Equilibro Acido Base
El equilibrio ácido-base requiere la integración de tres sistemas orgánicos, el hígado,
los pulmones y el riñón. En resumen, el hígado metaboliza las proteínas produciendo
iones hidrógeno ( H+ ), el pulmón elimina el dióxido de carbono ( CO2 ), y el riñón
generando nuevo bicarbonato ( H2CO3 ).
De acuerdo con el concepto de Brönsted-Lowry, un ácido es una sustancia capaz de
donar un H+;y una base una sustencia capaz de aceptarlo (1).
Por tanto, la acidez de una solución depende de su concentración de hidrogeniones [H
+]. En el plasma normal la concentración de [H+] es de 40 nmol/l. Para no utilizar
estas unidades tan pequeñas, Sorensen propuso el concepto de pH, que es el
logaritmo negativo de la concentración de [H+] expresada en mol/l. Por tanto la acidez
se mide como pH.
El pH del plasma normal es -log 0.00000004 = 7.3979 (aprox. 7.40). El pH plasmático
se refiere habitualmente a la relación entre las concentraciones de bicarbonato/ácido
carbónico.
El CO2, en presencia de anhidrasa carbónica (AC), se hidrata de la siguiente forma:
CO2 + H2O <------> CO3H2 <----------> H+ + HCO3-
En el plasma donde no existe anhidrasa carbónica, casi todo el ácido carbónico está
disociado en CO2 y H2O, y la concentración del ácido carbónico es muy escasa ( 0.003
mmol/l). Sin embargo esta pequeña cantidad está disociado en CO3H- y H+, lo cual
explica el porqué aumenta la acidez cuando aumenta el CO2 en el plasma.
La concentración normal de bicarbonato en el plasma es 24 mmol/l.
Si aplicamos la fórmula de Henderson - Hasselbach al sistema bicarbonato/ácido
carbónico:
HCO3-
pH = pK + log ------------
H2CO3
el pK a 37ºC tiene un valor de 3.5, luego:
pH = 3.5 + log (24/0.003) = 3.5 + log 8000 = 3.5 + 3.9 = 7.4 que es el pH normal
del plasma arterial. Como la concentración de H2CO3 es tan pequeña y es difícil de
medir, habitualmente se recurre a incluir en la fórmula el CO2, aprovechando que su
concentración es proporcional a la de H2CO3.
Por lo tanto la ecuación sería:
HCO3- (mmol/l)
pH = pK + log ------------------------------------
CO2 disuelto(mmol/l) + H2CO3
La concentración real de ácido carbónico en el plasma es tan pequeña que la podemos
ignorar. La concentración de CO2 disuelto en el plasma es proporcional a su presión
parcial por la constante de solubilidad del CO2 en el agua, que a 37ºC tiene un valor
de 0.03, expresándola en mmHg; por tanto:
HCO3-
pH = pK + log ------------------------
pCO2 x 0.03
Dado que el valor del pK del sistema bicarbonato/ CO2 a 37ºC es de 6.1, el
bicarbonato normal del plasma arterial es de 24 mmol/l, y la pCO2 arterial normal es
de 40 mmHg, el pH de la sangre arterial normal será:
pH = 6.1 + log (24/1.2) = 6.1 + 1.3 = 7.4
En condiciones normales las concentraciones de bicarbonato y el CO2 disuelto están
en proporción 20/1, y siempre que esta proporción se mantenga el pH será 7.4.
Si se quiere expresar la acidez de los líquidos corporales en términos de [H+], en
nmol/l ó nEq/l, a partir del bicarbonato y la pCO2, se emplea la siguiente fórmula:
pCO2 (mmHg) 24 x 40
[H+] ( nmol/l ó nEq/l ) = 24 ------------------ = ------------- = 40
HCO3- (mEq/l) 24
La relación entre el pH y [H+] es la siguiente:
pH 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
[H+] 200 160 125 100 80 63 50 40 32 26 20 16
El medio interno ha de mantener un pH dentro de unos límites fisiológicos de 7.35 y
7.45. En el organismo existe una producción continua de ácidos: 1) 50 - 100 mEq/día
de “ácidos fijos”, procedentes básicamente del metabolismo de los aminoácidos que
contienen sulfuro (metionina, cysteina) y aminoácidos catiónicos (lisina y arginina).
Aunque los hidratos de carbono y las grasas son normalmente metabolizadas a
productos finales neutros, en circunstancias anormales (como puede ser la hipoxia,
donde la glucosa se metaboliza a H+ y lactato o en el déficit de insulina donde los
triglicéridos se metabolizan a H+ y beta - hidroxibutirato) pueden servir como carga
de ácidos; 2) 10000 - 20000 mEq/día de “ácido volátil” en forma de CO2. Estos ácidos
han de ser eliminados del organismo, pero los procesos de eliminación de los “ácidos
fijos” son lentos; sin embargo el organismo dispone de medios para defenderse de
forma rápida de la acidez que actúan coordinadamente. La primera línea de defensa:
los buffers; la segunda línea: la regulación respiratoria; y la tercera línea: la regulación
renal. (1, 2)
Un BUFFER es un sistema formado por un ácido débil y una sal fuerte de dicho ácido,
que funciona como base. En los líquidos corporales, tanto extra como intracelulares,
existen buffers cuya misión es amortiguar, es decir, disminuir los cambios de acidez
de una solución cuando a ésta se le añade un ácido o un álcali y conseguir, por lo
tanto, que el pH de la solución cambie lo menos posible; su efecto es prácticamente
inmediato. Lo ideal es que un buffer tenga la misma cantidad de sus dos componentes
(ácido y base), para amortiguar tanto un ácido como una base.
Los buffers del compartimento extracelular son los siguientes:
a) Bicarbonato/CO2, en el plasma y líquido intersticial.
b) Hemoglobina, en los hematies.
c) Proteínas plasmáticas.
d) Fosfato disódico/fosfato monosódico, en plasma, hematies y líquido intersticial.
En condiciones normales, el sistema bicarbonato/CO2 representa el 75% de la
capacidad buffer total de la sangre, siendo un buffer excelente, a pesar de estar en
relación 20/1, ya que su componente ácido (CO2) es gaseoso y además muy difusible,
lo que permite una modificación muy rápida de sus niveles mediante la respiración.
Los buffers del compartimento intracelular son cuantitativamente más importantes,
pero no bien conocidos. Aparte del sistema de la hemoglobina, los más importantes
son el del fosfato disódico/fosfato monosódico y el de las proteinas intracelulares
(imidazol). Los H+ penetran en las cálulas intercambiándose por Na+, K+ y lactato, y
son neutralizados por ellos; este proceso tarda de 2 a 4 horas.
La segunda línea de defensa actúa amortiguando la acidez o alcalinidad a base de
eliminar o retener CO2, lo que disminuye o aumenta el ácido carbónico, y en
consecuencia la [H+].
En condiciones normales todos los ácidos volátiles producidos han de ser eliminados
por el pulmón en su práctica totalidad.
El CO2 es un gas soluble en los líquidos corporales y muy difusible, unas 20 veces más
que el O2, y tiende a moverse muy rápidamente de donde hay más a donde hay
menos: tendencia “de escape” del CO2.
El CO2 tisular, procedente del metabolismo, se mueve hacia el plasma, donde tiene las
siguientes posibilidades:
a) disolverse físicamente, de acuerdo con la pCO2
b) hidratarse a bicarbonato, en una mínima cantidad, porque en el plasma no hay
apenas anhidrasa carbónica
c) en su mayor parte, pasar al hematie, una vez dentro del mismo, una parte se
disuelve, otra se hidrata a bicarbonato, ya que en el hematie hay abundante
anhidrasa carbónica, y otra parte se une a la Hb formando compuestos carbamino. El
CO3H2 formado se disocia en CO3H- y H+; la unión del CO2 a la Hb libera también
un H+. Estos H+ han de ser neutralizados para evitar el descenso de pH.
Tanto los fosfatos intraeritrocíticos como sobre todo la hemoglobina pueden aceptar la
mayor parte de estos H+. La Hb, al pH normal de la sangre, tiene predominio de
cargas negativas, y por lo tanto se comporta como una base y puede aceptar H+ en los
grupos imidazol de la histidina; el carácter básico de la Hb aumenta cuando se
desoxigena, y por lo tanto acepta más H+ al mismo pH; la desoxigenación de la Hb
ocurre precisamente en los tejidos, donde debe recoger el CO2 y por tanto aceptar H+
(efecto Bohr). Este efecto es recíproco: a medida que aumenta la concentración de H+
dentro del hematíe, la Hb suelta más facilmente su oxígeno. Por otra parte, la Hb
desoxigenada acepta CO2 en sus grupos NH2 formando compuestos carbamino
(efecto Haldane ); esta unión libera un H+, que es aceptado por los grupos imidazol.
Este efecto es también recíproco, cuando aumenta la pCO2 dentro del hematíe la Hb
suelta también más facilmente el O2.
Cuando la Hb se desoxigena, cada gramo puede aceptar 0.043 mmol de H+, y por
cada mmol de Hb que se desoxigena se cede a los tejidos 1 mmol de O2. Como el
cociente respiratorio normal es de 0.8, se genera metabólicamente 0.8 mmol de CO2,
que al hidratarse dentro del hematíe mediante la anhidrasa carbónica, producen 0.8
mmol de CO3H- y 0.8 mmol de H+; como se ha comentado, cuando 1 mmol de Hb
(16.1 g) se desoxigena, puede aceptar 0.053 x 16.1 = 0.7 mmol de H+ sin que cambie
el pH. Es decir que 0.7 mmol de los H+ producidos al hidratarse el CO2 dentro del
hematíe pueden ser aceptados por la Hb desoxigenada y solo 0.1 mmol de H+ por
cada mmol de Hb (alrededor de 4 mmol/l ) deben ser amortiguados por los otros
buffers. Por esta razón, la sangre venosa es solo ligeramente más ácida (0.04 U pH en
condiciones normales) que la arterial.
La producción contínua de bicarbonato dentro del hematíe hace que su concentración
aumente progresivamente; al alcanzar cierto nivel sale al plasma, intercambiándose
por el Cl- y agua (efecto Hamburger), por lo tanto parte del CO2 se transporta en la
sangre venosa en forma de bicarbonato plasmático, por esta razón el bicarbonato de la
sangre venosa es ligeramente más alto (alrededor de 1 mEq/l) que el de la sangre
arterial.
En el pulmón aumenta la PCO2 del eritrocito, difunde CO2 hacia el plasma,
aumentando la pCO2 , debido a su gran capacidad de difusión, el CO2 atraviesa la
membrana alvéolo - capilar y se elimina con el aire espirado. La ventilación alveolar
está exáctamente regulada para que la pCO2 alveolar y en consecuencia la arterial,
para que se mantenga en unos 40 mmHg; si la pCO2 arterial aumenta de esta cifra
aumenta la ventilación alveolar y por lo tanto la eliminación de CO2, y al contrario.
Cuendo la producción de CO2 aumenta, aumenta en consecuencia la ventilación
alveolar si el pulmón puede responder adecuadamente, con lo que no se desarrolla
hipercapnia ni acidosis respiratoria. Si el pulmón no responde, o si disminuye la
ventilación alveolar por otras causas con una producción normal de CO2, el CO2 se va
acumulando, y cuando se saturan los mecanismos buffer, aumenta la pCO2 y el ácido
carbónico produciendose la acidosis respiratoria (2).
La tercera línea, la regulación renal:
Normalmente se producen H+ entre 50 y 100 mEq/día, aunque en condiciones
patológicas pueden producirse hasta 500 mEq/día, que se neutralizan con los buffers
extra e intracelulares, pero han de ser eliminados por el riñón, ya que el pulmón no
excreta H+ (3).
El riñón contribuye al balance ácido-base regulando la excreción de H+ en tanto que
la concentración de CO3H- permanezca dentro de límites apropiados. Esto involucra
dos pasos básicos:
A) La reabsorción tubular del bicarbonato filtrado en el glomérulo:
Todo el bicarbonato plasmático (4.500 - 5.000 mEq/día) se filtra en el glomérulo. Si el
pH de la orina es < 6.2, no hay nada de bicarbonato en la orina, lo que indica que se
ha reabsorbido todo en el túbulo. Cuando el pH urinario es > 6.2 aparece el
bicarbonato en la orina. La reabsorción tubular de bicarbonato aproximadamente el
90% se realiza en el túbulo proximal, en los primeros milimetros de este segmento.
Parece estar mediada por el incremento en el número de cotransportadores Na+/ H+
(4), el restante 10% restante se reabsorbe en segmentos más distales, en los túbulos
colectores medulares más externos.
La reabsorción de bicarbonato por el túbulo depende de varios factores:
1. De la cantidad de bicarbonato presente en el túbulo que es practicamente lineal
hasta un nivel de 24-25 mEq/l, si es inferior a este nivel el bicarbonato plasmático
todo se reabsorbe en el túbulo. A partir de dicho nivel, el que se reabsorba más o
menos depende de los siguientes factores.
2. Nivel de pCO2, si aumenta en el plasma, y en consecuencia en la célula tubular,
aumenta la concentración de H+ aumentando su eliminación por los mecanismos que
se describirán posteriormente y en consecuencia se reabsorbe más bicarbonato; y si
disminuye, se reabsorbe menos.
3. Grado de repleción del volumen extracelular, su expansión disminuye la reabsorción
proximal de bicarbonato y su contracción aumenta la reabsorción de bicarbonato.
4. Nivel de mineralcorticoides ( y en menor medida de glucocorticoides); si está
aumentado, aumenta la reabsorción de bicarbonato; y si está disminuido, disminuye.
5. Nivel de K+ plasmático, si eatá bajo, aumenta ligeramente la reabsorción de
bicarbonato problamente por estímulo de la producción de renina - aldosterona. La
hipopotasemia genera “per se” alcalosis metabólica.
B) La regeneración del bicarbonato gastado en la neutralización del ácido fijo,
mediante la eliminación de H+:
1. Se alcanza mediante la secreción de H+, con dos mecanismos diferentes, en el
túbulo proximal cotransporte Na-H+, y en los tubulos colectores por un mecanismo de
transporte activo primario, con un transportador especifico denominado
adenosintrifosfatasa transportadora de iones hidrógeno (H+-ATPasa), manteniendo la
electroneutralidad por la secreción concurrente de Cl- (5)(Gráfico 1 ). Este último
mecanismo puede aumentar la concentración de de hidrógeno en la luz tubular hasta
900 veces, que puede disminuir el pH del líquido tubular hasta 4.5, que es límite
inferior de pH que se mide en la orina, en contraste con el incremento de tres a cuatro
veces que puede ser obtenido en los túbulos proximales.
En condiciones normales, la velocidad de secreción de hidrogeniones es del orden de
3.5 mmol/min y la velocidad de filtración de bicarbonato es de 3.46 mmol/min, es
decir la cantidad de ambos iones es practicamente la misma, neutralizandose en la luz
tubular. Por tanto la excreción directa de H+ libres, es mínima de 0.1 mEq/día como
máximo.
2. Así pues, para eliminar el exceso de hidrogeniones por la orina, se debe combinar
este ión hidrógeno con tampones intratubulares:
I. Como “acidez titulable” (Gráfica 2):
a) en forma de fosfato: HPO4= + H+ = H2PO4-; este sistema tiene un pK de 6.8, y
por tanto es activo entre 7.3 y 6.3 de pH.
b) en forma de creatinina: es cuantitativamente poco importante, su interés es por
tener un pK de 4.8, y poder actuar en los rangos bajos del pH urinario(6).
II. Como amonio: El túbulo renal sintetiza amoniaco a partir de la glutamina a partir de
una de las siguientes vías: (7, 8)
glutamina: 3CO2 + 2NH4+ + 2HCO3 - ;
glutamina: ½ glucosa + 2NH4+ + 2HCO3 -
Una vez formado, el bicarbonato vuelve a la circulación sistémica a través de la vena
renal (Gráfica 3). Si el amonio no se excreta a la orina y retorna a la circulación
sistémica, se metaboliza en el hígado donde se metaboliza a urea consumiendo
bicarbonato. Por tanto, dos mecanismos regulan la producción de bicarbonato renal de
la amoniogenesis renal: 1) el balance de distribución del amonio entre la circulación
sistémica y la orina; y 2) la velocidad de producción de amonio renal. La producción de
amonio puede estar influida por factores al margen del estado ácido-base, como son
la masa renal reducida, cambios en el volumen circulante, alteraciones en el potasio y
calcio (1).
El amoniaco es un gas, que difunde con facilidad hacia la luz del túbulo, dónde se
combina con los H+ procedentes del H2CO3, que se han intercambiado previamente
por Na+, formando amonio: NH3 + H+ = NH4+, que es un catión, muy poco difusible
a través de la membrana de la célula tubular (no existe transporte activo de amonio),
por lo que queda “atrapado” en la luz tubular, eliminándose con la orina. De esta
forma se eliminan normalmente 20 a 40 mEq/día de H+, pudiendo incrementarse
hasta 250 mEq/día ó más en las acidosis metabólicas severas (8). Este mecanismo es
fundamental en los niños pequeños, en los que el mecanismo de acidez titulable está
poco desarrollado.
Mediante estos mecanismos, por cada H+ que se elimina por la orina, se retiene, y se
reabsorbe, un bicarbonato. En la acidosis se excretan H+ por el riñón, tanto los
procedentes de ácidos fijos como del ácido carbónico, es decir, tanto de la acidosis
metabólica como respiratoria. En el caso de que el bicarbonato se hubiera gastado
previamente en la neutralización del ácido fijo, esto supone regenerar el bicarbonato
gastado; en el caso de la eliminación de H+ procedente del ácido carbónico, la
reabsorción secundaria de bicarbonato supone elevar el bicarbonato plasmático por
encima de sus niveles normales, que es lo que ocurre en la compensación metabólica
de la acidosis respiratoria crónica. En la alcalosis , tanto metabólica como respiratoria,
se retienen H+al mismo tiempo que se excreta el bicarbonato, que desciende en el
plasma.
La cantidad neta de H+ excretados en orina es igual a la cantidad de H+ excretados
como acidez titulable y NH4+ menos cualquier H+ añadido por la pérdida de CO3H-
urinario.
