UNIDAD 2 – ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR PROTOZOARIOS
PARASITOSIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS
Las afecciones suelen tener mayor gravedad que en el huésped normal. La inmunosupresión puede ser por
factores genéticos, nutricionales, enfermedades neoplásicas, fármacos como esteroides y HIV-SIDA.
SUBPHYLUM APICOMPLEXA
Los protozoos que causan estas parasitosis que se caracterizan por tener un complejo apical visible
electrónico y constituido por un conoide, anillo polar, roptrias, micronemas y microtúbulos. El complejo
apical es el que le permite entrar a la célula huésped.
El conocide está asociada a la penetración, puede rotar, inclinarse, extenderse y retraerse. Las roptrias tienen
funciones secretorias durante la penetración. El micronema forma parte del citoesqueleto.
A este subphylum pertenece la clase Sporozoa, que se caracteriza por presentar, además del complejo apical,
reproducción tanto sexuada como asexuada.
El ser humano adquiere la infección por la forma de ooquiste.
Cryptosporidium parvum
Los ooquistes esporulados, que contienen 4 esporozoitos,
son excretados por el huésped infectado a través de las
heces (y posiblemente por otras vías como las
secreciones respiratorias). La transmisión de
Cryptosporidium spp. ocurre principalmente a través de
la ingestión de agua contaminada como las heces o
alimentos o después del contacto directo con animales o
personas infectadas. Después de la ingestión (y
posiblemente la inhalación), los esporozoitos se liberan y
parasitan las células epiteliales del tracto gastrointestinal
(y posiblemente el tracto respiratorio).
En estas células, generalmente dentro del borde en
cepillo, los parásitos experimentan una multiplicación
asexual (esquizogonia o merogononia) y luego una
multiplicación sexual (gametogonia) produciendo
microgametas (macho) y macrogametas (hembra). Tras la
fertilización de las macrogametas por los microgametas
que se desprenden del microgametocito, los ooquistes se
desarrollan y esporulan en el hospedador infectado. Los cigotos dan lugar a dos tipos diferentes de ooquistes
(de pared gruesa y de pared delgada). Los ooquistes de paredes gruesas se excretan del huésped, mientras
que los ooquistes de paredes delgadas están involucrados en el ciclo auto infeccioso interno y no se
recuperan de las heces.
Los ooquistes son infecciosos tras la excreción, lo que permite la transmisión fecal-oral directa e inmediata.
Se han informado estadíos extracelulares, pero su relevancia en el ciclo de vida general no está clara.
CRYPTOSPORIDIOSIS
A través de la infección con ooquistes esporulados e infectantes, se contrae la infección Cryptosporidiosis.
La principal fuente de contaminación es el agua y alimentos contaminados.
En inmunocompetentes es una infección autolimitante que se manifiesta con nauseas, fiebre baja, anorexia,
5-10 deposiciones por día acuosa-constipación y mucus. En niños puede causar deshidratación en
malnutridos.
En inmunosuprimidos la severidad de patología depende del grado de inmunosupresión. Se manifiesta con
síntomas respiratorios, hepatitis y pancreatitis. Aquellos pacientes con diagnostico de neoplasias siendo
tratados con quimioterapia y diarrea se les debe examinar por infección con C. parvum.
Cuando en paciente inmunosuprimidos se baja de las 180 células CD4+ por mm3, se vuelve una infección
incontrolable.
Los pacientes con sida y criptosporidiosis tienen un mal pronóstico. Tienen una alteración en la absorción de
vitamina B12, en la morfología de la mucosa intestinal y un síndrome de malabsorción e injuria intestinal, la
cual se correlaciona con el número de parásitos.
Para el diagnostico, el método de elección es la tinción ácido-rápida (Kinyoun modificada) con MF
concentrada o no. Para aumentar la sensibilidad y especificidad se puede usar la inmunofluorescencia.
Se puede hacer tinción de Auramina Rodamina, que sirve como método de screening. La desventaja es que
da muchos falsos positivos.
Existen al menos 4 equipos comerciales para la detección de antígenos de Cryptosporidium en heces
mediante ELISA. Son mas sensibles que la microscopia y tinción acido rápida y tienen buena correlación
con los métodos de IF. La sensibilidad y especificidad van de 66.3% a 100% y 93% a 100%
respectivamente.
Cystoisospora belli
Se transmite por vía fecal-oral. En el momento de la excreción, los ooquistes inmaduros contienen
generalmente un esporoblasto. El esporoblasto se divide en dos, por lo
que los ooquistes contienen ahora dos esporoblastos. Los esporoblastos
secretan la pared del quiste, convirtiéndose así en esporoquistes y estos
se dividen en dos ocasiones para originar cuatro esporozoitos cada uno.
La infección se produce por ingestión de ooquistes conteniendo
esporozoitos.
Los ooquistes se desenquistan en el intestino delgado y liberan sus
esporozoitos, que invaden las células epiteliales e inician la
esquizogonia. Los trofozoítos se desarrollan en esquizontes que
contienen múltiples merozoitos. Los esquizontes maduros se rompen y
liberan los merozoitos, que invaden nuevas células epiteliales y
continúan el ciclo de multiplicación asexual. Después de como mínima
una semana, comienza la etapa sexual con el desarrollo a partir de los
merozoitos de los gametocitos masculinos y femeninos. La
fertilización resulta en el desarrollo de ooquistes que se excretan en las heces.
Los ooquistes son grandes (25 a 30 micras) y tienen una típica forma elíptica. Cuando se hace la tinción de
Kinyoun o Ziehl Neelsen se observa el esporoblasto de color rojo, cuando el paciente está con tratamiento se
ve una coloración defectuosa.
En inmunocompetentes es una infección autolimitada y/o asintomática. Si presenta síntomas, los mismos
son dolor abdominal, náuseas, vomito y meteorismo, diarrea, anorexia y pérdida de peso, fiebre leve durante
los primeros días, hipereosinofilia circulante 15%.
En inmunocomprometidos la sintomatología es más intensa y duradera. La diarrea es acuosa y muchas veces
intensa, de duración prolongada. Hay dolor abdominal severo, vómito, anorexia y enflaquecimiento
acentuados.
Los parásitos se localizan dentro de las células epiteliales del intestino delgado, generando una reacción
inflamatoria con abundantes eosinófilos. Esto provoca una destrucción de las células intestinales,
aplanamiento de la mucosa e invasión de la lámina propia del intestino grueso.
Cyclospora cayetanensis
Las biopsias demuestran aplanamiento y atrofia de las vellosidades con hiperplasia de las criptas. Puede
darse deficiencia en la absorción. En pacientes con SIDA se afectan las vías biliares.
Acidófilos quiere decir que toman la coloración de Kinyoun o Ziehl Neelsen (ácido rápida).
MICROSPORIDIA
- Encephalitozoon intestinalis
- Enterocytozoon bieneusi
Son protozoarios intracelulares obligados, con un filamento
polar tubular. Miden entre 1,5 a 5 um x 2 a 7 um de largo.
La vía de infección se desconoce, aunque se estima vía oral,
por carnivorismo o inhalación. La forma infectante de la
microsporidia es el esporo resistente. El esporo penetra en la
célula huésped por el túbulo polar, inyecta el esporoplasma
en la célula huésped a través del túbulo polar. El
esporoplasma se divide por fisión binaria y múltiple, puede
ocurrir ya sea libre en el citoplasma (E. bieneusi) o en una
vacuola parasitofora (E. intestinalis), rodeándose de una
pared gruesa. La célula se rompe e infectan nuevas células.
Invaden una variedad de células desde el sitio de penetración generalmente intestino. Son tomados por
macrófagos y diseminados a todos los órganos provocando inflamación difusa y focos granulomatosos.
En pacientes con inmunodeficiencias no se sabe si la infección es por reactivación de una infección crónica
o infección reciente. En pacientes con SIDA se han descripto casos oculares, neurológicos e infecciones
generalizadas. Cuando los linfocitos T CD4+ caen por debajo de 100 mm3, la microsporidiosis es una
amenaza. En SIDA, Enterocytozoon bieneusi se localiza en intestino y produce diarrea, atrofia de las
vellosidades y malabsorción.
Otra localización frecuente en el hombre es el epitelio ocular. En pacientes con SIDA se ha descripto que la
infección que comienzan en ojo se extiende a la mucosa nasal, diseminándose. Puede afectar SNC y otros
órganos como hígado, páncreas, ojos, musculo, tracto respiratorio o urinario.
El diagnostico de esta parasitosis es difícil y frecuentemente es el hallazgo después de las biopsias.
Aproximadamente un 30% de los pacientes con SIDA y criptosporidiosis tiene microsporidia.
1. Histología: se recomienda tejido embebido en plástico, mejor que en parafina. Se colorea con PAS,
plata y HE.
2. Coloración:
a. Calcofluor: se une a la quitina de la pared de los esporos, se ve fluorescencia azul.
b. Giemsa: los esporos se tiñen de azul pálido.
c. Coloración tricrómica de Weber: los esporos se tiñen de rosado a rojo.
3. Serología: ELISA, IFI. Reacciones cruzadas con Plasmodium y microsporidios de mosquitos.
4. Microscopia electrónica: confirma la infección.
AMEBAS DE VIDA LIBRE
Reino protista, subreino protozoo, superclase Rhizopodea. Comprende un conjunto heterogéneo de protistas
unicelulares, que emiten seudópodos, formados por expansión de la superficie celular.
- Acanthamoeba
- Neogleria
- Balamuthia
Viven libremente en el agua dulce o salada, aguas termales, preferentemente aguas contaminadas, estancadas
en el suelo y en materia orgánica en descomposición. Los factores favorables son temperaturas mayores a
30°C.
Los trofozoítos se alimentan de bacterias y cumplen una función en el control de las mismas. Producen
quistes.
Son anfizoicas, es decir, pueden vivir libremente en la naturaleza como inducir enfermedades en humanos y
animales.
Pueden producir:
1. Encefalitis: es una infección o una inflamación del cerebro.
2. Meningoencefalitis: ocurre por una infección o una inflamación de las meninges y cerebro.
3. Dermatitis: irritación de la piel.
4. Queratitis amebiana: inflamación de la cornea del ojo.
En la actualidad no existe claridad respecto a la vía de infección que permite la entrada de las amebas a
cerebro, se piensa que podría llegar al SNC a través de los nervios olfatorios o por diseminación hematógena
a partir de un foco cutáneo, pulmonar o perinasal.
Acanthamoeba spp
Tiene solo dos estadíos, quiste y trofozoíto, no presenta formas flageladas.
El trofozoíto es una forma vegetativa, midiendo de 7,5 a 40 um. Se reproduce por fisión binaria. Posee
acantópodos y vacuola pulsátil, que tiene la capacidad de almacenar el agua que ingresa a la célula para
luego expulsarla mediante la contracción de filamentos situados a su alrededor. Es la forma infectante,
entrando al cuerpo por el tracto respiratorio bajo, ulceraciones o lesiones en la piel e invaden el SNC por
diseminación hematógena.
El quiste es la forma de resistencia, midiendo de 5 a 15 um. Tiene una doble pared, endo y exoquiste.
Es un oportunista de vida libre, produce la encefalitis amébica granulomatosa (EAG) en individuos
inmunocomprometidos. Se encuentran en suelo, agua salada o dulce, de mar, piletas, etc. En garganta de
humanos, tejido de cerebro animal y humano, piel y pulmones.
Naegleria fowleri
Está en agua fresca, suelo, aguas termales, piletas de hidroterapia, acuarios. Los trofozoítos infectan
humanos por el epitelio neurolfativo y alcanzan el cerebro, encontrándose en LCR y tejidos.
Balamuthia mandrillaris
ENCEFALITIS GRANULOMATOSA EMEBIANA (EGA)
Se da por infección con Acanthamoeba y Balamuthia. Es de curso agudo, la mayoría de los casos son fatales
en semanas o meses. EGA es altamente fatal, con una tasa de mortalidad de más del 90%.
Los síntomas son dolor de cabeza, fiebre, fotofobia, náuseas, vómitos, mialgias y pérdida de peso.
Una vez en el cerebro, los trofozoítos fagocitan células cerebrales y secretan enzimas que terminan
destruyendo la matriz extracelular.
El diagnostico de EGA incluye principalmente neuroimagen, microscopia, histopatología, serología y
técnicas moleculares.
MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA (MEAP)
Se da por infección con Naegleria fowleri. Tiene una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los 10-15
días posteriores a la aparición de manifestaciones clínicas.
Los signos y síntomas inician en promedio 1-7 días después de la exposición. Los mismos son cefalea
bifrontal y bitemporal, fiebre elevada, náuseas, vómitos, cambios en la conducta (irritabilidad, conductas
aberrantes), datos de irritación meníngea, confusión, convulsiones, edema cerebral. Tiene un progreso rápido
hacia el coma y la muerte se da por hipertensión intracraneal -> herniación cerebral -> paro cardiopulmonar.
ACANTHAMOEBOSIS CUTÁNEA (AC)
Se manifiesta con lesiones en la piel, nódulos eritematosos o abscesos. Estos son las vías de ingreso al
organismo para la diseminación hacia otros órganos. Son la manifestación de infección diseminada desde
otro órgano afectado, como cerebro, pulmones, etc.
La mortalidad es del 73% si no hay compromiso del SNC, pero si sí lo hay es del 100%.
QUERATITIS ACANTHAMOEBIANA (QA)
Afecta a cualquier persona y no genera inmunidad protectora. Los factores de riesgo son el uso de lentes de
contacto, malos hábitos de higiene, micro lesiones en la córnea, exposición a aguas
contaminadas/estancadas/de recreación. La incidencia de QA aumentó de forma espectacular conjuntamente
con el incremento del número de portadores de lentes de contacto. La queratitis por Acanthamoeba entre
pacientes que no utilizan lentes de contacto se ha asociado con lesiones oculares que estuvieron expuestas a
agua o tierra contaminada, a menudo en el medio rural.
Puede producir ulceración corneal, pérdida de agudeza visual, ceguera y enucleación.
Los síntomas son dolor ocular, ojo rojo, fotofobia, lagrimeo, conjuntivitis, sensación de cuerpo extraño y
disminución gradual de agudeza visual. Las lesiones producidas casi siempre son unilaterales.
Si no se detecta tempranamente, se presentan infiltración del estroma con PMN, trofozoítos y quistes,
ulceras. También se reportan perforaciones, cataratas, presión intraocular elevada, esclerosis nodular
anterior.
El diagnóstico se hace en raspado de epitelio, para su observación en fresco y con diferentes tinciones
(Giemsa, tricrómica, PAS, calcofluor). En lesiones avanzadas es necesario recurrir a la biopsia corneal.
También se puede hacer un cultivo, IFI, ELISA y PCR.
Las biopsias epiteliales corneal y estromales se homogenizan parcialmente y se colocan directamente en
placas de agar sin nutrientes sembradas con E. coli (ANNE). Todas las placas se incuban a 37°C durante 72
horas. Si no se produce crecimiento al cabo de 6 días, se cultiva la muestra a temperatura ambiente, porque
algunas cepas crecen mejor a temperaturas más bajas. En ocasiones, los cultivos tardan 3 semanas.
Los cultivos son positivos en el 60% de los casos, aprox, con una mayor frecuencia en fases iniciales.
DIAGNÓSTICO AVL
En infecciones por Naegleria, el diagnostico se hace por observación microscópica del LCR. En
preparaciones en fresco se pueden detectar trofozoítos móviles, y también se pueden hacer tinciones con
Giemsa.
En infecciones por Acanthamoeba, el diagnóstico se hace por examen microscópico de material teñido de
raspado del epitelio y más avanzado, biopsias de piel o córnea, donde se pueden detectar trofozoítos o
quistes. También cultivo del agente causal.
En caso de EAG o MEAP, la observación del LCR centrifugado a baja velocidad, sin refrigerar, permite la
visualización de trofozoítos móviles al microscopio óptico. Si no se observan trofozoítos y se sospecha
etiología debida a Acanthamoeba spp. o Naegleria spp., se debe cultivar el LCR en ANN cubierto con
bacterias (E. coli). Si el cultivo es positivo, se debe realizar prueba de exflagelacion, para diferenciar
Naegleria spp. de Acanthamoeba spp.
Se puede hacer una prueba de transformación flagelar para distinguir Naegleria de Acanthamoeba. Para ello,
cada muestra que presente desarrollo de Acanthamoeba/Naegleria se debe replicar en ANN y a las 40 hs de
incubación se le agrega entre 1 y 3 mL de agua destilada estéril para bajar la concentración de nutrientes y
generar a las amebas presentes un medio para que se desplacen fácilmente. A las 2, 4 y 6 horas de
incubación a 37°C, se realizan observaciones microscópicas entre porta y cubreobjetos. Con esta prueba, si
la AVL aislada corresponde al género Naegleria, cambiará a la forma flagelada bien visible.
