temporalmente a la función
ventilatoria de los músculos
inspiratorios, da soporte a la
función ventilatoria asistiendo el
intercambio gaseoso, pero no
influye sobre la
respiración celular.
OBJETIVOS:
• Conservar en forma adecuada la ventilación para satisfacer
las necesidades metabólicas del paciente.
• Corregir hipoxemia y llevar al máximo el transporte de
oxigeno.
• Favorecer la recuperación de la unidad funcional
pulmonar.
INDICACIONES:
• Entrega de oxigeno de maneta optima a células y la
eliminación de CO2.
• Estado mental: paciente agitado, inquieto, confuso.
• Excesivo trabajo respiratorio: taquipnea, tiraje, uso
musculatura accesoria, signos faciales.
• Fatiga de músculos inspiratorios: respiración paradojal, signo
de Hoover, asincrónica toracoabdominal.
• Agotamiento general del paciente: imposibilidad de
descanso o sueño.
INDICACIONES:
• SatO2 (< 90%) o Pa O2 (< 60 mmhg) con aporte de O2.
• Acidosis: pH < 7.25
• Hipercapnia progresiva: PaCo2 > 50 mmhg
• Capacidad vital baja
• Fuerza inspiratoria disminuida.
INDICACIONES:
Cantidad de gas inhalado o El volumen corriente
• Mecánica pulmonar: Cantidad máxima de aire
exhalada desde los que una persona expulsa es el volumen de aire
- Volumen
pulmones corriente:
del paciente<6-8
por porml/kg que circula entre una
medio de los inspiración y
un minuto
- Frecuencia respiratoria:pulmones,
> 35 por min.
a través deespiración normal sin
una máxima inhalaciónrealizar un esfuerzo
- Ventilación-minuto: < 70ml/kg adicional.
- Capacidad vital: < 70ml/kg
- Presión Ins. Max: < 20 cmH2O
es la máxima presión generada
- Relación Vd/Vt: > 0.6por los músculos inspiratorios al
realizar una inspiración forzada;
supone en la práctica una
Relación del espacio evaluación sencilla y global de la
muerto y ajustado al fuerza de la musculatura
volumen corriente con inspiratoria
ventilación mecánica
CONTRAINDICACIONES:
• Parámetros de VM normales.
• Enfermos en etapa terminal.
• Pacientes con consentimiento informado de no ventilar.
CUIDADOS Y VIGILANCIA:
• Sedantes y analgésicos (valorar escala de Ramsay)
• Vigilar el efecto de la VM en sistema cardiovascular.
• Control gasométricos de 2-4 horas y ajustar parámetros.
• 20 minutos posteriormente a ajuste de la VM, tomar gases
arteriales.
• Vigilar el funcionamiento adecuado de la VM.
TIPOS DE VENTILADORES
VENTILACIÓN MECÁNICA:
ETAPAS DEL PROCESO RESPIRATORIO:
2. VENTILACIÓN/PERFUSIÓN:
Para un intercambio gaseoso adecuado, es necesario una
relación V/P armónica; para ello los alvéolos deben renovar su
gas periódicamente y recibir flujo sanguíneo constantemente.
Ambos procesos deben estar equilibrados. Por tanto:
VENTILACIÓN MECÁNICA:
ETAPAS DEL PROCESO RESPIRATORIO:
TRANSPORTE DE GASES:
1. OXÍGENO:
Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas:
el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el
plasma.
El contenido de oxígeno en la sangre arterial es la suma
de ambas partes, pero dependerá, sobre todo, de la cantidad
de Hb que tengamos. En patologías donde existe un descenso
de la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay un déficit del
transporte de O2 y se puede producir una hipoxia celular
severa.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
ETAPAS DEL PROCESO RESPIRATORIO:
TRANSPORTE DE GASES:
2. DIÓXIDO DE CARBONO:
Se transporta disuelto en el plasma un 5-7%, un 30%
unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato. Cuando la
sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presión
permiten la difusión de O2 y CO2 entre los capilares y las
células.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
VENTILACIÓN MECÁNICA:
DEFINICIÓN:
La Ventilación Mecánica (VM), es un procedimiento de
respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la
función ventilatoria de los músculos inspiratorios. No es una
terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y
temporal que ventila al paciente mientras se corrige el
problema que provocó su instauración.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Objetivos de la ventilación mecánica:
1. Mejorar el intercambio gaseoso:
• Ventilación alveolar.
• Oxigenación arterial.
2. Mantener/restaurar el volumen pulmonar y modificar la
relación presión/volumen:
• Mejorar la Capacidad residual funcional (FRC) y volumen de
fin de inspiración.
• Aumentar la distensibilidad.
• Prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador.
• Evitar el atrapamiento aéreo.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Objetivos de la ventilación mecánica:
3. Reducir el trabajo respiratorio:
• Disminución de la carga de los músculos y del costo de
oxígeno de la respiración.
• Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
4. Mejorar la oxigenación tisular:
• Aumentar la disponibilidad de oxígeno en la sangre arterial.
• Permitir la redistribución de oxígeno hacia tejidos vitales.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Objetivos de la ventilación mecánica:
5. Objetivos clínicos:
• Revertir la hipoxemia.
• Corregir la acidosis respiratoria.
• Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
• Prevenir o resolver atelectasias.
• Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
• Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
• Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.
• Reducir la presión intracraneal.
• Estabilizar la pared torácica.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Indicaciones:
• Se valoran principalmente los siguientes criterios:
• Estado mental: agitación, confusión, inquietud.
• Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos
accesorios, signos
• faciales.
• Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja
abdominal.
• Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño.
• Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de
O2.
• Acidosis: pH < 7.25.
• Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.
• Capacidad vital baja.
• Fuerza inspiratoria disminuida.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Para lograr una correcta indicación de ventilación
mecánica se deben evaluar la alteración de los valores:
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Ventilador mecánico:
Definición:
Máquina que ocasiona entrada y salida de gases de los
pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por lo
que no se le debe denominar respirador sino ventilador. Son
generadores de presión positiva intermitente que crean un
gradiente de presión entre la vía aérea y el alvéolo, originando
así el desplazamiento de un volumen de gas.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Clasificación:
Se clasifican en función del mecanismo de ciclado
(ciclado: sistema por el que cesa la inspiración y se inicia la fase
inspiratoria pasiva):
a) Ciclados por presión
b) Ciclados por volumen
c) Ciclados por tiempo
d) Ciclados por flujo
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Clasificación:
Ciclados por presión:
Cuando se alcanza una presión prefijada en las vías
aéreas se abre la válvula espiratoria y cesa el flujo inspiratorio.
Generan baja presión y pequeña resistencia interna. Su principal
inconveniente está en que cuando varían las características
mecánicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el
volumen entregado.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Clasificación:
Ciclados por volumen:
Se finaliza la insuflación cuando se ha entregado el
volumen programado.
Genera alta presión y elevada resistencia interna para
proteger al pulmón. Su inconveniente es que si cambian las
características mecánicas del paciente (aumento de resistencia
por broncoespasmo, disminución de distensibilidad por EAP),
se produce un aumento de la presión intratorácica
ocasionando riesgo de barotrauma.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Clasificación:
Ciclados por flujo:
El paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por
debajo de un valor determinado. Su inconveniente es que
pueden no entregarse volúmenes suficientes y no alcanzar
frecuencias respiratorias adecuadas.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
1. INSUFLACIÓN:
El aparato genera una
presión sobre un volumen
de gas y lo moviliza hacia
el pulmón insuflándolo
(volumen corriente) a
expensas de un gradiente
de presión. La presión
máxima se llama presión
de insuflación o presión
pico.
2.MESETA:
El gas introducido en el
pulmón se mantiene en él
(pausa inspiratoria) durante un
tiempo para que se distribuya
por los alvéolos. En esta pausa
el sistema paciente-ventilador
queda cerrado y en condiciones
estáticas; la presión que se mide
en la vía aérea se denomina la
presión meseta o presión pausa,
y se corresponde con la presión
alveolar máxima.
3.DEFLACIÓN:
El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin
intervención de la máquina, causado por la retracción
elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan un
dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la
espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que
conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure).
•
SENSIBILIDAD:
Es el parámetro que determina el nivel de esfuerzo que
debe hacer el paciente para “disparar” o inicial la inspiración,
durante la ventilación asistida.
Sensibilidad de presión:
Se denomina al seleccionar un umbral de presión
atmosférico (limite), generado para iniciar el esfuerzo
inspiratorio. Al alcanzar ese umbral, la VM inicia el aporte de
flujo y volumen. Esto se logra con -1 o -2 cmH2O.
Sensibilidad de flujo:
Es el incremento de trabajo de la inspiración. La
VM, envía un flujo continuo entre los ciclos de
ventilación. en algunos ventiladores se denominan
también como flujo continuo o sensibilidad de flujo.
Sus valores oscilan entre 3-5 L/m.
FRACCIÓN INSPIRADA DE OXIGENO (FiO2):
Es la concentración de oxigeno administrado por
medio de la VM hacia el paciente. Siempre se debe minimizar
la necesidad en la utilización debido a:
• Toxicidad por el oxígeno.
• Atelectasia por absorción.
• EPOC
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Parámetro activo, utilizándose como respaldo en caso
de que el paciente deje de respirar al encontrarse en una
modalidad mandatoria. Un buen parámetro de inicio, cuando
el paciente está en apnea o hipercapnia, es de 14 respiraciones
por minuto.
PEEP:
Presión positiva al final de la espiración (Positive end
expiratory pressure), consiste en la elevación de la línea de presión
por encima de “0”, aumentando la capacidad residual.
El aire retenido incrementa la presión intratorácica, por lo
cual, proporciona un reclutamiento alveolar, evitando un colapso
del alveolo y una disminución del SHUNT o Cortocircuito
intrapulmonar e incremento de la pO2.
TIPOS DE CURVAS DE FLUJO:
Curva constante: Es la forma
tradicional de ventilación por
volumen. Es cuadrada o
constante.
TIPOS DE CURVAS DE FLUJO:
CURVA DESACELERANTE:
Es la forma de curva de flujo
en ventilación de presión llamada
rampa o desacelerante. Esta mejora la
oxigenación en el paciente.
En algunos ventiladores, este
tipo de curva, ayuda a incrementar el
flujo inspiratorio para mantener un
ciclo respiratorio que permite el
vaciamiento pulmonar de manera
completa y evita la hiperinflación
dinámica (auto-PEEP).
TIPOS DE CURVAS DE FLUJO:
CURVA ACELERANTE Y SINUSOIDAL:
El flujo inicia a una velocidad baja y va incrementando
progresivamente durante la inspiración. Los sinusoidales mejoran la
distribución del gas alveolar.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
PARÁMETROS DEL VENTILADOR:
Determinar de acuerdo con los parámetros,
utilizando presión, volumen, tiempo.
Modalidades ventilatorias:
Modos ventilatorios:
Soporte ventilatorio total:
• VM controlada.
• VM Asisto-Controlada.
• VM con relación I:E invertida.
• VM diferencial o pulmonar independiente.
Soporte ventilatorio parcial:
• V mandatoria intermitente.
• Presión (P) soporte.
• P (+) continua en la vía aérea.
Modalidades ventilatorias:
SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:
El ventilador dispara toda la energía necesaria para
mantener una ventilación alveolar efectiva. Las variables
necesarias para conseguirlo son prefijadas por el operador y
controladas por la máquina.
Ventilación mecánica controlada (VMc):
El nivel de soporte ventilatorio es completo, las
respiraciones se inician automáticamente y el patrón de
entrega de gases está programado.
Modalidades ventilatorias:
Indicaciones:
• Disminución del impulso ventilatorio:
• Paro respiratorio.
• Intoxicación por drogas que deprimen el SNC.
• Coma.
• Muerte cerebral.
Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio:
• Sedación, relajación, analgesia.
• Imposibilidad de adaptar al paciente.
Alarmas:
• Presión en vías aéreas: Nos informa sobre cambios en las impedancias
respiratorias (resistencia física de los tejidos al paso de aire), fugas o
desadaptación.
• Volumen minuto bajo: desconexiones y fallo de alimentación.
Modalidades ventilatorias:
VM ASISTIDA-CONTROLADA (VMa/c):
En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio
por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio
sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo
respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo
(P. control) el respirador envía automáticamente un flujo de
gas.
Alarmas:
• Presión en vías aéreas.
• Volumen minuto espirado (máximo y mínimo).
Modalidades ventilatorias:
Ventajas:
• Combina: Seguridad de la VMC
• Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en
el respirador.
• Asegura soporte ventilatorio en cada respiración.
• Disminuye la necesidad de sedación.
• Previene la atrofia de músculos respiratorios (por su carácter
asistido).
• Facilita el destete.
• Mejora la tolerancia hemodinámica.
Modalidades ventilatorias:
SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL:
Tanto el paciente como el respirador contribuyen al
sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz. Estas técnicas se
emplean tanto como una modalidad de VM o como procedimiento
de destete.
Principales Motivos Para Utilizar SVP:
• Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del
respirador.
• Disminuir necesidades de sedación.
• Prevenir atrofia por desuso de los músculos respiratorios.
• Mejorar tolerancia hemodinámica.
• Facilitar la desconexión de la VM.
Modalidades ventilatorias:
V MANDATORIA INTERMITENTE (IMV):
Propósito: Permitir que un paciente sometido a VM pueda
realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las
insuflaciones del respirador.
Tipos:
• No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas son asíncronas
con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
• Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son
disparadas por el paciente.
Modalidades ventilatorias:
VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV):
Es un método de VM limitado por presión y ciclado por
flujo, en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por el
paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger
establecido.
Ventajas:
• El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el
volumen, por tanto mejora la sincronía del paciente con el
respirador.
• Disminuye el trabajo respiratorio espontáneo y el trabajo
adicional.
Modalidades ventilatorias:
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP):
La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la espiración
por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen
pulmonar y la oxigenación. Siempre se utiliza en respiración espontánea: el
aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos
respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el
pulmón se vacíe del todo al final de la espiración.
Indicaciones
• Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).
• Destete en EPOC.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Enfermedad respiratoria crónica avanzada.
Referencias:
1. Poblano Manuel. Manual básico de ventilación mecánica.
Fundamentos de ventilación mecánica básica. Colegio Mexicano de
Medicina Critica (COMMEC), 2014.
2. Ramos Gómez Luis. Fundamentos de la Ventilación Mecánica. CSL
Behring. Marge Medical Books. 2012.
3. Armes Angeli. Ventilación Mecánica: conocimientos básicos. 2014.
