DR.
JUAN DIEGO MORA TOLA
PROFESOR DE TRAUMATOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE CUENCA
GENERALIDADES DE FRACTURAS EN NIÑOS
“El niño no es un adulto pequeño.”(1)
EPIDEMIOLOGÍA
En países en desarrollo, la mayoría de las muertes de menores de 18 años es causada
por traumatismos. Se estima que el 30% de los niños presentarán una fractura antes
de llegar a la etapa adulta. Los traumatismos esqueléticos son responsables del 10 al
15% de todas las lesiones de la infancia.(2)(9)
Las fracturas en los niños (vinculadas con actividades de mayor riesgo) son más
frecuentes que en las niñas, con una relación de 2,7 a 1. Las fracturas o lesiones
fisiarias, representan entre el 15% y el 20% de todas las fracturas. Las fracturas del
miembro superior son tres veces más frecuentes que las del miembro inferior. Las
fracturas del antebrazo y mano representan el 50% de todas las fracturas, y la más
frecuente es la fractura de radio distal. Las fracturas distales son más frecuentes que
las proximales.(3)(2)
En las fracturas de mano un 60% corresponde a la mano izquierda, debido a la
predominancia diestra y porque la mano izquierda se la utiliza como protección y es la
que tiene menor desarrollo neuromuscular.(2)
Fig. 1. Distribución de fracturas entre miembro superior e inferior.(3)
DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES POR EDAD
Antes de los 2 años: Representan el 5% de las fracturas, siendo las del antebrazo y la
pierna las más frecuentes. Se producen como accidentes domésticos, generalmente
por caídas de los brazos del cuidador y caídas de las escaleras. Caídas a más de 50 cm.
pueden ser graves.(4)
2 - 6 años: Representan el 13% de todas las fracturas. Los accidentes domésticos y las
caídas constituyen las causas más frecuentes. Entre los 2 y los 6 años, las fracturas del
antebrazo y del codo son las más habituales. 6 - 11 años: Representan el 42% de todas
las fracturas. Las fracturas más habituales son las de antebrazo y codo; los accidentes
más frecuentes son en la escuela y al aire libre.
Después de los 11 años: Se producen el 40% de las fracturas; las más frecuentes son
las del antebrazo y pierna.(3)
Los deportes y actividades al aire libre son responsables del 50% de las fracturas
fisiarias.
Fig. 2. Distribución por edad de la incidencia de fracturas en niños.(3)
MECANISMO DE LESIÓN
Las caídas representan el mecanismo de lesión más frecuente.(2)
De acuerdo con la actividad desencadenante, el orden de frecuencia es el siguiente, de
mayor a menor: actividades deportivas 31% (aumento de deportes de competición en
la infancia), actividades al aire libre 25%, accidentes domésticos 19%, accidentes
escolares 13% y accidentes en la vía pública 12%. En la actualidad han aumentado los
accidentes por alta energía: accidentes de tráfico, atropellos. (3)(1)
Fig. 3. Distribución de las fracturas en relación con la actividad del niño.(3)
DIEZ FRACTURAS MÁS FRECUENTES
• Fractura radio distal 22,7%
• Mano y falanges 18,9%
• Carpo y metacarpianos (excepto escafoides) 8,3%
• Clavícula 8,1%
• Tobillo 5,5%
• Diáfisis tibia 5,0%
• Tarso y metatarso 4,5%
• Falanges 3,1%
• Fractura supracondílea 3,3%
• Diáfisis cúbito y radio 3,2% (7)
CARACTERÍSTICAS DEL TEJIDO ÓSEO PEDIÁTRICO
1. Cartílago de crecimiento (o fisis) presente, sitio susceptible de lesiones.
2. Periostio más vascularizado, mayor componente celular, es más grueso y
fuerte, con una alta capacidad de regeneración tisular.
3. El hueso pediátrico es más poroso, por lo que es más plástico (flexible) y tolera
un mayor grado de deformidad ante la tensión y la compresión que el del
adulto
4. Alta capacidad de remodelación, corrigiendo deformidades en la consolidación;
a menor edad, mayor capacidad de remodelación. (5)(1)(2)
Fig. 4. Reacción perióstica de húmero distal.
Fig. 5. Capacidad de remodelación de una fractura de fémur.
FRACTURAS ESPECIALES EN NIÑOS
Los niños pueden presentar las mismas fracturas que los adultos, sin embargo hay
fracturas propias de la edad pediátrica por las características de su anatomía y
fisiología osteoarticular, como lo describimos a continuación:
Lesiones fisiarias
Fisis del crecimiento: Zona de crecimiento y maduración ósea que se encuentra en los
extremos óseos. Cuando observamos una sección longitudinal de una placa epifisaria o
fisis normal, se pueden identificar cuatro capas diferentes: capa de células de reposo o
germinal, capa proliferativa, capa hipertrófica y capa de osificación endocondral. Las
zonas más cercanas a la metáfisis son las más lesionadas: hipertrófica y de osificación
endocondral.(6)
Fig. 6. Capas del cartílago en crecimiento.
En las extremidades inferiores, el crecimiento longitudinal es mayor en la rodilla que
en la cadera o tobillo. En el fémur, el 70% del crecimiento sucede a nivel distal y el 30%
a nivel proximal. En la tibia, el 55% del crecimiento ocurre en la zona proximal y el 45%
a nivel distal.
En la primera infancia, hasta los 5 años, la fisis comunica su circulación con la
articulación, lo que favorece a que las infecciones alcancen las articulaciones. Luego de
esta edad, la fisis es una barrera que impide la comunicación a la articulación, evitando
que una infección se propague a la región articular.(3)
Fig. 7. A. Neonatos y lactantes: la fisis atraviesa hasta la articulación. B. Luego de los 5
años, la fisis no atraviesa hasta la articulación.
Las fracturas fisiarias presentan una incidencia variable, entre el 15 y el 30%; si no se
diagnostican y tratan adecuadamente, producen graves secuelas que afectan
principalmente al crecimiento del segmento óseo fracturado (acortamiento) y la
presencia de deformidades angulares por formación de puentes fisiarios. Las secuelas
se presentan en un 2%.
Para Clasificar estas lesiones utilizamos la Clasificación de Salter y Harris, que describe
las lesiones de acuerdo al trazo fracturario con una afección metafisiaria o
epifisiaria.(1)
Fig. 8. Clasificación Salter y Harris de lesiones fisiarias.(6)
- Lesión fisiaria Tipo I: El deslizamiento fisiario representa el 25% de las
lesiones.(6)
Fig. 9. Lesión Fisiaria tipo I. Izquierda: deslizamiento fisario de radio distal. Derecha:
deslizamiento epifisario del fémur proximal.
- Lesión fisiaria Tipo II: El trazo de fractura compromete la metáfisis y se
extiende a la fisis, se forma el Triángulo de Thurston Holland en la región
metafisaria. Representa el 48% de las lesiones, es la más frecuente.(6)
Fig. 10. Lesión fisiaria tipo II: Fémur distal, se evidencia la formación del Triángulo de
Thurston Holland en el fragmento distal.
- Lesión fisiaria tipo III: Se lesiona la fisis con extensión a la epífisis, es decir hay
lesión intraarticular. Representa el 8% de la lesiones.(6)
Fig. 11. Lesión fisiaria tipo III: Lesión de fémur distal.
- Lesión fisiaria Grado IV: La lesión involucra la metáfisis, la fisis y la epífisis.
Representa el 18% de las lesiones.(6)
Fig. 12. Lesión fisiaria tipo IV: Lesión en tobillo.
- Lesión fisiaria Grado V: Es la más compleja, con riesgo de arresto fisiario y
detención del crecimiento; se diagnostica solicitando una radiografía
contralateral y con una Resonancia Magnética Nuclear (RMN).(5)(6)
Fig. 13. Lesión fisiaria tipo V diagnosticada por RMN.
- Tratamiento de lesiones fisiarias: Las lesiones tipo I y II ameritan un manejo
conservador con reducción cerrada y colocación de una espica de yeso. Las tipo
III y IV son generalmente candidatas a manejo quirúrgico, con reducción
abierta y fijación interna. Las lesiones tipo V tienen alto riesgo de deformidades
angulares por arrestos fisiarios (cierre prematuro de la fisis); ameritan
seguimiento estricto y en ocasiones se necesita realizar algún procedimiento
quirúrgico en la fisis.(3)
Incurvación o deformidad plástica traumática: Se produce un arqueamiento del hueso
sin fractura visible, existen múltiples microfracturas en el lado convexo. No presentan
reacción perióstica. Estas lesiones se producen generalmente en el antebrazo (cúbito
y radio) y la pierna (peroné). Ameritan la reducción y colocación de una inmovilización
con férula o espica de yeso.(2)
Fig. 14. Deformidad plástica o incurvación traumática.
Fracturas en rodete, en anillo o torus: Son fracturas por aplastamiento, que afectan
generalmente a las metáfisis distales de los huesos largos, produciendo una
impactación del hueso metafisiario que condiciona una protrusión circunferencial
(anillo) dada por una mayor porosidad y menor corticalización metafisiaria con
respecto a los adultos. Son típicas en el radio distal. Son de un comportamiento
benigno y su manejo es conservador, con una inmovilización con una férula o una
espica de yeso.
Fig. 15. Fractura en rodete, en anillo o torus de radio distal.
Fracturas en tallo verde: Las características de grosor perióstico y elasticidad del
hueso de los niños, condiciona que la fractura se produzca sólo en el lado de la
convexidad, mientras que el lado opuesto permanece en continuidad. Esto da un
aspecto «astillado» al hueso fracturado, que recuerda en gran medida a la manera de
romperse una rama verde de un árbol al doblarla. Se dan principalmente en la pierna y
antebrazo. El tratamiento de estas fracturas se lo realiza efectuando maniobras para
completar la fractura en la cortical intacta, reducción e inmovilización con una espica
de yeso.(3)
Fig. 16. A. Secuencia de fracturas en niños. B. Fractura en tallo verde de tibia y peroné.(6)
Lesiones por maltrato físico:
Concepto de maltrato infantil de la OMS: “El maltrato infantil se define como los
abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e incluye todos los
tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y
explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud,
desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de
una relación de responsabilidad, confianza o poder.” (8) (Fuente Organización Mundial
de la Salud, OMS.)
Hay múltiples fracturas, en diferentes etapas de consolidación. Debemos sospecharlas
cuando no existe congruencia entre lo expresado por los padres y las lesiones
evidentes en el paciente. Se debe notificar a la autoridad correspondiente, con apoyo
del servicio de Trabajo social.
Fig. 17. Fracturas por maltrato infantil.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE FRACTURAS EN NIÑOS
- La valoración debe realizarse siempre con el acompañamiento de los padres o
custodio.
- Determinar la cinemática del trauma.
- Apoyarse en escalas gráficas para medir el dolor del paciente: EVA, Wong -
Baker.
- Evaluación neurovascular distal, descartar datos de síndrome compartimental.
- Descartar en lactantes menores, datos clínicos de osteoartritis séptica.
- Solicitar las radiografías adecuadas. En caso de ser necesario, solicitar
tomografía, ecografía o resonancia magnética nuclear.
- Sospechar casos de maltrato infantil.
Fig. 18. Escala de Wong Baker.
Fig. 19. Izquierda: Proyección lateral de codo, se forma un 8 en la metáfisis distal.
Derecha: Fractura supracondílea (en la cintura del 8).
Manejo Primario
- Inmovilizaciones estándar de acuerdo al trazo fracturario.
- Las fracturas supracondíleas humerales se deben inmovilizar a 45 grados de
flexión del codo, para evitar lesiones neurovasculares cuando existen
desplazamientos importantes.
- Manejo del dolor a dosis estándar pediátricas, apoyo con el servicio de
Pediatría.
- Tratamiento definitivo: La mayoría de las fracturas pediátricas se manejarán
conservadoramente con una inmovilización externa, ya sea con una férula o
una espica de yeso; su evolución será favorable, por el alto índice de reparación
y remodelación que tienen. Solo del 10 al 25% de las fracturas ameritarán
manejo quirúrgico con reducción cerrada o abierta más osteosíntesis.(2)
Fig. 20. Fractura Supracondílea humeral, diagnóstico y manejo.
Complicaciones
- Deformidades angulares por arrestos fisarios.
- Asimetría en las extremidades.
- Consolidación viciosa.
- Lesiones neurovasculares
- Síndrome compartimental.
- Procesos infecciosos agudos y crónicos.
Fig. 21. Acortamiento de la extremidad.
Fig. 22. Deformidad angular en rodilla.
Fig. 23. Consolidación viciosa supracondílea, 3 semanas de evolución manejada por un
empírico.
Prevención: La principal causa de fracturas son las caídas, por lo que un programa
enfocado en la educación de padres, profesores y cuidadores sobre mecanismos y
sitios donde es más frecuente que pueda ocurrir un trauma, podría ayudar a disminuir
la incidencia. También se podrían realizar campañas informativas sobre el uso de
elementos de protección personal cuando se realicen actividades deportivas, e
incrementar la supervisión de adultos responsables durante el tiempo de juego en casa
y en el colegio. Finalmente, desde el Estado se debe reforzar la educación sobre
seguridad vial para prevenir las fracturas por accidentes de tránsito.(2)
Socializar a la familia sobre NO llevar al Empírico – Sobador, práctica muy frecuente en
nuestro medio. Una lesión pediátrica mal manejada puede conducir a complicaciones
severas en el futuro.
Referencias bibliográficas
1. Olsen B., González G. Urgencias en traumatología: Fracturas frecuentes en
niños. An Pediatr Contin. 2009;7(3):177–81.
2. Martínez-Cano JP., Zamudio-Castilla L., Mantilla JC., Caicedo DC., Vernaza-
Obando D M-RA. Fracturas en niños: experiencia en un centro de alta
complejidad del suroccidente Colombiano. 2019;51(18):309–15. Available from:
[Link]
3. De Pablos J., González Herranz P. Fracturas infantiles: conceptos y principios
[Internet]. Vol. 1, Global Help. 2005. 23–28 p. Available from: [Link]
[Link]/publications/books/help_fracturasinfantiles.pdf
4. Jiménez de Domingo A., Rubio García E., Marañon Pardillo R., Arias Constanti V.,
Frontado Haiek LA., Soriano Arola M., et al. Epidemiología y factores de riesgo
de las lesiones por caídas en niños menores de un año. An Pediatr.
2017;86(6):337–43.
5. Vane DW., Keller MS., Sartorelli KH., Miceli AP. Pediatric trauma: Current
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6. Cerd S., Rodr A., Pediatr ES., Cualquier E. diagnóstico radiológico . Objetivo
docente. 2012;1–30.
7. Beaty J, Kasser J. Rockwood and Wilkins. Fracturas en el Niño. Editorial Marban.
5ta Edición. Madrid, España. 2003. Tomo I. 21-36
8. [Link]
9. Koval. Fracturas y luxaciones. Marban. 2da ed. [Link] - España. Pag 327
